Posocznica i wstrząs septyczny
Posocznica (sepsa) - uogólniona odpowiedź na zakażenia, manifestująca się dwoma z następujących objawów, będących wynikiem infekcji.
|
(>12 tys.; < 4 tys.; w normie ale >10% pałek) |
Posocznicę charakteryzują trzy istotne elementy:
istnienie wewnątrzustrojowego ogniska zakażenia
wysiewy drobnoustrojów
wtórne uszkodzenie narządowe
Najczęściej u chorych szpitalnych i u chorych z obniżoną odpornością. Śmiertelność w posocznicy z niewydolnością narządową osiąga 40-50%. Największe ryzyko zgonu występuje u osób w zaawansowanym wieku, chorych w trakcie immunosupresji, nowotworowi, z zaawansowana chorobą podstawową (cukrzyca, niewydolność nerek, marskość wątroby), z chorobą alkoholową.
Obraz kliniczny
Objawy początkowe, często nie interpretowane jako początek posocznicy |
|
|
|
Klasyczny obraz posocznicy |
|
|
|
Chorzy w ciężkim stanie (monitorowanych hemodynamicznie) |
|
Gorączka może być nieobecna u ludzi w podeszłym wieku i u noworodków oraz pacjentów na immunosupresji. Wybroczyny świadczą o zaburzeniach krzepnięcia (DIC, trombocytopenia). Najczęściej występują w posocznicy meningokokowej, rzadziej w P.aeruginosa, H.influenzae. Pomocnicze w rozpoznaniu jest wykrycie ogniska pierwotnego zakażenia (zakażenie dróg moczowych, rany chirurgicznej lub dróg żółciowych)
W badaniach dodatkowych obecna leukocytoza z przesunięciem w lewo, granulocyty mogą zawierać ziarnistości toksyczne, może wystąpić leukopenia. Trombocytopenia występuje częściej niż w DIC, skojarzona z obniżonym stężeniem fibrynogenu i obecnością D-dimerów. Wzrost stężenia białek ostrej fazy (CRP, fibrynogen, transferyna, składniki dopełniacza). Wzrost stężenia glukozy (szczegółnie wyraźny i istotny u cukrzyków). Wzrost stężenia mleczanów (wynik nasilenia glikolizy beztlenowej) w tkankach obwodowych, gorszego metabolizmu mleczanów w wątrobie. Wzrost stężenia bilirubiny i aminotransferaz (wynik pogorszonej perfuzji wątroby). We wczesnym okresie posocznicy alkaloza oddechowa (wynik hiperwentylacji). W posocznicy bakteryjnej w 20-50% przypadków nie udaje się wyhodować bakterii z krwi.
Posiewy krwi w każdym przypadku podejrzanym o posocznicę.
najlepiej pobierać na ½ h przed szczytem gorączki / dreszczy. (są one wynikiem działania cytokin, co ma miejsce w około 30-90 min. po dostaniu się bakterii i produktów ich rozpadu w krwioobiegu)
posiewy powinny być wielokrotne, pobierane z różnych miejsc wkłucia, także u chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym
con. 2-3 posiewy w odstępie con. 20 minut przed antybiotykoterapią
jeżeli chory już dostaje antybiotyki (posiewy bezpośrednio przed kolejną dawką leku i wysiewy na podłoże zawierające substancję wiążącą antybiotyk)
znaczenie pomocnicze mają posiewy z innych miejsc (ew. ognisko pierwotne, plwocina, mocz, rana)
Antybiotykoterapia wstępna (empiryczna)
antybiotyki o działaniu bakteriobójczym
antybiotyki o działaniu synergistycznym
zawsze podawane dożylnie
dawki maksymalne
w niewydolności nerek dawka początkowa standardowa, potem modyfikacja, w zależności od stosowanego antybiotyku
zmiana antybiotyku po uzyskaniu lekowrażliwości wyhodowanego szczepu bakterii
Antybiotyk teoretycznie stosujemy 3 dni po normalizacji ciepłoty ciała i badań dodatkowych z wyjątkiem OB. Zwykle leczenie trwa około 10 - 14 dni, a con. 14 ni u chorych z neutropenią. 14-21 dni przy posocznicy gronkowcowej, pneumocystowej i listriozowej.
Wstrząs septyczny - wstrząs wywołany posocznicą pomimo właściwego nawodnienia, z obecnością zaburzeń przepływu narządowego (kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości i inne). Jest najczęstszą przyczyną zgonu w OIT. w Ameryce.
Przyczyny zgonu we wstrząsie septycznym |
|
Etapy wstrząsu septycznego
Wstrząs septyczny rozpoczynający się (= ciężka postać posocznicy) |
|
Wczesny wstrząs septyczny |
jw. +
|
Późny wstrząs septyczny |
|
Każdy chory z objawami wstrząsu septycznego powinien być leczony w OIT.
Podstawowym celem leczenia jest:
utrzymanie prawidłowego RR
utrzymanie właściwego przepływu narządowego
zabezpieczenie optymalnego utlenowania tkanek
Dopiero później zwalczanie zakażenia
właściwa antybiotykoterapia
ewentualna interwencja chirurgiczna (jeśli zabieg chirurgiczny jest konieczny, nie powinien być opóźniany, należy go wykonać niezwłocznie po wyrównaniu hemodynamicznym)
zahamowanie produkcji lub działania mediatorów reakcji zapalnej
Terapia płynami
podstawą są roztwory krystaloidów (0,9% NaCl, LR, 5% Glukoza)
płyny uzupełniamy szybko (niektórzy chorzy mogą wymagać nawet kilku litrów w ciągu 24 h)
celem jest poprawa monitorowanych parametrów (RR, ciśnienie zaklinowania) oraz w zakresie świadomości i diurezy
koloidy i preparaty krwiopochodne (w późnych fazach leczenia po przywróceniu szczelności śródbłonków, gdy duża utrata objętości krwi w przebiegu wstrząsu, gdy chory cierpiał z powodu niedokrwistości przed rozwinięciem wstrząsu)
Terapia wazopresyjna
dopamina
noradrenalina i adrenalina
dobutamina (dobry efekt przy niskim rzucie serca, często łączona z adrenaliną)