Posocznica

Paulina 'PSIŚ' Drążewska

Marika Rosińska

Piotr Łukasiewicz

Układ krwionośny nie ma

flory naturalnej.

POSOCZNICA

- Stan kliniczny, którego przyczyną jest ogólnoustrojowa

reakcja zapalna organizmu SIRS, na zakażenia

rozpoznane klinicznie i potwierdzone mikrobiologicznie.

- W przebiegu posocznicy dochodzi najpierw do aktywacji

układu krzepnięcia krwi, a następnie fibrynolizy.

- Stan zapalny i wykrzepianie powodują zaburzenia

przepływu krwi co prowadzi do niedokrwienia i

niedotlenienia narządów.

Bakteriemia

Zakażenie krwi bakteriami, stwierdzone ich

wyizolowaniem, może nie mieć żadnych następstw i

powikłań. W przeciwieństwie do posocznicy nie ma

objawów klinicznych wynikających z obecności

drobnoustroju we krwi, dzięki sprawnie działającym

własnym mechanizmom obronnym.

Monobakteriemia, Polibakteriemia.

- Rodzaje:
Przejściowa
Nawracająca (okresowa, przerywana)
Ciągła (stała)

Drobnoustroje mogą przenikać do

łożyska krwionośnego kilkoma

drogami:

Z miejscowych ognisk zapalnych, skąd

rozprzestrzeniają się drogą limfy

Z obszarów z własną naturalną

mikroflorą, skąd dostają się bezpośrednio

do krwi (translokacja)

Poprzez wprowadzenie zakażonych

materiałów do krążenia (biomateriały:

cewniki, protezy, implanty, itp.)

Drobnoustroje patogenne

Bakterie - Staphylococcus, Neisseria

meningitidis, E. coli, Pseudomonas

aeruginosa, Proteus

Grzyby - Candida albicans, Aspergillus

funigatus, Cryptococcus neofromans

Ogniska Zakażenia

- drogi moczowe
- układ oddechowy
- skóra
- drogi żółciowe
- jama brzuszna (zabiegi chirurgiczne,

perforacja jelita)
- miednica mniejsza
- kości i stawy
- ośrodkowy układz nerwowy

Predysponujące czynniki

- Obniżenie odporności spowodowane długotrwałym

leczeniem

kortyksteroidami i antybiotykami

- Długotrwałe stosowanie dożylnych i dopęcherzowych

cewników
- Intubacja dotchawicza
- Niejałowe dawkowanie dożylne narkotyków i narkomanów
- Niesterylne instrumenty chirurgiczne
- Ropnie w jamie otrzewnej i miednicy mniejszej
- Zmiany ropne skóry, próchnica zębów
- Białaczka i inne choroby krwi, cukrzyca, nowotwory,

rozległe

oparzenia

Zmiany w przebiegu posocznicy

dotyczą

Narządów miąższowych

Układu siateczkowo-śródbłonkowego

W miejscu wniknięcia zarazka – martwica

Zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego (DIC)

Objawy posocznicy

-tachykardia (powyżej 90 uderzeń na minutę)

-temperatura ciała poniżej 36 °C lub powyżej 38 °C

-częstość oddechów spontanicznych powyżej 20 na minutę

-liczba leukocytów we krwi poniżej 4000 komórek w

mm³(leukopenia) lub powyżej 12000 komórek w

mm³(leukocytoza) -gorączka

-wymioty

-ból głowy

-sztywność karku

-światłowstręt

-bóle stawów

-drgawki

-senność

Posocznica- klasyczny podział

SIRS

-zespół uogólnionej reakcji zapalnej

-hyper- lub hipotermia(>38 lub <36 stopni)

-tachykardia (akcja serca >90 na minutę)

-hyperwentylacja (>20 oddechów na minutę

lub PaCO2 <32 mmHg)

-leukocyty (>12 000 komórek/ul lub <4000

komórek/ul)

Posocznica

=SIRS + dowód na infekcję

Ciężka posocznica

=posocznica +

dysfunkcja jednego (lub więcej)

narządu(ów)

Wstrząs septyczny

=ciężka posocznia

+ obniżone ciśnienie krwi

Wstrząs septyczny

To pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu

posocznicy. Z wystąpieniem:

Bezdechów

Bladości powłok

Oliguria

Anuria

Szybko narastająca kwasica metaboliczna

Spadek ciśniena krwi

Zaburzenia świadomości

Posocznica gronkowcowa

Najczęściej czynnikiem etiologicznym jest

Staphylococcus Aureus rzadziej

Staphylococcus Albus. Wskutek

zmniejszonej odporności organizmu

gospodarza mogą przedostać się do krwi i

różnych narządów. Najczęściej punktem

wyjścia tej posocznicy są ropnie.

Posocznica paciorkowcowa

U dzieci i ludzi młodych bywa następstwem

zapalenia ucha środkowego, wyrostka

sutkowatego, zakrzepu zatoki bocznej lub jamistej.

