WSTRZĄS SEPTYCZNY

opracowanie na podstawie: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis

and septic shock: 2008

R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet, J. Bion, M.M. Parker, R.

Jaeschke, C. Reinhart, D.C. Angus, C. Brun-Buisson, R. Beale, T.

Calandra, J.-F. Dhalnaut, H. Gerlach, M. Harvey, J.J. Marini, J.

Marshall, P. Ranieri, G. Ramsay, J. Sevransky, B.T. Thompson, S.

Townsend, J.S. Vender, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent; for the

International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Intensive Care Medicine, 2008; 34: 17-60
Critical Care Medicine, 2008; 36: 296-327
prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we

Wrocławiu

Epidemiologia

•

ciężka sepsa i wstrząs septyczny powodują

146 tys

. zgonów rocznie w krajach EU,

•

w skali światowej: 1400 zgonów dziennie,

•

do sepsy dochodzi u około 10-14%

pacjentów OIT,

•

30% pacjentów z sepsą ginie z jej powodu w

ciągu miesiąca od rozpoznania,

•

do 50% umiera w ciągu pierwszych 6

miesięcy.

Sepsa – epidemiologia

Sepsa występuje u ok. 10-14% pacjentów

Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT)

AIDS Rak Rak Niewyd. Sepsa
okrężnicy piersi krążenia

Ilość przypadków/100 000

Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310; American Cancer Society, 2001 –incidence rates for 1993-97
Centers for disease control and prevention, 2000 – incidence rate for 1999.

AIDS Rak Zawał Ciężka

piersi

serca

sepsa

Ilość zgonów / rok

Sepsa - śmiertelność

Angus DC et al. Crit Care Med; 2001, 29:1303-1310

Vincent J-L. Crit Care Med 1997;25:372-374; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University
Medical Center, NISE 2001

Zespół określonych objawów chorobowych

spowodowany gwałtowną reakcją
organizmu na infekcję lub uraz,
prowadzący do postępującej
niewydolności wielu narządów i śmierci

Jest to proces dynamiczny,

charakteryzujący się różnym stopniem
zaburzeń na poziomie mikrokrążenia

Sepsa

Matot I et al. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001;27:S3-S9; Balk A et al. Sepsis Handbook Vanderbilt University Medical Center,
NISE 2001

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Sepsa

Ciężka

sepsa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Dysfunkcja

narządów

Dysfunkcja

narządów

Dysfunkcja

Oporna hipotensja,

Narządów +

Hipoperfuzja

tkankowa

Dysfunkcja

Oporna hipotensja,

Narządów +

Hipoperfuzja

tkankowa

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Wstrząs

septyczny

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Ogólnoustrojowa

reakcja zapalna

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

Zakażenie

potwierdzone

lub podejrzewane

„

SEPSA

” to potwierdzone zakażenie lub

jego podejrzenie, któremu towarzyszy co

najmniej jeden z następujących

objawów:

Objawy ogólne

•

Gorączka

(

centralna temperatura ciała

powyżej 38,3oC)

•

Hipotermia

(

podstawowa temperatura ciała

poniżej 36oC)

•

Częstość akcji serca

> 90/ min lub > 2

odchylenia standardowe (SD) ponad

prawidłową wartość dla danego wieku

•

Przyspieszony oddech

•

Zaburzenia stanu świadomości

•

Znaczne obrzęki lub dodatni bilans

płynów

(> 20 ml/ kg/24 godz.)

•

Hiperglikemia

(stężenie glukozy w

surowicy krwi > 120 mg/dl przy

nieobecności cukrzycy)

na podstawie: Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 2003; 31:
1250-1256

Objawy reakcji zapalnej

Objawy reakcji zapalnej:

•

Leukocytoza

(liczba białych krwinek > 12

000/μl)

•

Leukopenia

(liczba białych krwinek < 4

000/μ/l)

•

Prawidłowa liczba białych krwinek z

odsetkiem form niedojrzałych > 10%

•

Stężenie białka C-reaktywnego

(CRP)

surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad

wartość prawidłową

•

Stężenie

prokalcytoniny

w surowicy > 2

odchylenia standardowe ponad wartość

prawidłową

Mianem „

CIĘŻKIEJ SEPSY

” określa

się

sepsę z towarzyszącą niewydolnością

narządów, zmniejszeniem perfuzji

tkankowej lub niedociśnieniem.

