HISTORIA CHOROBY
Pacjent: Król Ewa
Praworęczna
Wiek: 46
Data przyjęcia do szpitala:13.05.2002
Student:
Dziuban Szczepan
BADANIE PODMIOTOWE
Główne dolegliwości
Pacjentka lat 46, praworęczna, przyjęta do Kliniki Neurologii z powodu zaburzeń mowy i rozumienia mowy. Wyżej wymienione objawy wystąpiły w poniedziałek 13.05.2002 około godziny 5.00 nad ranem w spoczynku po wstaniu z łóżka. Pacjentka wstała z łóżka i osunęła się na krzesło, nie upadła, nie miała osłabienia mięśni ciała i kończyn. Towarzyszyły temu „zawroty w oczach”. Z wywiadu od męża wiadomo, że pacjentka nic nie mogła powiedzieć i nie rozumiała co się do niej mówi.
Przebieg choroby/ wywiad rodzinny/
Powyższe objawy wystąpiły pierwszy raz w życiu.
Choroby przebyte i towarzyszące
Pacjentka do tej pory nie leczyła się w żadnej klinice ani w żadnej poradni zdrowotnej.
Informacje środowiskowe, używki
Wykształcenie: podstawowe
Zawód: chora nie pracowała w żadnym zawodzie, zajmuje się utrzymaniem domu.
Mężatka, ma jednego syna.
Warunki mieszkaniowe dobre, papierosy -paliła około 2 paczek dziennie przez 20 lat, alkohol - okazyjnie.
Nikt z rodziny nie chorował na choroby układu naczyniowego.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE INTERNISTYCZNE:
Ogólne wejrzenie: Pacjentka przyjmuje przymusową poziomą pozycję ułożenia ciała. Jest przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu.
Ciepłota: 37,2° C
Tętno: 84/min.
Ciśnienie tętnicze:120/90
Budowa ciała typu astenicznego
Stan odżywienia: tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo.
Skóra: zabarwiona na koloru cielistego, sprężysta, o prawidłowej ciepłocie po obu stronach ciała.
Paznokcie: u stóp zabarwione na niebieski kolor z powodu kąpieli solnych.
Sinicy ani obrzęków nie stwierdza się
Owłosienie typu żeńskiego stosowne do płci i wieku.
Węzły chłonne dostępne w badaniu niewyczuwalne
Głowa i szyja:
Czaszka - prawidłowa, średniowymiarowa, opukowo niebolesna
Ustawienie gałek ocznych symetryczne.
Objawy Graefego, Kochera, Möbiusa i Stellwaga ujemne. Źrenice symetryczne, okrągłe, prawidłowo reagują na zbieżność i światło. Spojówki zabarwione prawidłowo na kolor różowy, wilgotne.
Twarz symetryczna
Uszy - prawidłowo osadzone, skrawki uszne uciskowo niebolesne, bez wydzieliny
Szyja - ruchoma, symetryczna, brak szmerów nad tętnicami szyjnymi.
Nos - symetryczny, drożny, bez wydzieliny.
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa- symetryczna
Częstość oddechów - 16/min
Tor oddychania - piersiowo-brzuszny
Ruchomość oddechowa- prawidłowa
Drżenie głosowe - nie badano, reżim łóżkowy, pacjentka leżąca.
Opukiwanie - odgłos jawny
Osłuchiwanie -szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Układ krążenia:
Okolica przedsercowa - prawidłowa.
Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne.
Tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Osłuchiwanie - częstość serca miarowa wynosi 84/min, głośność i akcentacja tonów prawidłowe, tonów dodatkowych i szmerów patologicznych nie stwierdza się.
Tętno miarowe, zgodne z pracą serca, wyczuwalne na tętnicach obwodowych
Jama brzuszna:
Brzuch miękki, niebolesny,w poziomie klatki piersiowej.
Oporów patologicznych nie stwierdza się
Wątroba i śledziona palpacyjnie niewyczuwalne.
Objawy otrzewnowe i objaw Chełmońskiego ujemne. Perystaltyka żywa.
Układ moczowy: objaw Goldflama: nie do oceny- pacjentka leżąca. Pęcherz moczowy w badaniu palpacyjnym niewyczuwalny.
BADANIE NEUROLOGICZNE
Wejrzenie ogólne
Chora jest przytomna, kontakt słowny-logiczny, nieznaczne zaburzenia mowy o typie afazji ruchowej.
Praworęczna.
Głowa i nerwy czaszkowe
Czaszka: średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych.
Węch zachowany, symetrycznie.
Ostrość wzroku: nie badano.
