Sepsa, wstrząs septyczny,

Sepsa, wstrząs septyczny,

bakteriemia, posocznica,

bakteriemia, posocznica,

meningokoki

meningokoki

Jarosław Paśnik

Jarosław Paśnik

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego

Sepsa - definicja, objawy (1)

Potwierdzone zakażenie lub jego podejrzenie, któremu

towarzyszy co najmniej jeden z następujących objawów:

Objawy ogólne:



gorączka (centralna temp. ciała powyżej 38.3

o

C)



hipotermia (<36

o

C)



częstość akcji serca > 90/min lub > 2 SD ponad prawidłową

wartość dla danego wieku



przyspieszony oddech lub konieczność wentylacji mechanicznej



zaburzenia stanu świadomości



znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg/24 godz.)



hiperglikemia (stężenie glukozy >120 mg/dl przy nieobecności

cukrzycy

Sepsa - definicja, objawy (2)

Objawy reakcji zapalnej:



Leukocytoza (>12 000/l)



Leukopenia (<4



000

)



Prawidłowa liczba białych krwinek z odsetkiem form
niedojrzałych > 10 %



Stężenie CRP > 2 SD



Stężenie PCT > 2 SD

Inne:



SvO2 > 70%



Wskaźnik sercowy > 3.5 l/min./m

2

Sepsa u dzieci – kryteria
diagnostyczne



objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia



hipertermia lub hipotermia (temp. w odbytnicy > 38.5

o

C lub <

35

o

C)



tachykardia (może nie występować w hipotermii)



i co najmniej jeden ze wskaźników upośledzenia czynności
narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone
stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne

Ciężka sepsa (1)

Sepsa powodującą wystąpienie dysfunkcji narządów,

zmniejszenie perfuzji tkankowej lub niedociśnienie

(obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników prawdopodobnie związana z
zakażeniem)

Objawy dysfunkcji narządów:



niedotlenienie krwi tętniczej (PaO

2

/FIO

2

< 300)



nagły spadek diurezy (wydalanie moczu < 0.5 ml/kg/godz. przez
co najmniej 2 godziny)



stężenie kreatyniny > 2.0 mg/dl



zaburzenia krzepnięcia (INR > 1.5 lub PTT > 60 sek.)



trombocytopenia (liczba płytek < 100 000/ml)



hiperbilirubinemia (całk. st. bilirubiny w surowicy > 2.0 mg/dl lub
35 mmol/l)

Ciężka sepsa (2)

Wskaźniki perfuzji tkankowej:



Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów > 2 mmol/l) -

dysfunkcja

metaboliczna

Parametry hemodynamicznej:



Niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg,
średnie ciśnienie tętnicze < 70 mmHg lub spadek skurczowego
ciśnienia krwi o ponad 40 mmHg) –

dysfunkcja krążeniowa

Wstrząs septyczny

Ostra niewydolność krążenia, której nie można wyjaśnić

innymi przyczynami

Ostra niewydolność krążenia - utrzymujące się

niedociśnienie tętnicze (skurczowe <90 mmHg, średnie <
60 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg w porównaniu do
stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego uzupełniania
płynów)

Sepsa - epidemiologia



W USA rocznie ok.750 tys. przypadków ciężkiej sepsy



W ostatnich 20 latach w USA ilość pacjentów leczonych z powodu sepsy

podwoiła się (starzenie się społeczeństwa, narastająca oporność na

antybiotyki, inwazyjne metody leczenia)



Ciężka sepsa zabija w USA więcej chorych niż razem wzięte udar mózgu,

rak płuc oraz rak piersi



W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy umiera rocznie 146 tys.

chorych



16% pacjentów w OIT w Polsce ma rozpoznaną ciężką sepsę



W Polsce śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy w OIT 54% (2006)

Sepsa - patofizjologia (1)

Czynnik zakaźny a ustrój gospodarza



Organizm reaguje na czynnik zakaźny poprzez

aktywacje odporności wrodzonej oraz nabytej.



Mechanizmy odpornościowe działają z różną

skutecznością w zależności od intensywności

oddziaływania czynnika zakaźnego, jak też sprawności

systemu odpornościowego gospodarza.



