C. Część finansowa wniosku składanego przez jednostki samorządu terytorialnego.

1. Dane ogólne o realizacji przedsięwzięcia:

1. Koszty inwestycyjne przedsięwzięcia (Tabela nr 1).

2. Plan finansowania/ płatności* przedsięwzięcia (Tabela nr 2/tabela 2a^*).

3. Warunki na jakich zostały lub zostaną przyznane środki finansowe na realizację omawianego przedsięwzięcia (Tabela nr 3).

2. Dane do oceny finansowej przedsięwzięcia:

1. Koszty i przychody w okresie eksploatacji przedsięwzięcia (Tabela nr 4).

2. Planowane przepływy finansowe dla przedsięwzięcia (Tabela nr 5).

3. Dane do oceny zdolności pożyczkowej Wnioskodawcy:

1. Poziom możliwości zaciągania pożyczek i kredytów przez Wnioskodawcę w poszczególnych latach zgodnie z Ustawą o finansach publicznych (Tabela nr 6).

4. Dane dodatkowe:

1. Propozycje Wnioskodawcy dotyczące okresu i wysokości spłat wnioskowanej kwoty pożyczki (Tabela nr 7).

2. Propozycja oprocentowania.

3. Propozycje zabezpieczenia spłaty wnioskowanej kwoty pożyczki.

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w:

• części ogólnej,

• części ekologiczno-technicznej/ informacji na temat przedsięwzięcia*,

• części finansowej,

• harmonogramie rzeczowo-finansowym/planie realizacji inwestycji* .

.............................. data ............................... ................................................................................

(miejscowość) (rok, miesiąc, dzień) (pieczątki i podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę)

Pieczęć Wnioskodawcy

Spis załączników wymaganych do części finansowej wniosku.

• Aktualne uchwały organu stanowiącego jednostki samorządu terytorialnego w sprawie:

1. 
   upoważnienia organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego do zawarcia umowy pożyczki/kredytu/dotacji z wyszczególnieniem wnioskowanej kwoty (w oryginale)¹,

2. 
   wyboru członków organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego oraz powołania Skarbnika i Sekretarza (kopie poświadczone za zgodność przez Sekretarza),

3. 
   budżetu jednostki samorządu terytorialnego na rok bieżący wraz z załącznikami (kopia poświadczona za zgodność przez Skarbnika),

4. 
   
   aktualny statut jednostki samorządu terytorialnego (kopia poświadczona za zgodność przez Sekretarza),

5. Inne (wymienić): ....................................................................................................

B Dokumenty dotyczące udokumentowania źródeł finansowania kosztów inwestycyjnych przedsięwzięcia¹:

1. 
   promesa udzielenia kredytu (w przypadku kredytów bankowych) - kopia poświadczona za zgodność przez Skarbnika,

2. 
   wyciągi z zawartych umów kredytowych lub oświadczenie o przyznaniu pożyczek, kredytów i dotacji z innych instytucji finansowych (kopie poświadczone za zgodność przez Skarbnika),

3. 
   oświadczenie o przyjęciu wniosku do rozpatrzenia przez inne niż banki instytucje finansowe (kopie poświadczone przez Skarbnika),

4. 
   wyciągi z umów pożyczkowych i/lub dotacyjnych zawartych z innymi niż banki instytucjami finansowymi (kopie poświadczone za zgodność przez Skarbnika),

5. 
   wyciąg z ustawy budżetowej państwa na rok bieżący (w przypadku finansowania przedsięwzięcia ze środków budżetu państwa),

6. 
   
   oświadczenie o ubieganiu się o pomoc z budżetu państwa w latach następnych (w przypadku j.w.),

7. inne (wymienić): ...........................................................................................................

• Dokumenty finansowe:

1. 
   aktualne zaświadczenie właściwego urzędu o wywiązywaniu się przez wnioskodawcę z obowiązku uiszczania opłat i kar zgodnie z obowiązującą ustawą Prawo ochrony środowiska.

2. 
   inne (wymienić):

........................................................................................................................................

Instrukcja wypełniania części finansowej wniosku.

Przyjmuje się, że okres kredytowania pomocy finansowej ze środków NFOŚiGW nie może przekraczać 15 lat.

Przez okres kredytowania rozumie się sumę okresu wypłat, karencji w spłacie oraz okresu spłat pożyczki.