1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP  70mgHg

pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO

/FiO

 250 i PWPC<18 mmHg.

Przy schorzeniach płuc:
PaO

/FiO

 200 i PWPC<18 mmHg

3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm

lub spadek o 50%

     w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
              kwasica tkankowa,
            poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
                   pH  7,3 lub BE  -5mEq/l

1. Krążenie
SBP< 90mmHg lub MBP  70mgHg

pomimo właściwej „resuscytacji płynowej”
lub stosowanie leków wazoaktywnych
2. Oddychanie
PaO

/FiO

 250 i PWPC<18 mmHg.

Przy schorzeniach płuc:
PaO

/FiO

 200 i PWPC<18 mmHg

3. Nerki
diureza<0,5ml/kg/h przez 2 h mimo nawadniania.
kreatynina w surowicy >2x górny przedział normy
4. Hematologia
płytki<100 000mm

lub spadek o 50%

     w poprzednich 3 dniach
5. Metabolizm
              kwasica tkankowa,
            poziom mleczanów >1,5x górny limit normy
                   pH  7,3 lub BE  -5mEq/l

Wskaźniki perfuzji tkankowej:

•

Hiperlaktatemia (stężenie mleczanów >

2mmol/l)

•

Opóźnienie powrotu włośniczkowego lub

wybroczyny skórne

„

WSTRZĄS SEPTYCZNY

” ostra

niewydolność krążenia, której nie

można wyjaśnić innymi przyczynami.

Ostra niewydolność krążenia definiowana jest

jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze

(

skurczowe ciśnienie krwi < 90 mmHg, średnie

ciśnienie tętnicze < 70 lub spadek

skurczowego o > 40 mmHg w porównaniu do

stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego

uzupełnienia płynów

faza hiperdynamiczna:
niski opór obwodowy,

wysoki rzut serca.

faza hipodynamiczna:
wzrost oporu obwodowego,

spadek powrotu żylnego,
spadek rzutu serca.

Ocena głębokości

wstrząsu

•

- dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala

na ocenę funkcji płuc i układu krążenia,

•

- zużycie tlenu przez tkanki,

pozwala na ocenę wielkości metabolizmu.

/ DO

= 0,25

•

dostarczanie tlenu

= CO x CaO

•

strumień tlenu

CaO

=(Hb x 1,39 x SaO

(PaO

x0,0031)

•

Wstrząs, oparzenie, uraz

•

Uprzednie zakażenie bakteryjne i terapia
wieloma antybiotykami

•

Immunosupresja (transplantacje narządów,
leczenie nowotworów, AIDS), nowotwory

•

Uprzednie zabiegi operacyjne (zwłaszcza
kardiochirurgiczne lub w obrębie jamy brzusznej)

•

Leczenie dializami

•

Sterydoterapia

•

Wyniszczenie, niedożywienie, choroby
przewlekłe

Sepsa

Sepsa – czynniki ryzyka

Dysfunkcja

narządów

Sepsa

Uszkodzenie

śródbłonka

Lorente et al.

Chest.

1993;103:1536;

Kidokoro et al.

Shock.

1996;5:223;

Mesters et al.

Thromb Haemost.

1996;75:902;



ię



liz



ale

nie

Sepsa -zaburzenia

homeostazy

Prawidłowe mikrokrążenie

Uszkodzenie mikrokrążenia

w ciężkiej sepsie

Uszkodzenie mikrokrążenia

w ciężkiej sepsie

Międzynarodowe wytyczne

postępowania w ciężkiej sepsie i

wstrząsie septycznym –

Surviving Sepsis Compaign

Międzynarodowe wytyczne

postępowania w ciężkiej sepsie i

wstrząsie septycznym –

Surviving Sepsis Compaign

DIC

(SIRS)

MODS

200
8

Aktualizację wytycznych, z 2008 roku,

postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie
septycznym oparto na systemie GRADE
(Grades of Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation), służącym do
oceny jakości danych i określania siły zaleceń
w praktyce klinicznej.