U kobiet jako następstwo zakażeń połogowych. U

starszych powikłanie zapalenia tkanki łącznej i

róży.(Streptococcus heamoliticus)

Może pojawić się jako następstwo zmian

zapalnych gardła i migdałków wywołanych przez

Streptoccus viridans, po dostaniu się do krwi

najczęściej umiejscawia się we wsierdzi i

zastawkach uprzednio chorobowo zmienionych.

Posocznica menigokokowa

Zakażenie drogą kropelkową, wrota – górne

drogi oddechowe.

Posocznica pneumokokowa

Następstwo zmian zapalnych w uchu środkowym,

jamie nosowo-gardłowej, płucach, zakażenia

pourazowe.

Posocznica wywoływana przez

E.coli

Wrota zakażenia to najczęściej układ

moczowy, drogi żółciowe, płuca. Bakterie

mogą się dostać do krwi również w trakcie

infekcji narządów miednicy mniejszej.

Posocznica wywoływana przez

Pseudomonas aeruginosa

Często u ludzi z rozległymi oparzeniami,

nowotworami, chorobami hematologicznymi, w

chorobach dróg żółciowych i moczowych.

Posocznica wywoływana przez

Proteus mirabilis

Zdecydowana większość posocznic

wywołanych przez Proteus.

Wrotami zakażenia są drogi moczowe,

żółciowe, przewód pokarmowy, zatoki

przynosowe, uszy, skóra.

Zabiegom sprzyjają zabiegi na drogach

moczowych, cewnikowanie, operacje

prostaty

Diagnostyka posocznic

Wybrać miejsce tzw. świeże wkłucie

świeże wkłucie

, z

którego chcemy pobrać krew:

miejsce wolne od urazów, ran i innych

zmian skórnych

Uwaga:

próbka nie może być bezpośrednio pobrana

z wkłucia centralnego, cewników itp.

WAŻNE: krew pobrać przy wzroście

temperatury

Diagnostyka

-Zdezynfekować miejsce wkłucia środkami

alkoholowymi (dwukrotnie)
-Pobrać odpowiednią ilość krwi od pacjenta

(

posiew próbki krwi – podłoże do hodowli

drobnoustrojów tlenowych; podłoże do hodowli
drobnoustrojów beztlenowych)

)

-wstrzyknąć próbkę krwi do podłoża

Transport

Materiały transportować w termotorbie

(zachowana temperatura 37ºC lub

temperatura pokojowa)

U chorych z podejrzeniem

bakteriemii lub posocznicy..

Wskazane jest jednoczesne pobranie

innych materiałów klinicznych

innych materiałów klinicznych

tj.:

mocz, kał, materiał z górnych czy dolnych

dróg oddechowych, materiały z ran

pooperacyjnch, owrzodzeń, odleżyn itp.

pochodzących z potencjalnych wrót

potencjalnych wrót

zakażenia

zakażenia

Pobieranie próbek od chorych z

podejrzeniem posocznicy

Wskazane jest pobranie

co najmniej 2-3

posiewów

w ciągu doby

Pierwszy posiew

Pierwszy posiew

należy wykonać zawsze przed

przed

podaniem antybiotyku

podaniem antybiotyku

i/lub kolejnej dawki

antybiotyku (terapia empiryczna)

Jeżeli chory otrzymuje już antybiotykoterapię

należy użyć do posiewu próbki krwi podłoża z

podłoża z

inaktywatorem antybiotyków

inaktywatorem antybiotyków

Gorączka z wyraźnym pikiem

temperatury

Obserwacja chorego i monitorowanie pomiarów

Obserwacja chorego i monitorowanie pomiarów

temperatury u chorego a schemat posiewów próbek

temperatury u chorego a schemat posiewów próbek

krwi:

krwi:

1 posiew

1 posiew

próbki krwi – narastanie temperatury o 1ºC

(około 30 minut przed przewidywanym szczytem gorączki)

2 posiew

2 posiew

próbki krwi – szczyt gorączki

3 posiew

3 posiew

próbki krwi – spadek temperatury o 1ºC (około

30 minut do godziny po szczycie gorączki)

Gorączka z wyraźnym pikiem

temperatury-cd

Zatem w przypadku chorego u którego występuje

gorączka z wyraźnym pikiem

gorączka z wyraźnym pikiem

, pobieramy

próbki krwi podczas 2-3 kolejnych epizodów

2-3 kolejnych epizodów

gorączki

gorączki

wg ustalonego schematu w ciągu 24

godzin

Uwaga do interpretacji wyników

U chorych gorączkujących (zwłaszcza dzieci) z neutropenią

U chorych gorączkujących (zwłaszcza dzieci) z neutropenią

jednorazowa izolacja z krwi:

jednorazowa izolacja z krwi:

Pałeczek Gram-ujenmnych – upoważnia do rozpoznania

posocznicy i wdrożenia leczenia

Ziarniaków Gram-dodatnich (Staphylococcus aureus,

Streptococcus viridans) pozwala rozpoznać ciężkie

zakażenie i rozpocząć leczenie

Gronkowców koagulazo-ujemnych (np.. Staphylococcus

epidermidis) – umożliwia wdrożenie leczenia po uzyskaniu

dwóch wyników dodatnich i wyizolowaniu tego samego

szczepu bakterii (zgodność cech fenotypowych)

Grzybów (fungemia) – sugeruje bezwzględną konieczność

wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego

Chemioterapia

Często zespół objawów klinicznych w

przebiegu posocznicy jest wystarczająco

charakterystyczny dla podjęcia właściwego

leczenia (np. wywołane przez N.

meningitidis, z charakterystyczną wysypką)

Przy nieustalonej etiologii można w

przybliżeniu określić, jakie czynniki wchodzą

w rachubę. Bazując na wieku chorego,

wywiadu epidemiologicznego, chorób

współistniejących, niedoborów

immunologicznych.

