III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum UJ

POSOCZNICA

WSTRZĄS SEPTYCZNY

definicja, kryteria diagnostyczne

i leczenie.

Bakteriemia:

Obecność żywych bakterii

we krwi potwierdzona poprzez dodatni
posiew krwi.

Objawy

częste

rzadkie

• dreszcze z uczuciem chłodu,

• hipotermia,

• gorączka,

• kwasica mleczanowa,

• bóle mięśniowe,

• mocznica,

• tachykardia,

• oliguria,

• tachypnoe,

• nadżerki bł. śluzowej

żołądka,
• wysoka leukocytoza,

• hipoglikemia,

•

pobudliwość / senność,

• białkomocz,
• podwyższone próby wątrobowe,

Przyczyny bakteriemii:

Bakteriemia powoduje

wzrost syntezy cytokin, co wyprzedza wzrost
temperatury o 30 - 90 min. Krew pobrana na posiew
na godzinę przed wystąpie-niem szczytu temperatury
zawiera najwięcej bakterii.

„Naczyniowe”
„Pozanaczyniowe”

• zakażenie cewników:

• rany

operacyjne,
dożylnych lub dotętniczych,

• ropnie,

• infekcje przetok tętniczo-żylnych, • zapalenie płuc,
• zapalenie wsierdzia,

• ucisk na

zmienione

zapalnie ww.

chłonne,

Bakteriemia

w zależności od czasu trwania

przejściowa stała
nawracająca

5-10 min

od kilku godzin „+” posiew

z krwi

do kilku dni tylko

okresowo

• endoskopia

• „naczyniowe”:

•

infekcje dróg
• ekstrakcja zęba

- cewniki i.v.

żółciowych,
• odmiedniczkowe - zastawki serca

• infekcje

dróg
zapalenie nerek

• „pozanaczyniowe”:

moczowych,

- ropień wew.brzuszny

Etiologia zakażeń:

INFEKCJE CEWNIKÓW:
(linia i.v.: wenflon, cewnik do pomiaru OCŻ, przetoki A-V)
• Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Candida

INFEKCJE RAN:
• zakażenia gronkowcowe, paciorkowcowe, a następnie
bakteriami G”-”

INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH:
• Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas

INFEKCJE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:
• Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus,
Bacteroides fragilis

INFEKCJE POCHEWEK ŚCIĘGNISTYCH, KOSTNO-STAWOWE:
• Staphylococcus aureus, u dzieci Haemophilus influenzae

SIRS

(Systemic Inflammatory Response

Syndrom)
Ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu w postaci
odczynu
zapalnego, niezależnie od etiologii.

• Jeżeli SIRS jest wynikiem infekcji, określany to jako:

- posocznicę

- ciężkie zakażenie (severe

sepsis) - wstrząs septyczny - czyli stan, w którym

występuje hipotensja, źle reagująca na leczenie
płynami i środkami presyjnymi, powodująca

zaburzenia perfuzji ważnych dla życia organów.

• Powikłaniem SIRS może być uszkodzenie jednego

lub wielu narządów określane jako:

„zespół

niewydolności wielonarządowej”, czyli MOF
(Multiple Organ Failure)

Cechy SIRS:

1. Temp. > 38 C lub < 35 C

Kryteria charakteryzujące

2. Tętno > 90/min

dynamikę zakażeń

3. Oddech > 20/min
4. PaCO2 < 32 mmHg
5. Leukocytoza > 12000/ml
lub < 4000/ml
lub > 10% form niedojrzałych

Ciężkie zakażenie:

1. Dysfunkcja narządów, hipoperfuzja lub hipotensja
2. Kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia

świadomości

Wstrząs septyczny:

1. Hipotensja bez reakcji na płynoterapię
i RR skurczowe < 90 mmHg
2. Zaburzenia perfuzji obwodowej i

wzrost

RR tylko po katecholaminach
3. Kwasica metaboliczna, oliguria,

zaburzenia

świadomości

MOF:

uszkodzenie narządów w takim stopniu, iż

homeostaza jest możliwa tylko przy interwencji

z zewnątrz.

Wstrząs septyczny:

• Skutek toksemii w następstwie ciężkiego

zakażenia,

szczególnie

bakteriami

G”-”

i

beztlenowcami

• Podatni chorzy: z cukrzycą, marskością

wątroby,

z

procesem

neo,

w

trakcie

chemioterapii, immunosupresji, z długotrwałym
cewnikowaniem żył centralnych oraz układu
moczowego

• Punkt wyjścia: zakażenia układu moczowego,

przewodu

pokarmowego,

zapalenie

płuc

(respirator)

Wstrząs septyczny - podział:

• A. hiperdynamiczny - tzw. „wstrząs ciepły”:

-

hipermetabolizm, katabolizm,

- wysoka ciepłota

ciała,

- niski opór obwodowy,

- zwiększony

przepływ krwi (otwarte połączenia A-V)

- skóra

różowa, ciepła,

- tendencja do kwasicy

(okres

ten łączy się z niską śmiertelnością).

• B. hipodynamiczny - tzw. „wstrząs zimny”:

-

wzrost oporu obwodowego, - zmniejszenie powrotu
żylnego, niski rzut serca,

(okres ten łączy się z

wysoką śmiertelnością)

Fazy kliniczne rozwoju wstrząsu:

• A. okres przedwstrząsowy:

- trwa kilka minut

do kilku godzin - niewielki spadek średniego CTK, tachykardia,
tachypnoe

- wzrost ciepłoty ciała, pobudzenie

• B. okres rozwoju hipoksji:

- powolnie lub gwałtownie

rozwijająca się hipoksja i hipoksemia

- spadek powrotu żylnego

i rzutu serca

• C. okres kompensacyjny:

- uruchomienie mechanizmów

wyrównawczych reakcji

neurohormonalnych i

hormonalnych

• D. okres narastania hipotensji:

- prowadzący do

MOF i zgonu o ile wcześniej nie wdrożono leczenia

Powikłania wstrząsu septycznego:

• Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe DIC

- dynamiczne, patologiczne uaktywnienie krzepnięcia w

mikrokrążeniu z równoczesnym uruchomieniem wtórnej
fibrynolizy oraz tendencją do krwawień ze zużycia czynników
krzepnięcia

• Niewydolność oddechowa

- ciężka

niewydolność oddechowa z hipoksemią PaO2 <60 mmHg - w
RTG płuc: obustronne nacieczenie odpowiadające
śródmiąższowemu obrzękowi - niska podatność płuc -
prawidłowe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

-

hipoksemia oddziałująca na wzrost FiO2 i PEEP

OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

* Niewydolność nerek - przejawiająca się
oligurią
* Niewydolność mięśnia sercowego - zwykle
LK
* Leukocytoza 15 - 30.000/ml
* Niskie wartości trombocytów
* Wysoki hematokryt
* Wysoki poziom mocznika i kreatyniny
* Posiewy z krwi obwodowej +/-

Podstawy leczenia wstrząsu

septycznego:

• Usunięcie ogniska ropnego
• Masywne przetaczanie płynów
• Antybiotykoterapia
• Aminy presyjne (Dopamina)
• Kortykosteroidy
• H2-blokery
• żywienie pozajelitowe