GERIATRIA

Choroby układu oddechowego u osób w podeszłym wieku

Fizjologia układu oddechowego

• Górne drogi oddechowe

• Dolne drogi oddechowe 23 generacje oskrzeli

• Powierzchnia oddechowa - 70 m²

• Wentylacja dobowa

• 10 000 litrów

Starzenie się układu oddechowego

•* pojemności życiowej (VC) o 20 ml/rok

•* objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) o 20 ml/rok

•* sprężystości płuc i * objętości zalegającej

•Mniej sprawna mechanika oddychania: usztywnienie klatki piersiowej, kifoza

•Zaburzenia wymiany gazowej

•Zaburzenia ośrodkowej regulacji oddychania

•* wydolności wysiłkowej

•* mechanizmów obronnych

Konsekwencje starzenia się płuc

ZDROWIE

• Płuca zapewniają prawidłową wymianę gazową i stan homeostazy, zmniejszona rezerwa czynnościowa

CHOROBA

• Homeostaza łatwo ulega zachwianiu

+

• Zmniejszona rezerwa czynnościowa

=

• Ryzyko niewydolności oddechowej

Ważne objawy w chorobach układu oddechowego

• Kaszel

• Bez wykrztuszania (suchy)

• Z wykrztuszaniem (produktywny)

• Duszność

• Wysiłkowa czy spoczynkowa

• Nocna

• Sinica

• Centralna czy obwodowa

• Powstaje gdy stężenie Hb niezwiązanej z tlenem > 5 g%

Choroby układu oddechowego

• Grypa

• Ostre zapalenie oskrzeli

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Zator tętnicy płucnej

• Rak płuca

• Obturacyjny bezdech podczas snu

Grypa

• Zakażenie wirusem grypy typu A lub B, które wywołuje ostrą gorączkową chorobę układu oddechowego

Grypa

• 80% zgonów dotyczy osób w podeszłym wieku

• W większości przypadków grypy występuje ostre wirusowe zapalenie oskrzeli

• Powikłania grypy:

• Zapalenie płuc

• Wirusowe

• Bakteryjne

• Inne wtórne zakażenia bakteryjne

Grypa - leczenie

• Leczenie objawowe - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Leki przeciwwirusowe: Amantadyna (skuteczna gdy leczenie od początku objawów)

• Antybiotykoterapia: gdy wtórne zakażenie bakteryjne

• Nawodnienie (!)

Zapobieganie grypie

• Szczepionka przeciwgrypowa: inaktywowana szczepionka wirusowa (trójwalentna)

• Szczepienie raz w roku (jesień)

• Zmniejszenie śmiertelności o 50-75%

• Wskazania do szczepienia:

• Osoby > 65 lat (> 50 lat)

• Personel medyczny

• Współistnienie chorób przewlekłych

• Przeciwwskazania do szczepienia:

• Uczulenie na białko jaja kurzego

Ostre zapalenie oskrzeli

• Wirusowe

• Suchy kaszel, stany gorączkowe

• Leczenie objawowe: NLPZ, l. p/kaszlowe

• Bakteryjne

• Kaszel z wykrztuszaniem, duszność, furczenia, świsty, stany gorączkowe

• Leczenie: antybiotykoterapia, l. wykrztuśne, nawodnienie

• Powikłania

• Zapalenie płuc, zaostrzenie ch. przewlekłych (niewydolność serca, cukrzyca)

Zapalenie płuc

• Zapalenie tkanki płucnej wywołane mikroorganizmami lub ich metabolitami

• W porównaniu z osobami młodszymi

• występuje 5 x częściej

• śmiertelność 100 razy większa

• Podział

• Domowe zapalenie płuc (20 - 40 /1000)

• Szpitalne zapalenie płuc

• Z.p. w domach opieki

Zapalenie płuc - etiologia

• Streptococcus pneumoniae - domowe z.p.

• Bakterie Gram(-) - szpitalne z.p.

• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia

• U osób w podeszłym wieku często etiologia mieszana

• Bakterie beztlenowe - zachłystowe z.p.

• Wirusy

• Grzyby

Zapalenie płuc - rozpoznanie

• Objawy kliniczne

• pogorszenie stanu ogólnego

• kaszel, duszność

• st. gorączkowe

• RTG klatki piersiowej:

• Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku odwodnienia

• Powolne ustępowanie zmian radiologicznych

• Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u wszystkich osób w podeszłym wieku

Zapalenie płuc - leczenie i zapobieganie

• LECZENIE

• Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. - p.o.)

• L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela

• Nawodnienie

• Tlenoterapia (cel: pO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > 90%)

• ZAPOBIEGANIE

• Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)

• Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)

Wskazania: osoby ≥ 65 lat, szczególnie z ch. przewlekłymi

Gruźlica

• Etiologia: Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch, 1882)

• Epidemiologia - Polska

ROK liczba zachor. Wsk. zapadal.

