Temat: Dysplazja stawu biodrowego

Staw biodrowy rozwija się do 12 tygodni życia płodowego. Zbudowany jest z:

1. Panewki stawu biodrowego

2. głowy kości udowej

3. w dołku panewki jest przestrzeń - więzadło właściwe głowy kości udowej

4. więzadło biodrowo-udowe - od kolca biodrowego do stawu - utrzymuje stawy w fizjologicznym zgięciu, by głowa nie wypadała z panewki.

Środek ciężkości: 2 kręgi kości krzyżowej - gdy jest dorosły oraz 12 Th, kiedy się rodzimy.

To wszystko wzmacniają mięśnie:

1. pośladkowy średni - odpowiedzialny za stabilizację miednicy i korygowanie miednicy (miednica musi być w odpowiednim ułożeniu)

2. pośladkowy wielki

3. rotatory wewnętrzne

4. rotatory zewnętrzne

5. przywodziciele

Tylko ½ głowy kości udowej objęta jest panewką po urodzeniu, dlatego dziecko nie chodzi do roku.

Kąty w stawie biodrowym

1. kąt antetorsji szyjki kości udowej - przodosklepienie

u chłopców - 28^o po urodzeniu
u dziewczynek - 32^o po urodzeniu

u dorosłych - 12^o

Torsja zerowa - gdy szyjka dotyka powierzchni

Retrotorcja - za duży kąt skręcenia

Gdy ów kąt jest niewłaściwy może wystąpić dysplazja stawu biodrowego lub prowadzić do rotacji wewnętrznej stawu biodrowego. Rozwija się przez zbyt duży czas w leżeniu na brzuchu do 4 roku życia.

2. Kąt szyjkowo-łonowy - pomiędzy szyjką, a trzonem kości. Norma to 120^o-125^o

Przyczyny dysplazji stawu biodrowego

1. Przekazywane genetycznie (dysplazja u matki lub babki lub wrodzone zwiększenie stawu biodrowego)

2. Ultrapozycje - złe ułożenie w wieku płodowym 7-9 tydzień ciąży lub bliźniacza ciąża powoduje, że w macicy jest ciasno.

3. Zwiększony poziom estrogenów głównie estradiol, powodują zwiotczenie torebki stawowej przez obniżenie napięcia więzadeł i ścięgien.

USG - badanie, które mówi o dysplazji w 6-8 tygodni po urodzeniu.

Objawy w USG nazywane są kątami Graffa:

1a, 1b - stawy prawidłowo zbudowane

2a, 2b - stawy lekko dysplastyczne

3a, 3b - pełna dysplazja stawów biodrowych

Objawy poza USG:

1. Asymetria odwodzenia w stawie biodrowym

2. Objaw Ortolaniego - objaw przeskakiwania - głowa przeskakuje po obrąbku panewki

3. W 5-6 miesiącu życia robi się zdjęcie rtg - widać wówczas głowę kości udowej.

Leczenie dysplazji:

Poduszka Frepii (mała dysplazja) lub rozwórki Koszei (dusza dysplazja). Terapia metodą Vojty (4x w ciągu dnia, aby układ nerwowy zapamiętał własne ruchy). Po 3 miesiącach leczenia biodra są prawidłowo ustawione.

Późne objawy dysplazji stawu biodrowego:

1. Ograniczone odwodzenie

2. Objaw pompowania - przy zgiętej kończynie kość udowa przemieszcza się poza panewkę

3. Skrócenie funkcjonalne kończyny

4. Objaw Trendelenburga - opadanie miednicy

5. Objaw Duchenne'a - posunięcie barków w kierunku zwichniętego biodra lub osłabionego mięśnia pośladkowego średniego

6. Objawy anatomiczne w kościach

Leczenie zwichnięcia: operacyjne.

Przyczyny dodatkowe zwichnięcia: MPD i spastyka.

Po leczeniu operacynym:

- rehabilitacja metodą Vojty

- NT- Bobath

- PNF - 8-9 lat

- Kinezyterapia

- Laser

- Magnetronik

Temat: Stopa końsko-szpotawa i kręcz szyi

W stopie końsko-szpotawej ilość kości składowych jest taka sama jak w kości zdrowej.

