Prawo medyczne. Ściągobryk dla stażystów

[opracował Przemysław Konieczniak; IPK WPiA UW]

Podstawowe akty prawne, jakie wypadałoby znać

* ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r.

* ustawa o zawodzie lekarza z 1996 r.

* ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 1995 r.

* ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 r.

* ustawa o izbach lekarskich z 1989 r.

Tzw. Kodeks Etyki Lekarskiej

* nie jest aktem prawnym, lecz sporządzonym przez samorząd zawodowy lekarzy spisem „zasad etyki i deontologii zawodowej” (w rozumieniu art. 41 ustawy o izbach lekarskich); pod tą nazwą mieści się zbiór kilkudziesięciu reguł postępowania w życiu zawodowym, jakie lekarze narzucili sami sobie.

[Samorządów zawodowych, które funkcjonują na podstawie różnych przepisów szczególnych, nie należy mylić ze stowarzyszeniami (działających na podstawie ustawy - prawo o stowarzyszeniach). Stowarzyszenie jest „dobrowolnym, samorządnym, trwałym zrzeszeniem o celach niezarobkowych” (art. 2 ust. 1 prawa o stowarzyszeniach). Samorząd zawodowy lekarzy (tak, jak inne) jest wprawdzie stowarzyszeniem osób (używa się często określenia „korporacja zawodowa”). Podstawowa różnica na tym polega, że samorządy zawodowe nie mają charakteru dobrowolnego. Nikogo siłą się do izb lekarskich nie zapisuje - przymus polega na tym, że aby legalnie wykonywać w Polsce zawód lekarza nie wystarczy mieć dyplom ukończenia studiów medycznych - zawód ten może wykonywać wyłącznie członek samorządu zawodowego. Samorządy zawodowe są więc organizacjami dysponującymi prawnym monopolem na wykonywanie działalności zawodowej określonego rodzaju (pod tym względem przypominają, prawdę mówiąc, średniowieczne cechy rzemieślnicze). Państwo przekazuje samorządom zawodowym wykonywanie pewnych uprawnień o charakterze władczym. Są to w większości funkcje administracyjne (w przypadku samorządu zawodowego lekarzy - np. stwierdzanie prawa wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty, nadzór nad należytym jego wykonywaniem, orzekanie o pozbawieniu prawa wykonywania zawodu ze względu na stan zdrowia, nakładanie obowiązku odbycia przeszkolenia zawodowego w przypadku zamiaru rozpoczęcia praktyki po upływie 5 lat od ukończenia studiów, po przerwie w jej wykonywaniu trwającej ponad 5 lat, lub w razie ujawnienia niedostatecznego przygotowania do wykonywania zawodu). Są to sprawy normalnie leżące w kompetencjach władzy publicznej; samorząd zawodowy wykonuje je jako tzw. funkcje zlecone. Poza wymienionymi czynnościami, izby lekarskie mają przyznane ustawą prawo stanowienia norm, których lekarze winni przestrzegać. Co więcej, lekarze (zresztą nie inaczej, niż członkowie innych wspomnianych korporacji zawodowych) podlegają tak zwanej odpowiedzialności zawodowej „za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza” (art. 41 u. o i. lek.). W sprawach tych orzekają nie sądy powszechne, lecz tzw. sądy lekarskie - złożone z lekarzy, pochodzące z wyborów i stanowiące jeden z organów izb lekarskich. W postępowaniu tym mogą być orzekane kary wśród których są i bardzo dolegliwe (czasowe lub nawet dożywotnie pozbawienie prawa wykonywania zawodu) - a co ważniejsze, egzekwowanie tych kar następuje pod przymusem egzekwowanym przez władzę publiczną. Zauważmy, że tylko z pozoru tak samo funkcjonuje stowarzyszenie. Wg art. 2 ust. 2 prawa o stowarzyszeniach „stowarzyszenie samodzielnie określa swoje cele, programy działania i struktury organizacyjne oraz uchwala akty wewnętrzne dotyczące jego działalności”. Członkowie stowarzyszenia hodowców kanarków mogą więc sobie przyjmować w zasadzie dowolne reguły obowiązujące wewnątrz stowarzyszenia i powołać jakiś „sąd koleżeński”, który za ich naruszenie będzie orzekał srogie nagany, a nawet usuwał opornych ze stowarzyszenia. Rzecz w tym jednak, że każdemu wolno jest hodować kanarki w ogóle nie wstępując do stowarzyszenia hodowców kanarków albo, powiedzmy, gotować i jeść krupnik nie należąc do Narodowego Związku Miłośników Krupniku. Wolno też nadal hodować kanarki nawet po orzeczeniu „kary zakazu hodowli kanarków” przez sąd stowarzyszenia, ponieważ orzeczenia takie (na szczęście) nikogo prawnie nie wiążą, a w szczególności ich realizacja nie jest wymuszana przez władzę publiczną. W przypadku izb lekarskich, jak wyjaśniliśmy, jest inaczej: żeby wykonywać zawód lekarza trzeba być członkiem izb, izby mogą wydawać normy wewnętrzne obowiązujące lekarzy, naruszenie tych norm może prowadzić do orzeczenia kary zakazu wykonywania zawodu, który następnie musi być przestrzegany pod rygorem odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 58 ustawy o zawodzie lekarza (absolwent medycyny praktykujący bez prawa wykonywania zawodu jest traktowany na równi z dowolnym znachorem). Wszystko to nie wynika z jakichś własnych „naturalnych” praw samorządu zawodowego, ale wyłącznie stąd, że uprawnienia w tym zakresie zostały mu przekazane przez władzę państwową. Przekazanie to nie ma charakteru bezwarunkowego. W szczególności zaś nie możemy odczytywać przepisów ustawy o izbach lekarskich jako tzw. „generalnej normy kompetencyjnej”, którą ustawodawca nadawałby organom samorządowym władzę regulowania wszystkich aspektów życia tych osób, które do izb lekarskich należą. Ograniczenie takie wynika choćby z użycia sformułowania „zasady etyki i deontologii zawodowej”. Jeśli więc Krajowy Zjazd Lekarzy uchwaliłby w przyszłości np. że „lekarzowi nie wolno nosić czerwonych krawatów”, „lekarz ma obowiązek oglądania filmów Andrzeja Wajdy” lub temu podobne, wykraczałoby to poza udzielone mu prawem upoważnienie (bo nie jest to etyka zawodowa), wobec czego norma taka nie wiązałaby lekarzy. Broniono w literaturze poglądu, że ustawa pozwala izbom lekarskim jedynie na przeprowadzenie kodyfikacji (zebrania i usystematyzowania) reguł etycznych już wcześniej zwyczajowo upowszechnionych w środowisku medycznym, ale nie na kreowanie norm nowych. Pogląd taki idzie jednak zbyt daleko. Jego akceptacja uniemożliwiałaby szybkie reagowanie na nowe zjawiska pojawiające się w medycynie. Te zaś niekiedy niosą ze sobą nie tylko potrzebę wewnętrznej, etycznej refleksji poszczególnych lekarzy, ale także po prostu niezwłocznego przyjęcia jakiejś ogólnie wiążącej normy (choćby prowizorycznej, jak czasowe moratorium na wykonywanie eksperymentów medycznych określonego rodzaju, które w danej chwili wydają się moralnie wątpliwe).]

* KEL jest bardzo źle napisany w sensie technicznym. Uwierzcie mi na słowo.

Ważniejsze rodzaje czynności medycznych (interwencji medycznych na człowieku)

uwaga! poniższa klasyfikacja została stworzona dla celów prawa i etyki; warunki dopuszczalności są różne dla różnych typów czynności.

[Pojęcie interwencji medycznej definiuje się według kryterium przedmiotowego ( - każde oddziaływanie fizykalne na organizm człowieka z użyciem technik wypracowanych przez medycynę. Ale dalej dzieli się je z użyciem kryterium celu. Wyjaśnijmy od razu, że pojęcie celu ma charakter subiektywny, nie obiektywny. Cel tkwi w psychice wykonawcy czynności, a nie w tym, co on robi. Żadna czynność sama w sobie określonego celu nie ma. Jeśli więc nawet używa się nieprecyzyjnego sformułowania „cel czynności” - chodzi o cel, jaki stawiał sobie wykonawca czynności; czynność sama może być tylko obiektywnie zdatna albo niezdatna do osiągnięcia celu.

A co, jeśli wykonawca zamierza jednym czynem zrealizować wiele celów? (przykładowo: lekarz chce jednocześnie swym działaniem pomóc pacjentowi, zarobić na własne utrzymanie i wzbudzić podziw swą profesjonalną sprawnością). Oczywiście w takim razie wystarczy, by jeden z celów był leczniczy, ażeby całą czynność uznać za leczniczą. Od powyższej reguły jest jeden wyjątek, a mianowicie: jeżeli czynność ma charakter tzw. nowatorski (innymi słowy nikt jej dotąd na świecie nie wykonywał albo była wykonywana znikomą ilość razy), to przyjmujemy, że ma ona cel podwójny: leczniczy - co do tego pacjenta, względem którego jest przeprowadzana i jednocześnie cel poznawczy - ogólny (wzbogacenia wiedzy ludzkiej na jakiś temat). W takim przypadku traktujemy tę czynność jako tzw. eksperyment medyczny terapeutyczny, a dopuszczalność takiej czynności oceniamy według zupełnie innych przesłanek (z rozdziału IV u. o zaw. lek.)]

Jeśli jakaś czynność polegająca na oddziaływaniu na organizm człowieka wykonywana jest w celu leczniczym - jest ona czynnością leczniczą (istnieją od tej reguły wyjątki, o czym później). Pojęcie „celu leczniczego” można określić tylko w jakimś stopniu umownie i, co więcej, kazuistycznie, a nie za pomocą pojęć ogólnych. Na użytek naszych rozważań przyjmijmy więc wyliczankę, że cel leczniczy jest to nie tylko cel terapeutyczny (leczniczy w ścisłym znaczeniu, cel usunięcia zjawiska patologicznego), ale także diagnostyczny (nawet wtedy, gdy chodzi o diagnostykę czysto rutynową, jak kontrolny RTG płuc, wykonywaną niezależnie od tego, czy stwierdzono ku temu u pacjenta jakieś aktualne wskazania) i profilaktyczny (szczepienia ochronne); cel leczniczy ma także rehabilitacja i protetyka.

Przykładowe czynności w ogóle nie mające celu leczniczego (więc nie będące czynnościami leczniczymi).

* pobranie ex vivo tkanki lub narządu do przeszczepu drugiej osobie.

[rozumie się, ma taki cel pobranie tkanki do autoprzeszczepu]

* pobranie krwi do przetoczenia drugiej osobie.

[rozumie się, ma taki cel pobranie krwi do autotransfuzji, jeśli jest ona uwarunkowana względami zdrowotnymi; Nie ma go pobranie ani przetoczenie krwi w ramach autotransfuzji dopingowej w sporcie]

* każda czynność o celu kosmetycznym (czysto upiększającym).

* dopuszczalne przerwanie ciąży z wskazań tzw. prawnych lub tzw. eugenicznych.

[zob. art. 4a ust. 1 pkt. 3 ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży: „zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego” oraz art. 4a ust. 1 pkt. 2 tejże ustawy: „badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu”]

* stosowanie antykoncepcji hormonalnej (czy innej, niezależnie od sposobu), jeśli jest podejmowana wyłącznie w celu uniemożliwienia zajścia w ciążę.

[Cel ten pojawia się w każdym przypadku, gdy potrzeba zapobieżenia ciąży jest uwarunkowana zdrowotnie (np. stanem organizmu kobiety, w którym zajście w ciążę byłoby dla niej groźne, koniecznością zażywania przez kobietę leków o działaniu teratogennym czy w inny sposób potencjalnie szkodliwych dla płodu)].

* nie ma celu leczniczego eksperyment medyczny o charakterze czysto poznawczym (inna nazwa: eksperyment „badawczy” lub „eksploratywno-naukowy”)

[tzn. taki, który przeprowadza się albo na osobie zdrowej albo nawet na chorym - jednak bez zamiaru wywołania u niego efektów terapeutycznych; jedynie dla uzyskania wiedzy o funkcjonowaniu organizmu]

* nie mają celu leczniczego jakiekolwiek czynności wykonywane przez lekarza wobec pacjenta, podejmowane dla celów medyczno-sądowych

[pobranie krwi dla zbadania jej przynależności grupowej, obserwacja psychiatryczna dla ustalenia stanu poczytalności w chwili popełnienia czynu zabronionego, oględziny ciała osoby pobitej etc. i niektóre inne czynności lekarskie przeprowadzane na polecenie władz]

Przesłanki, które muszą być jednocześnie spełnione, aby wyłączyć prawną odpowiedzialność za wykonanie czynności leczniczej i ewentualne jej efekty uboczne:

1. cel leczniczy

2. przestrzeganie „zasad sztuki lekarskiej” (zasad ostrożności, obowiązujących przy danej metodzie leczniczej)

3. uzyskanie zgody pacjenta.

Niekiedy wspomina się jeszcze w literaturze przesłankę 4. - wykonanie czynności przez osobę mającą do tego odpowiednie uprawnienia formalne.

Przesłanki legalności zabiegu kosmetycznego:

1. cel kosmetyczny.

[Znaczy to mniej więcej tyle co cel upiększający (gr. kosmeo - upiększam) przy czym to zainteresowany pacjent suwerennie określa, co go (jego zdaniem) upiększa. W gruncie rzeczy więc zabieg kosmetyczny jest zmianą wyglądu na żądanie. Istnieją tu pewne prawne granice, poza które wyjść lekarzowi nie wolno. Jednakże wewnątrz tych granic wolno lekarzowi zmienić wygląd pacjenta w taki sposób, który podoba się pacjentowi, choćby taki wygląd nie odpowiadał standardom urody przyjętym w społeczeństwie.

Czynności, które łączą w sobie aspekt leczniczy i kosmetyczny w ten sposób, że wpływają na funkcjonalność organizmu człowieka i zarazem na jego wygląd (protetyka stomatologiczna czy operacyjne usunięcie tzw. zajęczej wargi) oraz czynności nakierowane jedynie na zmianę wyglądu człowieka (gdy chodzi o doprowadzenie pacjenta do takiego wyglądu, który umożliwi mu względnie normalne funkcjonowanie w jego społecznym otoczeniu np. odtworzenie amputowanej piersi, przeszczep skóry u osoby poparzonej) podciągamy pod cel leczniczy i traktujemy według reguł dopuszczalności zabiegów leczniczych, nie kosmetycznych.]

2. zachowanie obowiązujących w medycynie zasad ostrożności.

3. zgoda pacjenta.

4. niewielkie ryzyko szkodliwych, poważnych i trwałych zarazem skutków ubocznych zabiegu.

[Zauważmy, że warunek taki nie występował przy zabiegach leczniczych (przeciwnie - niejednokrotnie dopuszczalne są ryzykowne, a nawet skrajnie ryzykowne dla pacjenta metody leczenia, w szczególności, gdy chodzi o leczenie tzw. in extremis, czyli w sytuacjach, gdy - potocznie mówiąc - nic już nie ma do stracenia).

Ryzyko niewielkie nie znaczy jednak: nikłe. Przy realizacji celu kosmetycznego wolno więc posłużyć się np. znieczuleniem ogólnym, przy którym prawdopodobieństwo ciężkich powikłań (włącznie ze zgonem) zawsze występuje i jest wyraźnie różne od zera. Ryzyko rozumiemy tu cały czas jako wypadkową rozmiaru możliwych szkód i prawdopodobieństwa ich nastąpienia.

Natomiast wysokie prawdopodobieństwo powodzenia czynności (czyli uzyskania oczekiwanego efektu estetycznego) nie jest wymagane dla legalności zabiegu z tej grupy (ostatecznie w takim razie pacjentowi grozi tylko strata czasu i pieniędzy).

Jeśli niedopuszczalne jest poważne ryzyko, to tym bardziej nie może być legalnie podjęty zabieg kosmetyczny, który bezpośrednio i w sposób konieczny prowadziłby do większego, trwałego okaleczenia (ktoś uznał swoje naturalne oczy za nieestetyczne, pragnie usunięcia ich i zastąpienia elektroniczną protezą). Precyzyjnej granicy między tym, co prawnie dozwolone a tym, co zakazane, jednoznacznie się tu przeciągnąć nie da.]

5. Jak przy zabiegu leczniczym zastanawiano się nad przesłanką piątą (analogiczną, jak przy czynności leczniczej) - wykonania zabiegu kosmetycznego przez osobę formalnie uprawnioną. Rzecz jest dyskusyjna i nie zawracajcie sobie nią głowy.

Podobnie jak w przypadku leczenia, przestrzeganie omówionego wyżej zestawu wymogów zwalnia lekarza (czy inną osobę wykonującą czynność) z odpowiedzialności za skutki zabiegu. Dotyczy to zarówno efektu estetycznego, jakiego pacjent się spodziewał (gdy został on osiągnięty w mniejszym stopniu, nie został osiągnięty w ogóle, a nawet jeśli wystąpiło zeszpecenie), jak ubocznych skutków dla jego zdrowia.

Legalność eksperymentu medycznego

[Eksperyment w ogóle jest czynnością, mającą cel poznawczy, a polegającą na celowym oddziaływaniu na jakiś badany przedmiot, by stwierdzić, co z tego wyniknie. Eksperymentem jest tylko czynność tzw. nowatorska, to znaczy taka, której dotąd w dziejach nie przeprowadzano, względnie przeprowadzano tak niewielką ilość razy, że jej wyników nie można uznać za powtarzalne. W niektórych naukach, w tym w medycynie i biologii zdarza się potrzeba przeprowadzania eksperymentów na ludziach. Sama ta praktyka nie kryje w sobie naszym zdaniem nic moralnie złego, jednak w toku eksperymentowania na ludziach wielokrotnie w historii zdarzały się nadużycia. Ponadto eksperyment bywa znacznie bardziej nieprzewidywalny w skutkach, niż leczenie „zwykłe”. Przy leczeniu rutynowym nieprzewidywalność wynika tylko z niepełnej znajomości konkretnej sytuacji (np. reakcji organizmu pana Kowalskiego na określone leki); przy eksperymencie - także i z tego, że cała sytuacja jest w ogóle nowego typu, wobec czego nie znamy też ogólnych praw przyrody, jakie się w tym wypadku stosują. Stąd też współcześnie przyjmuje się w tej mierze regulacje bardzo ostrożne i restryktywne; nawet przy w pełni swobodnej i uświadomionej zgodzie uczestnika eksperyment nie zawsze jest dopuszczalny. Zwłaszcza wymóg zgody pacjenta przy eksperymencie traktowany jest jeszcze poważniej, niż przy rutynowych czynnościach (instytucja „zgody świadomej” ukształtowała się najpierw na tle uczestnictwa w badaniach naukowych, a dopiero potem przyjęła się w leczeniu rutynowym).]

Jeśli chodzi o eksperymenty medyczne na ludziach, przesłanki ich legalności znajdują się obecnie w rozdziale 4 ustawy o zawodzie lekarza. Na początek, dzieli się eksperymenty medyczne na ludziach na „lecznicze” i „badawcze”. Eksperymentem leczniczym „jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia osoby leczonej. Może on być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca.” (art. 21 ust. 2). Eksperyment badawczy „ma na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej. Może być on przeprowadzany zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych. Przeprowadzenie eksperymentu badawczego jest dopuszczalne wówczas, gdy uczestnictwo w nim nie jest związane z ryzykiem albo też ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów takiego eksperymentu.” (art. 21 ust. 3).

Definicje te są skonstruowane bardzo źle, ale nie ma czasu ani miejsca, by wyjaśniać - dlaczego. Co najmniej część z was sama się tego domyśli]

Art. 22 u. o zawodzie lekarza dodaje jako ogólne przesłanki dopuszczalności eksperymentu medycznego w obu postaciach wymogi:

* by spodziewana korzyść lecznicza lub poznawcza miała „istotne znaczenie” (zakaz przeprowadzania eksperymentów w celach błahych),

* by przewidywanie osiągnięcia tej korzyści oraz celowość i sposób przeprowadzania eksperymentu były zasadne w świetle aktualnego stanu wiedzy i zgodne z zasadami etyki lekarskiej.

