Edward Majsak Warszawa, dnia 30.09.96 r.
ul. Ząbkowska 2/1
03-735 Warszawa
_____________________
(poz. księg.)
Rozliczenie ryczałtu przyznanego
na podstawie decyzji kierownika zakładu
nr 2/96
W związku z wykorzystaniem w miesiącu wrześniu 1996 r. mojego samochodu marki FIAT 125P (poj. sil. 1.300 cm3) nr rej. WAW 5179 do jazd służbowych lokalnych proszę o wypłacenie ryczałtu. Przepracowałem 23 dni robocze.
Kwota ryczałtu: 500 km x 0,44 zł/km x 23/23 = 220,00 zł,-
Warszawa, dnia 30.09.1996 r. .........................
(Edward Majsak)
Zatwierdzono: Warszawa, 30.09.1996 r. .........................
Kwituję odbiór: 220,00 zł,- (słownie: dwieście dwadzieścia złotych).
Warszawa, 30.09.1996 r. .........................
(Edward Majsak)