Wniosek o udostępnienie dokumentów/zapytanie o status pokrzywdzonego na podstawie ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu

Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze jednostki przyjmującej wniosek (wypełnia przyjmujący wniosek pracownik IPN lub pracownik placówki konsularnej RP)

Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów IPN (wypełnia pracownik Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów IPN)

A

Nazwisko

Imię

Nazwisko rodowe

Adres zamieszkania: Miejscowość

Poczta

Kod pocztowy

-

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Państwo (dla osób stale zamieszkałych za granicą)

Obywatelstwo

Tożsamość pracownik ustalił na podstawie:

1) dowodu osobistego (seria, numer, przez kogo wydany):

2) paszportu (seria, numer, przez kogo wydany):

3) PESEL

Oświadczenie

Oświadczam, ze znana mi jest treść art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu (Dz. U. 1998 Nr 155 poz. 1016 z późn. zm.), który stanowi że:

„Kto w celu uzyskania informacji udzielanych pokrzywdzonemu na podstawie przepisu ustawy podaje nieprawdę lub zataja prawdę wiedząc, że dotyczą go okoliczności, o których mowa w art. 6 ust. 3, lub że jego dane osobowe mogą zostać ujawnione na podstawie ustawy bez jego zgody, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 3”*.

*Pokrzywdzonym, w myśl art. 6 ust. 3 „nie jest osoba, która została następnie funkcjonariuszem, pracownikiem lub współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa".

podpis

, data

B

Wniosek o udostępnienie dokumentów

/

Zapytanie o status pokrzywdzonego

*

1. OŚWIADCZENIE O STATUSIE WNIOSKODAWCY:

1) Pokrzywdzony:

Nazwisko:

Imię pierwsze:

Imię drugie:

Nazwisko rodowe:

Data urodzenia:

dd

mm

rrrr

Miejsce urodzenia:

2) Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli pokrzywdzony nie żyje):

Nazwisko:

Imię:

Nazwisko rodowe:

Data urodzenia:

dd

mm

rrrr

Miejsce urodzenia:

Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa:

3) Funkcjonariusz, pracownik, współpracownik organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 5 ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu:

Nazwisko:

Imię pierwsze:

Imię drugie:

Nazwisko rodowe:

Data urodzenia:

dd

mm

rrrr

Miejsce urodzenia:

2. CZY WNIOSKODAWCA/PYTAJĄCY SKŁADAŁ WCZEŚNIEJ DO INSTYTUTU PAMIĘCI WNIOSEK W TEJ SPRAWIE (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X"):

Tak

Nie

3.

Nazwisko:

Imię pierwsze:

Imię drugie:

Nazwisko rodowe:

Inne używane nazwiska:

Data urodzenia:

dd

mm

rrrr

Miejsce urodzenia:

Adresy zamieszkania od ukończenia 18 roku życia:

4. Wskazówki ułatwiające odnalezienie wnioskowanych dokumentów wg oświadczenia pokrzywdzonego lub osoby najbliższej bądź pytającego:

1) czy prowadzono postępowanie karne przeciw (kiedy i gdzie? w jakiej sprawie?

jak zakończone? czy zapadł wyrok i przez jaki sąd wydany?):

2) czy był przesłuchiwany przez funkcjonariuszy organów bezpieczeństwa państwa

(kiedy? gdzie?):

3) czy starał się o paszport (z jakim skutkiem? kiedy? gdzie?):

4) czy prowadził działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw

człowieka (kiedy? gdzie? w jakiej organizacji?):

5) czy był pozbawiony wolności (zatrzymany, aresztowany, skazany na karę

pozbawienia wolności, internowany - kiedy? gdzie?):

6) czy dokonywano przeszukań w mieszkaniu lub zabudowaniach (podać kiedy

i ówczesny adres):

7) czy w przekonaniu gromadzenie informacji o nim przez organy bezpieczeństwa

państwa miało związek z wykonywaniem przez niego zawodu (jakiego? w jakim okresie? gdzie?) lub z działalnością zarobkową (jaką? w jakim zakresie? gdzie?):