* ryzyko wynikające z eksperymentu musi być ważone nie tylko przed jego rozpoczęciem, ale i podczas jego trwania.

* na eksperyment musi wyrazić zgodę pacjent (osoba badana mająca w eksperymencie uczestniczyć). Wymagana jest pisemna forma zgody, a w razie niemożności wyrażenia zgody w tej formie - wyrażenie zgody ustnie złożone w obecności dwóch świadków (zgoda tak złożona powinna być odnotowana w dokumentacji).

[Za małoletniego zgodę może wyrazić (także w formie pisemnej) jego przedstawiciel ustawowy. Jednak jeżeli małoletni * ukończył 16 lat lub * nie ukończył lat 16, ale jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie - konieczna jest także jego pisemna zgoda (zgoda „równoległa”). Identyczna zasada (pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego, zgoda równoległa pacjenta, jeśli jest w stanie wypowiedzieć opinię własną z rozeznaniem) odnosi się do ubezwłasnowolnionego. Jeśli przedstawiciel ustawowy małoletniego lub ubezwłasnowolnionego odmawia zgody na udział chorego w eksperymencie leczniczym, można zwrócić się do sądu opiekuńczego, właściwego ze względu na siedzibę podmiotu przeprowadzającego eksperyment, o wyrażenie zgody (z wnioskiem takim może wystąpić do sądu podmiot przeprowadzający eksperyment). Zgoda sądu opiekuńczego może przełamać sprzeciw przedstawiciela ustawowego, ale (a contrario) nie może przełamać sprzeciwu samego pacjenta (działającego „z rozeznaniem”). Jedynym wyjątkiem, gdy eksperyment może zostać przeprowadzony bez niczyjej zgody (pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, sądu) jest sytuacja określona w art. 25 ust. 8 („W przypadkach nie cierpiących zwłoki i ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia, uzyskanie zgody, o której mowa w ust. 1-6, nie jest konieczne.”). Jest to przepis sformułowany skrajnie wadliwie, gdyż - odczytywany dosłownie - pozwala przeprowadzić eksperyment medyczny na sprzeciwiającym się świadomym, dorosłym, nieubezwłasnowolnionym, zdrowym psychicznie człowieku [!].]

* osoba, która ma być poddana eksperymentowi medycznemu, musi zostać uprzednio poinformowana o „celach, sposobach i warunkach przeprowadzenia eksperymentu, spodziewanych korzyściach leczniczych lub poznawczych, ryzyku oraz o możliwości odstąpienia od udziału w eksperymencie w każdym jego stadium” (art. 24 ust. 1).

[Warto zauważyć, że przepis nakazuje informowanie pacjenta zawsze, tzn. niezależnie od tego, czy jest on uprawnionym do wyrażenia zgody własnej lub zgody równoległej. Informacja w tym zakresie należy się więc m.in. każdemu małoletniemu i ubezwłasnowolnionemu.

W przeciwieństwie do leczenia rutynowego (por. art. 31 ust. 3 u. o zaw. lek.), pacjent uczestniczący w eksperymencie nie może zrzec się korzystania z prawa do informacji. Jeśli pacjent uchyla się od przyjęcia informacji, musi zostać z eksperymentu wyłączony.]

Pacjent zawsze może odstąpić od udziału w eksperymencie, także w jego toku i także wtedy, gdy przerwanie eksperymentu mogłoby spowodować niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia. W tym ostatnim wypadku lekarz nie może tego fizycznie uniemożliwić, natomiast obowiązany jest poinformować uczestnika o grożącym mu niebezpieczeństwie (co stanowi jakąś formę perswazji).

Ustawa przewiduje pewne wyłączenia lub ograniczenia podmiotowe:

Wg art. 25 ust. 3 udział małoletniego w eksperymencie badawczym jest dopuszczalny, jeżeli spodziewane korzyści mają bezpośrednie znaczenie dla zdrowia małoletniego, a ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów. Eksperyment badawczy z udziałem małoletniego nie jest dopuszczalny, gdy istnieje możliwość przeprowadzenia takiego eksperymentu o porównywalnej efektywności z udziałem osoby posiadającej pełną zdolność do czynności prawnych. Ograniczenia te nie stosują się do eksperymentu leczniczego, tj. małoletniemu wolno jest wziąć w nim udział na ogólnych zasadach. Podobnie dziwaczne ograniczenie stosuje się do kobiet ciężarnych i karmiących, które „mogą uczestniczyć wyłącznie w eksperymentach badawczych pozbawionych ryzyka lub związanych z niewielkim ryzykiem.” (art. 26 ust. 2). Na koniec, wg art. 26 ust. 1 „Udział w eksperymencie leczniczym kobiet ciężarnych wymaga szczególnie wnikliwej oceny związanego z tym ryzyka dla matki i dziecka poczętego.” Wg art. 26 ust. 3 Dzieci poczęte, osoby ubezwłasnowolnione, żołnierze służby zasadniczej oraz osoby pozbawione wolności nie mogą uczestniczyć w eksperymentach badawczych. (nadal mogąc na zasadach ogólnych uczestniczyć w eksperymentach terapeutycznych). W tym przypadku mamy do czynienia z wyłączeniem całkowitym.

Ponadto, ustawa przewiduje jeszcze pewne proceduralne reguły wykonywania eksperymentów, które z problematyką praw i interesów pacjenta wiążą się jedynie pośrednio (eksperymentem może kierować tylko lekarz posiadający odpowiednio wysokie kwalifikacje - art. 23, eksperyment może być przeprowadzony tylko po wyrażeniu pozytywnej opinii o jego projekcie przez niezależną komisję bioetyczną - art. 29).

Legalność pobrania przeszczepu

jest ukształtowana inaczej, gdy chodzi o pobranie od dawcy żywego (ex vivo), a inaczej gdy chodzi o pobranie ze zwłok (ex mortuo).

Jak pamiętamy, pobranie ex vivo nie jest czynnością leczniczą, a obiektywnie wręcz szkodzi zdrowiu dawcy, niekiedy potencjalnie zagrażając jego życiu (np. przyszła „awaria” jedynej nerki, jaka pozostała dawcy).

Pobranie od żywego człowieka komórek, tkanek lub narządu w celu przeszczepienia innej osobie, jest dopuszczalne przy zachowaniu następujących warunków (art. 9 i 10 ustawy):

* Pobranie następuje na rzecz krewnego w linii prostej, osoby przysposobionej, rodzeństwa lub małżonka; wyjątkowo ustawa pozwala na taką czynność na rzecz „innej osoby bliskiej” za zgodą sądu. Ograniczenie to dotyczy narządów; jeżeli przedmiotem pobrania jest szpik lub inna regenerująca się komórka lub tkanka, pobranie może nastąpić również na rzecz dowolnej osoby.

* Zasadność i celowość pobrania od określonego dawcy i przeszczepienia określonemu biorcy została ustalona na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej.

* Pobranie zostało poprzedzone niezbędnymi badaniami lekarskimi ustalającymi, czy ryzyko zabiegu nie wykracza poza granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i czy nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy. Jeżeli kandydatem na dawcę lub kandydatem na biorcę jest kobieta ciężarna - ocena ryzyka powinna obejmować również ewentualne następstwa dla mającego się urodzić dziecka.

* Kandydat na dawcę został „szczegółowo” poinformowany o: rodzaju zabiegu, ryzyku związanym z tym zabiegiem i o możliwych typowych następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości (przy czym informującym musi być lekarz nie biorący bezpośredniego udziału w postępowaniu obejmującym przeszczepienie).

* Kandydat na dawcę ma pełną zdolność do czynności prawnych i wyraził dobrowolnie przed lekarzem pisemną zgodę na pobranie komórek, tkanek lub narządu w celu ich przeszczepienia określonemu biorcy (nie jest skuteczna zgoda bez wskazania konkretnej osoby); wymóg określenia biorcy przeszczepu nie dotyczy pobrania szpiku lub innej regenerującej się komórki i tkanki.

[Nie jest w ogóle dopuszczalne pobieranie komórek, tkanek i narządów od ubezwłasnowolnionego, a z jednym wyjątkiem także od małoletniego. W tym ostatnim wypadku legalne jest pobranie szpiku * wyłącznie na rzecz wstępnych, zstępnych i rodzeństwa, jeśli * zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia po stronie potencjalnego biorcy, * niebezpieczeństwa takiego nie można uniknąć w inny sposób niż przez przeszczepienie szpiku i * jeżeli pobranie nie spowoduje dającego się przewidzieć upośledzenia sprawności organizmu dawcy. Pobranie szpiku od małoletniego może być dokonane za zgodą przedstawiciela ustawowego i jednoczesnym zezwoleniem sądu opiekuńczego. W przypadku gdy dawcą szpiku jest małoletni powyżej lat trzynastu, wymagana jest także jego zgoda (brak takiej zgody nie może zostać ominięty).]

* Kandydat na dawcę został uprzedzony o skutkach dla biorcy wynikających z wycofania zgody na pobranie komórek, tkanek lub narządu, związanych z ostatnią fazą przygotowania biorcy do dokonania ich przeszczepienia.

[Kandydat na dawcę może zgodę cofnąć do ostatniej chwili, jednak uświadamia się go wcześniej, jakie efekty dla zdrowia biorcy będzie miało np. zbędne przyjmowanie leków immunosupresyjnych.]

* Kandydat na biorcę został poinformowany o ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek, tkanek i narządu oraz o możliwych następstwach pobrania dla stanu zdrowia dawcy, a także wyraził zgodę na przyjęcie komórek, tkanek lub narządu od tego dawcy; wymóg wyrażenia zgody na przyjęcie przeszczepu od określonego dawcy nie dotyczy szpiku ani innych regenerujących się komórek i tkanek.

[W tym dwu ostatnich wypadkach, obowiązek informowania pacjenta jest szerszy niż to zazwyczaj bywa w medycynie, ponieważ informacja obejmuje także fakty, dotyczące drugiej osoby; biorcy należy uczciwie wyjaśnić, na ile poważnym poświęceniem ze strony dawcy jest przekazanie narządu (tkanek, komórek), dawcę - równie uczciwie uprzedzić, że wycofując zgodę w ostatniej chwili narazi biorcę na dodatkowy i zbędny uszczerbek na zdrowiu.]

Pobranie ze zwłok komórek, tkanek lub narządów jest legalne na podstawie zgody wyraźnej lub tak zwanej zgody domniemanej. Jeśli osoba zmarła wyraziła za życia zgodę, nie ma problemu - można pobierać. Jeśli powiedziała: nie - nie można. Konstrukcję zgody domniemanej stosujemy tylko do przypadków, gdy za życia człowiek w ogóle nic na ten temat nie mówił. W takim wypadku przyjmujemy, że się zgadzał (art. 4 ust. 1 ustawy transplantacyjnej: „Pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu.”).

[Sprzeciw składa się osobiście; może go skutecznie złożyć nie tylko osoba posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, ale także małoletni, jeśli ukończył lat 16 oraz osoba ubezwłasnowolniona. Niezależnie od tego, za małoletniego lub inną osobę, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych sprzeciw może wyrazić, za życia tej osoby, jej przedstawiciel ustawowy (nie musi to być sprzeciw równoległy, dla skuteczności wystarczy tylko sprzeciw np. ubezwłasnowolnionego, albo tylko jednego jego przedstawiciela ustawowego).

Sprzeciw skutecznie uniemożliwia pobranie do transplantacji (a także dla celów dydaktycznych lub naukowych), natomiast nie wstrzymuje pobierania komórek, tkanek i narządów w celu rozpoznania przyczyny zgonu lub w celu oceny prawidłowości postępowania leczniczego prowadzonego wcześniej (art. 4 ust. 4).

Może być on zgłoszony w formie: * wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów, * oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis, * oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków w chwili przyjęcia do szpitala lub w czasie pobytu w szpitalu (art. 5 ust. 1).

Sprzeciw przedstawiciela ustawowego osoby małoletniej lub innej osoby nie mającej pełnej zdolności do czynności prawnych, może być wyrażony także w formie oświadczenia pisemnego złożonego w chwili przyjęcia tych osób do szpitala lub w czasie ich pobytu w szpitalu (art. 5 ust. 2).

Sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie w formie pisemnego lub ustnego oświadczenia złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków (art. 5 ust. 4).

Na marginesie problematyki przeszczepów warto dodać, że bliższej ani dalszej rodzinie zmarłego nie przysługuje żadne uprawnienie do wyrażania zgody lub złożenia sprzeciwu ani na wykonanie sekcji zwłok, ani na pobranie narządów etc. niezależnie od celu tej czynności.]

[Odrębnie od przeszczepów została uregulowana zbliżona problematyka krwiodawstwa (ustawa o publicznej służbie krwi z 1997 r.). Wg jej art. 2 krew może być pobierana: * w celach leczniczych do przetoczenia jej biorcy, * celem przetworzenia w preparaty krwiopochodne i leki (krwiodawstwo), a także * w celach diagnostycznych i * naukowo-badawczych.

Krwiodawstwo jest oparte na zasadzie dobrowolnego i bezpłatnego oddawania krwi. Wyjątki od tej zasady określa ustawa (art. 3).

Pobieranie krwi dla celów innych niż diagnostyczne jest dopuszczalne wyłącznie w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi (Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa i regionalne centra krwiodawstwa i krwiolecznictwa), a w innych zakładach opieki zdrowotnej przez kwalifikowany personel - za zgodą kierownika regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa (art. 14).

Dla legalności tej czynności muszą być zachowane następujące warunki (art. 15):

* Kandydat na dawcę krwi ma zostać poinformowany w sposób dlań zrozumiały o istocie zabiegu i o możliwych następstwach dla stanu zdrowia dawcy (kandydat ma zostać „poinformowany przez lekarza” tzn. nie przez innego członka personelu i nie za pomocą wręczenia ulotki, odesłania do literatury itp.).

* Krwiodawcą może być zasadniczo tylko osoba o pełnej zdolności do czynności prawnych; wyjątkowo „jeżeli przemawiają za tym względy fizjologiczne lub lecznicze”, kandydatem na dawcę krwi na rzecz wstępnych, zstępnych i rodzeństwa może zostać również osoba nie posiadająca pełnej zdolności do czynności prawnych.

* Kandydat na dawcę ma każdorazowo (tzn. przy każdym pobraniu) składać w obecności lekarza pisemną zgodę na pobranie. We wspomnianym wyżej wypadku osoby nie mającej pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagana jest zgoda równoległa: przedstawiciela ustawowego (pisemna) i pacjenta (wyrażona w dowolnej formie, lecz w obecności lekarza). Natomiast w wypadku małoletniego powyżej lat trzynastu, wymagana jest tylko zgoda samego małoletniego, wyrażona w obecności jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna.

* Za każdym razem pobranie krwi ma zostać poprzedzone badaniami lekarskimi, a od kandydata na dawcę krwi lub od dawcy krwi została pobrana próbka krwi do badań laboratoryjnych w celu ustalenia, czy kandydat na dawcę lub dawca odpowiada wymaganiom zdrowotnym i czy pobranie krwi nie spowoduje ujemnych skutków dla jego stanu zdrowia lub stanu zdrowia przyszłego biorcy.

* Pobrania dokonuje lekarz albo posiadający odpowiednie kwalifikacje zawodowe pracownik służby krwi w obecności lekarza lub w okolicznościach umożliwiających niezwłoczne wezwanie lekarza.

Jeżeli pobranie krwi ma być poprzedzone zabiegiem uodpornienia w celu uzyskania surowic diagnostycznych lub leczniczych preparatów krwiopochodnych, obowiązują dodatkowe warunki: * kandydatem na dawcę, może być tylko osoba posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, * kandydat ma zostać poinformowany w sposób dlań zrozumiały o istocie zabiegu uodpornienia oraz związanych z tym możliwości powikłań i następstw dla jego stanu zdrowia i wyrazić zgodę (jak poprzednio informacja ma być przekazana osobiście przez lekarza), * kandydat ma wyrazić zgodę na ten zabieg pisemnie, w obecności lekarza, * dopuszczalność zabiegu uodpornienia musi być stwierdzona odrębnym pisemnym orzeczeniem lekarskim, * kandydat na dawcę składa oświadczenie, w którym zobowiązuje się do ścisłego przestrzegania wskazań i zaleceń lekarskich po zabiegu i po uodpornieniu.]

Lekarski obowiązek udzielenia pomocy

Według art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, lekarz „ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki”.

* wynika stąd a contrario, że lekarz nie ma obowiązku udzielać pomocy lekarskiej komukolwiek w przypadkach innego rodzaju.

[Art. 38 ust. 1 regułę taką potwierdza („Lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30, z zastrzeżeniem ust. 3.”) ale opatruje ją dodatkowymi zastrzeżeniami: Po pierwsze, jeżeli lekarz odstępuje od leczenia pacjenta (rozumie się, leczenia już rozpoczętego, innymi słowy jeśli przerywa je) - ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej (ust. 2), a nadto - odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem (ust. 4). Uzasadnienie to powinno opisać motywy, jakie skłoniły lekarza do przerwania leczenia, natomiast nie wynika z treści tego przepisu, aby koniecznie musiały to być jakieś ważne motywy. Według ustawy, niepodjęcie się leczenia nawet uzasadnienia nie wymaga.

Zbliżoną, lecz nie identyczną normę przewiduje KEL w art. 7: „W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.” Zauważmy jednak różnicę: KEL stawia w tej materii wymagania wyraźnie wyższe, niż ustawa, uznając za dopuszczalną odmowę lub odstąpienie od leczenia jedynie w szczególnie uzasadnionych wypadkach. Odczytywać będziemy ten warunek tak, jak to się zwykło czynić na gruncie prawnym, chodzi o to, że musi tu istnieć jakiś powód odmowy lub przerwania leczenia i to powód obiektywnie ważny (np. że pacjent lub lekarz zmienia miejsce zamieszkania, że lekarz nie widzi możliwości kontynuowania terapii ze względu na notoryczne niestosowanie się pacjenta do jego zaleceń, że pacjent oświadczył utratę zaufania do lekarza, że wbrew zaleceniom pokątnie korzysta z usług znachora albo odmawia uiszczenia umówionego honorarium, albo powstała inna sytuacja konfliktu niemożliwego do rozwikłania, albo że według aktualnego stanu wiedzy dalsze leczenie jest niecelowe, albo powinno być prowadzone przez lekarza innej specjalności itp.). Odmowa leczenia bez ważnych powodów jest więc legalna, ale nieetyczna.]

* Jeżeli leczenie pacjenta (czy inna czynność zawodowa lekarza) odbywa się w wykonaniu umowy cywilnoprawnej, to lekarzowi nie wolno jest leczenia odmówić ani od niego odstąpić z powołaniem się na art. 38 u. o zaw. lek.

[Taki postępek prowadziłby w każdym razie do odpowiedzialności cywilnej za niewykonanie (względnie nienależyte wykonanie) świadczenia. Ponadto w niektórych sytuacjach tego rodzaju wchodziłaby w grę odpowiedzialność karna za skutkowe przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu, gdyby wbrew przyjętemu na siebie zobowiązaniu lekarz nie zapobiegł skutkowi szkodliwemu.

Ustęp 3 tego samego artykułu 38 stawia dodatkowy warunek, że w sytuacjach, gdy lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.]

* Art. 30 ustanawia powinność bezwzględną, ponieważ lekarz nie może się od niej uchylić nie tylko w oparciu o art. 38 ustawy, ale także w oparciu o jej art. 39 który ustanawia tak zwaną klauzulę sumienia (o której potem).

[Obowiązek określony w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza uznaje się w literaturze prawniczej za tzw. szczególny obowiązek gwarancyjny. Mianem obowiązków „szczególnych” prawnicy określają takie obowiązki, które zostały nałożone nie na wszystkich, a na wyodrębnioną grupę osób. Osoby owe są obciążone powinnością w sytuacji, gdy inni są nią obciążeni według zasad łagodniejszych albo w ogóle nie są zobowiązani do działania. Przykładowo strażak ma obowiązek ratowania życia ludzkiego, zdrowia i mienia, nawet z narażeniem się na niebezpieczeństwo osobiste (co wynika z roty ślubowania zamieszczonej w art. 30 ustawy o Państwowej Straży Pożarnej). Obowiązkiem „gwarancyjnym” nazywa się taki obowiązek, którego treścią jest zapobieżenie określonego rodzaju skutkowi. Gdyby obowiązek dozorcy polegał tylko na przebywaniu na terenie pilnowanego obiektu, nie byłby obowiązkiem gwarancyjnym. Jeśli polega na niedopuszczeniu do kradzieży z terenu obiektu, zalicza się do tej grupy. O obowiązkach tego rodzaju art. 2 k.k. stanowi zasadę: „Odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie podlega ten tylko, na kim ciążył prawny, szczególny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi.”

