Jarosław Barański

3.6. Interakcja lekarz - pacjent

Interakcja a społeczne role lekarza i pacjenta

Interakcja między lekarzem a pacjentem jest sposobem pełnienia ról społecznych w ramie kulturowej i instytucjonalnej, jaką tworzą społeczeństwo i instytucje medyczne. Interakcja obejmuje formy przedstawiania roli za pomocą symboli, gestów, rekwizytów, które są do dyspozycji lekarza i pacjenta oraz dążenie do ich rozpoznania oraz weryfikowania [1]. Interakcja jest zatem wzajemnym oddziaływaniem na siebie osób, które pełnią społecznie role, będące konfiguracją zachowań o określonym znaczeniu interpretacyjnym. Wzajemne oddziaływanie polega na tym, iż osoby te interpretują swoje zachowania i pod ich wpływem modyfikują własne.

W pracy System społeczny z 1951 roku T. Parsons podał charakterystyczne wyznaczniki ról społecznych lekarza i pacjenta, budując w oparciu o nie model relacji między lekarzem a pacjentem. Dla Parsonsa relację tę charakteryzuje wyraźna asymetryczności, ustanowiona dzięki temu, iż:

• lekarz posiada wyspecjalizowaną wiedzę i umiejętności, a pacjent jest laikiem;

• lekarz wypełnia swoją rolę zawodową, która wiąże się z wysokim prestiżem
  społecznym, z dominacją w relacji z pacjentem, natomiast pacjent powinien
  podporządkować się działaniom i oczekiwaniom lekarza.

Rola lekarza jest komplementarna wobec roli pacjenta, dlatego możliwe jest, według Parsonsa, dążenie do wspólnego celu, jakim jest zdrowie pacjenta, pomimo odmiennego charakteru udziału lekarza i pacjenta w realizacji tego celu. Celem lekarza jest bowiem rozpoznanie przyczyny choroby, postawienie diagnozy i zaproponowanie metody leczenia. Podejście lekarza cechuje więc obiektywizm i naukowe uzasadnienie działań. Pacjent natomiast pragnie ulgi w cierpieniu i zredukowania obaw dotyczących własnego zdrowia i życia. Postawa pacjenta nacechowana jest zatem subiektywizmem i dużą emocjonalno ścią.

Lekarz w relacji z pacjentem zobowiązany jest do przestrzegania trzech fundamentalnych zasad:

• uniwersalizmu; traktowanie wszystkich pacjentów w sposób profesjonalny i
  jednakowy;

• emocjonalnej neutralności, nieangażowanie się w stany emocjonalne pacjentów;

• specyfiki funkcji', ograniczenie się do problemów pacjenta związanych bezpośrednio z
  jego zdrowiem [3].

Na podstawie analiz Parsonsa T. Szasz i M.H. Hollender zaproponowali model trzech podstawowych typów stosunku lekarz-pacjent, które obrazuje poniższa tabela:

Model	Rola lekarza	Rola pacjenta		Kliniczne zastosowanie modelu		Prototyp
Aktywność-bierność	Robi coś dla pacjenta	Przyjmuje (niezdolny do zareagowani		Narkoza, śpiączka, ostry uraz, zamroczenie itp.		Ojciec-matka Niemowlę
			a)
Kierowanie-	Mówi pacjentowi,				Zakażenia, choroby ostre itp.		Ojciec-matka
Współpraca	co robić						Dziecko
			Współpracuj
			e (jest
			posłuszny)
Współuczestnictw	Pomaga				Większość chorób		Dorosły-
0	pacjentowi, żeby				przewlekłych, psychoanaliza		dorosły
	sobie pomógł sam		Uczestnik w		itp.
			partnerstwie

Tab.l. Źródło: M. Sokołowska, Socjologia Medycyny, Warszawa 1986.

Propozycja ta wybiega poza wcześniejszą charakterystykę relacji lekarz-pacjent w jednym, aczkolwiek istotnym zakresie wzajemnych oddziaływań lekarza i pacjenta - w tej sytuacji medycznej, którą określają choroby przewlekłe i inwalidztwo. Pierwszy typ interakcji lekarza z pacjentem, aktywność - bierność, występuje w ostrych stanach chorobowych i przejawia się uległością w procesie diagnostycznym i leczniczym. Aktywność jest domeną lekarza. Drugi, kierowanie - współpraca, zachodzi w tych stanach pacjenta, w których jest on zdolny do współdziałania, lekarz jednak jest nadal osobą, która decyduje autorytatywnie o metodach leczenia. Lekarz oczekuje od pacjenta w tym typie relacji, że będzie on wykonywał ściśle lekarskie zalecenia i akceptował lekarski punkt widzenia. Trzeci, współuczestnictwo, pojawia się głównie w chorobach przewlekłych, a terapia opiera się na partnerstwie i współodpowiedzialności. Pacjent sam prowadzi leczenie według szczegółowych wskazań lekarza, konsultując się z nim w razie potrzeby [2,4].

