POSOCZNICA

Opis

Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia, najczęściej pa­łeczkami Gram-ujemnymi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), ale też Gram-dodatnimi ziarniakami (Staphylococcus, Streptococcus), beztle­nowcami, riketsjami, pasożytami i grzybami, które przełamują mecha­nizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediato­rów zapalnych. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodo­waniu drobnoustrojów chorobotwórczych, ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. Po­socznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby, zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub ma­jaczenia. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczo­wy, narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra, ale rozpozna­nie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe.

Wywiad

Należy ustalić, jaka jest główna dolegliwość chorego (np. gorączka, dresz­cze, osłabienie, duszność, zaburzenia świadomości), czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym stomatologiczne), a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej), o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy, antybiotyki dać jałowe posiewy krwi, kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zaka­żenia). Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego), podróży (szczególnie do terenów endemicznego wy­stępowania gorączki plamistej Gór Skalistych, malarii, babezjozy) i wy­konywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca, brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczko­we - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria menin­gitidis), obecność wszczepów lub cewników (np. Foleya, Hickmana, Groshonga), nieswoiste zapalenie jelit, marskość wątroby, przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowo-płciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami), okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie, przedwczesne odejście wód płodowych, cięcie cesarskie), homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS, WZW i innych chorób), narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających, alkoholizm, AIDS i inne cho­roby upośledzające odporność (np. cukrzyca, nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej).

Badanie fizykalne

Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy.

Stan ogólny. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Ocenić, czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie, niedożywienie), czy choroba ma cha­rakter ostry.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona, jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne), czę­stość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę), ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tęt­niczego; początkowo może ono być normalne), częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy).

Skóra. Starannie obejrzeć skórę, szukając charakterystycznych wykwitów (np. posocznica meningokokowa, gorączka plamista Gór Skalistych), objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). Zwró­cić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocy­tów lub uszkodzenie wątroby), wybroczyn (DIC, małopłytkowość), si­nicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). Zbadać okolice wkłuć donaczy­niowych pod kątem objawów zakażenia.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia, tj. tkliwości zatok, jednostronnego wysięku z nosa, przewlekłego zapale­nia ucha, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia gardła, owrzodzeń jamy ustnej, ropni, zapalenia dziąseł lub spojówek, zmian siatkówki.

Szyja. Sprawdzić, czy są zaznaczone objawy oponowe, czy występuje po większenie węzłów chłonnych, powiększenie lub tkliwość tarczycy.

Klatka piersiowa. Osłuchać, zwracając uwagę na umiejscowione lub roz­lane trzeszczenia, tarcie opłucnowe, rzężenia grubobańkowe (u odwod­nionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne).

Serce. Osłuchać, zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia).

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość, objawy otrzewno­we, wzdęcie, obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjen­tów z upośledzoną odpornością). Zbadać objaw Goldflama.

Narządy moczowo-płciowe. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych, zbadać tkliwość odbytu, dróg rodnych i gruczołu kroko­wego. Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy).

Kończyny. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia, obrzęków, trzeszczeń. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających.

Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy, zwłaszcza u osób starszych).

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi z rozmazem. W przebiegu posocznicy występuje pod­wyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo, ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Ciężkie zakaże­nie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu.

PT, PTT, produkty degradacji fibrynogenu, płytki krwi. Małopłytko­wość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC).

Jonogram surowicy. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy.

Badania biochemiczne. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. Usta­lić wartości wyjściowe. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność.

Gazometria. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicz­nęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu.

Badania mikrobiologiczne. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. mocz, rany, plwocina).

Badania radiologiczne. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni.

EKG. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu.

Leczenie

W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele.

Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastoso­wanie antybiotyków, drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia, po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast

rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na naj­bardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona, np. nafcylina (Nafcil, Unipen; 1,0 g i.v. co 6 godz.) lub uwankomecyna (Vancocin; 0,5 g i.v. co 6 godz.) z gentamycyną (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych, dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C; 0,6-0,9 g i.v. co 6-8 godz.). O ile anty­biotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie, nie są w stanie usunąć wytworzonego, otorbionego ropnia. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki, wszczepy ortopedyczne, przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych.

Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe. Monitoruje się parametry życiowe, stan psychiczny oraz parametry hemo­dynamiczne (pulsoksymetria, czynność serca, wkłucie dotętnicze, automa­tyczne pomiary ciśnienia krwi, cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu, jeżeli jest to wskazane - pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz, w razie potrzeby, zaintubowanie i mechaniczną wentylację. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrów­naniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych, jeżeli jest to wskazane.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej, gdyż często wy­magają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swa­na-Ganza).

1

---