W odpowiedzi na zakażenie receptory sygnałowe "toll

receptors" zostają aktywowane i poprzez czynnik NF-

kappaB indukują transkrypcje genów wytwarzających

mediatory reakcji zapalnej.

Sepsa - patofizjologia (2)

Aktywacja układu krzepnięcia podczas sepsy

Proces zapalny i kaskada układu krzepnięcia są ze sobą ściśle

związane.

Mediatory stanu zapalnego

, uwalniane w celu zwalczenia

infekcji, mają również działanie aktywujące układ krzepnięcia, co

prowadzi do klinicznego obrazu sepsy.

Substancje wydzielane przez drobnoustroje

mogą

bezpośrednio uszkadzać śródbłonek, co również nasila

krzepnięcie.

Czynniki krzepnięcia ulegają aktywacji

w chwili gdy dochodzi

do kontaktu krwi z tkanką łączną obecną pod warstwą

śródbłonka lub z ujemnie naładowanymi tkankami,

eksponowanymi w wyniku zadziałania czynnika uszkadzającego.

Sepsa - patofizjologia (3)

Aktywacja układu krzepnięcia podczas sepsy c.d.

• Podczas sepsy dochodzi do ekspresji

czynnika

tkankowego (Tissue Factor - TF)

na powierzchni

komórek śródbłonka i monocytów w wyniku działania

cytokin prozapalnych (IL-1a, IL-1, TNF-α), co

uruchamia kaskadę krzepnięcia



Podczas sepsy dochodzi do istotnego podwyższenia

poziomu

D-dimerów

(produkty rozpadu fibryny) w

porównaniu z grupą kontrolną, zarówno u pacjentów,

którzy przeżyli, jak i u tych, którzy zmarli

Sepsa - patofizjologia (4)

Zahamowanie fibrynolizy

U większości pacjentów z sepsą fibrynoliza ulega zahamowaniu,

podczas gdy proces krzepnięcia krwi jest kontynuowany.

Zaburzenia fibrynolizy występują pod postacią:



podwyższenie aktywności (inhibitora aktywatora plazminogenu

1) -

PAI-1

,



obniżenie aktywności tkankowego aktywatora plazminogenu -

tPA

,



spadek poziomu

białka C

(hamującego proces krzepnięcia)



spadek poziomu

plazminogenu

Ostatecznym efektem zahamowania fibrynolizy i aktywacji

krzepnięcia jest dynamiczny proces koagulopatii

Sepsa - patofizjologia (5)

Zahamowanie fibrynolizy – endogenne białko C



jest enzymem
proteolitycznym i ważnym
inhibitorem czynników
krzepnięcia Va i VIIIa



jego działanie polega na
szybkim zablokowaniu
procesu krzepnięcia krwi i
wydaje się ono pełnić
szczególnie ważną rolę w
hamowaniu procesu
zakrzepowego w
naczyniach mikrokrążenia

Sepsa – patofizjologia (6)

Sepsa - czynniki ryzyka



uprzednie zabiegi operacyjne,



wiek,



wstrząs,



oparzenie,



uraz,



uprzednie leczenie sterydami,



lekami immunosupresyjnymi,



współistniejące choroby przewlekłe



predyspozycja genetyczna

Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom związanym

z zabiegiem operacyjnym, urazem, chorobami nowotworowymi

bądź innymi chorobami przewlekłymi faktycznie umiera wskutek

sepsy

Sepsa może wystąpić u osób w każdym wieku, zarówno zdrowych jak

i cierpiących wcześniej na inne choroby

Sepsa - czynniki etiologiczne (1)



Najczęściej przyczyną sepsy są infekcje w obrębie
jamy brzusznej,

zapalenie płuc

,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

i infekcje

układu moczowego, a u osób predysponowanych
może ją wywołać każde inne zakażenie.



Przyczyną sepsy może być każdy drobnoustrój,
stosunkowo rzadko są to pasożyty,

wirusy

i

bakterie atypowe

(np.

prątek gruźlicy

).

Sepsa - czynniki etiologiczne (2)

W warunkach szpitalnych –

najczęściej patogeny

niegroźne w normalnych warunkach

:



bakterie Gram-ujemne -

Acinetobacter baumannii

,

Pseudomonas aeruginosa

,

Escherichia coli

,

Klebsiella pneumoniae

,



bakterie Gram-dodatnie -

Staphylococcus aureus

,

paciorkowce

.

