HIPOGLIKEMIA

Opis

Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml, wartość ta może jednak pod­legać wahaniom.

Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą, którzy otrzy­mali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stęże­nie glukozy. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby, alkohol etylowy, salicylany lub nadmierne zużycie glukozy, na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka, względnie hipo­glikemia samoistna).

Wywiad

Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. Trzeba pytać o istniejącą cu­krzycę, alkoholizm oraz inne choroby, a także o przyjmowane ostatnio daw­ki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych, jeżeli pacjent takie leki stosował. Należy się dowiedzieć, czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne, jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku.

Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa­nych ze spożyciem posiłku. Należą do nich: niepokój, podniecenie, kołata­nie serca, pocenie się, częstoskurcz i drżenie. Objawy hipoglikemii pocho­dzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Chorzy skarżą się na bóle głowy, uczucie zmęczenia, dezorientację, zaburzenia pamięci, drgawki, utratę świadomości, irracjonalne zachowanie, szkliste spojrzenie, podwójne widzenie i upośledzenie mowy. Zakres dole­gliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi, drgawki pochodzenia ogni­skowego, utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. W każdym przypadku zaburzeń świadomości, zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić, czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki, cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie).

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. Sprawdzić, czy pacjent nie znajduje się w hiper- lub hipotermii.

Skóra. Zwrócić uwagę, czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu.

Jama brzuszna. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej.

Badanie neurologiczne. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne, zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia.

Badania diagnostyczne

Badanie krwi. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca, a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leuko­cytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Oznaczyć stężenie elektrolitów.

Inne badania. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmier­nego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy.

Leczenie

Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego, nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy, ampułka 20% glukozy). Po ustąpieniu objawów można zastosować węglo­wodany złożone. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy do­datkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B,. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stę­żenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej, a nawet trzeciej ampułki. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej, przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) nale­ży rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony, można tymcza­sowo podać 1-2 mg glukagonu. Do ubocznych skutków podawania gluka­gonu można zaliczyć mdłości i wymioty. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy - wymagane jest tu podanie doustne.

Kryteria hospitalizacji

Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki, śpiączka), którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu, względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo, u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro­bą wątroby. Alkoholicy, u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglike­mia, również muszą być przyjęci do szpitala. Należy również hospitalizo­wać w celu obserwacji tych chorych, u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny.

Chorzy na cukrzycę, u których stan niedocukrzenia szybko się wyrów­nał, a był spowodowany wiadomą przyczyną (np. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku), nie wymagają hospitalizacji. Natomiast ci, u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków, wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie, jeśli mają trudne warunki do­mowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania lecz­niczego.

1

---