Rodzaje stopy końsko-szpotawej

1. Habitualna - w ultrapozycji. Złe ustawienie kończyny w wieku płodowym wg Degi. Stopa ma końskie ustawienie szpotawe kości śródstopia względem kości stępu i całe ustawienie względem goleni. Ma ten sam kształt i rozmiary co stopa zdrowa. Jest stopą miękką, łatwo dającą się odprowadzić do prawidłowego ułożenia. Stopa miękka poddaje się terapii. Przypadek najlżejszy.

2. Idiopatyczna - źle kształtująca się stopa. Końsko-szpotawe ustawienie, przywiedzenie kości śródstopia względem kości stępu i stopy względem goleni. Bardzo wyrążony łuk stopy, stopa niewiele mniejsza od zdrowej. Przykurcz ścięgna Achillesa i mięśnia piszczelowego tylnego.

3. Krótka - twarda - j.w. + mniejszy guz piętowy, kostka boczna w dół i do tyłu w kierunku guza piętowego. W tej stopie mamy rotację względem siebie kości stępu. Występuje podwichnięcie kości łódkowatej i występuje równoległe ułożenie kości skokowej i piętowej do siebie. Przykurcz ścięgna Achillesa i mięśnia piszczelowego tylnego.

Rehabilitacja korekcji biernej:

- korekcja przywiedzenia stopy

- korekcja szpotawości

- zgięcie grzbietowe stopy w stawie skokowym

Stopa habitualna - leczenie:

- gipsy,

- łuska gipsowa,

- po 6 tygodniach terapia metodą Woyty.

Stopa idiopatyczna - leczenie.
- może występować rotacja kości

- gipsy

- łuski

- terapia metodą Woyty

- do 2 roku życia 50% stopy poprawia się, ale drugie 50% musi zostać zoperowane

- operacja:
- wydłużanie ścięgna Achillesa, uwolnienie i wydłużenie m. piszczelowego tylnego

- przy obowiązku ustawienia kości wprowadza się druty Kinczera, po 6 tygodniach wyjmuje się druty i rozpoczyna terapię.

- mogą używać szyny Denis-Browna po operacji

- Szyna Saintgermana

Gdy stopa zostaje źle ukształtowana - powraca:

1. Stopa słuszkowata (przywiedzeniowa) - zła korekcja zgięcia grzbietowego stopy i szpotawości ze wskazaniem na złą korekcję końskiej szpotawości. Gdy brak zgięcia w stopie dziecko kompensuje to przeprostem w stawie kolanowym - mechanizm Putiego.

2. Stopa fasolkowata (pełny powrót) - końskie ustawienie, szpotawość i ponowny przykurcz m. piszczelowego tylnego oraz przywiedzenie kości śródstopia względem kości stępu. Wymaga ponownej operacji.

Przy stopie idiopatycznej występują zaburzenia polegając na tym, że stopa końsko-szpotawa jest zawsze krótsza ze względu na zaburzony rozwój kości. Również występuje zmniejszenie masy mięśniowej podudzia.

Kręcz szyi wrodzony:

• Pochodzenia kostnego - wrodzone sklinowacenie kręgów, zespół Klippela Feila

• Kręcz mięśniowy wrodzony - anomalia w budowie mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Jest źle ukrwiony, unaczyniony i źle odżywiony, przez co dochodzi do zwłóknienia i pogrubienia, staje się mało elastyczny

• Uraz okołoporodowy - uraz obojczyka, mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, powstaje krwiak i ból w wyniku złamania obojczyka i naderwania mięśnia

• Od asymetrii napięcia mięśniowego

• Nabyty - najczęściej poparzenia, wada wzroku, wada słuchu

• Nawykowe ustawienie kręczu

• Kręcz prawostronny - potylica do prawego boku, a nos i twarz skręcone w lewo
  1) wszystko pokazujemy z przeciwnej strony
  2) układamy dziecko na brzuchu i pokazujemy z przeciwnej strony
  3) w czasie głębokiego snu można próbować ustawić główkę w przeciwną stronę.

Temat: Jałowe martwice kości

Występują tylko u dzieci. Dochodzi do martwicy kości bez drobnoustrojów. W jałowych martwicach procesowi ulegają chrząstki nasadowe i przynasadowe kości. Proces zaczyna się w przeciągu od 1 do 3 miesięcy i nazywa się nekrozą.

W pierwszym momencie dochodzi do martwicy głowy kości udowej. Gdy następuje proces nekrozy kość ulega przewapnieniu. Na szyjce dochodzi do demineralizacji.

Rewaskularyzacja - pierwszym etapem inwazji jest wysyp ziarniny z żywej tkanki kostnej do martwej. Stąd dochodzi do przekrwienia kości - 12 m-cy.