W warunkach pozaszpitalnych

bakterią -

najczęściej kojarzoną z piorunującymi postaciami
ciężkiej sepsy jest dwoinka zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych

(Neisseria meningitidis)

i inne

patogeny wywołujące zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych

Sepsa o etiologii menigokokowej
(1)



Neisseria meningitidis - dwoinki zapalenia
opon mózgowych



13 grup serologicznych; za prawie wszystkie
przypadki zachorowań odpowiadają grupy: A,
B, C, Y, W135



w Polsce, Europie najczęściej występują
meningokoki serologicznej grupy A i C



szczepy B wywołują zachorowania
sporadycznie

Sepsa o etiologii menigokokowej
(2)

Neisseria meningitidis - dwoinki zapalenia opon mózgowych

W Polsce 90% zachorowań z powodu B i C
Ale w ostatnich latach:



1997-2001

typ C

– 11.2% wszystkich

zachorowań



2003

typ C

43.8% wszystkich zachorowań

Uwaga! W latach 90-tych epidemie

typ C

w

Europie Zachodniej (Anglia, Hiszpania)

Sepsa o etiologii menigokokowej
(3)



Neisseria meningitidis - dwoinki zapalenia
opon mózgowych



żyją w wydzielinie jamy nosowo-gardłowej



około 5 - 10 % zdrowych ludzi jest nosicielami
meningokoków bez świadomości tego faktu



u młodzieży odsetek ten może przekraczać 20
%

Sepsa o etiologii menigokokowej
(4)

Drogi zakażenia

kontakt

z osobą chorą lub z bezobjawowym nosicielem

kontakt – przebywanie w tym samym pomieszczeniu

przynajmniej 4 godziny dziennie lub bardzo bliskie
obcowanie z chorym, przez krótki nawet czas



przenoszenie meningokoków:
- drogą kropelkową: podczas kaszlu lub kichania,
- przez kontakt bezpośredni np.: podczas pocałunku,
- pośrednio np.: picie ze wspólnego naczynia

Zachorowania wywołane przez meningokoki najczęściej

zimą i na wiosnę

Sepsa o etiologii menigokokowej
(5)

Inwazyjna choroba meningokokowa



gwałtowny przebieg,



wymaga wczesnego rozpoznania i natychmiastowego

leczenia

Może przebiegać jako zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych i/lub posocznica (sepsa), stanowiąc
zagrożenie dla życia człowieka.

1. Zapalenie opon mózgowych



najczęściej dwoinki zapalenia opon mózgowych -

meningokoki.



innym czynnikiem wywołującym jest Haemophilus

influenzae typu b (Hib) - rutynowe szczepienie

Sepsa o etiologii menigokokowej
(6)

Inwazyjna choroba meningokokowa

2. Sepsa

• gdy bakterie przedostaną się do krwiobiegu

•

• dwoinki szybko rozprzestrzeniają się w całym organizmie

= zakażenie ogólne

• choroba poprzez osłabienie serca i krwiobiegu oraz

rozległe krwawienia pod skórą i do narządów
wewnętrznych w ciągu kilku godzin może doprowadzić do
śmierci

• szczególnie niebezpieczna jest sepsa meningokokowa o

przebiegu piorunującym, w której śmiertelność może
sięgać 50%

Sepsa o etiologii menigokokowej
(7)

Inwazyjna choroba meningokokowa

3. Inne zakażenia



zapalenie gardła, płuc, ucha środkowego, osierdzia,
wsierdzia, stawów i inne



prawie 10 % chorych na zakażenie wywołane przez
meningokoki grupy C umiera



u dalszych 20 % chorych po przebyciu choroby trwałe
uszkodzenia takie jak niedosłyszenie, uszkodzenia
mózgu, ataki epileptyczne lub utrata kończyn

Sepsa o etiologii menigokokowej
(8)

Czynniki ryzyka



do zakażenia meningokokami może dojść w każdym
wieku



małe dzieci i młodzież szczególnie narażone



dzieci w wieku od 3 miesięcy do 5 lat są, w
porównaniu do innych grup wiekowych, narażone
najbardziej (słabo rozwinięty układ odpornościowy)



około 40% przypadków chorobowych rejestruje się w
wieku małego dziecka

Sepsa o etiologii menigokokowej
(9)