W efekcie - mówiąc w uproszczeniu - w identycznych warunkach lekarz będzie karnie odpowiadał za skutki wynikłe z nieudzielenia pomocy (potencjalnie - nawet za zabójstwo; przestępstwo umyślne z art. 148 k.k.; względnie za nieumyślnie zawinione spowodowanie śmierci - przestępstwo z art. 155 k.k.), natomiast nielekarz odpowie najwyżej za samo nieudzielenie pomocy (innego rodzaju przestępstwo - z art. 162 *1 k.k.). Innymi słowy - za obiektywnie taki sam czyn obaj odpowiedzą na podstawie innych przepisów ustawy karnej. Jak z tego widać, art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie może być odczytywany jako lex imperfecta, jakieś zobowiązanie jedynie moralne. Niewykonanie tego obowiązku przy spełnieniu pewnych dodatkowych warunków pociągać może za sobą odpowiedzialność za bardzo ciężkie przestępstwo, zagrożone surową karą.]

* obowiązek wynikający z art. 30 u. o zaw. lek. dotyczy wyłącznie pomocy „lekarskiej”. A zatem - nie np. ratownictwa niemedycznego ofiar wypadków różnego rodzaju. Lekarz nie musi więc wyciągać topielców z rzeki ani pogorzelców z ognia, ponieważ nie jest to „pomoc lekarska”.

* „przypadek nie cierpiący zwłoki” - należy to odczytywać dosłownie; warto może tylko dodać, że przypadek „nie cierpiący zwłoki” niekoniecznie oznacza „przypadek nagły”.

* przepis art. 30 ustawy o zawodzie lekarza odnosi się do każdego bez wyjątku lekarza (tego, kto skończył studia medyczne, jest członkiem samorządu lekarskiego i nie zawieszono mu prawa wykonywania zawodu) - niezależnie od tego, czy ciąży na nim ponadto jakieś zobowiązanie szczególne, wynikające np. z umowy o pracę czy innego stosunku kontraktowego. W sytuacjach opisanych wyżej obowiązek pomocy powstaje ex lege.

[Prawo nie wymaga rzecz jasna, by lekarz aktywnie poszukiwał osób potrzebujących jego pomocy. Obowiązek, o którym w nim mowa, ma jedynie charakter potencjalny, a ulega aktualizacji tylko wtedy, gdy lekarz realnie zetknie się z człowiekiem, który pomocy potrzebuje. Zakłada się tu więc jakąś więź przestrzenną i sytuacyjną między nimi. Mówiąc jeszcze inaczej - lekarz winien udzielić pomocy, jeśli jest obecny na miejscu (bądź może przybyć z rozsądnej odległości) i jeśli może fizycznie takiej pomocy udzielić.]

[Lekarz ma spełniać obowiązek, wypływający z art. 30 bez względu na okoliczności tego rodzaju, jak udział w strajku, własny stosunek emocjonalny do konkretnego pacjenta, jego zdolność do zapłaty honorarium itp. Natomiast wyłączenie lub zmodyfikowanie tego obowiązku może wynikać z pewnych przesłanek normatywnych.

Pomoc „obowiązkowa” udzielana w warunkach z art. 30 jest oceniana według tych samych reguł prawnych, co inne działania lekarza. Obowiązek ten może być więc wykonywany tylko pod warunkiem i tylko w granicach zgody pacjenta, jak każda inną czynność zawodowa. Jeżeli lekarz w ogóle zgody odeń nie uzyskał, to ma się powstrzymać od działania - i w takim razie nie podlega żadnej prawnej odpowiedzialności za zaniechanie pomocy. Jest to reguła zupełnie oczywista i bezdyskusyjna.

Jeśli pacjent - znów w warunkach określonych w art. 30 - nie zgadza się na leczenie określoną metodą, to lekarz może zastosować inną (choćby o potencjalnie niższej skuteczności), byle była to metoda akceptowana na gruncie obecnego stanu wiedzy. Jeśli innej dopuszczalnej metody nie ma, należy ograniczyć się do zwykłej opieki humanitarnej i w takim razie należy uznać, że lekarz właściwie spełnił obowiązek.

Dalej, ponieważ pomoc w sytuacjach „nie cierpiących zwłoki” musi być niekiedy udzielana nagle, bez przygotowania, w warunkach teoretycznie niewłaściwych, siłą rzeczy krąg metod, jakimi lekarz może się posłużyć, bywa zawężony. Oczywiście medyczną poprawność jego postępowania ocenia się wtedy z uwzględnieniem środków, jakie miał faktycznie do dyspozycji, a dopuszczalne będzie odstąpienie od szpitalnych standardów.

Wreszcie, jeśli dojdzie do zbiegu obowiązków z art. 30 w jednym czasie i w takich warunkach, że będą one mogły być spełnione tylko wobec niektórych pacjentów (tzw. kolizja obowiązków) lekarz powinien ograniczyć się do udzielenia pomocy bardziej potrzebującym. Odnośnie pozostałych osób obowiązek udzielenia pomocy ustanie (według art. 26 *5 k.k. przepisy o stanie wyższej konieczności „stosuje się odpowiednio w wypadku, gdy z ciążących na sprawcy obowiązków tylko jeden może być spełniony”).]

Tzw. klauzula sumienia

Art. 39 u. o zaw. lek.:”Lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.”

[Przepis ten chronić ma tzw. integralność moralną lekarza, która mogłaby ulec naruszeniu w sytuacji, gdyby musiał on pod prawnym przymusem wykonać czynność uznawaną przez siebie za moralnie nie do przyjęcia. Mówiąc w uproszczeniu, ma on zabezpieczać lekarza przed przyszłymi wyrzutami sumienia. Moralne opory lekarza przez spełnieniem oczekiwań pacjenta mogą się najczęściej pojawiać przy interwencji medycznej w ogóle pozbawionej celu leczniczego, względnie przy niektórych atypowych sposobach leczenia. Jak pisze W. Terlecka: „Żądania pacjenta dotyczą niekiedy przedłużania życia na drodze heroicznych działań (np. przeszczepy różnych narządów, wszczepianie różnego rodzaju protez), kiedy indziej skrócenia życia (eutanazja). Pacjent niejednokrotnie żąda zmniejszenia własnej płodności (na drodze antykoncepcji, sterylizacji, aborcji), kiedy indziej jej zwiększenia (np. przez zapłodnienie zewnętrzne ze wszystkimi rodzącymi się tu problemami). Pacjent możę żądać określonej jakości własnego potomstwa (inżynieria genetyczna), może żądać zmiany swojego wyglądu i psychiki (operacje plastyczne, mózgowe, deformacje hormonalne, leczenie psychotropowe).” Autorka zauważa, że w sensie technicznym realizacja większości tych żądań nie stanowi problemu. Natomiast mogą one rodzić problemy etyczne dla lekarzy.]

Lekarz może legalnie powstrzymać się, czyli zaniechać wykonania pewnych czynności,

* jeżeli czynności te są „niezgodne z jego sumieniem”;

* a nie zachodzi sytuacja opisana w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza (nie zachodzi więc - mówiąc ogólnie - „przypadek nie cierpiący zwłoki”);

oraz pod warunkiem, że:

* lekarz wskaże realne możliwości uzyskania tego świadczenia gdzie indziej;

* fakt odmowy zostanie odnotowany w dokumentacji;

* uzasadnienie odmowy zostanie odnotowane w dokumentacji;

* powiadomiony zostanie przełożony (dotyczy tylko lekarza, który wykonuje zawód „na podstawie stosunku pracy, lub w ramach służby”).

[Przy spełnieniu wszystkich powyższych warunków lekarz zaniechaniem czynności nie popełnia żadnego przestępstwa, w zasadzie nie łamie przepisów prawa cywilnego ani nie popełnia przewinienia zawodowego. Odmowa wykonania lub uczestnictwa w czynności nie jest też wówczas naruszeniem obowiązków pracowniczych.

Sumienie da się określić mniej więcej jako refleksję moralną jednostki. Może ją więc wykazywać tylko osoba fizyczna (w naszym wypadku lekarz), ale nie jednostka organizacyjna. Sumienie jest zawsze indywidualne i klauzula sumienia została stworzona dla jednostek. Nieprzyjemną parodię tej klauzuli stanowią więc deklaracje wywieszane na niektórych zakładach leczniczych, zgodnie z którymi nie przeprowadza się tam żadnych przerwań ciąży - także w wypadkach, w których pozwala na to ustawa. Stanowią one niebezpieczny precedens, ponieważ klauzula sumienia została pomyślana w celu właśnie przeciwnym: po to, aby chronić lekarza przed narzucaniem mu przez inne osoby (włączając w to przełożonych) decyzji w przypadku kolizji obowiązków moralnych.

Nie wolno z powołaniem się na tę klauzulę odmówić leczenia w sytuacji określonej w art. 30 u. o zawodzie lekarza, tzn. gdy zwłoka w udzieleniu pomocy „mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki”. W takich przypadkach nie ma żadnej dyskusji; lekarz ma czynność wykonać, niezależnie od ewentualnych własnych dylematów moralnych. sumienia).

Twierdzenie lekarza iż „sumienie mu nie pozwala” wykonać takiej to a takiej czynności nie może być całkowicie dowolne i gołosłowne. Ustawa nakazuje odnotować w dokumentacji nie tylko sam fakt odmowy, ale także uzasadnienie tej odmowy. Uzasadnienie to musiałoby zawierać powołanie się na określony system aksjologiczny, którego obowiązywanie lekarz uznaje, czy choćby na tzw. moralność potoczną oraz podawać treść jakiejś normy szczegółowej, która jego zdaniem uległaby naruszeniu. Innymi słowy sam fakt, że jakaś czynność generalnie lekarzowi „się nie podoba”, albo że uważa ją za „niemoralną”, „odrażającą”, „ohydną”, „sprzeczną z wartościami (... - tu wstawić dowolne, jakie dany lekarz uważa za wiążące)” etc. nie wystarcza dla skutecznego powołania się na klauzulę sumienia, jeśli nie potrafi on takiej oceny rozsądnie wyjaśnić. Rozwiązanie to do pewnego stopnia minimalizuje groźbę nadużycia klauzuli z art. 30: możność powoływania się na „głos sumienia” bez żadnych dodatkowych wyjaśnień, tworzyłaby w istocie pełną i niekontrolowaną swobodę uchylania się od wykonania czynności zawodowych.

Niezależnie od tego, że podawane w literaturze praktyczne przykłady powołania się na klauzulę sumienia odnoszą się najczęściej do lekarzy (czy innych członków personelu medycznego) - katolików, odmawiających wykonania czy udziału zespole wykonującym przerwanie ciąży, to klauzula sumienia nie jest przywilejem pomyślanym dla tej, czy jakiejkolwiek innej konkretnej grupy światopoglądowej. Ustawa zasadniczo nie precyzuje, jakiego rodzaju przekonania etyczne mają leżeć u podstaw niechęci lekarza do wykonania określonej czynności. Oznacza to, że mogą to być każde przekonania filozoficzne, umotywowane religijnie lub pozareligijnie, choćby występujące u mniejszości albo wręcz stanowiące ilościowo nieznaczący margines.

Warunek wskazania „realnej” (nie jakiejś czysto teoretycznej) możliwości uzyskania tego samego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej nie wymaga wyjaśnień. Warto jednak zwrócić nań uwagę, ponieważ fakt, że lekarz uważa jakąś czynność za moralnie złą mógłby go skłaniać do niepoinformowania pacjenta o możliwości wykonania tej samej czynności gdzie indziej lub wręcz do wprowadzenia go w błąd w tym zakresie. Postępek taki stanowiłby oczywiste naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza i w konsekwencji przewinienie zawodowe.

W ogóle warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że jedyne, na co pozwala klauzula sumienia, to powstrzymanie się, czyli mówiąc językiem prawniczym zaniechanie wykonania jakiegoś świadczenia zdrowotnego, tj. czynności medycznej w szerokim rozumieniu (lub udziału w niej, gdyby chodziło o działanie zespołowe) - ale na nic ponadto. Lekarz więc nie jest na podstawie art. 39 uprawniony do jakichkolwiek czynnych działań (choćby sumienie mu je dyktowało), ani też do zaniechania działań innych niż udzielenie świadczenia zdrowotnego (np. zaniechanie informowania pacjenta, odmowa zeznań w postępowaniu karnym itp.).

Wreszcie, co się tyczy poinformowania przełożonego, przepis należy w tej części rozumieć literalnie. Przełożony ma być jedynie powiadomiony, nie może on natomiast wydać skutecznie polecenia wykonania czynności, której zainteresowany lekarz wykonać nie chce.]

Zgoda pacjenta na leczenie i informowanie pacjenta.

[W publicystyce można czasem spotkać się z poglądem, że instytucja zgody w medycynie to w ogóle wynalazek zupełnie nowy. Jest to uproszczenie; niewątpliwie w przeszłości medycy nie urządzali łapanek na protestujących pacjentów. Stosunkowo nową jest instytucja „zgody świadomej”, czy też „poinformowanej” (względnie „zgody po ponformowaniu”; w literaturze można zresztą spotkać i inne wersje tłumaczenia angielskiego: informed consent).

Sama językowa interpretacja pojęcia zgody powinna prowadzić do wniosku, że zgodę powinna poprzedzać informacja. Bo cóż to za zgoda „w ciemno”? Zgadzać się można jedynie na coś, co zostało chociaż w przybliżeniu opisane: „zgadzam się na to i na to”.

Już przed wojną S. Popower wskazywał, że „Zezwolenie winno być udzielone do określonego działania, natomiast zezwolenie „in blanco”, do pokrzywdzenia wogóle, nie jest skuteczne. Możliwe jest wszakże i skuteczne zezwolenie „zbiorowe”, t. zn.. równoczesne zezwolenie do szeregu określonych działań.” Jednak wypada zauważyć, że przez długi czas panowała znaczna rozbieżność między literą ustawy i poglądami doktryny prawniczej w tej sprawie, a praktyką codzienną w medycynie. Poprzednia ustawa o zawodzie lekarza (z 1950 r.) przewidywała tylko bardzo lakoniczne reguły odnośnie pobierania zgody pacjenta na leczenie. Jej art. 17 ust. 1 stanowił, że „Dokonanie zabiegu operacyjnego wymaga zgody chorego, jeżeli zaś chodzi o małoletnich i osoby dotknięte chorobą psychiczną lub niedorozwojem psychicznym - zgody ustawowego przedstawiciela bądź faktycznego opiekuna.” Ustęp drugi dodawał, że „Przepis ust. 1 nie stosuje się w przypadku, gdy chory jest nieprzytomny lub niemożliwe jest porozumienie się z jego ustawowym przedstawicielem (faktycznym opiekunem), a zwłoka w wykonywaniu zabiegu może spowodować ujemne następstwa. W tym przypadku lekarz obowiązany jest zasięgnąć opinii drugiego lekarza. Jeżeli zasięgnięcie opinii jest niemożliwe lub połączone ze znacznymi trudnościami, lekarz może dokonać zabiegu sam, o czym powinien uczynić wzmiankę w karcie operacyjnej”.

Przepis ten nawiązywał do stosowanego wówczas podziału wszelkich czynności leczniczych na „zwykłe” i „operacyjne” (albo „chirurgiczne”). Ustawodawca w 1950 r. wyraźnie odniósł się jedynie do tych ostatnich - zapewne wychodząc z założenia, że jest to czynność wiążąca się dla pacjenta z niebezpieczeństwem na tyle znacznym, że nie sposób odmówić temu ostatniemu prawa do wyrażenia zgody - lub przeciwnie, odmowy. Wobec milczenia ustawy, obowiązek pobrania zgody także na zabiegi nieoperacyjne uzasadniano wprost przepisami konstytucyjnymi (art. 87 pkt. 1 konstytucji z 1952 r.). Po tej linii rozumowania poszło orzecznictwo sądowe, uznając m.in., że zgoda wymagana jest przy czynnościach takich, jak elektrowstrząsy w psychiatrii czy pobranie wycinka tkanki do badania histopatologicznego.]

Niewątpliwie w przeszłości zgodę na leczenie (operacyjne czy nie) generalnie od pacjenta pobierano, jeśli nie zgodę wyraźną, to chociaż konludentną. Jednak praktykę, stosowaną najczęściej do końca lat 80', stanowiło pobieranie tzw. zgody blankietowej, to znaczy ogólnej zgody na leczenie. Są to sformułowania w rodzaju: „wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi lecznicze”, „niezbędne zabiegi lecznicze”, „czynności jakie okażą się potrzebne” i tak dalej. Za zgodę blankietową należy uznać także zgodę na czynności wskazane co do rodzaju, lecz ujęte bardzo ogólnikowo (np: „wyrażam zgodę na zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym” - jaki zabieg? co będą cięli? znieczulenie jaką dokładnie metodą?). Informacja na ten temat udzielana wcześniej pacjentowi była lakoniczna, zdawkowa, albo wręcz żadna.

Tymczasem na Zachodzie pojawił się znacznie bardziej precyzyjny wymóg, zgodnie z którym zgoda ma być specific oraz informed. Jedno i drugie nie daje się to przełożyć na polski wprost, za pomocą pojedynczego słowa. Specific - oznacza zgodę odnoszącą się do poszczególnych, jednoznacznie określonych czynności w postępowaniu medycznym, czyli przeciwieństwo zgody „blankietowej”. Informed - jak wspomnieliśmy, tłumaczy się jako zgoda „poinformowania” czy „świadoma” wreszcie - „po należytym poinformowaniu”.]

Świadomą zgodę wprowadził do polskiego systemu prawnego art. 19 ust. 1 punkt 3) ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, stanowiący że pacjent ma prawo do „wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji”. Kluczowe znaczenie miały tu wyrażenia: zgoda na „określone” świadczenia oraz „odpowiednia” informacja, które formalnie wyłączyły możliwość pobierania zgody blankietowej. Poza przypadkiem zrzeczenia się prawa do informacji (art. 31 ust. 3 u. o zawodzie lekarza, do którego jeszcze wrócimy), blankietowy charakter zgody w obecnym stanie prawnym oznacza jej bezskuteczność. Innymi słowy, leczenie (czy inna interwencja medyczna) w oparciu o zgodę blankietową są równoznaczne z leczeniem bez zgody w ogóle.

Na koniec, art. 31 ust 1 nowej ustawy o zawodzie lekarza (z 1996 r.) stanowi, że „Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.”

[Informacja należy się w zasadzie każdemu pacjentowi, który jest ją w stanie zrozumieć, niezależnie od jego zdolności do wyrażenia zgody. Innymi słowy, uznano zasadę: każdy ma prawo wiedzieć, co się dzieje z jego osobą. Wg art. 31 ust. 5 tego artykułu obowiązek ten „dotyczy także pacjentów, którzy ukończyli 16 lat.” Co więcej, ust. 7 nakazuje informować - choć w ograniczonym zakresie - także pacjenta, który nie ukończył 16 lat. W takim wypadku lekarz udziela informacji „w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania.” W odniesieniu do osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi, obowiązek informowania określony w art. 31 ust. 1 jest nieograniczony i to niezależnie od tego, czy osoba taka jest ubezwłasnowolniona. Art. 31 ust. 6 pozwala całkowicie zaniechać informowania jedynie pacjentów „nieprzytomnych lub niezdolnych do zrozumienia znaczenia informacji” (zresztą zarówno małoletnich jak dorosłych).]

* Jeśli chodzi o formalną kompetencję do wyrażenia zgody, ustawa o zawodzie lekarza zachowała zasadę, że nabywa się ją z chwilą uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych, tj. z ukończeniem 18 lat.

