Na trakt porodowy przyjęto 27-letnią ciężarną w V ciąży 39 tygodniowej z krwawieniem z dróg rodnych. Pierwsze dziecko urodziła w wieku 17 lat. W aktualnej ani w 2 poprzednich ciążach nie była pod opieką ginekologiczną, nigdy nie wykonano u pacjentki badania cytologicznego. Czynność serca płodu w normie, macicy zrelaksowana, czynności skurczowej macicy nie obserwuje się. W tej sytuacji prawdopodobną przyczyną krwawienia może być:

A. przedwczesne oddzielenie się łożyska.

B. łożysko przodujące.

C. rozpoczynający się poród.

D. nowotwór szyjki macicy.

E. pęknięcie macicy.

Krwawienie z dróg rodnych w ciąży nie zawsze musza być związane z powikłaniami typowo położniczymi. Zawsze należy pamiętać o uszkodzeniach mechanicznych, nadżerkach, polipach, kłykcinach szyjki macicy oraz żylakach pochwy i oczywiście raku szyjki macicy. W opisywanym przypadku należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy: młody wiek w chwili rozpoczęcia współżycia płciowego, dużą liczbę porodów odbytych w młodym wieku, brak stałej opieki ginekologicznej i badania przesiewowego w kierunku raka szyjki macicy.

Stopień taksonomii wg Blooma: III

Stopień trudności pytania: łatwe.

Odpowiedź prawidłowa D

Za wzrost produkcji prostaglandyn na skutek zakażeń pochwowych nie odpowiada:

A. Interleukina-1

B. Interleukina-6

C. czynnik nekrotyzujący (TNF)

D. fosfpolipza A₂

E. leukotrien A₄

Cytokiny: Il-1, Il-6 TNF stymulują produkcje prostaglandyn przez owodnię, kosmówkę i doczesną. Fosfolipazy wytwarzane przez bakterie stymulują biosyntezę prostaglandyn przez owodnię.

Stopień taksonomii wg Blooma: II

Stopień trudności pytania: trudne.

Odpowiedź prawidłowa E.

Za ostre stany zagrożenia dla ciężarnej należy uznać wszystkie z wyjątkiem:

A. silnych bólów głowy z zaburzeniami widzenia.

B. powtarzające, o nasilającej się intensywności, krwawienie z dróg rodnych.

C. liczbę trombocytów 76000/mm3.

D. pojawienie się obfitej, ropnej wydzieliny z dróg rodnych.

E. zwiększonego napięcia macicy.

Silne bóle głowy, z towarzyszącymi zaburzeniami widzenia wymagają wnikliwej obserwacji pacjentki pod kątem rozwoju stanu przedrzucawkowego lub powikłań ze strony oun i zawsze wymagają hospitalizacji pacjentki. Podobnie, w przypadku powtarzającego nawet niewielkiego krwawienia z dróg rodnych, zwiększonego napięcia mięśnia macicy pacjentka wymaga diagnozowania w warunkach szpitalnych. Pojawienie się ropnej wydzieliny z dróg rodnych nakazuje rozważenie albo ostrego zapalenia szyjki macicy/pochwy i/lub zakażenia wewnątrzmacicznego. Jeśli nie można wykluczyć zakażenia wewnątrzmacicznego, a wielu przypadkach jest to niemożliwe, pacjentka powinna być diagnozowana i leczona w warunkach szpitalnych, ponieważ ostry stan zapalny pochwy/szyjki macicy może być punktem wyjścia zakażenia wstępującego, obejmującego jamę macicy. Liczba płytek 76000/mm3 wymaga wnikliwej diagnostyki, ale z uwagi na obecność niezbędnej do zapewnienia prawidłowej hemostazy liczby płytek (>50000/mm3) nie powinna być traktowana jako ostry stan zagrażający bezpośrednio ciężarnej czy jej dziecku.

Stopień taksonomii wg Blooma: II

Stopień trudności pytania: trudne.

Odpowiedź prawidłowa C.