• 1957 r. 82,000 290,4 / 100,000

• 1994 r. 16,500 43,2 / 100,000

• 2003 r. 10,000 26,5 / 100,000

• Osoby ≥ 65 lat 30-50% nowych przypadków

• Zakażenie lub zachorowanie w przeszłości

• Uczynnienie „starych” ognisk lub ponowne zakażenie

Gruźlica - rozpoznanie i leczenie

• ROZPOZNANIE

• Odczyn tuberkulinowy: u chorych w podeszłym wieku może być ujemny

• RTG klatki piersiowej

• Badanie bakterioskopowe i posiew plwociny z oznaczeniem lekowrażliwości: metoda klasyczna, met. nowoczesne, met. genetyczne

• LECZENIE

• 4-lekowe, 3-lekowe

• Czas trwania - 6 miesięcy

• Ocena czynności nerek i wątroby

• Gruźlica lekooporna

Przewlekła obturacyjna choroba płuc - POChP

• Definicja: ograniczenie przepływu w drogach oddechowych, które nie jest w pełni odwracalne i ma charakter postępujący

• Główna przyczyna: palenie papierosów

• Częstość występowania ok. 10% populacji

• POChP - czwarta przyczyna zgonów na świecie

• Patogeneza: przewlekłe zapalenie oskrzeli + rozedma płuc

POChP - rozpoznanie i leczenie

• ROZPOZNANIE

• Objawy kliniczne: duszność, kaszel

• Badanie spirometryczne

• LECZENIE

• Zaprzestanie palenia papierosów - minimalna interwencja antynikotynowa (5 P)

• Leki rozszerzające oskrzela (wziewne)

• Technika inhalacji leków!

• Edukacja, rehabilitacja, szczepienia

• Domowe leczenie tlenem (pO₂ < 55 mmHg)

Leki rozrzeszające oskrzela

• Beta-mimetyki

• Krótkodziałające (stosowane doraźnie)

fenoterol (Berotec),

salbutamol (Salbutamol, Ventolin)

• Długodziałające (stosowane 2 x na dobę)

salmeterol (Serevent)

formoterol (Oxis)

• Leki antycholinergiczne

• Bromek ipratropium (Atrovent)

• Preparaty łączone

• Np. bromek ipratropium + fenoterol (Berodual)

Niewydolność oddechowa

• Rozpoznanie - gazometria krwi tętniczej

• Normy: pH 7,35 - 7,45

pO₂ > 80 mmHg; pCO₂ 35-45 mmHg

HCO₃ 22 - 28 mmol/l

• N.o. częściowa: hipoksemia + normokapnia

pO₂ < 60 mmHg + pCO₂ < 50 mmHg

tlenoterapia: dowolny przepływ O₂

• N.o. całkowita: hipoksemia + hiperkapnia

pO₂ < 60 mmHg + pCO₂ > 50 mmHg

tlenoterapia: mały przepływ O₂ (0,5-1 l/min)

Zator tętnicy płucnej rozpoznanie

• Objawy kliniczne niecharakterystyczne: duszność, tachypnoe, ból w klp, niepokój, krwioplucie, zasłabnięcie

• Badania dodatkowe:

• RTG klp - wynik prawidłowy

• EKG

• gazometria tętnicza (hipoksemia)

• scyntygrafia płuc

• tomografia komputerowa klp

• echokardiografia

• angiografia tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej - leczenie

• Leczenie w fazie ostrej

• Leczenie trombolityczne

• Leczenie przeciwzakrzepowe: heparyny drobnocząsteczkowe

• Leczenie chirurgiczne

• Leczenie przewlekłe

• Doustne leki przeciwzakrzepowe, Acenokumarol, pod kontrolą INR (2,5-3,5)

• Leczenie chirurgiczne

Rak płuca

• Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu choroby nowotworowej

• Czynnik ryzyka: palenie papierosów

• Objawy: kaszel, nawracające zakażenia układu oddechowego

• Podział: rak niedrobnokomórkowy

rak drobnokomórkowy

• Klasyfikacja TNM

• Często późne rozpoznanie, złe rokowanie

• Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia

Obturacyjny bezdech podczas snu

• Przerwy w oddychaniu w czasie snu spowodowane zapadaniem się miękkich części gardła

• Częstość występowania:

• Wiek średni: 4% M i 2% K (+ otyłość)

• Wiek podeszły: kilkanaście - kilkadziesiąt % (?)

• Objawy: nieregularne chrapanie, przerwy w oddychaniu, senność w czasie dnia

• Rozpoznanie: badanie polisomnograficzne

• Leczenie: nCPAP, redukcja masy ciała

1

---