Jak już wcześniej wspomniano, E. Freidson w 1970 roku zmodyfikował koncepcję Parsonsa, zwracając szczególną uwagę na pole konfliktów między pacjentem a lekarzem. Odmienność ról społecznych zakłada różnicę interesów, oczekiwań i wiedzy, co wyraża się w zachowaniach, postawach i reakcjach lekarza i pacjenta. Freidson zakładał, że w relacji lekarz-pacjent zawsze istnieje potencjalny konflikt, który nazwał zderzeniem perspektyw. Nie można bowiem pomijać perspektywy laika, który formułuje pod adresem własne oczekiwania, jakie mogą kłócić się z wyobrażeniem lekarza o jego własnej roli zawodowej jako specjalisty i eksperta od diagnozowania i leczenia. Pacjent krytycznie ocenia lekarza i nie ulega zbyt łatwo jego autorytetowi. Nieprofesjonalne oceny pacjentów odgrywają istotną rolę w ich uczestnictwie w kontakcie z lekarzem, decydują nadto o rezultacie tego kontaktu, uwzględniając przede wszystkim sposób realizacji przez pacjenta zaleceń lekarskich. Odmienność ról społecznych zakłada bowiem odmienność rozumienia problemu medycznego pacjenta, sposobów jego rozwiązania, co może być właśnie źródłem konfliktu. Freidson wymienia trzy źródła konfliktu, jaki ujawnić się może we wzajemnym kontakcie lekarza i pacjenta:

• system oddziaływania laików, to zakres informacji o chorobie, przyczynach, leczeniu
  (jak i lekarzu), z którym pacjent przychodzi do lekarza;

• struktura i organizacja opieki lekarskiej: istnieją dwie praktyki - „zależna od klienta",
  w której lekarz wykazuje starania, aby usatysfakcjonować pacjenta wysoką jakością
  opieki medycznej, jak i swoim stosunkiem do niego; „zależna od profesji", w której
  podczas leczenia pacjenta większą uwagę zwraca lekarz na opinię innych lekarzy
  kierujących pacjenta do niego niż na poczucie satysfakcji pacjenta z kontaktu z
  lekarzem;

• zderzenie dwóch kultur, lekarz i pacjent żyją w dwóch różnych środowiskach
  społecznych, w których istnieją odmienne wzorce zachowań, standardy emocjonalne
  oraz zasady ocen systemu służby zdrowia [2,3].

Wybrane modele relacji lekarz -pacjent

Dynamiczny rozwój medycyny, któremu towarzyszy w ostatnich pięćdziesięciu latach rewolucja diagnostyczna i terapeutyczna oparta o technologię medyczną, przeobraża dotychczasową relację lekarz-pacjent, będącą punktem wyjścia dla analiz Parsonsa. Medycyna różnicuje się instytucjonalnie, dopasowując funkcje instytucji medycznych do wymagań współczesności, które odzwierciedlają potrzeby pacjenta w zakresie profilaktyki chorób cywilizacyjnych i ich leczenia. Wyższy poziom cywilizacyjny codziennego życia, większa świadomość medyczna i prawna pacjentów, dominująca w etyce medycznej koncepcja autonomii pacjenta, powodują, iż preferowany jest ten typ relacji między lekarzem a pacjentem, który akcentuje współuczestnictwo oraz współodpowiedzialność lekarza i pacjenta w procesie leczenia.

M. DiMatteo, odwołując się do Szasza i Hollendera, przedstawia trzy modele relacji lekarz-pacjent:

• model bierny, pacjent nie uczestniczy w leczeniu;

• model kierowania: lekarz ponosi odpowiedzialność za postawienie diagnozy i
  leczenie;

• model współuczestnictwa: lekarz umożliwia wspólne podejmowanie decyzji
  dotyczących wszystkich aspektów opieki medycznej [5].

Opowiadając się tym ostatnim, pisze: „Chodzi o wspólny wkład i wspólną odpowiedzialność. Charakterystyczne jest swobodne ujawnianie wątpliwości i trosk. Model współuczestniczenia polega na efektywnej wymianie myśli między lekarzem a pacjentem. Lekarz i pacjent wykorzystują ekspertyzę dla osiągnięcia wspólnego celu, jakim jest wyzdrowienie pacjenta. Jest to możliwie jedynie dzięki jasnej i skutecznej komunikacji interpersonalnej" [6],

Bliski powyższemu jest model relacji lekarz-pacjent oparty o zasadę szacunku dla autonomii pacjenta. Według T.L. Beauchampa i J.F. Childressa szacunek dla autonomii pacjenta nie przejawia się wyłącznie w szacunku dla wyborów, poglądów, wartości i motywacji chorego, lecz również w podtrzymywaniu zdolności pacjenta do dokonywania autonomicznego wyboru, przezwyciężania lęku oraz wszelkich przeszkód, które niszczą lub podważają autonomiczne działanie pacjenta [7] Autonomia pacjenta polega na tym , iż pacjent: 1.działa intencjonalnie (realizuje swój założony cel);

2. ze zrozumieniem;

3. bez wpływu czynników z zewnątrz, determinujących jego działanie (rozumienie przez
   pacjenta sytuacji i nie uleganie presji z zewnątrz).