Tabela nr 1 - Koszty, o których mowa w Tabeli nr 1 należy podać w całym okresie realizacji przedsięwzięcia.

W przypadku wnioskodawców, którzy ubiegają się o udzielenie dofinansowania zarówno ze środków krajowych jak i zagranicznych tabela powinna zawierać między innymi:

1. Koszty przygotowania:

a. Badania geologiczne,geofizyczne, pomiary geodezyjne/Geological, Geophisical Research, Geodetic measurments

b. Projekt Techniczny, Projekt Budowlany, Projekt Wykonawczy/ Technical Designes, Construction Designes, Execution Designes

c. Studia Wykonalności/Feasibility Studies

d. Rezerwa/ Contingencies reserve

2. Koszty budowy:

a. Odszkodowania/Compensation Costs

b. Nadzory i przetargi/ Supervision & Tendering

c. Urządzenia i Roboty budowlano-montażowe/ Supplies, Equipment & Works

d. Rozruch technologiczny/ Start-up

e. Rezerwa/ Contingencies reserve

Kwoty należy podać w PLN i EURO (z podaniem kursu EURO z dnia.......).

Tabela nr 2 - Dane zawarte w Tabeli nr 2 należy podać w ujęciu kwartalnym w całym okresie realizacji przedsięwzięcia.

W pierwszej kolumnie tabeli należy wpisać nazwy podmiotów finansujących przedsięwzięcie.

Dane umieszczone w tabeli muszą być zgodne z odpowiednimi danymi zamieszczonymi w harmonogramie rzeczowo - finansowym tzn., że plan finansowania przedsięwzięcia musi być zgodny z planem wydatków poniesionych na realizację jak również z harmonogramem rzeczowo-finansowym przedsięwzięcia.

Tabela nr 2a - Zgodnie z instrukcją sporządzenia planu płatności.

Plan płatności należy przygotować dla okresu najbliższych 12 miesięcy - w rozbiciu miesięcznym z dokładnością do 10 tys. euro, dla drugiego roku - w rozbiciu na kwartały z dokładnością do 100 tys. euro, dla trzeciego i pozostałych lat realizacji podając kwotę na cały rok z dokładnością do 250 tys. euro.

Plan płatności jest przygotowywany na podstawie i w zgodności z Harmonogramem Realizacji Projektu.

Tabela nr 3 - W przypadku dotacji wnioskodawca nie wypełnia kolumn dotyczących oprocentowania, spłat rat kapitału, odsetek oraz prowizji.

Tabela nr 4 - Tabelę nr 4 wypełnia wnioskodawca odpowiednio do dziedziny ochrony środowiska, której dotyczy wniosek o dofinansowanie. Prognoza danych dotyczy okresu 10 lat.

Tabela nr 5 - dane umieszczone w tej tabeli dotyczą planowanych przepływów pieniężnych związanych z przedsięwzięciem w okresie jego realizacji i eksploatacji.

Tabela nr 6 - W pierwszych dwóch rubrykach Tabeli nr 6 (w części dot. okresu realizacji) należy podać wykonanie budżetu za dwa lata poprzedzające rok złożenia wniosku o dofinansowanie.

Uwaga:

Niespójność danych zawartych w tabelach spowoduje odrzucenie wniosku.

Instrukcja przygotowania Planu Płatności

Plan Płatności jest przygotowywany przez Beneficjanta przed podpisaniem „Porozumienia o realizacji Projektu” i stanowi do niego załącznik nr 2.

Plan Płatności dla Projektu obejmuje całość zadań realizacyjnych określonych w Harmonogramie Realizacji Projektu oraz art. 13 „Porozumienia o realizacji Projektu”.

1. Plan płatności obejmuje cały okres realizacji projektu od momentu powstania zobowiązań płatniczych do końcowego rozliczenia inwestycji.

2. Plan płatności jest przygotowywany na podstawie i w zgodności z Harmonogramem Realizacji Projektu (zał.1 do Porozumienia)

3. Plan płatności należy przygotować według poniższych wytycznych w następujących formatach:

1. dla okresu najbliższych 12 miesięcy - w rozbiciu miesięcznym z dokładnością do 10 tys. euro.

2. dla drugiego roku - w rozbiciu na kwartały z dokładnością do 100 tys. euro.