Do uznanych markerów biochemicznych wystąpienia porodu przedwczesnego zagrażającego należą:

1. fibronektyna

2. estriol

3. inteleukina 1 i 6

4. antytrombina

5. estradiol

Prawdziwymi odpowiedziami są:

A. 1,2,3 B. 1,2,4 C. 2,3,4 D. 2,4,5 E. 3,4,5

W przewidywaniu wystąpienia porodu przedwczesnego podejmuje się próby oznaczania markerów biochemicznych. Zastosowanie znalazło m.in. oznaczanie estriolu w ślinie kobiety ciężarnej, interleukin 1 i 6 w płynie owodniowym, fibronektyny płodowej.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa A.

Do powikłań przedwczesnego oddzielenia się łożyska zaliczyć należy:

1. tężcowy skurcz macicy.

2. zespół DIC.

3. ostrą niewydolność nerek.

4. wstrząs oligowolemiczny.

5. pęknięcie macicy.

Prawidłowa odpowiedź to:

A. 1, 2 i 5.

B. 2, 4 i 5.

C. 2, 3 i 4.

D. 1, 3 i 5.

E. wszystkie

Do typowych powikłań przedwczesnego oddzielenia się łożyska, zwłaszcza w jego ciężkiej postaci, należy zaliczyć: wewnątrzmaciczny zgon płodu, wstrząs oligowolemiczny, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolność nerek jako konsekwencję ostrej oligowolemii oraz DIC. Pęknięcie macicy u pacjentki z przedwczesnym oddzielaniem się łożyska, pomimo wystąpienia skurczu tonicznego macicy lub skurczów macicy z podwyższonym napięciem macicy nie jest charakterystycznym powikłaniem; dotyczy ono raczej pacjentek po uprzednich zabiegach operacyjnych na mięśniu macicy.

Stopień taksonomii wg Blooma: II

Stopień trudności pytania: łatwe.

Odpowiedź prawidłowa C.

Przeciwwskazaniem do stosowania glikokortykosteroidów w indukcji dojrzałości płuc płodu nie jest:

1. czynna stan przedrzucawkowy

2. choroba wrzodowa

3. gruźlica

4. niedoczynność tarczycy u matki

5. cukrzyca niewyrównana

Do przeciwwskazań do stosowania glikokortykosteroidów należą m.in. czynna choroba wrzodowa, gruźlica, cukrzyca niewyrównana, stan przedrzucawkowy czynna infekcja wirusowa.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa C.

Do oddziału perinatologii przyjęto 17 letnią pacjentkę w I ciąży, 35/36 tygodni. U pacjentki mimo lecznia hipotensyjnego utrzymuje się nadciśnienie tętnicze rzędu 150/100 mmHg. W badaniach dodatkowych stwierdzono: białkomocz dobowy-2,5g, liczba trombocytów 105000/mm3, podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych oraz podwyższone stężenie D-dimerów (3 razy powyżej normy własnej laboratorium).

Leczeniem z wyboru zaburzeń krzepnięcia u tej pacjentki będzie:

A. podawanie heparyny podskórnie.

B. podawanie heparyny dożylnie.

C. podanie podskórne preparatu frakcjonowanej, drobnocząsteczkowej heparyny.

D. ukończenie ciąży.

E. podawanie małych dawek kwasu acetylisalicylowego.

U pacjentki możemy rozpoznać ciężką postać preeklampsjii. Pojawiająca się w takich przypadkach trombocytopenia może być uważana za jeden z objawów zespołu HELLP lub rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, za czym w tym przypadku, przemawia istotnie zwiększone stężenie D-dimerów. Jedynym efektywnym leczeniem stanu przedrzucawkiowego i rzucawki, również zaburzeń w układzie krzepnięcia, które im towarzyszą, jest ukończenie ciąży. Heparyna może mieć zastosowanie w profilaktyce wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ale ryzyko jej podania ciężarnym z nadciśnieniem jest zbyt duże ( krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego ! ) aby zalecać jej użycie w tej grupie pacjentek.

Stopień taksonomii wg Blooma: III

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa D.