Osteoliza - rozkład martwych struktur beleczkowych kości od środka, od struktur beleczkowych, a na tym buduje się żywa tkanka kostna.

Rewitalizacja - ponowne uwapnienie żywej kości - 6 m-cy.

Im jesteśmy starsi tym dłużej trwa cały proces. U dzieci trwa on ok. 2 lat.

Najgorsze martwice to te, które zajmują stawy obciążające.

Choroba Perthesa. Jałowa martwica kości udowej.

Występuje między 2 a 4 rokiem życia lub między 12 a 14 rokiem życia. Za młodu u chłopców, w wieku późniejszym u dziewczynek. Pierwszym objawem jest ból stawu. Zawsze występuje przenoszenie bólu z biodra na kolano w związku z unerwieniem. Pojawiają się wysięki do stawu biodrowego, ograniczenie ruchomości, a rotacja wewnętrzna daje dolegliwości bólowe, następnie rotacja zewnętrzna, a na końcu wyprost w stawie biodrowym.

Podwyższona temperatura ciała - rzadko. Przez pierwsze 2 tygodnie podaje się nzlp i wkłada kończynę dolną na wyciąg. Przy chorobie Perthesa dziecko nie może stawać na nogę.

Gdyby dziecko chodziło:

1: zmiażdżenie głowy kości udowej, która przyjmuje kształt maczugowaty lub gruszkowaty. Może mieć rozfragmentowania

2. wgniecenie głowy kości udowej w szyjkę kości udowej

3. Zmiana kąta szyjkowego

Terapia:

1. Odciążenie

2. Ćwiczenia czynne w odciążeniu w celu utrzymania zakresu ruchu

3. PIR

4. Pełzanie z metody Vojty

5. Kinezjotaping

6. PNF - wzorce dla miednicy i kd

7. Fizyko po ok. 1 roku czasu

8. Izometryczne napinanie mięśni

ZAWSZE ĆWICZYMY INDYWIDUALNIE!

Choroba Scheuermanna - jałowa martwica trzonu kręgów kręgosłupa - kifoza młodzieńcza

90% przypadków to odcinek Th4-Th12. Pierwszym objawem jest ból charakterystyczny dla całych pleców. Przy kifotyzowaniu dochodzi do klinowacenia kręgów.

Guzki Schorla - jądro miażdżyste przebija się przez blaszkę chrzęstną i dostaje do struktury gąbczastej trzonu. Osteofity brzeżne. Zawsze wykonuje się 2 zdjęcia. Z przodu i z boku. Choroba ta trwa 2 lata.

Terapia:

1. PIR

2. Pełzanie z metody Vojty

3. Kinezjotaping

4. PNF

5. Gorset

6. Izometryczne napinanie mięśni

Choroba Ozgod-Schlattera - jałowa martwica guzowatości kości piszczelowej. Najczęściej u chłopaków.

Choroba Blounta - jałowa martwica kłykci kości piszczelowej. Kłykcie przyśrodkowe załamują się i dochodzi do rozchodzenia kkd na zewnątrz. Najczęściej na 2 nogach.

Leczenie: buty ortopedyczne z klinem po wewnętrznej stronie, co prowadzi do odbudowy kłykci, a kkd prostują się.

Główna przyczyna martwic to zaburzenie krążenia w okolicach chrząstek i przynasad kości.

Temat: Koślawość stóp (głównie pięty), stopa płasko koślawa, kolana koślawe i szpotawe, skoliozy

Buty do 3 roku życia powinny być sztywne, z piętą, celem utrzymania stawu skokowego i ścięgna Achillesa we właściwej pozycji.

Stopa płaska - płaskostopie

• Przyczyny
  - zaburzenia napięcia i obniżenie napięcia mięśni
  - brak ruchu, nie kształtują się łuki podłużne i poprzeczne stopy
  - płaskie podłoża, które zaburzają rozwój stopy

• Punkty podparcia stopy:
  - 1 i 5 kość śródstopia (łuk poprzeczny)
  - guz piętowy

• Łuki stopy
  - 1 łuk poprzeczny (1 i 5 kość śródstopia)
  - 2 łuk poprzeczny (staw Lishfranka)
  - łuk podłużny - 1 k. śródstopia -> kość łódkowata -> guz piętowy

• Leczenie u małych dzieci:
  - buty ortopedyczne
  - wkładka półksiężycowata pod 2 łuk poprzeczny celem wzniesienia kości łódkowatej tak, aby wyprostować ścięgno Achillesa
  - dużo ruchu - dochodzi do napinania mięśni i właściwego ustawiania stopy

Koślawa pięta

Stopa idzie do supinacji, a ścięgno Achillesa nie jest proste. Aby to skorygować stosuje się wkładkę korytkową.