Podstawą autonomii pacjenta jest kompetencja. Tylko pacjent kompetentny może wyrazić świadomą zgodę na działania diagnostyczne czy lecznicze. Pacjent kompetentny to taki, który jest odpowiedzialny, ma zdolność do zrozumienia treści przekazywanych mu informacji, potrafi je oceniać, chce urzeczywistnienia skutku swojej decyzji i może to swobodnie zakomunikować lekarzowi. Szacunek dla autonomii pacjenta i uczynienie go osobą kompetentną w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia jest gwarancją realizacji poprawnych relacji lekarza z pacjentem.

E. Emanuel i L. Emanuel zaproponowali następujące modele relacji lekarz-pacjent:

• paternalistyczny: lekarz decyduje o sposobie leczenia i nakłania pacjenta do wyrażenia zgody;

• informacyjny: lekarz jest ekspertem-profesjonalistą i dostarcza pacjentowi istotnych
  informacji, a pacjent na podstawie przekazanych informacji podejmuje decyzję;

• interpretacyjny: lekarz dostarcza niezbędne informacje, służące następnie pacjentowi
  jako podstawa kompetentnej decyzji, ale jednocześnie mówiąc o ryzyku i korzyściach
  metody leczenia; lekarz pełni również rolę doradczą;

• wspólnego naradzania się: lekarz prowadzi z pacjentem dialog w atmosferze
  przyjacielskiej, aby dzięki temu wybrać najodpowiedniejszy sposób leczenia [8].

Ostatni model może być spełniony pod warunkiem, że kształcenie, jak i praktyka lekarska, nakierowane będą na umiejętne komunikowanie się z pacjentem oraz ugruntowanie u lekarza pragnienia poświęcenia pacjentowi czasu na omawianie sposobów leczenia.

T. Quill postuluje relację między lekarzem a pacjentem jako partnerstwo, w którym: lekarz i pacjent ponoszą odpowiedzialność; ich wzajemne kontakty opierają się na obopólnej zgodzie i nie są obowiązkowe; istnieje między nimi wola negocjowania i oboje muszą odnieść korzyści [9]. Partnerstwo poprzez kontrakt medyczny staje się wyrażeniem interesów lekarza i pacjenta w celu wyleczenia pacjenta. Umowa między lekarzem a pacjentem zobowiązuje obie strony, bowiem obowiązki obu stron zostają w niej ściśle określone.

Nacisk na partnerski typ relacji między lekarzem a pacjentem jest wyrazem tych tendencji w leczeniu, które powodzenie lecznicze upatrują w aktywności pacjenta. Bez niej trudno zapobiegać chorobom, ponieważ bez niej bowiem trudno zmienić te zachowania pacjenta, które sprzyjają zachorowaniom. Nowe procedury diagnostyczne i lecznicze również wymagają od pacjenta większego zakresu współdziałania z lekarzem i personelem sprawującym medyczną opiekę. Lekarz służy pomocą bardziej jako przewodnik po świecie medycznym, doradca i profesjonalista, który umiejętnie komunikuje się z pacjentem, aby wspólnie z nim omawiać metody leczenia i wspólnie z nim ponosi odpowiedzialność za podjętą decyzję leczniczą.

Model relacji lekarz-pacjent współcześnie zalecany nosi następujące cechy:

• kontakt lekarza z pacjentem oparty jest na obustronnym rozwiązywaniu problemów;

• centralnym punktem wzajemnego kontaktu jest pacjent;

• jest to kontakt otwarty, dwukierunkowy, oparty na wzajemnej zależności;

• jest to kontakt oparty na wzajemnym szacunku i zaufaniu;

• lekarz jest nie tylko specjalistą, lecz również pełni rolę edukacyjno-doradczą;

• jego główną zasadą działania jest troska o pacjenta;

• troska ta przejawia się także jako dbałość o autonomię pacjenta;

• pacjent jest aktywnym współuczestnikiem procesu leczenia, podejmuje wraz z
  lekarzem decyzję i jest za nią odpowiedzialny;

• lekarz potrafi słuchać pacjenta;

• lekarz posiada umiejętności skutecznego komunikowania się z pacjentem [6,9,10].

4

---