Przydatność poniższych oznaczeń laboratoryjnych w rozpoznawaniu zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego wygląda następująco (uporządkuj od najbardziej do najmniej istotnego):

A. podwyższone stężenie FDP , obniżenie poziomu AT III, trombocytopenia, spadek stężenia fibrynogenu.

B. obniżenie poziomu AT III, trombocytopenia, podwyższone stężenie D-dimerów, spadek stężenia fibrynogenu.

C. podwyższone stężenie D-dimerów, obniżenie poziomu AT III, podwyższone stężenie FDP, trombocytopenia.

D. spadek stężenia fibrynogenu, obniżenie poziomu AT III, podwyższone stężenie FDP, trombocytopenia.

E. trombocytopenia, obniżenie poziomu AT III, podwyższone stężenie D-dimerów, podwyższone stężenie FDP.

W zespole DIC dochodzi do znacznego zaburzenia procesów hemostazy i wyniki wszystkich podstawowych testów krzepnięcia są nieprawidłowe. Do rozpoznania DIC i monitorowania skuteczności leczenia najbardziej wiarygodne są następujące oznaczenia ( w porządku malejącym ): podwyższone stężenie D-dimerów, obniżony poziom AT III, podwyższenie poziomu fibrynopeptydu A (FPA), podwyższenie stężenia czynnika płytkowego 4, podwyższenie stężenia FDP, obniżenie liczby płytek krwi, dodatni test protaminowy, wydłużenie czasu trombinowego, spadek stężenia fibrynogenu.

Stopień taksonomii wg Blooma:III

Stopień trudności pytania: trudne.

Odpowiedź prawidłowa C.

Które z niżej wymienionych odpowiedzi są prawdziwe:

1. stosowanie dializy pozaustrojowej nie zwiększyło szans na zajście w ciążę u pacjentek z przewlekłą niewydolnością nerek

2. najkorzystniejszy okres do zajścia w ciążę dla kobiety z przeszczepioną nerką to 1-2 lata po przeszczepie

3. u pacjentek z przeszczepioną nerką istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia w ciąży

4. przeszczepiona nerka, wskutek swego usytuowania może stanowić przeszkodę porodową

5. u pacjentek z przeszczepioną nerką istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia przedwczesnego oddzielenia łożyska

Prawdziwe są odpowiedzi:

A. 1,2,3 B. 2,3,4 C. 1,3,4 D. 2,3,5 E. 3,4,5

Stosowanie dializy pozaustrojowej nie zwiększyło szans na zajście w ciążę u pacjentek z przewlekłą niewydolnością nerek. U pacjentek z przeszczepioną nerką istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia w ciąży, a przeszczepiona nerka, wskutek swego usytuowania może stanowić przeszkodę porodową. Natomiast najkorzystniejszy okres do zajścia w ciążę dla kobiety z przeszczepioną nerką to 2-5 lat po przeszczepie.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: trudne.

Odpowiedź prawidłowa C.

U pacjentki chorej na astmę oskrzelową, która w ciąży wielokrotnie była hospitalizowana z powodu ostrych ataków duszności, bezpośrednio po urodzeniu łożyska wystąpił obfity krwotok z dróg rodnych. Stwierdzono atonię macicy. U pacjentki tej należy podjąć następujące działania z wyjątkiem:

A. przygotowania masy erytrocytarnej do przetoczenia.

B. podania prostaglandyn.

C. podania oksytocyny dożylnie.

D. monitorowania parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech).

E. zacewnikowania pacjentki.

Atonia macicy jest poważnym powikłaniem trzeciego okresu porodu. Związana jest z bardzo obfitym krwotokiem z dróg rodnych, który w przypadku braku skutecznego obkurczenia macicy może doprowadzić do wystąpienia wstrząsu oligowolemicznego ze wszystkimi jego powikłaniami. Postępowanie w przypadku atonii poporodowej powinno być wielotorowe i obejmować: podanie leków obkurczających macicę po uzyskaniu pewności, że jama macicy jest pusta, zwalczaniu oligowolemii (płyny, preparaty krwiopochodne) oraz na intensywnym monitorowaniu stanu pacjentki (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech, diureza). Najskuteczniejszymi lekami obkurczającymi macicę są prostaglandyny. Przeciwwskazaniami do ich stosowania są: nadwrażliwość na lek, choroby serca, wątroby, nerek, jaskra, także astma oskrzelowa.

