POSTANOWIENIE

RSD-....……………………………… Komisariat Policji w Bogatyni ^(nazwa jednostki Policji, w której wydano postanowienie)

O WSZCZĘCIU DOCHODZENIA

na podstawie art. 303 i 325e § 1 kpk

0

5

0

6

2

0

0

4

st. sierż. Maciej Romanowski

^{(stopień, imię i nazwisko)} d d m m r r r r

w sprawie niestawiennictwa zgodnie z art. 32 ust. 1 Ustawy o powszechnym obowiązku obrony (dokładne określenie czynu będącego przedmiotem postępowania) przed Powiatową Komisją Lekarską w Zgorzelcu przez Piotra Kwiatkowskiego

postanowił

wszcząć dochodzenie

o przestępstwo określone w art. 224 ust. 1 Ustawy o Powszechnym Obowiązku Obrony

............................................................................

(podpis policjanta)

Zarządzenie:

Na zasadzie art. art. 305 § 4, 21 § 2 * kpk zawiadomić o wszczęciu dochodzenia:

• osobę, która złożyła zawiadomienie - imię i nazwisko oraz adres / adresat* w aktach sprawy - karta (y) nr: .....2....

• ujawnionego(ych) pokrzywdzonego(ych) - imię i nazwisko oraz adres/ adresat* w aktach sprawy - karta (y)nr: .........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

• instytucję państwową, samorządową lub społeczną, która złożyła zawiadomienie ......................................................

(nazwa instytucji i jej adres)

.......................................................................................................................................................................................................................................

• przeciwko funkcjonariuszowi (om) publicznemu (ym) Prokuratora .............................................................................

w .............................................................

Na zasadzie art. 134 § 2 kks odpis postanowienia przesłać*.................................................................................................

(nazwa i adres właściwego finansowego organu dochodzenia)

...............................................................................................................................................................................................................................................

d d m m r r r r

..............................................................................

(podpis policjanta)

_______________________________________

*) niepotrzebne skreślić

• postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść

---