Stopy szpotawe

Objawem jest ścinanie obcasa po zewnętrznej stronie buta.

Koślawe kolana - gdy odległość między kostkami przyśrodkowymi wynosi 4-5 cm lub więcej.

• Przyczyny:
  - zaburzenia mięśni i więzadeł, więzadło poboczne piszczelowe - rozciągnięte, więzadło piszczelowe strzałkowe - przykurczone i skrócone
  - siadanie z nogami ugiętymi do tyłu

• Test kości: siad na krzesełku, udo i piszczel pod kątem prostym do siebie - jeśli test jest poprawny nogi będą proste.

• Leczenie:
  - PNF
  - buty ortopedyczne z klinem od przyśrodkowej strony buta, na początek 5 mm. Występuje wtedy przekierowanie wzrostu kolana, rozciąganie i wzmacnianie więzadeł
  - terapia metodą Vojty
  - leczenie trwa ok. 2 lata

Kolana szpotawe - prostują się same wg prawa Delpesha i Wolfa. Prawo to mówi, że w chwili, gdy kość jest skrzywiona, wzrost po stronie wewnętrznej skrzywienia jest hamowany, a wzrost po stronie zewnętrznej przyspieszany. Dzięki temu kość rosnąc na długość prostuje się sama.

Przy powyższych schorzeniach zawsze pamiętać należy o leczeniu systematycznym!

Skoliozy

• Podział skolioz wg Cobba
  1. Skoliozy funkcjonalne (wady postawy do 9^o)
  - wady postawy
  - skrócenia kd
  - złe siedzenie
  - złe ustawienie miednicy
  Charakterystyka: najczęściej jednołukowe, nie mają dużego kąta skrzywienia.
  Np.: wady postawy:
  - kifotyzacja kręgosłupa
  - skręcenie głowy
  2. Skoliozy strukturalne
  Skoliozą nazywamy zmiany trójpłaszczyznowe, tj. skrzywienie boczne (min. 10^o), rotację kręgów (torsja), zaburzenia krzywizn kręgosłupa. Są to:
  - skoliozy kostnopochodne
  -- sklinowacenie kręgów
  -- zespół Klippela - Feila
  -- 13 para żeber
  -- rozszczep łuku kręgosłupa
  - skoliozy neuropochodne
  -- rdzeniowy zanik mięśni
  -- MPD
  - skoliozy mięśniowe
  -- dystrofia mięśniowa
  3. Skoliozy idiopatyczne (niewiadomego pochodzenia)
  Przyczyny:
  - zaburzenia chrząstek wzrostowych trzonów kręgów
  - asymetria napięcia mięśniowego
  - zaburzenia w odżywianiu układu kostnego
  - inne zaburzenia chemiczne
  Charakterystyka:
  - łuk pierwotny powoduje wytworzenie dwóch łuków wtórnych
  - łuk wtórny górny
  - łuk wtórny dolny

• Kompensacja występuje, gdy łuk pierwotny = suma łuków wtórnych

Do badania rotacji kręgów służy skoliometr (tzw. inklinometr Banella)

Deformacje w odcinku lędźwiowym:

- wyrostki kolczyste zawsze idą w stronę wklęsłości a trzon w stronę wypukłości.

- przy bardzo dużej rotacji wyrostki poprzeczne również idą w stronę wypukłości

- wał mięśniowy zawsze po stronie wypukłości

- po stronie wypukłości większe napięcie mięśni

- po stronie wklęsłości mięśnie ulegają przykurczowi i zwłóknieniu przy bardzo dużych skrzywieniach

- po stronie wypukłości mięsień traci elastyczność

- dochodzi do sklinowacenia kręgów po stronie wklęsłości

- po stronie wypukłości talerz biodrowy idzie w dół i do tyłu i dochodzi do przodopochylenia miednicy

Deformacje w odcinku piersiowym:

- rotacja kręgów

- tworzenie garbu żebrowego

- po stronie garbu żebrowego - klatka piersiowa do tyłu, a po stronie wklęsłości w przód

---