Pole widzenia: prawidłowe
Dno oka: nie badano
Osadzenie gałek ocznych: symetryczne
Ustawienie gałek ocznych: symetryczne
Szerokość szpar powiekowych symetryczna
Źrenice- kształt: okrągłe, równe, symetryczne
reakcja na światło: prawidłowa
reakcja konsensualna: prawidłowa
akomodacja: prawidłowa
konwergencja: prawidłowa
Ruchy gałek ocznych: prawidłowe
Oczopląs: nieobecny
Czucie na twarzy: prawidłowe po obu stronach
Odruch rogówkowy: obustronnie prawidłowy.
Ruch żuchwy: obustronny, symetryczny, bez zbaczania.
Odruch żuchwowy: prawidłowy.
Objaw pyszczkowy: ujemny
Punkty wyjścia gałęzi nerwu V: uciskowo niebolesne.
Asymetria twarzy w spoczynku: nie stwierdza się.
Marszczenie czoła: symetryczne
Zaciskanie powiek: symetryczne
Uśmiech: symetryczny.
Smak: nie badano.
Słuch: obustronnie prawidłowy
Języczek: nie zbacza.
Łuki podniebienne: symetrycznie ustawione i napięte.
Odruchy podniebienne: prawidłowy
Odruchy gardłowe: prawidłowy
Język nie zbacza po wysunięciu z jamy ustnej, bez zaników mięśniowych, bez drżeń patologicznych.
Unoszenie barków: prawidłowe
Zwroty głowy: symetryczne.
Kończyny górne
Ułożenie: L- dowolne
P- dowolne
Ukształtowanie: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Ruchy czynne: L- prawidłowy
P- prawidłowy
Napięcie mięśni: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Siła mięśniowa: L- prawidłowa
P- prawidłowe
Odruchy ścięgniste i okostnowe: prawidłowe
Czucie powierzchowne: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Próba palec-nos: prawidłowa
Diadochokineza: prawidłowa w kończynie lewej i prawej
Klawiatura: prawidłowa w kończynie lewej i prawej
Czynność ręki: L- prawidłowa
P- prawidłowa
Brzuch i klatka piersiowa
Odruchy brzuszne: prawidłowe obustronnie
Czucie powierzchowne: prawidłowe obustronnie
Kończyny dolne
Ułożenie: L- dowolne
P- dowolne
Ukształtowanie: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Ruchy czynne L- prawidłowe
P- prawidłowe
Napięcie mięśniowe: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Siła mięśniowa: L- prawidłowa
P- prawidłowa
Odruchy kolanowe: prawidłowe
Odruchy skokowe: prawidłowe
Objaw Babińskiego: obustronnie ujemny
Objaw Rossolimo: obustronnie ujemny
Czucie powierzchowne: L- prawidłowe
P- prawidłowe
Czucie głębokie: L-prawidłowe
P- prawidłowe
Próba pięta-kolano: L-prawidłowa
P- prawidłowa
Próba Romberga: nie do oceny- pacjentka leżąca
Chód: nie do oceny- pacjentka leżąca
Objawy oponowe: ujemne
Stan świadomości : pacjent przytomny,
Funkcje wyższe :pacjent zdolny jest do przekazywania i przyjmowania informacji. Zorientowany co do miejsca i czasu
RESUME BADANIA
Na podstawie badania stwierdzono:
Kontakt słowny-logiczny, nieznaczne zaburzenia mowy o typie afazji ruchowej.
Pacjent zorientowany co do miejsca i czasu.
ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE
Zakres unaczynienia tętnicy środkowej lewej mózgu
ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE
Zaburzenie o typie afazji ruchowo-czuciowej.
RÓŻNICOWANIE
1.Udar niedokrwienny- początek objawów nagły, nie związany z wysiłkiem, często podczas snu. Objawy ubytkowe układają się w zespoły charakterystyczne dla zakresu unaczynienia danej tętnicy. Objawy mogą narastać wolno. Przebieg nie jest tak nagły jak w udarze krwotocznym, przytomność jest zachowana.
2 Guz mózgu - może przebiegać “z maską naczyniową” przypominając przebieg udaru/ deficyty neurologiczne narastają wolno/, którym towarzyszą zaburzenia osobowości i napady padaczkowe.
3.Udar krwotoczny
PROPONOWANE BADANIA
Morfologia krwi
Liczba płytek
APTT, INR
OB
Ciśnienie tętnicze
Poziom sodu, potasu, mocznika w osoczu
Mocz- badanie ogólne
Poziom glukozy we krwi
Badanie dna oczu
EKG
Echokardiografia
Tomografia komputerowa głowy
RTG klatki piersiowej
Konsultacja internistyczna
Angiografia naczyń mózgowych
ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Udar mózgu półkuli lewej płata czołowo-skroniowego.
6