WNIOSEK W-1 DOTYCZĄCY LICENCJI NA WYKONYWANIE

MIĘDZYNARODOWEGO TRANSPORTU

Wypełnia BOTM: stanowisko: 9 / 10 / 11 (zakreślić)

DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU:

Nr sprawy

Miejsce na wklejenie znaczków opłaty skarbowej w

OSÓB

Nr TP

­­-

-

wysokości:

RZECZY

Data złożenia

-

-

Pole 1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy:

(wpisać nazwę aktualną z chwili składania wniosku)

Pole 2. Adres siedziby przedsiębiorcy:

(wpisać adres aktualny z chwili składania wniosku)

Kod pocztowy:

Miejscowość,

ulica, nr domu

Pole 3. Numery NIP i KRS (nr rejestru przedsiębiorców)

Nr NIP:

Nr KRS:

Nr REGON:

Pole 4. Komunikacja

(pole wypełniane nie obowiązkowo)

Nr telefonu / faks / tel.kom

Wnoszę o wszczęcie postępowania administracyjnego w sprawie:

(należy zaznaczyć we właściwe pole znakiem X)

A. UDZIELENIA LICENCJI

na wykonanie międzynarodowego transportu drogowego

wypełnić formularz A1 i A2

B. ZMIANY LICENCJI

Proszę podać na czym ma polegać zmiana posiadanej już licencji.

1. zmiana adresu siedziby stosownie do ww. danych

(należy dołączyć dokument urzędowy, sądowy, potwierdzający zmianę)

2. zmiana nazwy stosownie do ww. danych

(należy dołączyć dokument urzędowy, sądowy potwierdzający zmianę)

Uwaga: przekształcenie, podział, połączenie przedsiębiorcy, także zmiana w składzie osobowym spółki cywilnej nie są zmianą nazwy przedsiębiorcy - patrz pkt. 9 i pkt. C formularza.

3. wpisania uzyskanego numeru KRS stosownie do ww. danych

(należy dołączyć wypis z Krajowego Rejestru Sądowego)

4. zwiększeniu obszaru ważności

wypełnić formularz B1

5. uzyskanie dodatkowego obszaru ważności

wypełnić formularz B2 i A2

6. zwiększeniu liczby pojazdów

wypełnić formularz B3 i A2

7. zmianie numeru samochodowego

wypełnić formularz B4 i A2

8. zmianie numeru rejestracyjnego

wypełnić formularz B5

9. zmianie składu osobowego przedsiębiorców działających na podstawie umowy spółki cywilnej

wypełnić formularz B6a/b/c

C. PRZENIESIENIA UPRAWNIEŃ LICENCYJNYCH

należy podać powody uzasadniające przeniesienie uprawnień licencyjnych

1. przekształcenia, podziału, połączenia

wypełnić formularz C1

2. przejęcie działalności w zakresie m.t.d. od innego przedsiębiorcy posiadającego licencję

wypełnić formularz C2

3. przejęcia działalności w zakresie m.t.d. na skutek śmierci przedsiębiorcy posiadającego licencję

wypełnić formularz C3

Składający

data

podpis

(imię nazwisko)

(czytelny)

Wypełnia BOTM

Przyjął

data sprawdzenia

---