Stopień taksonomii wg Blooma: III

Stopień trudności pytania: dość łatwe

Odpowiedź prawidłowa B.

Wartości hemoglobiny glikozylowanej odzwierciedlają średnie stężenie glukozy w okresie:

1. 2-4 tyg. przed wykonaniem oznaczenia

2. 4-8 tyg. przed wykonaniem oznaczenia

3. 8-10 tyg. przed wykonaniem oznaczenia

4. 10-14 tyg. przed wykonaniem oznaczenia

5. 12-16 tyg. przed wykonaniem oznaczenia

Do retrospektywnej oceny poziomu wyrównania cukrzycy w okresie ubiegłych 4-8 tyg. służy oznaczanie poziomu hemoglobiny glikozylowanej.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa B.

Który z poniższych objawów najbardziej przemawia za pęknięciem macicy w czasie porodu u pacjentki po uprzednim cięciu cesarskim:

A. ostre zaburzenia czynności serca płodu.

B. niepokój rodzącej.

C. żywa czynność skurczowa macicy.

D. mierne krwawienie z dróg rodnych.

E. żaden z wymienionych.

Pęknięcie macicy u rodzącej drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim jest dramatycznym powikłaniem, wymagającym natychmiastowego działania. Pewne rozpoznanie można postawić po stwierdzeniu obecności płodu w obrębie jamy brzusznej. Wydostanie się płodu poza jamę macicy poprzedzają nagłe, głębokie zaburzenia w tętnie płodu, które zawsze należy traktować jako zagrażające lub rozpoczynające się pęknięcie macicy w tej grupie pacjentek. Dodatkowymi sygnałami wystąpienia tego powikłania mogą być: krwawienie z dróg rodnych, żywa czynność skurczowa macicy, niepokój ciężarnej, ale objawy te przy prawidłowym tętnie płodu pozwalają na przyjęcie postawy wyczekującej i rozpoczęcie ew. diagnostyki (krwawienie) lub leczenia (nadmierna czynność skurczowa macicy).

Stopień taksonomii wg Blooma: III

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa A.

Insulina jest produkowana przez płód od:

1. 8 tygodnia ciąży

2. 12 tygodnia ciąży

3. 14 tygodnia ciąży

4. 18 tygodnia ciąży

5. 20 tygodnia ciąży

Insulina jest produkowana przez płód od ok. 12 tyg. ciąży.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa B

Do szpitala II poziomu opieki perinatalnej przyjęto ciężarną w 30 tygodniu ciąży z powodu obfitego krwawienia z dróg rodnych. Pacjentka mimo stosowanego leczenia krwawi nadal obficie; parametry życiowe: RR 70/45, tętno 136/min, słabo wypełnione, nitkowate. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono łożysko przodujące centralnie. Postępowanie w tym przypadku będzie polegało na:

A. wyrównaniu stanu pacjentki (uzupełnienie płynów, masy erytrocytarnej) i kontynuowaniu ciąży.

B. intensywnej tokolizie i profilaktyce RDS oraz wyrównaniu stanu pacjentki (uzupełnienie płynów, masy erytrocytarnej) przez 48 godzin, a następnie ukończeniu ciąży.

C. intensywnej tokolizie i profilaktyce RDS oraz wyrównaniu stanu pacjentki (uzupełnienie płynów, masy erytrocytarnej).

D. natychmiastowym ukończeniu ciąży z jednoczasowym leczeniem przeciwwstrząsowym.

E. wyrównaniu stanu pacjentki (uzupełnienie płynów, masy erytrocytarnej) i następnie przesłaniu pacjentki do ośrodka referencyjnego.

W opisywanym przypadku, pomimo zastosowanego leczenia, utrzymuje się obfite krwawienie z dróg rodnych, a dodatkowo u pacjentki pojawiły się objawy ostrej oligowolemii. Postępowaniem z wyboru będzie natychmiastowe ukończenie ciąży, z jednoczasowym wdrożeniem leczenia przeciwwstrząsowego. Wszelkie próby przedłużenia ciąży w celu przygotowania płodu do życia pozamacicznego (profilaktyka RDS) czy przewiezienie pacjentki do ośrodka referencyjnego w tym przypadku nie znajdują uzasadnienia z uwagi na zagrożenie życia ciężarnej; jedynym skutecznym leczeniem będzie usunięcie przyczyny krwotoku: cięcie cesarskie i wydobycie łożyska.