* W odniesieniu do pacjentów małoletnich, którzy ukończyli lat 16, wymagana jest „także” ich zgoda („zgoda podwójna”, wyrażona równolegle przez samego małoletniego i jego przedstawiciela ustawowego). Wystarcza ona dla legalnego wykonania leczenia. Natomiast sprzeciw wyrażony przez małoletniego (przy zgodzie przedstawiciela ustawowego), lub przez przedstawiciela ustawowego (przy zgodzie małoletniego), może być przełamany orzeczeniem sądu opiekuńczego.

* Podobne rozwiązanie dotyczy osób ubezwłasnowolnionych.

[Jak z tego widać, prawo poza zgodą własną zna ściśle wyliczone przypadki, kiedy obok lub zamiast pacjenta zgodę wyrażać ma druga osoba (przedstawiciel ustawowy, a niekiedy tzw. opiekun faktyczny) albo sąd. Są nadto - również starannie wyliczone - przypadki, gdy czynność może zostać wykonana u osoby faktycznie niezdolnej do wyrażenia zgody (zwykle czasowo niezdolnej) z decyzji własnej lekarza (art. 33 i 35 u. o zawodzie lekarza) oraz przypadki leczenia przymusowego. Innych możliwości nie ma. Tymczasem w praktyce funkcjonowania polskiej medycyny o zgodę z nie całkiem zrozumiałych powodów pyta się różnych ludzi, jacy akurat są pod ręką: małżonków, tatusiów i mamusie, jeśli nie kuzynów pacjenta dorosłego i nie ubezwłasnowolnionego. Dotyczy to zwłaszcza chorych nieprzytomnych albo przytomnych, ale przy złych rokowaniach odnośnie przeżycia. Niech was ręka boska broni to robić!!! Odmówienie pomocy pacjentowi wskutek sprzeciwu rodziny (nieważne, czy rodzina wyraża taki sprzeciw z własnej inicjatywy, czy na zapytanie lekarza) jest identycznie bezprawne, jak gdyby lekarz zapytał o zgodę na to przypadkowego przechodnia albo uzależnił wykonanie czynności od rzutu monetą.]

Zrzeczenie się informacji

Prawa do informacji można się zrzec; według art. 31 ust. 3 u. o zaw. lek. „na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi informacji, o której mowa w ust. 1”. Musi tu wystąpić „żądanie” pacjenta, by lekarz odstąpił od informowania, co oznacza że wola zainteresowanego w tej materii musi zostać wyrażona w sposób

* wyraźny (absolutnie nie wolno zaniechać informowania na podstawie jakiejś zgody „dorozumianej”) i

* stanowczy, ukazujący zdecydowanie pacjenta. Ustawa wskazuje jedynie, że lekarz w takiej sytuacji „nie ma obowiązku” informować. Niemniej jeżeli jest on przekonanym zwolennikiem modelu partnerskiego albo jeżeli przekazanie pacjentowi takich czy innych faktów jest konieczne ze względów powodzenia terapii, oczywiście dopuszczalne jest negocjowanie z pacjentem, by informację przyjął.

[Zrzeczenie się prawa do informacji nie oznacza zrzeczenia się prawa do wyrażania zgody na leczenie. Tyle, że w takiej sytuacji siłą rzeczy będzie to musiała być zgoda blankietowa. Jest to jedyny przypadek w naszym systemie prawnym, w którym zgoda in blanco, na leczenie „w ogóle” lub na leczenie ogólnikowo zdefiniowanym sposobem (np. na „zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym” bez bliższego określenia rodzaju tego zabiegu) może być nadal stosowana.

Pacjent w każdym momencie może skutecznie zażądać wznowienia informowania i od tej chwili powinien być informowany na zasadach ogólnych. Oczywiście nie zmienia to oceny czynności wykonanych u niego wcześniej na podstawie zgody blankietowej; pozostają one legalne.]

Model informowania

[Spośród trzech modeli informowania, jakie wyróżnia się w literaturze bioetycznej (model „racjonalnego lekarza” - physician-oriented standard; „racjonalnego pacjenta” - patient-oriented standard, model tzw. subiektywistyczny) ustawodawstwo polskie skonstruowało swoistą mieszankę. Model „racjonalnego lekarza” został przez polskiego ustawodawcę zasadniczo odrzucony (wynika to z szerokiego, a zarazem kazuistycznego i nie pozostawiającego pola do dowolnej interpretacji ujęcia zakresu informacji, jakie pacjent winien otrzymać; przypominam, że ma to być informacja „o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” - art. 31 ust. 1 u. o zawodzie lekarza). Przepis ten sucho wylicza listę faktów, o jakich należy pacjentowi powiedzieć sua sponte, z własnej inicjatywy, niezwłocznie, jak tylko fakty te staną się znane samemu lekarzowi. Wydaje się on więc być nastawiony na standard „racjonalnego pacjenta”.

Jednocześnie, według art. 19 ust. 1 pkt. 3) ustawy o zakładach opieki zdrowotnej „Pacjent ma prawo do (...) wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji”. Analiza językowa tego przepisu prowadzi do wniosku, że informacja, którą pacjent ma uzyskać ma być „odpowiednia” do tej czynności, jakiej ma się on poddać, tzn. odpowiednia do podjęcia decyzji i następnie wyrażenia (albo nie) zgody według kryteriów i preferencji samego pacjenta. Ponieważ zaś dla różnych osób podejmujących analogiczną decyzję „odpowiednie” mogą okazać się zupełnie różne informacje, przepis ten najwyraźniej odwołuje się właśnie do modelu subiektywistycznego.

Przepis pierwszy stosuje się więc do informacji, której lekarz ma udzielać z własnej inicjatywy, przepis drugi - do informacji, którą należy podawać na życzenie pacjenta.]

Tzw. przywilej terapeutyczny

Art. 31 ust. 4 u. o zaw. lek. przewiduje, że „W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i o rokowaniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Na żądanie pacjenta lekarz ma jednak obowiązek udzielić mu żądanej informacji.” Jest to instytucja, którą będziemy nazywać „przywilejem terapeutycznym”.

* może być zastosowany wyłącznie gdy „rokowania są niepomyślne” i zarazem „przemawia za tym dobro pacjenta” (muszą być spełnione obie te przesłanki łącznie).

* rzecz jest dopuszczalna tylko w sytuacjach wyjątkowych.

[W wypadkach normalnych, typowych nie wolno więc informacji ograniczać, nawet gdy rokowanie jest niepomyślne i nawet gdy dobro pacjenta za tym przemawia.]

* przepis daje najwyżej prawo przemilczeć jakiś aspekt stanu zdrowia, natomiast nie pozwala na mówienie nieprawdy, czyli na na tzw. humanitarne kłamstwa

[zakładam, że różnica logiczna między powiedzeniem nieprawdy a przemilczeniem prawdy jest dla was oczywista].

* w sytuacji tego rodzaju istnieje bezwzględny obowiązek powiadomić pacjenta o konieczności ustanowienia innej osoby, która będzie informowana w zastępstwie. [Ponieważ przepis posługuje się formułą „w takich przypadkach lekarz informuje...” powiernik taki musi, a nie tylko może zostać ustanowiony, przy czym to pacjent ma wyraźnie wskazać ową osobę.

Natomiast nie może ona być jednostronnie wybrana przez lekarza. Istnieje co prawda częsta nielegalna praktyka informowania zamiast ciężko chorego pacjenta jakiejś innej osoby, mimo że pacjent wcale jej takim powiernikiem nie ustanowił. Jak zauważa M. Safjan „informowanie wyłącznie członków rodziny (a nie samego pacjenta) stanowi często swoistą formę ucieczki od bezpośredniej rozmowy z pacjentem, która bywa dla lekarza zbyt trudna, i dlatego z czystego konformizmu, obawy, nieumiejętności wreszcie jest zastępowana przez lekarza rozmową z rodziną.” Na możliwość działania z tych samych motywów zwraca uwagę onkolog J. Br*hant i dodaje: „Jeśli lekarz uważałby, że poinformowanie tylko rodziny stanowi wystarczający powód do nieujawnienia choremu prawdy, jego zachowanie byłoby nieusprawiedliwione, jego przemilczenie żałośnie umotywowane.” W prasie lekarskiej sugerowano nawet, że praktyka ta może mieć powody jeszcze paskudniejsze: „Totalitaryzm bardzo prosto załatwiał problem poważnej diagnozy i złego rokowania w świadomości pacjenta. Pacjent musi dojść do śmierci w pełnej niewiedzy o niej, aby jego kondycja fizyczna i psychiczna była jak najlepsza i aby sprawiał umieraniem jak najmniej kłopotów żyjącym, a zwłaszcza swoim bliskim i służbie zdrowia. Tym sposobem umieranie mas ludzkich szło sprawniej i kosztowało minimum wysiłku ze strony otoczenia - zaledwie kilka drobnych kłamstw ze strony lekarzy i pielęgniarek”]

* stan „ograniczenia informacji” nie może trwać długo - „przywilej terapeutyczny” nie wyłącza ogólnych reguł dopuszczających leczenie jedynie na podstawie zgody.

* na wyraźnie postawione pytanie pacjenta o jego stan i rokowania bezwzględnie należy odpowiedzieć prawdę i to całą, niezależnie od tego, jak dalece mogłaby mu ona zaszkodzić. Litera ustawy nie pozostawia tu pola do dyskusji.

[Wyjaśniam, że w dzisiejszym stanie prawnym nie byłoby podstaw, aby obciążyć lekarza karną czy cywilną odpowiedzialnością za to, że udzielił jednoznacznej, prawdziwej informacji na jednoznacznie sformułowane żądanie, nawet jeżeli w efekcie pacjent doznałby szkody na osobie ze strachu.]

Sposób wyrażenia zgody

Wg art. 32 ust. 7 u. o zawodzie lekarza „Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.”

* zgoda musi być pozytywnie udzielona; sam brak sprzeciwu nie jest zgodą ani wyrażoną ustnie, ani w sposób dorozumiany. Wbrew popularnemu a idiotycznemu sloganowi milczenie nie oznacza zgody. Generalnie, milczenie w ogóle nic nie oznacza (ani: tak, ani: nie).

* zgoda musi być uprzednia, tzn. pobrana przed przystąpieniem do określonej czynności.

[Jeśli pacjenta o zgodę nie pytano albo gdy zgody on nie udzielił, to znaczy że czynność była wykonana bez zgody, nawet jeśli pacjent zaakceptował ową czynność post factum. W tej ostatniej sytuacji czyn lekarza byłby bezprawny i stanowiłby przestępstwo z art. 192 *1 kk. (niezależnie od tego, że sprawcy najprawdopodobniej by się upiekło, gdyż pacjent, będąc w sumie zadowolonym z leczenia, nie wszczynałby w tej sprawie żadnych faktycznych kroków, w szczególności nie złożyłby w prokuraturze wniosku o wszczęcie postępowania karnego). Trzeba w ogóle w tym miejscu zauważyć, że „zgoda następcza” nie jest - logicznie rzecz biorąc - zgodą, a jedynie przyjęciem do wiadomości i zaakceptowaniem czegoś, co zdarzyło się w przeszłości.]

* Z zasady wystarczającą jest albo zgoda wyrażona ustnie w sposób wyraźny, albo alternatywnie tak zwana zgoda dorozumiana. Ustawa przyjmuje tu rozwiązanie analogiczne do prawa cywilnego.

[Zgoda dorozumiana (inaczej: zgoda per facta concludentia, albo krótko: zgoda konkludentna) - to zgoda, która zostaje udzielona przez pacjenta rzeczywiście - tylko nie za pośrednictwem słów, wypowiedzianych czy napisanych, lecz innego zachowania, wskazującego na treść decyzji pacjenta w sposób jednoznaczny. Najczęściej dorozumiewać zgody można z gestu, np. skinienia głową, ale niekiedy także z milczącego poddania się określonej czynności lub wykonania jej. Jeśli więc pacjent bez słowa przyjmuje od lekarza receptę i wskazówki odnośnie sposobu przyjmowania i dawkowania leków, a następnie leki te nabywa i przyjmuje, leczenie farmakologiczne w tym zakresie jest objęte zgodą dorozumianą.

Ustawa zastrzega wszakże, iż zachowanie ma wskazywać na wolę poddania się proponowanym czynnościom medycznym „w sposób nie budzący wątpliwości”. Wynika stąd, że po pierwsze, przed zgodą dorozumianą musi mieć miejsce zaproponowanie pacjentowi jasno określonej czynności medycznej - w przeciwnym razie nie jest to ani zgoda dorozumiana, ani w ogóle żadna zgoda. Po drugie, zachowanie pacjenta musi być bezwzględnie jednoznaczne z wyrażeniem zgody. W razie więc jakichkolwiek wątpliwości odnośnie sensu zachowania pacjenta, lekarz powinien po prostu spytać o treść decyzji pacjenta.

Proszę odróżniać zgodę „dorozumianą” od zgody „domniemanej” (pojęcia te są w publicystyce stale mieszane). Opisana wyżej zgoda dorozumiana jest to taka, którą osoba zamierzała wyrazić, a tylko zamiast ją ustnie wyartykułować - dała jakoś inaczej do zrozumienia. Jest to więc najprawdziwsza zgoda, pokrywająca się z rzeczywistą wolą pacjenta. Zgoda domniemana prawnie to tyle, co zgoda zakładana apriorycznie przez przepis prawa w braku danych co do rzeczywistej woli osoby. Występuje ona w naszym systemie prawnym tylko przy pobraniu tkanki lub narządu do przeszczepu ex mortuo. Jeśli nic nie wiemy na temat woli osoby, wyrażanej przez nią za życia, mamy uznać, że była „za”. Ustawy (w dzisiejszym stanie prawnym) nie przewidują żadnej sytuacji, gdy na podstawie prawnie domniemanej zgody mogło zostać wykonane leczenie, czy w ogóle jakakolwiek interwencja medyczna u żywego pacjenta.]

Leczenie przy braku zgody

Wg art. 32 ust. 1 u. o zaw. lek. lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie. Sama ustawa o zawodzie lekarza przewiduje pewne takie wyjątkowe sytuacje, w których lekarzowi dozwolone jest wykonać czynność pomimo braku zgody. Po pierwsze, według art. 33 ust. 1 ”Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.”

Warunki są tu więc następujące:

* pacjent ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody (faktyczna niekompetencja).

[należy przez to rozumieć wyłącznie taką sytuację, gdy pacjent jest nieprzytomny lub z innych powodów całkowicie niezdolny do porozumiewania się. Ponieważ w art. 33 ust. 1 użyto określenia: pacjent „nie może wyrazić zgody [w ogóle]”, należy to odczytywać jako wyłącznie nieprzytomność całkowitą. Oczywiście nie wystarczy, by zachowanie pacjenta i treść podejmowanych przezeń decyzji zdawały się lekarzowi nieracjonalne, jeśli pacjent zachowuje kontakt z otoczeniem.

Bez znaczenia jest natomiast źródło takiego stanu pacjenta (uraz głowy, głębokie upojenie alkoholowe czy inne zatrucie, starcze otępienie), jeśli tylko rzeczywiście nie jest on zdolny do wyrażenia zgody.]

* nie ma możliwości skontaktowania się z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym pacjenta

[oczywiście mieści się w tym także sytuacja, kiedy pacjent w ogóle nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego].

* pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej.

[warunek „niezwłoczności” jest spełniony, gdy niewykonanie czynności od razu przyniesie jakiś efekt szkodliwy a nieodwracalny (pacjent dozna szkody na zdrowiu, względnie niemożliwe stanie się usunięcie takiej szkody, która już powstała). Jeśli nie jest on spełniony - należy obowiązkowo powstrzymać się z dalszym postępowaniem medycznym do czasu, aż pacjent będzie zdolny podejmować decyzje własne (lub będzie możliwe zasięgnięcie zgody jego prawnego przedstawiciela).]

* lekarz ma obowiązek w takiej sytuacji skonsultować decyzję z innym lekarzem „w miarę możliwości”.

[Pominąć więc można taką konsultację tylko wówczas, gdy była ona praktycznie niemożliwa (co może się zdarzyć chyba tylko w dwóch sytuacjach: * jeśli nie sposób się było skontaktować z żadnym innym lekarzem w rozsądnym czasie lub * gdy sytuacja wymagała działania natychmiastowego i nie pozostawiała czasu na konsultację). W dokumentacji należy bezwględnie odnotować okoliczności, które wywołały potrzebę leczenia mimo braku zgody pacjenta (na jakiej podstawie lekarz ustalił niekompetencję pacjenta? dlaczego potrzebę wykonania czynności uznał za niezwłoczną?), jak również treść przeprowadzonej konsultacji albo przyczyny, które konsultację uniemożliwiły.]

Sytuacja druga, gdy leczenie bez zgody jest dopuszczalne, została określona w art. 35 ust. 1 („Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.”) O instytucji tej mówi się „rozszerzenie pola operacyjnego” (jest to pewne uproszczenie, gdyż nie tylko o zabiegi operacyjne w niej chodzi).

Tym razem warunki są następujące:

* zabieg został rozpoczęty na zasadach ogólnych, tzn. na podstawie uprzednio uzyskanej zgody; mógł on być rozpoczęty także jako zabieg nieleczniczy (kosmetyka, przerwanie ciąży etc.).

* w toku zabiegu wystąpiły okoliczności wskazujące na potrzebę zmiany zakresu zabiegu, a których nieuwzględnienie „groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia”

[ustawa w żaden sposób tych okoliczności nie różnicuje; może to być ujawnienie jakiegoś stanu patologicznego nieznanego wcześniej (w praktyce często chodzi o przypadkowe spostrzeżenie nowotworu, kwalifikującego się jeszcze do operacji), pojawienie się w toku czynności powikłań będących jej wynikiem, w tym nawet zawinionych przez lekarza.]

* zarazem w toku zabiegu nastąpiły okoliczności uniemożliwiające niezwłoczne uzyskanie zgody na zabieg w zakresie rozszerzonym (chodzi niemal zawsze o nieprzytomność pacjenta znajdującego w znieczuleniu ogólnym);

* lekarz jest uprawniony tylko do zmiany zakresu czynności „w sposób umożliwiający uwzględnienie tych [ujawnionych] okoliczności”, jednak nie szerzej.

I tym razem ustawa nakazuje jeszcze: * „w miarę możliwości” zasięgnąć konsultacji innego lekarza, * dokonać właściwych adnotacji w dokumentacji medycznej, a ponadto * poinformować pacjenta (względnie jego prawnego przedstawiciela) o tym, że zakres zabiegu został zmieniony i o powodach, dla których tak uczyniono (art. 35 ust. 2).

[Problemem, który pojawia się stale przy interpretacji art. 35 ustawy o zawodzie lekarza jest to, czy i w jakim stopniu należy uzględniać wcześniejsze zastrzeżenia pacjenta (wyrażone w czasie, kiedy był on do tego zdolny i kiedy były prowadzone rozmowy dotyczące zgody na leczenie). Innymi słowy, czy lekarz może zastosować taką metodę postępowania, co do której pacjent z góry i wyraźnie żądał, aby jej nie stosować. To samo pytanie może zostać postawione w niektórych sytuacjach objętych art. 33 (gdy np. ofiara wypadku przed utratą przytomności złożyła zastrzeżenie, względnie gdy przy nieprzytomnym znaleziono określoną informację pisemną w rodzaju jakiejś living will, czy zastrzeżenia odnośnie przetoczeń krwi, typowego dla członków związku wyznaniowego Świadków Jehowy). Mimo braku w tej sprawie wyraźnego stanowiska ustawy należy przyjąć, że na tle obu tych przepisów powinien być respektowany co najmniej sprzeciw, złożony w sposób wyraźny w niedługim czasie przed utratą przez pacjenta przytomności, a już zwłaszcza bezpośrednio przed tym.]

Leczenie przymusowe (mimo sprzeciwu)

- choroby zakaźne

* dekret [z mocą ustawy] o zwalczaniu chorób wenerycznych.

[Jego przepisy nie stosują się do wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową, a tylko do wymienionych w art. 1 dekretu. Są to mianowicie: 1. kiła (przymiot, syfilis), 2) wiewiór (rzeżączka, tryper), 3) wrzód weneryczny (wrzód miękki). Według jego art. 2 ”Osoby dotknięte chorobą weneryczną powinny zgłosić się osobiście do lekarza i spełniać jego zarządzenia lecznicze.” Przepis ten nakłada więc prawny obowiązek poddania się leczeniu.

