KARTA NIEZGODNOŚCI/POTENCJALNYCH NIEZGODNOŚCI* Nr ..........

ZGŁOSZENIE NIEZGODNOŚCI/POTENCJALNYCH NIEZGODNOŚCI*

1. Opis niezgodności/potencjalnych niezgodności * : zgłaszający: ......................... data/podpis

2. Decyzja Pełnomocnika ds. SZJ: ......................... data/podpis

3. Osoba/osoby odpowiedzialna/odpowiedzialne za podjęcie działań: Przewidywany termin realizacji działań: potwierdzenie przyjęcia: ................... ...................... data/podpis data/podpis

REALIZACJA DZIAŁAŃ KORYGUJĄCYCH/ZAPOBIEGAWCZYCH*

4. Analiza i określenie przyczyny niezgodności/potencjalnych niezgodności *:

5. Opis podjętych działań korygujących/zapobiegawczych*: Działania zakończono w dniu:...................... ............................. podpis

6a. Weryfikacja i ocena skuteczności działań korygujących/zapobiegawczych: 6b. Czy są wymagane dalsze działania korygujące/zapobiegawcze*: TAK/NIE* Pełnomocnik ds. SZJ ......................... data/podpis

* niepotrzebne skreślić F-P.8.5.2-1/1/2

---