Stopień taksonomii wg Blooma: III

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa D.

Do najbardziej charakterystycznych wad występujących u dzieci matek z cukrzycą nie należy:

1. zespół regresji kaudalnej

2. przełożenie dużych naczyń

3. koarktacja aorty

4. agenezja nerek

5. gastroschisis

Charakterystyczne dla cukrzycy wady płodu to m.in. zespół regresji kaudalnej, wady serca, agenezja nerek.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa E

Do charakterystycznych zaburzeń u noworodków matek z cukrzycą należy:

1. hiperglikemia

2. policytemia

3. hiperkalcemia

4. hipomagnezemia

5. żadne z powyższych

Do charakterystycznych zaburzeń u noworodków matek cukrzycowych należą: hipoglikemia, policytemia, kardiomiopatia, hipokalcemia.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa B.

Wraz z rozwojem ciąży następuje spadek wartości wskaźników przepływu krwi u płodu (PI, RI, S/D) na skutek wzrostu oporu w krążeniu łożyskowo-pępowinowym:

1. pierwsze twierdzenie jest prawdziwe, drugie prawdziwe, istnieje związek przyczynowy

2. pierwsze twierdzenie prawdziwe, drugie prawdziwe, bez związku

3. pierwsze twierdzenie prawdziwe, drugie fałszywe

4. pierwsze twierdzenie fałszywe, drugie prawdziwe

5. oba twierdzenia fałszywe

Wraz z rozwojem ciąży następuje spadek wartości wskaźników przepływu krwi u płodu (PI, RI, S/D) na skutek spadku oporu w krążeniu łożyskowo-pępowinowym.

Stopień taksonomii wg Blooma: II

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Odpowiedź prawidłowa C.

Szybkość podawania fenoterolu w pompie infuzyjnej to:

A. 0,5-3,5 mg/min

B. 0,5-3,5 g/min

C. 1-6 g/min

D. 1-6 mg/min

E. 5-10 g/min

W hamowaniu czynności skurczowej mięśnia macicy znalazły zastosowanie m.in. beta-mimetyki. Bardzo ważne w ich stosowaniu jest, aby nie przekroczyć ich dawki terapeutycznej, która bliska jest dawki toksycznej. Podaje się je w dawce 0,5-3,5 g/min.

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Odpowiedź prawidłowa B.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania donorów tlenku azotu nie jest:

1. niewydolność krążenia pochodzenia obwodowego

2. zasłabnięcia lub omdlenia w wywiadzie

3. wada serca

4. zakażenie wewnątrzmaciczne

5. nadciśnienie ciążowe

Donory tlenku azotu znalazły zastosowanie w hamowaniu czynności skurczowej mięśnia macicy. Przeciwwskazania do ich podawania to: niewydolność krążenia pochodzenia obwodowego, wada serca, zasłabnięcia lub omdlenia w wywiadzie, nieprawidłowe badanie kardiotokograficzne, objawy infekcji wewnątrzmacicznej, łożysko przodujące (krwawienie).

Stopień trudności pytania: średnio trudne.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Odpowiedź prawidłowa E.

Do objawów ubocznych po podaniu donorów tlenku azotu należą:

1. spadek ciśnienia skurczowego krwi

2. ból głowy

3. zaczerwienienie twarzy

4. obrzęk płuc

5. bradykardia

Prawdziwymi odpowiedziami są:

A. 1,2,3 B. 1,2,4 C. 1,3,4 D. 2,4,5 E. 3,4,5

Donory tlenku azotu znalazły zastosowanie w hamowaniu czynności skurczowej mięśnia macicy. Objawy uboczne po ich zastosowaniu to m.in.: spadek ciśnienia skurczowego krwi, ból głowy, zaczerwienienie twarzy.

Stopień trudności pytania: Średnio trudne.

Stopień taksonomii wg Blooma: I

Odpowiedź prawidłowa A.

7

---