Ponadto, jednostka ma obowiązek poddać się jednorazowym lub okresowym badaniom na wykrywanie chorób wenerycznych, zarządzonym przez władzę (art. 12 ust. 2), a jeśli jest dotknięta taką chorobą, winna w wywiadzie podawać nie tylko dane dotyczące osoby własnej, lecz także „wiadomości niezbędne do ustalenia dróg szerzenia się chorób wenerycznych (kontaktów, które mogły spowodować zakażenie tych osób bądź które mogą narażać na zakażenie inne osoby)” (art. 5). Dekret przewiduje w art. 13 procedury postępowania z chorym wenerycznie. Otóż, w razie stwierdzenia choroby powiatowa władza administracji ogólnej ma wydać „odpowiednie zarządzenia” gwarantujące, że chory podda się obowiązkowi leczenia i że nie będzie wykonywał czynności narażających innych na zarażenie. Zarządzenie to może pozwolić choremu na korzystanie z pomocy lekarza przez siebie wybranego, ale także skierować go do przychodni przeciwwenerycznej lub szpitala, z możliwością zastosowania przepisów o postępowaniu przymusowym w administracji (grzywna w celu przymuszenia oraz przymus bezpośredni).]

* ustawa o zwalczaniu gruźlicy.

[Według jej art. 2 ust. 1 osoby zamieszkałe (choćby czasowo) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane, na żądanie właściwego do spraw zdrowia organu administracji publicznej: poddawać się szczepieniom ochronnym przeciwko gruźlicy, poddawać się badaniom lekarskim, mającym na celu wykrywanie i leczenie gruźlicy, udzielać wyjaśnień mogących mieć znaczenie dla rozpoznania gruźlicy, wykrycia źródła zakażenia bądź zapobiegania szerzeniu się gruźlicy. Wszystkie te obowiązki dotyczą jednakowo ludzi chorych, jak zdrowych.

Ponadto, na podstawie art. 4. chorzy na gruźlicę są obowiązani przestrzegać wskazań poradni przeciwgruźliczej (a nadto zawiadamiać poradnię przeciwgruźliczą o każdej zmianie miejsca zamieszkania).

Wreszcie, na podstawie art. 6 ustawy władza tam wskazana (starosta) na wniosek poradni przeciwgruźliczej może zarządzić:

* przymusową hospitalizację chorego na gruźlicę (umieszczenie go w szpitalu, sanatorium przeciwgruźliczym lub w innym zakładzie), jest to możliwe, gdy chory stanowi niebezpieczeństwo zarażenia gruźlicą swego otoczenia;

* przymusowe leczenie dzieci i młodocianych chorych na gruźlicę w zamkniętych zakładach przeciwgruźliczych.

I tu obowiązek leczenia może być wymuszany w trybie ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (grzywna w celu przymuszenia, przymus bezpośredni).]

* ustawa o zwalczaniu chorób zakaźnych.

[dotyczy wykrywania i zapobiegania szerzeniu się chorób zakaźnych oraz leczenia chorych na te choroby (art. 1 ust. 1), przy czym choroby zakaźne definiuje ona ogólnie jako „choroby ludzi wywołane przez żywe organizmy lub ich produkty (jady), jeżeli choroby te ze względu na swój charakter lub na sposób szerzenia się stanowią szczególne zagrożenie dla zdrowia ludności.” (art. 1 ust. 2). O tym jednak, co jest chorobą zakaźną w rozumieniu przepisów ustawy przesądza nie ta ogólna definicja, lecz enumeratywna lista przewidziana rozporządzeniem Rady Ministrów w sprawie ustalenia wykazów chorób zakaźnych.z 20 grudnia 1963 r. Jeśli więc jakaś choroba będąc zakaźną (w rozumieniu słownikowym) na liście się nie znalazła, to przepisy tej ustawy nie znajdują wobec chorego zastosowania.

Ponadto art. 13 ust. 1 przewiduje, że przepisy ustawy wyjątkowo mogą być stosowane w niezbędnym zakresie do zwalczania epidemii chorób nie objętych wykazem, gdy powstanie niebezpieczeństwo szerzenia się nieznanej jednostki chorobowej albo gdy znana jednostka chorobowa wywołuje groźne dla zdrowia objawy dotąd nie stwierdzane bądź też powoduje wzmożone nasilenie ilości zachorowań. Przymusowe czynności mogłyby więc w takim razie zostać podjęte także wówczas, gdyby chodziło o ulubioną przez twórców fantastyki naukowej sytuację ataku tajemniczego zarazka, co przybył z Kosmosu, uciekł z wojskowych laboratoriów lub temu podobne.

To samo wyżej cytowane rozporządzenie wymienia odrębnie (lista ta jest węższa) choroby zakaźne, przy których stwierdzeniu lub podejrzeniu dopuszczalna jest przymusowa hospitalizacja, izolacja (popularnie mówiąc kwarantanna) lub leczenie przymusowe. AIDS w tej części rozporządzenia nie został wymieniony, ani więc osoby cierpiące na tę chorobę, ani tzw. seropozytywne nie podlegają stosowaniu przymusowych środków tą ustawą przewidzianych. Ich użycie byłoby pozbawione podstawy prawnej i dawałoby podstawę do roszczenia o ochronę dóbr osobistych i ewentualnego roszczenia odszkodowawczego.

Ustawa nie dotyczy gruźlicy ani chorób wenerycznych, do których stosują się opisane wcześniej przepisy szczególne.

Według art. 2 ust. 1 „każda osoba przebywająca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej” jest obowiązana, na żądanie inspektora sanitarnego bądź właściwego do spraw zdrowia organu administracji publicznej poddawać się szczepieniom ochronnym przeciwko chorobom zakaźnym oraz badaniom mającym na celu wykrywanie chorób zakaźnych, w tym udzielać wyjaśnień i podawać dane mogące mieć znaczenie dla wykrycia choroby zakaźnej i źródła zakażenia lub zapobiegania szerzeniu się choroby zakaźnej. Podobnie jak w wypadku ustawy o zapobieganiu gruźlicy nałożono tu na pacjenta prawny obowiązek poddania się diagnostyce i profilaktyce. Dalej sięgają według art. 3 ust. 1 obowiązki „chorych zakaźnie, podejrzanych o choroby zakaźne, nosicieli, podejrzanych o zakażenie i podejrzanych o nosicielstwo” - osoby te są obowiązane przestrzegać wskazań lekarskich (to znaczy - poddawać się także czynnościom o charakterze ściśle terapeutycznym!), a także nakazów i zakazów wydanych przez organy Inspekcji Sanitarnej w związku ze zwalczaniem chorób zakaźnych.

Przymusową hospitalizację, izolację lub przymusowe leczenie ambulatoryjne osoby zarządzić może powiatowy, portowy lub kolejowy inspektor sanitarny w razie stwierdzenia lub podejrzenia choroby zakaźnej bądź nosicielstwa (przypomnijmy - nie każdej choroby zakaźnej, a tylko takiej, przy której cytowane rozporządzenie wyraźnie taką możliwość przewiduje).

Także i ta ustawa pozwala na stosowanie przymusu na zasadach przewidzianych w ustawie o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Ponadto pośredni przymus stosowania się do niektórych wymogów wynikających z omówionych wyżej aktów prawnych wynika z przepisów prawa o wykroczeniach. Tak więc, wykroczeniem jest odmowa udzielenia wyjaśnień dotyczących choroby, niepoddanie się szczepieniu ochronnemu lub obowiązkowemu badaniu, nieprzestrzeganie przez chorego przepisów ustawy lub zarządzeń organów służby zdrowia.]

- leczenie odwykowe

Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii

[przewiduje w art. 13 regułę nie odbiegającą od innych sytuacji w medycynie („Poddanie się leczeniu, rehabilitacji lub readaptacji jest dobrowolne, o ile przepisy ustawy nie stanowią inaczej.”). Wyjątek od niej stanowi art. 17, wedle którego na wniosek przedstawiciela ustawowego, krewnych w linii prostej, rodzeństwa lub faktycznego opiekuna albo z urzędu, sąd rodzinny może skierować osobę uzależnioną, która nie ukończyła 18 lat (zatem jedynie małoletniego!), na przymusowe leczenie i rehabilitację, których czasu nie określa się z góry (zależy on od wyników leczenia), nie może on jednak przekroczyć dwóch lat. Jeśli osoba, wobec której środek taki został orzeczony, ukończy 18 lat w toku jego wykonywania, sąd rodzinny może przedłużyć na dalszy czas niezbędny dla realizacji celów leczenia lub rehabilitacji, jednak łącznie termin leczenia nie może przekroczyć dwóch lat.

Ponieważ ustawa nie podaje kryteriów skierowania na takie leczenie, należy rozumieć, że sąd może je orzec zawsze, gdy jest to celowe.

Postępowanie w sprawach o skierowanie na przymusowe leczenie odwykowe narkomanów toczy się według przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.

Ustawa ta nie przewiduje ogólnej możliwości przymusowego leczenia odwykowego dorosłych narkomanów.]

* ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

[także przewiduje możliwość przymusowego leczenia odwykowego. Regułą jest tu jak poprzednio dobrowolny charakter poddania się leczeniu odwykowemu (art. 21 ust. 2), jednak szerzej ujęta jest lista wyjątków, w których można orzec skierowanie na leczenie przymusowe.

Kierowanie na leczenie odwykowe przymusowe osób nadużywających alkoholu odbywa się w trybie sądowym.

Osobę, wobec której prawomocnie orzeczono obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu, sąd wzywa do stawienia się dobrowolnie w oznaczonym dniu we wskazanym zakładzie lecznictwa odwykowego ostrzegając o możliwości zastosowania przymusu. Jeżeli orzeczono obowiązek poddania się leczeniu w stacjonarnym zakładzie leczenia odwykowego, pacjent nie może opuszczać terenu tego zakładu bez zezwolenia kierownika zakładu. W razie niestawiennictwa (ewentualnie opuszczenia terenu zakładu) sąd zarządza przymusowe doprowadzenie do zakładu leczniczego osoby uchylającej się od wykonania obowiązków przez policję (art. 32). Policja może przeprowadzić jej zatrzymanie, jeśli jest to niezbędne i jedynie na czas konieczny dla wykonania zarządzenia o doprowadzeniu do zakładu leczniczego (art. 33).

Według art. 34 obowiązek poddania się leczeniu trwa tak długo, jak tego wymaga cel leczenia, nie dłużej jednak niż dwa lata od chwili uprawomocnienia się postanowienia. W tym czasie sąd może zmieniać postanowienia w zakresie rodzaju zakładu leczenia odwykowego (stacjonarny czyli popularnie mówiąc „zamknięty” albo niestacjonarny). O ustaniu obowiązku przed upływem dwuletniego terminu orzeka sąd na wniosek osoby zobowiązanej, zakładu leczącego, kuratora, prokuratora lub z urzędu, po zasięgnięciu opinii zakładu, w którym osoba leczona przebywa.

Art. 37 ustawy nakłada nadto obowiązek poddania się zarządzonemu leczeniu odwykowemu na osoby uzależnione od alkoholu, umieszczone w zakładach poprawczych i schroniskach dla nieletnich. Leczenie odwykowe zarządza administracja zakładu lub schroniska w stosunku do małoletniego za zgodą przedstawiciela ustawowego, a w razie jej braku, jak również w stosunku do osoby pełnoletniej - za zezwoleniem sądu wykonującego orzeczenie, wydanym po zasięgnięciu opinii biegłego.

Problem leczenia odwykowego w zakładach karnych uregulowany jest w kodeksie karnym wykonawczym. Art. 117 k.k.w. z 1997 r. przewiduje, że „odpowiednim leczeniem i rehabilitacją” mogą być objęci skazani, u których stwierdzono uzależnienie od alkoholu albo środków odurzających lub psychotropowych, generalnie na zasadzie dobrowolności. W razie braku zgody skazanego o stosowaniu tych środków orzeka sąd penitencjarny. W każdym razie nie jest to kwestia pozostawiona do decyzji administracji więziennej.

Odrębnie, bo w kodeksie karnym (art. 96 k.k.) ujęte jest przymusowe leczenie odwykowe stosowane tytułem środka zabezpieczającego. Jego przesłanki są ujęte następująco:

* sprawca popełnił przestępstwo popełnione w związku z uzależnieniem od alkoholu lub innego środka odurzającego;

* zachodzi wysokie prawdopodobieństwo ponownego popełnienia przestępstwa związanego z tym uzależnieniem;

* orzeczenie tego środka jest niezbędne, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przestępstwa (art. 93 - reguła dotycząca wszystkich izolacyjnych środków zabezpieczających).

* następuje skazanie na karę pozbawienia wolności w wymiarze nie wyższym, niż 2 lata, bez warunkowego jej zawieszenia;

I w tym wypadku czasu pobytu zakładzie odwykowym nie określa się z góry, a o zwolnieniu sąd decyduje na podstawie wyników leczenia; w każdym razie czas ten nie może być krótszy niż 3 miesiące ani dłuższy niż 2 lata (ustawodawca wyraźnie założył, że leczenie odwykowe krótsze od trzech miesięcy jest z gruntu pozbawione perspektyw skuteczności, a jeśli przez dwa lata nie przyniosło efektu, to też nie warto go kontynuować). Niezależnie od wyników leczenia, czas spędzony na leczeniu odwykowym zalicza się w tym przypadku na poczet kary pozbawienia wolności.]

- postępowanie przymusowe na terenie izby wytrzeźwień

[Podstawowe „świadczenie” izb wytrzeźwień (faktyczne uwięzienie człowieka aż do jego wytrzeźwienia) nie jest świadczeniem zdrowotnym. Jednak izby mają i takie świadczenia w ofercie.

Instytucja ta funkcjonuje na podstawie przepisów znajomej nam ustawy o wychowaniu w trzeźwości i zapobieganiu alkoholizmowi. W samej ustawie znajdują się dość lakoniczne zasady kierowania do izby (mogą tam trafić osoby w stanie nietrzeźwym, nie wszystkie jednak, tylko * dające swoim zachowaniem powód do zgorszenia w miejscu publicznym lub w zakładzie pracy, * znajdujące się w okolicznościach zagrażających ich życiu lub zdrowiu, * zagrażające życiu lub zdrowiu innych osób), oraz zasada, że pobyt tam trwa „aż do wytrzeźwienia, nie dłużej niż 24 godziny” (art. 40 ust. 1 i 3). Reszta wynika z cytowanego wyżej rozporządzenia.

Pierwszą gwarancją (względnego) bezpieczeństwa osób w izbie wytrzeźwień jest istnienie w niej ambulatorium zaopatrzonego w leki i sprzęt niezbędny do udzielania pierwszej pomocy (według listy, stanowiącej załącznik do rozporządzenia) i obecność w każdej zmianie personelu lekarza lub felczera (*5, *7 ust. 2).

Każdą osobę doprowadzoną do izby poddaje się niezwłocznie badaniom lekarskim na dwie okoliczności: * czy w istocie znajduje się ona w stanie nietrzeźwości oraz * czy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do pozostawienia w izbie (*8).

Odmawia się przyjęcia, jeśli osoba nie jest nietrzeźwa, względnie jeśli przy występującej nietrzeźwości „stan jej zdrowia według opinii lekarza (felczera) wymaga zastosowania środków, którymi izba nie dysponuje lub które powinny być zastosowane w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej przez lekarza specjalistę” (*9). Kryteria są tu tego rodzaju, że choć formalnie decyzję podejmuje dyrektor izby (względnie osoba przezeń upoważniona), faktycznie o treści decyzji przesądza opinia pracownika medycyny.

Przyjęcie do izby wytrzeźwień wbrew opinii lekarskiej o nieistnieniu stanu nietrzeźwości skutkowałoby odpowiedzialnością dyrektora za bezprawne pozbawienie wolności, podobnie jak świadome wystawienie przez lekarza izby niezgodnej z faktami opinii w tej sprawie skutkowałoby odpowiedzialnością lekarza. Przegapienie bądź zignorowanie potrzeby hospitalizacji może z kolei prowadzić do odpowiedzialności za jakieś przestępstwo skutkowe, gdyby przyjęty zmarł lub doznał uszczerbku na zdrowiu.

Wg *15 pomieszczenia, w których przebywają osoby nietrzeźwe, mają podlegać stałej kontroli przez uprawnionych pracowników izby. Ci winni informować niezwłocznie lekarza (felczera) o ewentualnych objawach wskazujących na pogarszanie się stanu zdrowia osoby przebywającej w izbie. Jak się wydaje, przepis ustanawia tu zasadę ostrożności wzmożonej.

Przymus bezpośredni wobec osoby przyjętej do izby może być stosowany jeśli * wykazuje ona zakłócenia czynności psychicznych, stwarzające zagrożenie dla życia lub zdrowia własnego lub innej osoby albo jeśli * w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w otoczeniu. Co do listy środków przymusu i zasad ich stosowania, rozporządzenie odsyła do (silnie restryktywnych) przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.

Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w izbie stosowane muszą być na zasadach ogólnych reguły postępowania z pacjentem. W szczególności świadczenie może być udzielone tylko na podstawie zgody nietrzeźwego („poinformowanej” w tym zakresie, w jakim rozumie on informacje). Tylko, gdy stan upojenia jest tak głęboki, że pacjent „nie może wyrazić zgody”, możliwe jest udzielenie mu bez zgody pomocy lekarskiej w zakresie, w jakim jest ona potrzebna „niezwłocznie” (art. 33 u. o zaw. lek.).]

- przymusowe badanie oskarżonego w postępowaniu karnym

[Generalnie w postępowaniu karnym oskarżony „nie ma obowiązku dowodzenia swej niewinności ani obowiązku dostarczania dowodów na swoją niekorzyść” (art. 74 §1 kpk.). Jednakże są od tej zasady interesujące nas wyjątki. Tak więc, art. 74 §2 pkt. 2 kpk: przewiduje, że oskarżony jest jednak obowiązany poddać się badaniom psychologicznym i psychiatrycznym oraz badaniom połączonym z dokonaniem zabiegów na jego ciele, z wyjątkiem chirurgicznych, pod warunkiem że dokonywane są przez uprawnionego do tego pracownika służby zdrowia z zachowaniem wskazań wiedzy lekarskiej i nie zagrażają zdrowiu oskarżonego, jeżeli przeprowadzenie tych badań jest nieodzowne; w szczególności oskarżony jest obowiązany przy zachowaniu tych warunków poddać się pobraniu krwi lub wydzielin organizmu. Ustawa stanowi ogólne, ale dość poważne ograniczenie w badaniu przymusowym oskarżonego poprzez sformułowanie, że wolno je wykonać gdy jest „nieodzowne”, tj. bezwzględnie konieczne dla osiągnięcia celów postępowania karnego; takie, bez którego w danym procesie obejść się nie można. Nie wystarczy zatem, by było ono procesowo przydatne. Przykładowo: aby wolno było zarządzić skierowanie oskarżonego na badanie grupowe krwi, jego grupa krwi musi być w postępowaniu rzeczą dowodowo istotna (zresztą w razie przeciwnym czynność ta miałaby charakter oczywistej szykany). Ale jeśli ustalenie tego jest możliwe za pomocą jakichkolwiek innych wiarygodnych dowodów, organ procesowy winien wstrzymać się od zarządzania badania lekarskiego. Szczegółowe warunki takich badań określone zostały w Rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości w sprawie szczegółowych warunków i sposobu dokonywania badań oskarżonego oraz osoby podejrzanej z 9 stycznia 1999 r.