8) czy odbywał służbę wojskową (kiedy? gdzie?):

9) inne wg wskazań

pokrzywdzonego lub

osoby najbliższej bądź

pytającego* (np. czy funkcjonariu-

sze organów bezpieczeństwa państwa podejmowali próby przeprowadzenia rozmów z

czy żądali udzielenia informacji o innych osobach, czy nakłaniali do współpracy z organami bezpieczeństwa

państwa - kiedy i gdzie?):

5. Wskazanie siedziby jednostki organizacyjnej IPN, w której wnioskodawca chciałby się zapoznać z dokumentami:

6. Przyczyny pierwszeństwa w uzyskaniu dostępu do

wnioskowanych dokumentów /

otrzymania

odpowiedzi na pytanie*, wg kryteriów ustalonych przez Kolegium Instytutu Pamięci (właściwe podkreślić):

1)

wiek

2)

stan zdrowia;

3)

cele rehabilitacyjne lub odszkodowawcze dostępu do dokumentów;

4)

uzyskanie dokumentów zaprzeczających rzekomej współpracy z organami bezpieczeństwa;

5)

skazanie za działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw człowieka;

6)

ochrona dóbr osobistych

C

1. W jakim organie bezpieczeństwa państwa służył lub pracował i w jakim okresie:

2. Z jakim organem bezpieczeństwa współpracował, w jakim charakterze i w jakim okresie:

D

1. Inne wskazania ułatwiające wg odnalezienie dotyczących go dokumentów:

2. Czy wyraża zgodę na przetwarzanie przez Instytut Pamięci jego danych

osobowych zawartych we wniosku i w jakim zakresie (właściwe podkreślić):

1)

niezbędnym dla udostępnienia mu wnioskowanych dokumentów albo udzielenia informacji;

2)

udostępnienia na potrzeby badań naukowych,

3)

powszechnej dostępności.

Załączniki:

własnoręczny

podpis

; data

Imię i nazwisko pracownika Instytutu Pamięci (pracownika placówki konsularnej RP) przyjmującego wniosek/zapytanie:
stanowisko służbowe
miejsce i data przyjęcia wniosku
			podpis
POUCZENIE
1. Każda osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentów wypełnia Część A wniosku. Nadto: 2. Pokrzywdzony wypełnia Część B - pozycję 1 pkt. 1, pozycje 2-6 oraz Część D - pozycje 1-2. 3. Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli osoba pokrzywdzona nie żyje) wypełnia Część B - pozycję 1 pkt. 1-2, pozycje 2-6 oraz Część D -pozycje 1-2. 4. Osoba pragnąca skorzystać z uprawnienia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu, Dz. U. 1998 Nr 155 poz. 1016 z późn. zm., („Każdy ma prawo wystąpić z pytaniem do Instytutu Pamięci, czy jest pokrzywdzonym w rozumieniu ustawy") wypełnia Część B - pozycje 2-4 oraz Część D - pozycje 1-2. 5. Funkcjonariusz, pracownik lub współpracownik organów bezpieczeństwa państwa występujący o (właściwe podkreślić): a) udzielanie mu informacji o dotyczących go dokumentach znajdujących się w zasobie Instytutu Pamięci, b) kopię świadectwa służby albo pracy oraz kopię opinii o służbie lub pracy wypełnia Część B - pozycję 1 pkt. 3, Część C - pozycje 1-2 oraz Część D - pozycje 1-2.
UWAGA:
1) sporządza się w trzech egzemplarzach:
 Egz. Nr 1 przesyła się do Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów Instytutu Pamięci;  Egz. Nr 2 pozostaje w jednostce organizacyjnej Instytutu Pamięci (placówce konsularnej RP, w której został przyjęty);
 Egz. Nr 3 otrzymuje
2) Jeśli wniosek zawiera w poszczególnych pozycjach zbyt mało miejsca na wpisanie danych proszę je podać na osobnych kartach formatu A4, które należy załączyć do wniosku.
* niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć odpowiedni kwadrat

1/1

---