3. dla trzeciego i pozostałych lat realizacji podając kwotę na cały rok z dokładnością do 250 tys. euro.

4. Beneficjant dostarcza Plan Płatności nie później niż ostatniego dnia roboczego ostatniego miesiąca.

5. W przypadku współfinansowania przedsięwzięcia przez Wojewódzki, Powiatowy lub Gminny Fundusz Ochrony Środowiska należy wyszczególnić te pozycje w planie.

Wytyczne dot. Projektu:

6. Wartość ogółem płatności musi być oparta na wartości szacunkowej wykonania inwestycji przyjętej w dokumentach i opracowaniach stanowiących podstawę do wyliczenia dofinansowania z Funduszu ISPA i wysłanych przez stronę polską do Komisji Europejskiej.

7. Wartość ogółem kosztów kwalifikowanych zapisanych w Planie Płatności jako „Razem kk” i odnosząca się do Projektu musi być równa wartości wyszczególnionej w art. 3 ust. 1 Memorandum Finansowego dla Projektu.

8. Wartość ogółem pozycji „Razem kk” musi być równa sumie pozostałych części składowych (ISPA + INNE + NFOŚiGW w przypadku współfinansowania).

9. Wartość ogółem płatności do sfinansowania z Funduszu ISPA zapisana w Planie Płatności jako „ISPA” i odnosząca się do Projektu, musi odpowiadać wartości wyszczególnionej w art. 3 ust. 3 Memorandum Finansowego dla Projektu.

10. Wartość ogółem udziału procentowego ISPA zapisana w Planie Płatności jako „% ISPA” i odnosząca się do Projektu, musi odpowiadać udziałowi procentowemu wyszczególnionemu w art. 3 ust. 2 Memorandum Finansowego dla Projektu.

11. Wartość ogółem płatności zapisana w Planie Płatności jako „Inne” i odnosząca się do Projektu, powinna odpowiadać pozostałym źródłom współfinansowania i uwzględniać środki własne Beneficjanta, kredyty inwestycyjne etc., z wyłączeniem środków pozyskanych ze źródeł NFOŚiGW jako pożyczki inwestycyjne.

12. Wartość ogółem płatności zapisana w Planie Płatności jako „Pozostałe” i odnosząca się do Projektu, powinna uwzględniać pozostałe koszy inwestycyjne i okołoinwestycyjne wydatkowane przez Beneficjanta Końcowego w trakcie realizacji Projektu.

Wytyczne dot. Zadania:

13. Poprzez Zadanie w Planie Płatności rozumie się zgodnie z „Porozumieniem...” część projektu będącą przedmiotem odrębnego zamówienia zgodnie z przyjętym i zaakceptowanym przez strony oraz Komisję Europejska (wstępnym) Planem Przetargów.

14. Wartość ogółem Zadania jest oparta na wartości szacunkowej robót przewidzianych do sfinansowania obliczona na podstawie kosztorysu inwestorskiego oraz planu inwestycyjnego i innych dokumentów oraz opracowań przekazanych przez stronę polską do Komisji Europejskiej celem ustalenia dofinansowania z Funduszu ISPA. Wartość ta powinna odpowiadać szacunkowej wartości przekazanej wraz z Planem Przetargów Przedstawicielstwu Komisji Europejskiej w Warszawie.

15. Nr kontraktu Zadania odpowiada nr Kontraktu nadanemu w Harmonogramie realizacji Projektu oraz nr w Planie Przetargów.

16. Plan Płatności podpisuje MAO projektu, Szef PIU i/lub Inżynier Kontraktu.

17. Plan Płatności będzie każdorazowo aktualizowany po rozstrzygnięciu przetargu na poszczególne zadania.

^* dotyczy przedsięwzięć równocześnie finansowanych z zagranicznych środków pomocowych

¹ Brak któregokolwiek z dokumentów wymienionych w punktach A1 i B, nie uzupełniony do czasu podejmowania decyzji przez Zarząd Narodowego Funduszu (nie później niż dwa miesiące przed planowanym terminem wypłaty I transzy) powoduje odmowę udzielenia dofinansowania.

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej jednostki samorządu terytorialnego

Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część finansowa Strona 1 z 7

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej jednostki samorządu terytorialnego

Wniosek o dofinansowanie przedsięwzięcia, część finansowa Strona 7 z 7

---