Badania przeprowadza się na pisemne polecenie organu prowadzącego postępowanie karne. Wyjątkowo, w przypadku nie cierpiącym zwłoki, wolno je przeprowadzić na ustne polecenie funkcjonariusza organu prowadzącego postępowanie karne, który obowiązany jest okazać legitymację służbową. Polecenie ustne musi zostać następnie potwierdzone na piśmie (*2). Organ prowadzący postępowanie karne ma obowiązek powiadomić badanego o celu badania oraz pouczyć o obowiązku poddania się zarządzeniom umożliwiającym jego przeprowadzenie (*4). Przepisy dopuszczają zastosowanie wobec badanego przymusu bezpośredniego (fakt taki, jeśli ma miejsce, musi być odnotowany w dokumentacji medycznej). Przymusu nie wykonuje personel medyczny - w takiej sytuacji, a także w innych wypadkach gdy jest to potrzebne do prawidłowego przeprowadzenia badania organ, który polecił przeprowadzenie badania, ma zapewnić „odpowiednią asystę” (*5). Ze względu na to, że lekarskie badanie oskarżonego dla celów dowodowych pozostaje przecież badaniem lekarskim, naruszającym intymność badanego, rozporządzenie przyjęło, że organ prowadzący postępowanie karne w badaniach lekarskich (ani psychologicznych) w zasadzie nie powinien uczestniczyć, a badanemu muszą być stworzone warunki „zapewniające bezpieczeństwo i swobodę wypowiedzi” (*6) co oznacza między innymi, że winno być wykonywane w odpowiednim pomieszczeniu, pod nieobecność innych osób, zwłaszcza spoza personelu medycznego (poza wspomnianą „odpowiednią asystą”, na wypadek gdyby było potrzebne zastosowanie przymusu bezpośredniego), że traktowanie badanego nie może odbiegać od traktowania „zwykłych” pacjentów itp. Norma ta jest naszym zdaniem skierowana do lekarza, nie do organu procesowego; lekarz powinien odmówić wykonania badania w warunkach nie odpowiadających temu wymogowi.]

- inne badania przymusowe

[Przymusowe badanie lekarskie (ale już nie inne czynności) może być wykonane w jeszcze niektórych innych sytuacjach.

Ustawa o powszechnym obowiązku obrony przewiduje, że poborowi (mężczyźni, kończący w danym roku kalendarzowym dziewiętnaście lat życia) są obowiązani stawić się przed komisją lekarską w określonym terminie i miejscu (art. 27 ust. 1), przy czym w razie niestawiennictwa można na poborowego nałożyć grzywnę w celu przymuszenia lub zarządzić przymusowe doprowadzenie do komisji przez policję (w trybie ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji) - art. 27 ust. 3.

Kolejną sytuację tego rodzaju określają przepisy rozporządzenia w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie z 6 maja 1983.

Na zasadach przewidzianych w tym rozporządzeniu mogą być badane osoby, podejrzane o popełnienie przestępstwa lub wykroczenia w stanie po spożyciu alkoholu - na żądanie organu właściwego do prowadzenia śledztwa, dochodzenia lub postępowania w sprawach o wykroczenia, sądu albo kolegium do spraw wykroczeń. Może to obejmować badanie powietrza wydychanego przez osobę, krwi oraz moczu.

Jak wynika z *5 ust. 3 rozporządzenia, lekarz (względnie inny pracownik medyczny, któremu lekarz czynność tę zlecił) jest prawnie zobowiązany do pobrania krwi, czemu może (nie musi!) odmówić tylko wówczas, gdy pobranie krwi spowodowałoby zagrożenie życia lub zdrowia badanego (*5 ust. 5: „W razie powzięcia uzasadnionego podejrzenia, że pobranie krwi spowoduje zagrożenie życia lub zdrowia, decyzję o dokonaniu zabiegu podejmuje lekarz.”)

Możliwość zastosowania przymusu zdaje się wynikać z *5 ust 6 („W razie odmowy osoby (...) poddania się zabiegowi pobrania krwi należy przystąpić do pobrania krwi mimo braku zgody tej osoby, o czym należy ją uprzedzić.”)

Te same zasady stosują się do pobierania moczu na badanie (*6 ust. 2).]

- przymusowe leczenie osoby osadzonej w zakładzie karnym

[Kodeks karny wykonawczy nakłada na skazanego, odbywającego karę pozbawienia wolności, obowiązek „przestrzegania przepisów określających zasady i tryb wykonywania kary, ustalonego w zakładzie karnym porządku oraz wykonywania poleceń przełożonych i innych osób uprawnionych”. Pomiędzy różnymi innymi obowiązkami szczegółowymi (jak poprawne zachowanie się, przestrzeganie czystości pomieszczeń, wykonywanie pracy w tym prac porządkowych w zakładzie karnym, poddawanie się kontroli osobistej etc.) obejmuje to „poddawanie się - niezależnie od obowiązków określonych w przepisach o zwalczaniu chorób zakaźnych, wenerycznych i gruźlicy, alkoholizmu i narkomanii - przewidzianym przepisami badaniom, leczeniu, zabiegom lekarskim, sanitarnym oraz rehabilitacji” [art. 116 pkt. 3]. Przepis ten ma jednak jedynie charakter porządkowy i nie daje możliwości leczenia z użyciem przymusu, wbrew sprzeciwowi skazanego.

Art. 118 *1 k.k.w. pozwala na to wyjątkowo, „w wypadku gdy życiu skazanego grozi poważne niebezpieczeństwo, stwierdzone orzeczeniem komisji lekarskiej”. Jako przepis wyjątkowy, musi on być odczytywany ściśle. Nie jest więc dopuszczalne leczenie skazanego wbrew sprzeciwowi, jeśli grozi mu, nawet z praktyczną pewnością, ciężkie kalectwo, lecz nie utrata życia.

O dokonaniu zabiegu w takim wypadku orzeka sąd penitencjarny (*2), a w nagłym wypadku, jeżeli zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo śmierci skazanego, „o konieczności zabiegu decyduje lekarz” (*3).

Możliwość przymusowego leczenia odwykowego skazanych omówiliśmy już wcześniej.

Historyczną ciekawostką jest, że dawny kodeks karny wykonawczy (z 1969 r.) przewidywał poza leczeniem przymusowym skazanych w sytuacjach podobnych, jak dziś (art. 62 *2 k.k.w.'1969), możliwość stosowania przymusu bezpośredniego przy wykonywaniu badań lekarskich, zabiegów sanitarnych i leczenia odwykowego (! - art. 61), przymusowe czynności (karmienie lub czynności lecznicze) wykonywane na zarządzenie lekarza wobec więźnia, który odmówił przyjmowania pokarmu (art. 62 *1), a nawet stanowił, że „Jeżeli nie ma niebezpieczeństwa dla zdrowia, sędzia penitencjarny po zasięgnięciu opinii lekarza może zezwolić na dokonanie mimo sprzeciwu skazanego zabiegu zmierzającego do usunięcia tatuażu o treści obraźliwej lub nieprzyzwoitej.” Był to jedyny przypadek w polskim systemie prawnym, gdy dopuszczalne było wykonanie pod przymusem zabiegu sui generis kosmetycznego...]

Tajemnica lekarska

Według art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza ”Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.” Obowiązek ten jest nieograniczony w czasie, tzn. dotyczy także byłych pacjentów, a nawet trwa po śmierci pacjenta (art. 40 ust. 3).

* Lekarz ma, jak widać, zachować milczenie odnośnie wszystkich informacji związanych z pacjentem, które uzyskał on w związku z wykonywaniem zawodu.

[Aby uznać, że określony fakt objęty jest tajemnicą lekarską musi on spełniać oba te kryteria jednocześnie. Innymi słowy lekarz nigdy nie jest związany tajemnicą lekarską co do tych faktów, które nie są związane z pacjentem (nawet, jeśli powziął o nich wiadomość wykonując zawód), ani co do tych faktów, z którymi zapoznał się bez związku z wykonywaniem zawodu (choćby chodziło o informacje dotyczące osoby, która jest jego aktualnym lub byłym pacjentem).]

* Podstawową rzeczą, jakiej lekarz dowiaduje się o pacjencie, są dane o jego stanie zdrowia. W dzisiejszej doktrynie prawnej informacje tego rodzaju zalicza się do grupy tzw. danych „wrażliwych” (ang. sensitive data, franc. donn*es sensibles), tj. informacji, należących do takich kategorii, które jak uczy doświadczenie historyczne, mogą być wyjątkowo łatwo nadużyte na szkodę osoby której dotyczą. Niemniej nie tylko dane o stanie zdrowia są objęte tajemnicą lekarską, ale i inne informacje o pacjencie, zupełnie z jego zdrowiem nie związane, a dotyczące osób, rzeczy i zdarzeń z jego otoczenia. Będą to więc zarówno fakty dotyczące samego pacjenta, jak członków jego rodziny i przyjaciół, obejmujące najszerzej rozumiane kwestie jego zdrowia, jak wszelkich innych aspektów życia osobistego: upodobania estetyczne, sposoby spędzania wolnego czasu, urządzenie mieszkania, preferencje seksualne, życia rodzinnego, zawodowego, spraw majątkowych - a to wszystko i tak tylko wyliczenie przykładowe.

* Lekarz ma powstrzymać się od rozgłaszania nie tylko tego, co mogłoby być dla pacjenta np. kompromitujące, ale także informacji niewinnych, neutralnych, a nawet zasadniczo mogących przynieść pacjentowi korzyści, jeśli zostaną rozpowszechnione [!].

[Wszystkich ludzi w ogóle obowiązują jakieś zakazy rozpowszechniania pewnego rodzaju informacji o innych osobach. Nawet, jeśli są to informacje prawdziwe. Tak więc prawo karne zna typ przestępstwa zniesławienia, zdefiniowany następująco: „Kto pomawia inną osobę, grupę osób, instytucję, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nie mającą osobowości prawnej o takie postępowanie lub właściwości, które mogą poniżyć ją w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu lub rodzaju działalności, podlega grzywnie, karze ograniczenia albo pozbawienia wolności do roku.” (art. 212 §1 k.k.). Także w prawie cywilnym moglibyśmy znaleźć źródła podobnego zakazu (artykuły 23 i 24 kc.). Jednakże powszechnie obowiązujące reguły zakazują - powiedzmy ogólnie - rozgłaszania wiadomości, które mogą zaszkodzić dobrom lub interesom innej osoby, grupy osób albo interesowi powszechnemu. Tajemnica lekarska jest obowiązkiem dalej idącym.]

* Lekarz nie ma prawa informować nie tylko o tym, co wie o osobie, będącej pacjentem, ale także o tym, że ta osoba w ogóle jest jego pacjentem.

* informacje całkowicie zanonimizowane w chwili ujawnienia generalnie należy uznać za nie objęte tajemnicą lekarską.

* podobnie przedstawia się problem faktów i okoliczności powszechnie znanych, które nie będą na pewno objęte obowiązkiem dyskrecji, choćby lekarz dowiadywał się o nich w związku z wykonywaniem czynności zawodowych; „granice [przedmiotowe tajemnicy lekarskiej] musi też wyznaczać zdrowy rozsądek.”

[Spotyka się bardzo często (wśród lekarzy i nielekarzy) dwie błędne interpretacje pojęcia tajemnicy lekarskiej. O jednej już wspomnieliśmy: tajemnica nie ogranicza się do danych o zdrowiu. Błąd drugi polega na ograniczaniu zakresu tajemnicy do faktów, które zostały lekarzowi „powierzone” (czy wręcz „powierzone w zaufaniu”), z czego wyprowadza się wniosek, że lekarz ma milczeć tylko odnośnie tego, co pacjent wyraźnie sobie zastrzegł. Oczywiście tak nie jest. Zwraca się w literaturze uwagę, że tajemnicą lekarską tak samo objęte są dwie kategorie faktów: zarówno te, które zostały przez lekarza bezpośrednio dostrzeżone albo wprost podał mu je pacjent („widzę, że pan Kowalski ma siną wysypkę”, „pan Kowalski podaje w wywiadzie, że od dwóch dni ma rozstrój żołądka”), jak wywnioskowane przez lekarza z tego, co zaobserwował („pan Kowalski ma na półce płyn przeciwko łysieniu; najwyraźniej pan Kowalski łysieje z wiekiem i pragnie to zamaskować”). Informacja wywnioskowana objęta jest tajemnicą lekarską identycznie, jak informacja świadomie przez pacjenta powierzona. Nie jest także potrzebne wyraźne żądanie pacjenta, by lekarz milczał o pewnych faktach. Przeciwnie, lekarz ma takiego życzenia domniemywać. To właśnie zwolnienie z tajemnicy wymaga wyraźnego upoważnienia.]

Wyjątki, gdy ujawnienie faktów objętych tajemnicą jest legalne

Lista tych wyjątków jest dość pokaźna. Znajduje się ona w art. 40 ust. 2 u. o zaw. lek. Przepis art. 40 ust. 1 ustanawiający regułę o tajemnicy lekarskiej nie znajdzie zastosowania, gdy: 1) tak stanowią ustawy, 2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje, 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, 4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia, 5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń, 6) jest to niezbędne do praktycznej nauki zawodów medycznych, 7) jest to niezbędne dla celów naukowych.

Art. 40 ust. 2 stanowi nadto, że we wszystkich tych wypadkach ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie (tzw. zasada minimalizacji).

[Najbardziej oczywistym jest wyjątek przewidziany w punkcie 4). Zezwolenie pacjenta zawsze zwalnia lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, ale też zwalnia tylko z obowiązku zachowania tej tajemnicy. Pacjent może takiego zezwolenia skutecznie udzielić, jeśli chodzi o jakiekolwiek fakty dotyczące jego samego. Generalnie w polskim systemie prawnym każdy człowiek może nawet uprawnić do rozpowiadania informacji szkodzących mu, zniesławiających czy naruszających jego dobra osobiste. Volenti non fit iniuria.

Przypadek gdy „tak stanowią ustawy” (art. 40 ust. 2 pkt.1) - jest to przepis odsyłający do innych aktów normatywnych (poza ustawą o zawodzie lekarza). Chodzić tu może o dowolny przepis zezwalający lub nakazujący lekarzowi na podanie komuś informacji, skądinąd objętych tajemnicą lekarską. Najczęściej będzie chodzić o złożenie zeznań w charakterze świadka w postępowaniu sądowym karnym lub cywilnym, w postępowaniu administracyjnym albo w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy.

Zarówno w postępowaniu sądowym (karnym i cywilnym), jak administracyjnym, generalnie każdy wezwany w charakterze świadka ma obowiązek stawić się i złożyć zeznania, jednak równocześnie przewidziane są od tej zasady wyjątki. W interesującym nas zakresie tajemnicy lekarskiej, wyjątek ten jest określony w postępowaniu karnym przez art. 180 §2 kpk., w cywilnym zaś - art. 261 §2 kpc.

Jak wynika z powyższych przepisów, tajemnica lekarska jest w postępowaniu sądowym zasadniczo respektowana, chociaż w postępowaniu karnym wyjątkowo może nastąpić przesłuchanie świadka odnośnie faktów, objętych tajemnicą lekarską.

Po pierwsze jednak, zwolnienie z tajemnicy następuje za postanowieniem sądu. Wynika stąd, że lekarz nie może składać z inicjatywy własnej zeznania w tej części, w której miałby opisywać fakty objęte tajemnicą. W razie gdy zauważy, że jego wypowiedź może wkroczyć na te obszary, powinien zwrócić na to uwagę organu przyjmującego zeznanie.

Sąd nie może podjąć decyzji w tej sprawie swobodnie, a tylko przy spełnieniu dwu warunków materialnych: 1) przesłuchanie lekarza „jest niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwości”; oraz 2) okoliczność, co do której lekarz ma zeznawać „nie może być ustalona na podstawie innego dowodu”.

Należy to odczytywać następująco: przesłuchanie będzie „niezbędnym” (czyli koniecznym) dla dobra wymiaru sprawiedliwości tylko wówczas, gdy chodzi o okoliczności istotne dla orzekania, a nie o jakieś kwestie uboczne, wpadkowe. Nadto, jeśli te same fakty mogłyby zostać ustalone bez przesłuchiwania lekarza (z wiarygodnych wyjaśnień samego oskarżonego, z zeznań świadków nie zobowiązanych do zachowania tajemnicy lekarskiej, dowodu rzeczowego itd.), sąd powinien powstrzymać się od przesłuchiwania lekarza. Tym bardziej, rzecz jasna, gdy chodzi o fakty, które już wcześniej zostały w procesie ustalone w stopniu wystarczającym. Spełnienie tych przesłanek ocenia sąd, jednak w sposób kontrolowany, ponieważ od postanowienia w tej kwestii służy środek odwoławczy (zażalenie). Zgodnie z przepisami, może je złożyć którakolwiek ze stron, a także „osoba, której postanowienie bezpośrednio dotyczy”, tj. lekarz zwolniony z tajemnicy (art. 459 §1 k.p.k.).

Jeśli sąd przesłuchuje lekarza na okoliczność faktów objętych tajemnicą lekarską, z ostrożności powinien domniemywać, że ujawnieniu mogą w takim wypadku ulec informacje naruszające ważny interes prywatny oskarżonego i wobec tego wyłączyć w tej części jawność rozprawy, zgodnie z literą art. 360 *1 pkt. 4) k.p.k.

Ponadto, jak dla wszystkich przypadków wyjątkowego uchylenia tajemnicy przewidzianych w art. 40 ust. 2 u. o zawodzie lekarza, w toku przesłuchania świadka zawsze winna być uwzględniana reguła, wedle której ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie „w niezbędnym zakresie” - w tym przypadku w zakresie niezbędnym dla osiągnięcia celów postępowania karnego.

Jak widać, ustawodawca przyjął tu rozwiązanie wyważone: tajemnica lekarska nie uzyskała w postępowaniu karnym statusu tajemnicy absolutnej, z drugiej strony zwolnienie z jej zachowania nie następuje arbitralnie, a zakres ewentualnego uszczerbku dla interesu prywatnego jest w miarę możności minimalizowany.

W postępowaniu administracyjnym problem tajemnicy zawodowej został rozwiązany podobnie, jak w postępowaniu cywilnym.

Inny przykład, gdy lekarz zwolniony jest przepisem szczególnym z tajemnicy, stanowią przepisy dekretu o zwalczaniu chorób wenerycznych (nakazujące lekarzom przesyłać powiatowej władzy administracji ogólnej „doniesienia o stwierdzonych przypadkach chorób wenerycznych, ich źródłach i drogach szerzenia” (art. 10 ust. 1), czy też zgłaszanie temu samemu organowi faktów, wskazanych w art. 9, m.in. że chory samowolnie przerwał leczenie lub też dokonuje czynności mogących wywołać zarażenie chorobą weneryczną innych osób). Ze względu na specyficzny odbiór chorób wenerycznych w społeczeństwie (bywają wręcz określane jako choroby wstydliwe), dekret równolegle stara się minimalizować potencjalne skutki ujawnienia tajemnicy żądając, by doniesienia o tych chorobach i inna korespondencja dotycząca chorych wenerycznie, przesyłane były „w kopercie zamkniętej jako ściśle tajne” (art. 20 ust. 1), a nadto zobowiązuje do zachowania tajemnicy wszelki personel pomocniczy (art. 11).

Obowiązek doniesienia o zachorowaniach (ciążący zresztą nie tylko na lekarzach, czy innych osobach wykonujących zawody medyczne, ale i na wielu innych podmiotach) przewiduje art. 6 ust. 1 u. o zwalczaniu chorób zakaźnych (przypadki zachorowania, podejrzenia o zachorowanie i zgonów na choroby zakaźne winny być natychmiast zgłaszane inspekcji sanitarnej). W tym wypadku niezawiadomienie o zachorowaniu na chorobę zakaźną lub zgonie z tejże przyczyny stanowi zresztą przestępstwo z art. 26 ustawy. Podobna powinność (zgłaszania przez „fachowych pracowników służby zdrowia” do poradni przeciwgruźliczej przypadków „podejrzeń o gruźlicę oraz zachorowań, stwierdzonych w związku z udzielaniem świadczeń zapobiegawczych bądź leczniczych”) przewidziana jest w art. 8 u. o zwalczaniu gruźlicy.

Wyjątek, w którym badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji, dotyczy (podajemy tylko tytułem przykładu) m.in. badań określających przydatność do służby wojskowej, do wykonywania pracy określonego rodzaju (badania wstępne, okresowe i kontrolne określone w prawie pracy), stopień niezdolności do pracy lub inwalidztwa dla celów przewidzianych przez prawo o ubezpieczeniach społecznych, zdolność kierowania pojazdami mechanicznymi (prawo o ruchu drogowym). W niektórych wypadkach wynik badania jest automatycznie przekazywany przez lekarza (ew. komisję złożoną z lekarzy) wprost organowi lub instytucji tego żądającej - i jedynie wówczas mamy do czynienia z wyjątkiem od tajemnicy lekarskiej, przewidzianym w art. 40 ust. 2 pkt. 2) ustawy.