Leczenie w oparciu o

prawdopodobne źródło

zakażenia

Jelito grube i miednica mniejsza – penicylina

+ gentamycyna + metronidazol

Układ moczowy – ampicylina(amoksycylina)

+ gentamycyna

Drogi żółciowe – j.w.

Neutropenia – gentamycyna +

karbapenemy

Cewniki dożylne – kloksacylina +

gentamycyna

Leczenie w oparciu o

prawdopodobne źródło

zakażenia

Wstępne rozpoznanie kliniczne + bakteriologiczne, bez

pełnej identyfikacji czynnika etiologicznego.

N. meningitidis – penicylina benzylowa, kloksacylina

N. gonorrheae – j.w.

S. pneumoniae – j.w.

S. pyogens – j.w

St. aureus – cefalosporyny, fluorochinolony

Pałeczki jelitowe – gentamycyna

Pseudomonas – fluorochinolony, karbapenemy

Clostridium – penicylina benzylowa

Bacterioides i inne beztlenowe – metronidazol

Zalecenia

Zaleca się podawanie dużych dawek

penicyliny plus jeden z antybiotyków o

szerokim spektrum działania.

Leki podaje się PO pobraniu krwi.

Po otrzymaniu wyników i antybiogramu

dostosowuje się terapie

Należy opróżnić ropnie i leczyć zmiany

miejscowe

Stosować witaminy

Gdy jest to potrzebne przetaczać krew

Przy wstrząsie podać kortykosteroidy

Gdy wystąpi DIC podać heparynę, lub

kleksanę.

Zapalenie wsierdzia

Choroba rozwijająca się wskutek zakażenia

wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie

zastawek, ale dotyczy także jam serca,

dużych naczyń krwionośnych oraz ciał

obcych (np. sztuczne zastawki, cewniki

donaczyniowe) mających kontakt z krwią i

wsierdziem.

Zapalenie wsierdzia

Zapalenie wsierdzia niebakteryjne

Zapalenie wsierdzia bakteryjne:

-pierwotne

-wtórne

Etiologia

-najczęściej bakteryjna: Streptococcus

viridans, Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, enterokoki,

pneumokoki, gonokoki,

-rzadko Candida albicans, Aspergillus sp.,

Histoplasma capsulatum

- bardzo rzadko chlamydie, riketsje,

mykoplazmy

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić

etiologii. Znaczna część pozostałych

przypadków ma swoje źródło w chorobach

zębów i przyzębia.

Patogeneza

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

-niszczenia wsierdzia i aparatu

zastawkowego (przedziurawienie płatka,

pęknięcie struny ścięgnistej, ropnie

okołozastawkowe, tętniaki i przetoki)

-zatorów obwodowych, co prowadzi do

zawałów różnych tkanek, mnogich ropni i

zakażeń;

Objawy kliniczne:

gorączka;

szmery sercowe, najczęściej

niedomykalności zastawki mitralnej lub

aortalnej;

objawy niewydolności serca

objawy neurologiczne;

wybroczyny skórne i podpaznokciowe

powiększenie śledziony, palce

pałeczkowate, skóra barwy "kawy z

mlekiem".

podwyższenie OB

leukocytoza

niedokrwistość

zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP

immunoglobulin we krwi

Diagnostyka:

-posiew krwi

- echokardiografia

- PCR (u chorych poddanych operacji)

Leczenie:

antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie

antybiogramów

antybiotykoterapia empiryczna

paciorkowce – najczęściej ceftriakson, wankomycyna,

penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna

gronkowce – najczęściej wankomycyna, oksacylina,

ryfampicyna lub gentamycyna

inne drobnoustroje – ampicylina, penicylina G,

wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna,

Profilaktyka

Sytuacje w których powinno się rozważyć

zastosowanie profilaktyki zapalenia

wsierdzia:

zabiegi na dziąsłach

głębokie zabiegi na zębach, obejmujące

manipulacje okolicy wierzchołków zębów

zabiegi z przerwaniem ciągłości (nacięcie,

nie iniekcje) błony śluzowej jamy ustnej

Profilaktyka

Powinno się stosować profilaktykę zapalenia

wsierdzia:

chorzy u których wszczepiono zastawkę

serca bądź użyto materiału protetycznego

do naprawy zastawki

chorzy którzy przeszli zapalenie wsierdzia

wybrani chorzy z wrodzonymi wadami

serca:

chorzy z siniczą wadą serca u których nie

przeprowadzono korekcji