SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA

Opis

Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej, wdechowej lub dożylnej. Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α ­i β-adrenergiczne, zarówno centralne, jak i obwodowe; wywołują zwiększe­nie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, początkowo z bra­dykardią. Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność, euforia, jadłowstręt, zaniepoko­jenie, splątanie, drgawki i podniesienie temperatury ciała. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne, halucynacje i zaburze­nia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. Halucynacje dotyko­we („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą.

Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymula­cję CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. 30 min, palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę oso­czową i wątrobową. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. po zażyciu, w zależności od czułości metody. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). Co więcej, kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy, zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna; nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo - naczyniowa. Nierzadką kompli­kacją jest hipertermia. Częsta jest też rabdomioliza, pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą, jak i amfetaminą, obarczona znaczną śmiertelnością.

Terminologia sympatykomimetyków

Rodzaj środka	Nazwa potoczna
Amfetamina	Bennies, speed
DOM, STP	Serenity, peace pill
DOB	Gulden eagle, tile
Metamfetamina	Frank, speed
MDA	Love pill
MDMA	Adam, ekstazy
MDEA	Ele
Kokaina	Crack, coke, toot, snow

Wywiad

Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości, jak palpitacje serca, ból w klatce piersiowej, ból głowy, uczucie napięcia, zaburzenia sa­mokontroli. Poważniejsze objawy to: drgawki, udar mózgu, tachyarytmie, hipertermia. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia. Należy pamiętać, że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. Pacjentów przyjmu­jących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikają­ce z zażywania środków odurzających w iniekcjach. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy, takie jak udar mózgu lub zawał serca, mogą wy­stąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta, zaburzenia stanu świadomości, wzmożoną potliwość.

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma tachykardii, podwyż­szonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone), hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Może występować rozszerzenie źrenic. Zbadać, czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej.

Płuca. Osłuchać klatkę piersiową; mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa, infekcja), osłabienie szmerów oddechowych (odma opłuc­nowa), wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia, odma opłuc­nowa).

Serce. Osłuchać, poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia), szmerów do­datkowych (kardiomiopatia, ostre niedokrwienie, zastoinowa niewydol­ność krążenia), objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu).

Jama brzuszna. Wzmożona perystaltyka.

Kręgosłup. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy.

Badanie per rectum. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w prze­wodzie pokarmowym, zwłaszcza w przypadku przedłużających się ob­jawów toksycznych.

Kończyny. Poszukać śladów wkłuć dożylnych, zapalenia tkanki podskórnej, owrzodzeń i bólów mięśni.

Badanie neurologiczne. Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne.

Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholi­nergicznych.

Badania diagnostyczne

Morfologia. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę.

Biochemia. Zbadać, czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomio­lizy).

Badanie moczu. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy.

Gazometria. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania.

EKG. Monitorować zaburzenia rytmu, wykluczyć świeży zawał. U pacjen­tów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG.

Stężenia leków. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu, ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. Leczenie zależy, bo­wiem od objawów klinicznych.

RTG. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelekta­zji, zapalenia płuc, zawału płuc, odmy opłucnowej, odmy śródpiersia, krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusz­nej. Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej.

TK głowy. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości, drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy, z ognisko­wymi objawami neurologicznymi.

Leczenie

Należy zapewnić drożność dróg oddechowych, wspomagać oddychanie i krążenie, kontrolować hipotermię. W przypadku spożycia doustnego trze­ba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołąd­ka, płukanie jelit) według przyjętych zasad. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne, a pacjent jest pobudzony, należy podtrzy­mywać kontakt słowny, ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia.

Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobu­dzenia, drgawek, nadciśnienia i tachykardii. Należy wyrównać wolemię - w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni, co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy.

Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. W przy­padku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane, ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowal­ny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fen­tolamina). Należy jednak uważać na tachykardię. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia.

Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może, bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). Łatwo miareczkowalny, szybko działający β₁-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w le­czeniu tachykardii nadkomorowej, jeśli utrzymuje się ona pomimo włącze­nia sedacji.

Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito, można użyć aktywnego węgla z sorbi­tolem, a następnie wykonać płukanie jelit. Konsultacja chirurgiczna i ope­racyjne usunięcie pakietów są konieczne, jeśli występuje niedrożność jelit, jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub, jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz.

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważ­nymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z:

• Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca;

• Drgawkami;

• Hipertermią;

• Rabdomiolizą;

• Kryzą nadciśnieniową;

• Udarem mózgu;

• Poważnymi objawami psychotycznymi.

1

---