Kolejnym przypadkiem do tego stopnia oczywistym, że niemal nie wymagającym wyjaśnień, gdy tajemnica lekarska ulega uchyleniu w jakimś zakresie, jest potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. Zwłaszcza współcześnie, ze względu na wzrastającą rolę działania zbiorowego w medycynie (a także na wiążące się z udzielaniem świadczeń medycznych liczne czynności administracyjne) trudno sobie wyobrazić, aby wyjątku takiego nie uznać.

Można zresztą sądzić, że w ogromnej większości sytuacji fakt przekazywania sobie informacji między personelem medycznym pokrywa się z wolą pacjenta, a w każdym razie godzi się on na to bez zastrzeżeń. Wyjątek z art. 40 ust. 2 pkt. 5) ustawy jest więc nastawiony głównie na to, by zwolnić lekarza z bardzo niedogodnego praktycznie uzyskiwania zgody w każdym przypadku odrębnie.

Warto może jedynie dodać, że „uprawnioną osobą” może być tu nie tylko personel medyczny, ale także administracyjny.

Ponadto (co akurat w tym punkcie wymaga podkreślenia) tutaj także stosuje się zasada minimalizacji (ujawniania tajemnicy wyłącznie w niezbędnym zakresie).

W przypadku określonym w art. 40 ust. 2 pkt. 3) (uchylenie tajemnicy w wypadkach, gdy jej zachowanie stanowiłoby niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób) mieszczą się dwie sytuacje wyraźnie odmienne co do uzasadnienia: * zagrożenie życia lub zdrowia samego pacjenta (ustawa uchyla wówczas tajemnicę ze względów paternalistycznych) oraz * zagrożenie życia lub zdrowia innych osób (ustawa uchyla tajemnicę ze względu na ochronę osób trzecich). W obu sytuacjach jest to dopuszczalne bez względu na zgodę lub sprzeciw samego pacjenta.

Zwłaszcza wypadek drugi jest drastyczny i wymaga kilku wyjaśnień. W literaturze jako przykłady usprawiedliwonego ujawnienia tajemnicy lekarskiej podaje się najczęściej przypadki pacjentów cierpiących na choroby zakaźne, czy będących nosicielami czynników zakaźnych (problem ten nabrał szczególnego znaczenia wraz z pojawieniem się AIDS) pacjentów których schorzenie uniemożliwia im bezpieczne wykonywanie zawodu lub innej czynności, oraz groźnych dla otoczenia pacjentów chorych psychicznie. Z jednej strony uważa się, że w tych wyjątkowych sytuacjach ujawnienie tajemnicy jest moralnie i prawnie usprawiedliwione (czy wręcz nakazane), z drugiej nie uchyla to powierniczego obowiązku lekarza względem pacjenta i nakazuje przynajmniej minimalizować efekty ujawnienia tajemnicy. Tak więc w odniesieniu do pacjentów - nosicieli wirusa HIV, Rada ds. Etycznych i Sądowniczych Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego zaleca taki schemat postępowania: jeśli lekarz „wie, że seropozytywny pacjent zagraża osobom trzecim (...) powinien (1) postarać się przekonać zarażonego, aby zaprzestał postępowania narażającego innych na ryzyko zakażenia; (2) jeśli perswazja zawiedzie, zawiadomić władze; (3) jeśli władze nie zajmą stanowiska, zawiadomić zagrożone osoby trzecie.”.]

Lista z art. 40 ust. 2 u. o zaw. lek. nie jest pełna, ponieważ lekarz ma prawo ujawnić informacje objęte tajemnicą jeszcze w jednym wypadku, mianowicie ze względu na usprawiedliwiony interes własny. Należy też rozumieć, że jak we wszystkich przypadkach ustawowych - i tu ujawnienie faktów mogłoby legalnie nastąpić tylko w zakresie niezbędnym dla realizacji założonego celu (ochrony interesu własnego).

[Warto jeszcze na koniec wspomnieć o dwóch przypadkach, które nie są wyjątkami od zasady tajemnicy. Po pierwsze, tajemnicy lekarskiej nie wolno ujawnić na ogólnych zasadach stanu wyższej konieczności. (art. 40 ust. 2 a zwłaszcza jego punkt 3, oparty na kolizji dóbr, stanowi przepis szczególny względem art. 26 k.k.). Po drugie, tajemnica lekarska nie zostaje uchylona na żądanie dziennikarza, podobnie, jak wtargnięcie mediów na teren zakładu opieki zdrowotnej nie uchyla prawa pacjentów do intymności ani nie wyłącza ochrony ich dóbr osobistych. Tymczasem działalność zwłaszcza mediów elektronicznych na tym terenie zaczyna przybierać rozmiary zastraszające. Jak zauważa J. Sobczak, „Wielokrotnie telewidzowie epatowani są w przekazach dzienników telewizyjnych obrazami pacjentów leżących na łóżkach szpitalnych, o których schorzeniach bądź powodach hospitalizacji szczegółowo relacjonują lekarze, często ze stopniami bądź tytułem naukowym, odpowiadając na stosowne pytania dziennikarzy. Szczególnie drastyczne przykłady to przekazy pokazujące: twarz kobiety, która urodziła tzw. zroślaki, bliźniaki syjamskie; ludzi poparzonych w katastrofie; zatrutych itd. Pomijając sferę naruszenia dóbr osobistych, gdyż takowych osób nikt zazwyczaj nie pyta o to, czy godzą się być fotografowane, filmowane i prezentowane następnie w telewizji bądź na łamach prasy drukowanej - wypada zauważyć, że udzielanie przez lekarza informacji o stanie zdrowia takich osób jest jaskrawym i jednoznacznym złamaniem tajemnicy lekarskiej.” Niezależnie od odpowiedzialności lekarza, który by informacji udzielił, autor zwraca uwagę na potencjalną odpowiedzialność dziennikarza, który takich informacji żąda, nieraz w sposób nachalny (działania dziennikarzy zmierzające do uzyskania takiej tajemnicy noszą znamiona podżegania bądź pomocnictwa do przestępstwa z art. 266 *1 k.k.).

Oczywiście opisywany problem powstaje wyłącznie wówczas, gdy rzecz się dzieje bez akceptacji samych zainteresowanych. Zarówno filmowanie, fotografowanie etc., jak i udzielanie przez lekarza informacji może następować bez przeszkód na zasadach ogólnych, tj. gdy godzi się na to pacjent (względnie pacjenci, gdy miałoby to dotyczyć wielu osób).]

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 r. (Dz.U. 91 z 1991 r. poz. 408, z późn. zm.).

Ustawa o zawodzie lekarza z 5 grudnia 1996 r., (Dz.U. nr 28 z 1997 r. poz. 152, z późn. zm.). Czasem nazywa się ją w skrócie „ustawą lekarską”. Zastąpiła ona ustawę o takim samym tytule z 28 października 1950 r. (Dz.U. 50 z 1950 r. poz. 458), do której dla porównania miejscami będziemy się odwoływać.

Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 26 października 1995 r. (Dz.U. nr 138 z 1995 r., poz. 682). W skrócie - „ustawa transplantacyjna”.

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. nr 111 z 1994 r. poz. 535, z późn. zm.). W skrócie - „ustawa psychiatryczna”.

Ustawa o izbach lekarskich z 17 maja 1989 r. (Dz.U nr 30 z 1989 r. poz. 158, z późn. zm.). Interesuje nas głównie jej rozdział VI, dotyczący odpowiedzialności zawodowej lekarzy.

Uchwalony na II Krajowym Zjeździe Lekarzy w grudniu 1991 r., przeszedł dotychczas jedną nowelizację (III Krajowy Zjazd Lekarzy w 1993 r.).

Poza samorządem zawodowym lekarzy funkcjonują w Polsce i inne (m.in. pielęgniarek i położnych, adwokatów, radców prawnych, notariuszy, maklerów giełdowych).

Ustawa - prawo o stowarzyszeniach z 7 kwietnia 1989, Dz.U. 20 z 1989 r. poz. 104 z późn. zm.

Por. także art. 6 ust. 2 tej ustawy: 2. ”Nikogo nie wolno zmuszać do udziału w stowarzyszeniu lub ograniczać jego prawa do wystąpienia ze stowarzyszenia. Nikt nie może ponosić ujemnych następstw z powodu przynależności do stowarzyszenia albo pozostawania poza nim.”

Niektóre samorządy zawodowe (nie dotyczy to akurat izb lekarskich) mają nawet uprawnienia do określania kwoty osób która ma zostać w danym roku dopuszczona do uprawiania zawodu.

Por. art. 15. ustawy o izbach lekarskich: „Członkowie samorządu lekarzy obowiązani są przestrzegać: 1) zasad etyki i deontologii oraz innych przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza, 2) uchwał władz i organów samorządu lekarzy.”

Wg A. Gubińskiego „Uchwały organów samorządu, a zwłaszcza orzeczenia sądowe nie tyle współdziałają w tworzeniu norm etycznych, ile formułują to, co ukształtowało się jako communis opinio środowiska lekarskiego.” - Komentarz do Kodeksu Etyki Lekarskiej, Warszawa 1995 s. 8.

Encyklopedycznie jest to „podstawowy obok obserwacji i pomiaru naukowego zabieg badawczy polegający na celowym wywoływaniu określonego zjawiska (lub jego zmiany) w warunkach sztucznie stworzonych (laboratoryjnych) oraz zbadaniu jego przebiegu, cech lub zależności; celem eksperymentu jest najczęściej sprawdzenie sformułowanej uprzednio hipotezy, która w wyniku eksperymentu zostaje potwierdzona (wzrasta jej prawdopodobieństwo) lub obalona.”

Oczywiście nie należy mylić prawdziwego eksperymentu z pokazem dydaktycznym np. w szkole na kółku chemicznym, o którym potocznie a błędnie też mówi się: eksperyment.

Problem ten nie pojawił się w czasie II wojny światowej; zob. J. Sawicki: Przymus leczenia, eksperyment, udzielanie pomocy i przeszczep w świetle prawa; Warszawa 1966; s. 177 i n.

Przepisy tam zawarte dotyczą jedynie eksperymentów na żywych ludziach (art. 21 ust. 1). Eksperymenty na zwłokach lub ich częściach, na kulturach tkankowych, na chomikach, bakteriach, na rzeczach (próby nowego typu wyposażenia technicznego w medycynie) itd. nie podlegają przepisom rozdziału 4 ustawy, lecz zasadom ogólnym z art. 27 k.k.

Art. 27 ust. 2: „Lekarz prowadzący eksperyment leczniczy ma obowiązek przerwać go, jeżeli w czasie jego trwania wystąpi zagrożenie zdrowia chorego przewyższające spodziewane korzyści dla chorego.”; ust. 3: „Lekarz prowadzący eksperyment badawczy ma obowiązek przerwać go, jeżeli w czasie jego trwania nastąpi nieprzewidziane zagrożenie zdrowia lub życia osoby w nim uczestniczącej.”

Art. 33 ustawy, który pozwala w zbliżonych sytuacjach na wykonanie leczenia rutynowego, ogranicza taką możliwość do pacjentów faktycznie niezdolnych do wyrażenia zgody, w szczególności nieprzytomnych (pacjent, który „ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody” - art. 33 ust. 1).

Art. 27 ust. 1: „Osoba lub inny podmiot uprawniony do udzielenia zgody na eksperyment medyczny może ją cofnąć w każdym stadium eksperymentu. Lekarz powinien wówczas eksperyment [w stosunku do tej osoby] przerwać.”

Warto zauważyć, że ograniczenie, według którego udział małoletniego w eksperymencie badawczym jest dopuszczalny „jeżeli (...) ryzyko jest niewielkie” jest pozbawione znaczenia, skoro, jak już wiemy, ogólnym wymogiem dla wszystkich eksperymentów badawczych, niezależnie od wieku uczestników jest „ryzyko niewielkie” względnie brak ryzyka (art. 21 ust. 3).

Tak, jak przy małoletnim bezsensownie żąda się, aby ryzyko było tu niewielkie lub żadne, podczas, gdy generalnym ograniczeniem przy eksperymentach badawczych jest, by ryzyko było niewielkie lub żadne.

Przepis ten wydaje się stanowić ozdobnik. Patrząc na niego a contrario, można byłoby dojść do wniosku, że według ustawy udział w eksperymencie leczniczym osób nie będących kobietami ciężarnymi - nie wymaga szczególnie wnikliwej oceny związanego z tym ryzyka dla tych osób, co by oznaczało, że wymagana jest tam jedynie ostrożność zwykła. Ocena ryzyka przy eksperymencie zawsze wymaga ostrożności szczególnej.

Trudna do racjonalnego uzasadnienia jest magiczna granica, którą ustawa ustanawia między noworodkiem (który jako małoletni może uczestniczyć w eksperymencie badawczym na warunkach z art. 25) a płodem (który nigdy nie może w nim uczestniczyć).

Nie musi to być osoba spokrewniona; sądzimy, że ustawa używa pojęcia osoby bliskiej w zwykłym znaczeniu słownikowym. Pojęcie to nie jest naszym zdaniem ani kategorią prawa cywilnego, ani karnego, lecz samoistnym pojęciem niedookreślonym, którego treść ma być ustalana wyłącznie na użytek ustawy transplantacyjnej i dla realizacji celów, dla jakich pojęcie osoby bliskiej do tej ustawy wprowadzono (są to niewątpliwie cele inne, niż w prawie karnym i cywilnym). Ponieważ ustawa żadnego rozróżnienia tu nie wprowadza, może chodzić o jakąkolwiek bliskość, choćby czysto emocjonalną. Może więc chodzić o kochanka, narzeczonego, przyjaciela, osobę którą darzy się głębokim podziwem lub wdzięcznością etc. Innymi słowy, ustawa transplantacyjna w szerokim zakresie pozwala na dokonywanie darów z części własnej osoby z motywów altruistycznych. Nie dopuszcza natomiast dawstwa dla osób „nie-bliskich” (motywem jest bez wątpienia chęć utrudnienia komercjalizacji obrotu organami), ani też dawstwa „w ciemno”, tzn. osobie nie wskazanej co do tożsamości.

Art. 5 ust. 3: „Sprzeciw jednego przedstawiciela ustawowego lub osoby, o której mowa w art. 4 ust. 3, jest skuteczny w stosunku do pozostałych.”

Można skutecznie złożyć sprzeciw częściowy, tzn. na przykład zastrzec, że zgadzamy się na pobranie fragmentu naszych przyszłych zwłok bezpośrednio dla celów ratowania drugiej osoby i dla celów naukowych, natomiast nie życzymy sobie stać w charakterze preparatu anatomicznego na półce w Akademii Medycznej (albo na odwrót). Jest to (chyba) technicznie niemożliwe przy sprzeciwie, wpisywanym do tzw. centralnego rejestru sprzeciwów, natomiast nic nie stoi na przeszkodzie by czynić tak przy innych formach sprzeciwu (oświadczenie pisemne, oświadczenie ustne w obecności dwu świadków).

Rejestr funkcjonuje na zasadach rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie centralnego rejestru zgłoszonych sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów, sposobu rejestracji sprzeciwów oraz sposobu ustalania istnienia sprzeciwu w formie oświadczeń z 1 października 1996 r. (Dz.U. nr 124 z 1996 r. poz. 588). Przewiduje ono m.in. że: Centralny Rejestr Sprzeciwów prowadzi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji POLTRANSPLANT z siedzibą w Warszawie, * zgłoszenie sprzeciwu do CRS może być dokonane osobiście albo pocztą pod adresem CRS, * publiczne zoz-y powinny na swom terenie wywieszać w ogólnodostępnym miejscu informację o formach wyrażania sprzeciwu na pobranie i udostępniać pacjentom odpowiednie formularze (bezpłatne), * wpisu w CRS dokonuje się niezwłocznie po otrzymaniu zgłoszenia, * potwierdzeniem dokonania wpisu sprzeciwu jest zawiadomienie w formie wydruku komputerowego, wysyłane wnioskodawcy „bez zbędnej zwłoki” listem poleconym, * na identycznych zasadach zgłasza się wycofanie sprzeciwu i otrzymuje potwierdzenie.

Ustawa o publicznej służbie krwi z 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. nr 106 z 1997 r. poz. 681 z późn. zm.).

Ustawa przewiduje nadto szczególne zasady odnośnie przetoczeń krwi: * zakład opieki zdrowotnej nie może uzależnić zastosowania w leczeniu pacjenta krwi albo preparatu krwiopochodnego od oddania krwi przez inną osobę, * przetoczenia krwi może dokonać wyłącznie lekarz zakładu opieki zdrowotnej albo na jego zlecenie pielęgniarka lub położna o odpowiednich kwalifikacjach profesjonalnych, * zoz jest obowiązany powiadomić natychmiast właściwe centrum regionalne krwiodawstwa i krwiolecznictwa o każdym przypadku wystąpienia zagrażającego życiu bądź zdrowiu odczynu lub wstrząsu w trakcie przetaczania krwi lub po jej przetoczeniu oraz o każdym przypadku podejrzenia lub stwierdzenia choroby, która może być spowodowana przetoczeniem, przy czym regionalne centrum jest obowiązane wtedy przeprowadzić odpowiednie postępowanie wyjaśniające i podjąć stosowne działania zapobiegawcze.

W pewnych przypadkach - jego przedstawiciela ustawowego bądź tzw. opiekuna faktycznego.

Mówiąc bardziej precyzyjnie, niekiedy musi - ale lekarz ma taki obowiązek jak każda inna osoba na podstawie z przytoczonego wyżej art. 162 *1 k.k. (więc bez narażenia siebie samego na poważne niebezpieczeństwo).

Jest to podstawowe założenie odpowiedzialności za zaniechanie: wszelki obowiązek niesienia pomocy w pierwszej kolejności obciąża tego, kto znajduje się blisko potrzebującego tej pomocy. Przed laty teoretyk prawa Z. Ziembiński zilustrował to założenie mniej więcej takim przykładem: kiedy wybucha klęska głodu w Azji czy w Afryce, nikt w Europie nie odczuwa, byśmy byli moralnie odpowiedzialni za liczne ofiary śmiertelne, choć moglibyśmy ich śmierci zapobiec za cenę względnie niewielkiego obniżenia standardu własnego życia. Inaczej będzie, jeśli jedna osoba umrze z głodu pod naszymi własnymi drzwiami.

Kiedy art. 30 wchodzi w grę przy braku jakichkolwiek innych źródeł obowiązku pomocy, może się pojawić pytanie o to, kto poniesie koszty udzielonej pomocy. Jeśli wyłożył je lekarz, powinny one zostać mu zwrócone przez kasę chorych (czy inną instytucję ubezpieczeń zdrowotnych). Jeśli wyjątkowo pacjent w ogóle nie jest ubezpieczony, pozostaje dochodzenie wprost od niego należności na podstawie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu (art. 405 kc.). Warto dodać, że nawet w okrutnych czasach carskich obowiązywała reguła, że „Lekarze nie mogą odmawiać pomocy zupełnie ubogim, tudzież we wszelkich wypadkach nagłą śmiercią zagrażających, chociażby żadnego za to wynagrodzenia spodziewać się nie mogli.” Cyt. za J. Sawicki: Przymus leczenia...; s. 57 (przypis 1).

Zob. J. Sawicki: Przymus leczenia...; s. 40-42.

Ibid. s. 42.

Jako kryterium wyboru osób, którym udzieli się pomocy, musi być więc stosowane ważenie zagrożonych dóbr osób uwzględnionych i pominiętych.

W. Terlecka: Wolność pacjenta a sumienie lekarza; „Pro Medico” (Biuletyn OIL w Katowicach), numer specjalny z listopada 1996.

Autor używał tu terminu „pokrzywdzenie”, gdyż traktował zgodę na leczenie jedynie jako szczególną odmianę karnoprawnej instytucji tzw. „zgody pokrzywdzonego”, która w wielu wypadkach może legalizować działanie sprawcy i odejmować mu charakter przestępstwa. Była to terminologia niezbyt konsekwentna, skoro sam Popower był pionierem poglądu o tzw. pierwotnej legalności leczenia.