Czynniki ryzyka



drugi szczyt zachorowań u młodzieży między 14 a 19

rokiem życia



bo wzrasta ilość kontaktów społecznych (grupy,

dyskoteki, prywatki, typowe dla młodzieży zachowania

(np. picie ze wspólnego naczynia) sprzyjają infekcji



około 20 % wszystkich zachorowań dotyczy nastolatków



ryzyko infekcji wzrasta w zbiorowiskach ludzkich, np.: w

żłobkach, przedszkolach, szkołach, schroniskach

młodzieżowych, internatach, akademikach



sprzyja to powstawaniu ognisk epidemicznych

Sepsa o etiologii menigokokowej
(10)

Objawy choroby

pierwsze objawy grypopodobne:



po okresie wylęgania - 2 do 7 dni (zazwyczaj mniej niż

4 dni) zaczyna się inwazyjna choroba

meningokokowa z towarzyszącymi objawami

ogólnymi:



wysoka gorączka,



bóle głowy i kończyn,



u niemowląt: wymioty, przeraźliwy krzyk i brak apetytu



nasilające się bóle głowy i gorączka, sztywność karku



odrętwienie, oszołomienie, zakłócenia świadomości aż

do śpiączki włącznie



nadwrażliwość na światło i plamy na skórze, które nie

ustępują pod naciskiem lub czerwone, punktowe

krwawienia skóry

Sepsa o etiologii menigokokowej
(11)

Objawy choroby - niemowlęta



gorączka > 39.5

o

C



ewentualnie zimne stopy i dłonie



wymioty, biegunka, brak apetytu



niepokój dziecka, płacz



odgięcie główki do tyłu



senność



pulsujące ciemiączko



wysypka krwotoczna na skórze

(uszkodzenie

śródbłonka, mikrozakrzepy w naczyniach –
niedotlenienie tkanek)

-

test szklankowy

Sepsa o etiologii menigokokowej
(12)

Objawy choroby – dzieci starsze i dorośli



sztywność karku



światłowstręt



bóle głowy, bóle stawowe



gorączka lub spadek temp. <36

o

C



przyspieszony oddech



przeczulica



nudności i wymioty



senność



drgawki, „zrywania” (nagłe skurcze mięśni)



wysypka krwotoczna

Sepsa o etiologii menigokokowej
(13)

Nie wszystkie objawy mogą występować

Objawy bardzo niepokojące:



różnica w pomiarze temperatury w odbycie i pod pachą

>

3

o

C

!!!!



ciśnienie skurczowe u dziecka > 4rż

poniżej 80

mmHg

!!!!



ciśnienie skurczowe u dziecka < 4rż

poniżej 75

mmHg

!!!!

Sepsa o etiologii menigokokowej
(14)

Profilaktyka

Szczepionka koniugowana przeciw meningokokom grupy C



nowoczesna szczepionka koniugowana (wykorzystująca

sprzężenie antygenów) przeciw meningokokom

grupy C

ma

zwiększoną skuteczność



chroni niemowlęta po ukończeniu 2 miesiąca życia, dzieci,

młodzież oraz osoby dorosłe



zapewnia odporność poszczepienną, poprzez stymulację

długotrwałej pamięci immunologicznej



nie chroni przed meningokokami grupy B

Schemat szczepienia:



Dzieci po ukończeniu 2 miesiąca życia do 12 miesiąca
życia włącznie,

3

dawki

szczepionki w odstępach, co 4 tygodnie



Dzieci po ukończeniu 1 roku życia, młodzież i dorośli

1

dawka

szczepionki!

Sepsa o etiologii menigokokowej
(15)

Profilaktyka - szczepionki

Dwuwalentna:

Meningogoccal A + C

Monowalentne:



NeisVac C



Meningitec

Sepsa o etiologii menigokokowej
(16)

Chemioprofilaktyka po kontakcie

1.

Rifampicyna

600 mg p.o. co 12 h – 2 dni – dorośli

10 mg/kg co 12 h – 2 dni – dzieci 1+
5 mg/kg co 12 h – 2 dni – dzieci < 1

2.

Ciprofloksacyna

500 mg p.o. jednorazowo – dorośli

3.

Ceftriakson

250 mg i.m. jednorazowo – dorośli i

dzieci 15+

125 mg i.m. jednorazowo – dzieci <15