S. Popower [w:] Encyklopedia podręczna prawa karnego t. II; hasło „Lekarz”, s. 808.

Dość szybko J. Sawicki zwrócił uwagę na anachroniczny od początku charakter tego przepisu. Już bowiem w 1950 roku „leczenie operacyjne” i „leczenie ryzykowne” nie były synonimami. Zob. Błąd sztuki...; s. 27 i n., Przymus leczenia...; s. 102.

A. Zoll: Odpowiedzialność karna...; s. 16-17.

Mimo tego zgoda blankietowa wciąż żyje i ma się dobrze, o czym często można przeczytać w literaturze. Zob. np. R. Krajewski: Zgoda chorego na leczenie; „Biuletyn Informacyjny Sądu Lekarskiego i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej”, nr 1/1999 s. s. 76.

Prawo do informacji ma więc charakter samoistny, a nie - mówiąc językiem prawniczym - „akcesoryjny” wobec prawa do wyrażania zgody.

Szczątkowo i wyjątkowo model „racjonalnego lekarza” stosuje się w odniesieniu do informacji kierowanej do pacjentów małoletnich poniżej 16 roku życia - mają oni być informowani „w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego” - zob. art. 31 ust. 7 u. o zawodzie lekarza, oraz w art. 31 ust. 4 ustawy, przewidującym instytucję tzw. „przywileju terapeutycznego”.

Zaznaczmy tu pewną kwestię. Jeśli w sytuacji, o której mowa w art. 31 ust. 4 ustawy jakaś osoba zostaje upoważniona przez pacjenta do kontaktowania się z lekarzem, ten ostatni zostaje automatycznie zwolniony z przestrzegania tajemnicy lekarskiej w stosunku do powiernika. Natomiast faktu, że pacjent zezwala lekarzowi na informowanie wskazanej osoby o własnym stanie zdrowia nie można odczytywać w ten sposób, że tym samym ustanawia on tę osobę powiernikiem, który ma być informowany z wyłączeniem pacjenta. Mówiąc najkrócej: jeśli pacjent ustanawia kogoś powiernikiem, implicite pozwala go informować. Ale jeśli pacjent pozwala informować osobę trzecią - nie ustanawia jej implicite powiernikiem.

M. Safjan, Prawo i medycyna...; s. 129.

J. Br*hant: Thanatos. Chory i lekarz w obliczu śmierci; Warszawa 1993, s. 56.

J. Schimmel: Totalitaryzm a etyka lekarska; „Gazeta Lekarska”, 07/1990, s. 10. Cyt. za M. Safjan: Prawo i medycyna...; s. 127. Nie da się ukryć, że motywacja taka wcale nie musi być specyficzna dla totalitaryzmu.

Art. 60 kc.: „Z zastrzeżeniem wyjątków w ustawie przewidzianych, wola osoby dokonywającej czynności prawnej może być wyrażona przez każde zachowanie się tej osoby, które ujawnia jej wolę w sposób dostateczny (oświadczenie woli).”

A nie, jak np. w art. 32 ust. 2 u. o zaw.lek. „niezdolny do świadomego wyrażenia zgody”.

Nie jest to napisane expressis verbis, ale w oczywisty sposób wynika ze sformułowania „lekarz ma prawo (...) zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki”; zmienić - rozumie się względem tego, co było objęte zgodą.

Argumentacja niektórych lekarzy, że „nigdy nie wiadomo, czy w pięć sekund po utracie przytomności pacjent nie zmieniłby zdania” nie nadaje się do polemiki jako silnie sofistyczna.

Dekret o zwalczaniu chorób wenerycznych z 16 kwietnia 1946 r, Dz. U. nr 51 z 1949 r. poz. 394 z późn. zm.

Tak!

Stwierdzenie choroby może nastąpić na podstawie doniesienia lekarza leczącego, które ten ma obowiązek złożyć po stwierdzeniu przypadku choroby (art. 9-10 dekretu), względnie po skierowaniu z urzędu przez władzę na odpowiednie badanie osoby, co do której powzięto „uzasadnione podejrzenie o szerzeniu choroby wenerycznej” (art. 12 dekretu).

Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959 r., Dz.U. 27 z 1959 r. poz.170 z późn. zm.

Ustawa o zwalczaniu chorób zakaźnych z 13 listopada 1963 r., Dz.U 50 z 1963 r. poz. 279 z późn. zm.

Dz.U. nr 58 z 1963 r. Na liście tej znajdują się: 1) błonica (diphtheria), 2) bruceloza (brucellosis), 3) biegunka noworodków (diarrhoea neonatorum) oraz zapalenie żołądkowo-jelitowe i zapalenie jelita grubego u dzieci w wieku od 4 tygodni do 2 lat (gastroenteritis et colitis infantum), 4) cholera (cholera), 5) czerwonka bakteryjna i pełzakowica (dysenteria et amoebiasis), 6) dżuma (pestis), 7) dur brzuszny (typhus abdominalis), 8) dury rzekome (paratyphis) i inne salmonelozy (salmonelloses), 9) dur plamisty (typhus exanthematicus) i inne riketsjozy (rickettsioses), 10) grypa (influenza), 11) gorączka powrotna (febris recurrens), 12) grzybica woszczynowa (favus), strzygąca (trichophytiasis), drobnozarodnikowa (microsporiasis), 13) jaglica (trachoma), 14) krztusiec (pertussis), 15) listerioza (listeriosis), 16) nagminne zapalenie mózgu (encephalitis epidemica), wiosenno-letnie kleszczowe zapalenie mózgu i inne postacie zapalenia mózgu, 17) nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis sive morbus Heine-Medini), 18) nagminne zapalenie przyusznicy (parotitis epidemica), 19) nosacizna (malleus), 20) odra (morbilli), 21) ospa naturalna (variola vera), 22) ospa wietrzna (varicella), 23) papuzia choroba (psittacosis) i inne ornitozy, 24) paciorkowcowe zapalenie gardła (angina streptococcica), 25) płonica (scarlatina), 26) pryszczyca (aphthae epizooticae), 27) róża (erysipelas), 28) różyca (erysipelcidum), 29) różyczka (rubeola), 30) świerzb (scabies), 31) tasiemczyce (taeniases) i inne choroby wywołane przez larwy tasiemców (cysticercosis echinococcosis), 32) tężec (tetanus), 33) toksoplazmoza (toxoplasmosis), 34) tularemia (tularemia), 35) twardziel (thinoscleroma), 36) trąd (lepra), 37) wąglik (anthrax), 38) włośnica (trichinosis), 39) wścieklizna (rabies) bądź pokąsanie osób przez zwierzęta podejrzane o wściekliznę lub zanieczyszczenie śliną tych zwierząt, 40) zakaźne zapalenie wątroby na tle wirusowym, nagminne i wszczepione (hepatitis epidemica et hepatitis serosa sive inoculata), 41) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bakteryjne i wirusowe (meningitis cerebrospinalis), 42) zatrucie i zakażenie pokarmowe (intoxicatio et infectio alimentaris), 43) zimnica pierwotna lub nawrotowa (malaria), 44) żółtaczka zakaźna krętkowa (leptospirosis icterohaemorrhagica) i inne zakażenie krętkowe (leptospiroses), 45) żółta gorączka (febris flava), 46) zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS).

Zob. M. Nesterowicz Prawo medyczne s. 94.

Dotyczy to więc nie tylko stale zamieszkujących w Polsce (jak w wypadku ustawy o zwalczaniu gruźlicy), ale wszystkich przebywających na jej terytorium (więc np. także kierowcy ciężarówki przejeżdźającej tranzytem). Rozwiązanie takie ma dość oczywiste uzasadnienie: gruźlica nie jest chorobą rozprzestrzeniającą się tak dynamicznie jak niektóre choroby zakaźne, których dotyczy ustawa z 1963 r.

Osoba taka winna ponadto wykonywać zalecenia dotyczące zabiegów higienicznosanitarnych, jakie okażą się niezbędne w celu zapobiegania chorobom zakaźnym, w większości nie są to jednak zabiegi lecznicze.

Pojęcia te definiuje art. 5 ustawy: chory zakaźnie - to osoba dotknięta chorobą zakaźną, podejrzany o chorobę zakaźną - osoba, u której występują objawy mogące wskazywać na chorobę zakaźną, nosiciel - osoba, której ustrój wydala na zewnątrz żywe zarazki wywołujące chorobę zakaźną, mimo że osoba ta nie wykazuje klinicznych objawów tej choroby, podejrzany o zakażenie - osoba, która miała styczność z chorym zakaźnie lub materiałem zakaźnym bądź zakażonym albo przebywała na terenie zakażonym, podejrzany o nosicielstwo - osoba, która przebyła chorobę zakaźną lub jest podejrzana o zakażenie, a co do której nie została wyłączona możliwość, że jest nosicielem.

Art. 114 k.w.: „Kto odmawia udzielenia organowi służby zdrowia wyjaśnień mogących mieć znaczenie dla wykrycia gruźlicy, choroby wenerycznej lub innej choroby zakaźnej lub źródła zakażenia albo dla zapobiegania szerzeniu się takich chorób, podlega karze grzywny albo karze nagany.”

Art. 115 §1 k.w.: „Kto, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu przeciwko gruźlicy lub innej chorobie zakaźnej albo obowiązkowemu badaniu stanu zdrowia, mającemu na celu wykrycie lub leczenie gruźlicy, choroby wenerycznej lub innej choroby zakaźnej, podlega karze grzywny do 1.500 złotych albo karze nagany.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto, sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje się określonemu w §1 szczepieniu ochronnemu lub badaniu.”

Art. 116 §1 k.w.: „Kto, wiedząc o tym, że:

1) jest chory na gruźlicę, chorobę weneryczną lub inną chorobę zakaźną albo podejrzany o tę chorobę,

2) styka się z chorym na chorobę określoną w punkcie 1 lub z podejrzanym o to, że jest chory na gruźlicę lub inną chorobę zakaźną,

3) jest nosicielem zarazków choroby określonej w punkcie 1 lub podejrzanym o nosicielstwo,

nie przestrzega nakazów lub zakazów zawartych w przepisach o zapobieganiu tym chorobom lub o ich zwalczaniu albo nie przestrzega wskazań lub zarządzeń leczniczych wydanych na podstawie tych przepisów przez organy służby zdrowia, podlega karze grzywny albo karze nagany.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, nie dopełnia obowiązku spowodowania, aby osoba ta zastosowała się do określonych w § 1 nakazów, zakazów, wskazań lub zarządzeń leczniczych.”

Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii z 24 kwietnia 1997 r., Dz.U 75 z 1997 r. poz. 468 z późn. zm.

Według art. 6 pkt. 8 tej ustawy osoba uzależniona to taka, która w wyniku nadużywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych albo używania ich w celach medycznych, znajduje się w stanie uzależnienia od tych środków lub substancji.

Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi z 26 października 1982 r., Dz.U nr 35 z 1982 r. poz. 230 z późn. zm.

Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z 7 maja 1983 r. w sprawie zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia odwykowego osób uzależnionych od alkoholu, umieszczonych w zakładach poprawczych i schroniskach dla nieletnich. (Dz.U 25 z 1983 r. poz. 112).

Jeśli przymusowe leczenie odwykowe stosowane jest tytułem środka zabezpieczającego, jego głównym celem staje się zapobieżenie ponownemu popełnieniu czynu zabronionego. Przymus leczenia jest więc stosowany z uwagi raczej na dobro osób trzecich, niż samego pacjenta. Dodać należy, że przepis ten stosuje się tylko subsydiarnie względem ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (art. 58 u. o p.n.).

Według rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie trybu doprowadzania osób w stanie nietrzeźwości, organizacji izb wytrzeźwień i zakresu opieki zdrowotnej oraz zasad ustalania opłat związanych z doprowadzeniem i pobytem w izbie wytrzeźwień z 23 października 1996 r. (Dz.U. nr 129 z 1996 r. poz. 611) do zadań izby należą: * opieka nad nietrzeźwymi, * udzielanie im świadczeń higienicznosanitarnych oraz pierwszej pomocy w nagłych wypadkach, * informowanie opuszczających izbę o szkodliwości nadużywania napojów alkoholowych, * nakłanianie osób uzależnionych od alkoholu do poddania się leczeniu odwykowemu, wraz z wydawaniem odpowiednich skierowań lekarskich (tylko dla chętnych pensjonariuszy), * prowadzenie detoksykacji (także tylko dla chętnych), jeżeli izba posiada właściwe wyposażenie i personel.

Według definicji z art. 46 ust. 3 stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1dm3.

Badania stężenia alkoholu w organizmie dokonuje się tylko za zgodą osoby doprowadzonej do izby (§5 ust. 3), aczkolwiek obciąża się ją kosztami badania, jeśli potwierdzi ono stan nietrzeźwości (ust. 4).

Według *3 tego samego artykułu, pobrać krew lub wydzieliny organizmu można także od podejrzanego, jednakże tylko za jego zgodą (przy zachowaniu pozostałych wymogów takich, jak w przypadku oskarżonego).

Dz.U. nr 7 z 1999 r. poz. 63. Poza badaniami lekarskimi rozporządzenie dotyczy także wykonywania wobe oskarżonego badań psychologicznych, pobierania odcisków palców, dłoni, stóp czy uzębienia, utrwalania obrazu twarzy, sylwetki lub określonej części ciała oskarżonego, utrwalenia głosu, wreszcie okazania w celach rozpoznawczych, co pozostaje poza naszymi zainteresowaniami.

Z uwzględnieniem jednak art. 198 *2 kpk., wedle którego wyjątkowo organ procesowy „może zastrzec swoją obecność przy przeprowadzaniu przez biegłego niektórych lub wszystkich badań, jeżeli nie wpłynie to ujemnie na wynik badania.”

Ponieważ jednak badani bywają bardzo różni osobnicy, w uzasadnionych przypadkach (tzn. ze względów bezpieczeństwa) na wniosek lekarza organ polecający winien mu zapewnić właściwie zabezpieczone pomieszczenie do przeprowadzenia badania.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie z 6 maja 1983 r. (Dz.U. nr 25 z 1983 r. poz. 117). Jest to akt wykonawczy do ustawy o wychowaniu w trzeźwości i zapobieganiu alkoholizmowi.

W tym samym trybie mogą być nadto badani pracownicy nie dopuszczeni do pracy z powodu uzasadnionego podejrzenia, że stawili się do pracy po spożyciu alkoholu albo spożywali alkohol w czasie pracy - ale tylko na żądanie własne.

Wg art. 209 k.k..w. przepisy odnoszące się do wykonywania kary pozbawienia wolności stosuje się odpowiednio do wykonywania tymczasowego aresztowania. W braku odmiennych uregulowań w rozdziale XV k.k.w., dotyczy to także przepisów o przymusie leczenia.

Należy to odczytywać, że w takich razach nie jest potrzebne ani stwierdzenie konieczności zabiegu przez komisję lekarską, ani orzeczenie sądu penitencjarnego. Nadużycie tego uprawnienia przez lekarza więziennego skutkowałoby jednak odpowiedzialnością karną z art. 192 *1 k.k. oraz odpowiedzialnością cywilną za szkodę.

Art. 63 §1 k.k.w.'1969; wg §2 skazanego można było obciążyć kosztami zabiegu w całości lub w części.

Mimo innych słów, identycznie formułuje zakres przedmiotowy tajemnicy art. 23 KEL („(...) Tajemnicą są objęte wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi. Śmierć chorego nie zwalnia od dochowania tajemnicy lekarskiej.”)

Art. 40 ust. 4 u. o zaw.lek.: „Lekarz nie może podać do publicznej wiadomości danych umożliwiających identyfikację pacjenta bez jego zgody.”

M. Safjan: Prawo...; s. 117.

M. Safjan: Prawo...; s. 112.

Art. 177 §1 kpk., art. 261 *1 kpc., art. 83 *1 kpa.

„Osoby obowiązane do zachowania tajemnicy adwokackiej, lekarskiej lub dziennikarskiej mogą być przesłuchane co do faktów objętych tą tajemnicą tylko wtedy, gdy to jest niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwości, a okoliczność nie może być ustalona na podstawie innego dowodu. O przesłuchaniu lub zezwoleniu na przesłuchanie decyduje sąd. Na postanowienie sądu przysługuje zażalenie.”

„Świadek może odmówić odpowiedzi na zadane mu pytanie, jeżeli zeznanie mogłoby narazić jego lub bliskich, wymienionych w paragrafie poprzedzającym, na odpowiedzialność karną, hańbę lub dotkliwą i bezpośrednią szkodę majątkową albo jeżeli zeznanie miałoby być połączone z pogwałceniem istotnej tajemnicy zawodowej. Duchowny może odmówić zeznań co do faktów powierzonych mu na spowiedzi.”

Większe zastrzeżenia mogło budzić rozwiązanie z art. 163 dawnego kpk. (z 1969 r.), według którego osoby obowiązane do zachowania tajemnicy służbowej lub tajemnicy związanej z wykonywaniem zawodu lub funkcji mogą odmówić zeznań co do okoliczności, na które rozciąga się ten obowiązek, chyba że sąd lub prokurator zwolnił je od obowiązku zachowania tajemnicy. Niemniej, przy prawidłowej wykładni tego przepisu, pod jego rządami organy procesowe też nie dysponowały w tym zakresie swobodą nieograniczoną.

Art. 83 *1 kpa. ustanawia obowiązek złożenia zeznań, zaś jego *2 przewiduje: „Świadek może odmówić odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić jego lub bliskich wymienionych w §1 na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej.”

Szczegółowe zasady tych doniesień przewiduje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie prowadzenia rejestru i przesyłania doniesień dotyczących chorób wenerycznych z 25.07.1950 r. (Dz.U. nr 36 z 1950 r. poz. 338).

Szczegółowe zasady - rozporządzenie Ministra Zdrowia I Opieki Społecznej w sprawie zgłaszania przypadków zachorowań, podejrzeń o zachorowania i zgonów na choroby zakaźne z 10.02.1964 r. (Dz.U. nr 7 z 1964 r. poz. 46).

Szczegółowe zasady - rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zgłaszania przypadków gruźlicy z 8.11.1963 r. (Dz.U. nr 58 z 1963 r. poz. 317).

Częstokroć jedynie w gestii samego zainteresowanego leży ostateczna decyzja, czy w ogóle przedłożyć zaświadczenie lekarskie uprawnionemu organowi, czy zrezygnować np. z ubiegania się o pozwolenie na broń palną. Rzecz jasna nie mamy tu do czynienia z naruszeniem tajemnicy lekarskiej.

Zob. T. L. Beauchamp, J. F. Childress: Zasady...; s. 444; Medycyna a prawa człowieka; s. 155-156.

Zob. Medycyna a prawa człowieka; s. 157-158.

Cyt. za: T. L. Beauchamp, J. F. Childress: Zasady...; s. 446. Autorzy zwracają uwagę na trudności z wykładnią tych zaleceń w konkretnych sytuacjach (jak szerokiego kręgu osób dotyczy obowiązek ostrzeżenia, jakiej zmiany zachowań lekarz ma oczekiwać od pacjenta - celibatu? używania prezerwatyw? ostrzeżenia bliskich we własnym zakresie? i in.) - ibid. s. 446-448. Podobny sposób postępowania, tzn. w pierwszej kolejności próbę przekonania pacjenta, zalecają wszelkie współczesne systemy etyczne Medycyna a prawa człowieka; s. 158

M. Safjan podaje jako przykłady ujawnienie tajemnicy celem: obrony przed zarzutami, zagrażającymi reputacji zawodowej lekarza, dochodzenia roszczeń z tytułu honorarium za świadczoną wcześniej usługę lekarską, obrona przed oskarżeniem w sprawie karnej. Prawo i medycyna...; s. 147.

J. Sobczak: Dziennikarskie prawo do informacji a tajemnica lekarska; „Biuletyn Informacyjny Sądu Lekarskiego i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej”, nr 1/1999, s. 40.

Ibid.

Warto jeszcze dodać rzecz niby oczywistą, że pacjent może skutecznie zezwolić lekarzowi na udzielenie mediom wypowiedzi na temat swego stanu zdrowia, natomiast nie może go do tego skutecznie zobowiązać (choćby i bardzo pragnąłby trafić do telewizji...).

26

---