W tym systemie jakość danych klasyfikuje

się jako:

• wysoką [stopień A],
• średnią [stopień B],
• niską [stopień C]
• bardzo niską [stopień D],

zalecenia jako
silne [stopień 1]

bilans efektów

korzystnych i niekorzystnych ( ryzyko,
uciążliwość, koszty) jest oczywisty

słabe [stopień 2].

Siłę zalecenia uważa się za klinicznie

ważniejszą od jakości danych wyrażonej
literą.

"Silne" zalecenie formułujemy jako

"zalecamy", a "słabe" - jako
"sugerujemy".

Rozpoczęła się trzecia faza:
• wdrażanie wytycznych do praktyki

klinicznej

• kontrola jakości, nadzorowanie

wdrażania standardów

Jakie wyzwania stoją przed polskim

lekarzem, który chce postępować
zgodnie z wytycznymi 2008?

Na co ma zwrócić szczególną

uwagę?

• „Oznaczanie mleczanów
• Szybkie zastosowanie antybiotyku.
• Stabilizacja krążenia
• Ostrożnie ze steroidami
• Ostrożnie z insuliną
• Białko C w odpowiednim czasie, u

odpowiednich chorych

• Eliminacja pozaustrojowa
• Milczenie o diecie
• Profilaktyka owrzodzeń - mały krok do

przodu

• Przyszłość - to kontrola jakości „

Wg. prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Według autorów wytycznych

2008 wdrożenie pakietów to
"klucz do poprawy rokowania
chorych z ciężką sepsą".

„pakiet sepsy” to zestaw

zabiegów w związku ze stanem
chorobowym, które zastosowane
łącznie dają lepsze rokowanie niż
gdy są stosowane osobno.

Curr Opin Crit Care 2003

Case bundles – pakiety
terapeutyczne – Barcelona 2006
– pokonać sepsę

„

Pakiet sepsy”

Zestaw zabiegów w związku ze stanem

chorobowym, które zastosowane łącznie

dają lepsze rokowanie niż gdy są stosowane

osobno.

Elementy składowe pakietu opierają się na tak

solidnych podstawach naukowych, że ich

wdrożenie powinno być uznane za ogólnie

zaakceptowaną praktykę.

Składowe pakietu mogą być łatwo ocenione jako

spełnione lub nie.

Również cały pakiet – wszystkie składowe razem

wzięte – może być oceniony jako spełniony lub nie.

Pakiet resuscytacyjny

– powinien

być wdrożony wciągu 6 godzin od

postawienia rozpoznania i w 100%

zrealizowany

•

Stężenie mleczanów we krwi

•

Pobranie krwi na posiew

•

Podanie antybiotyków o szerokim

spektrum

(

w OIT wciągu pierwszej

godziny od postawienia rozpoznania, w innym

oddziale wciągu 3 godz.)

•

Płynoterapia

•

Aminy -

Przy hipotensji i poziomie

mleczanów > 36 mg%

•

OCŻ >8-12 mmHg (

12 mmHg jeśli chory

wymaga sztucznej wentylacji

)

•

Sat mieszanej krwi żylnej >70 mmHg

Pakiet leczniczy

wdrożony

wciągu 24 godz. od rozpoznania

ciężkiej sepsy

•

Steroidy w dawkach stresowych we

wstrząsie septycznym ?

•

Xigris u chorych z ciężką sepsą i

obciążonych dużym ryzykiem zgonu

•

Stosowanie małych objętości

oddechowych i ograniczenie ciśnienia

plateau w ALI i ARDS, stosowanie

odpowiednio małego PEEP w ALI/ARDS

•

Glukoza < 150 mg% i > 80 mg%

•

Półleżąca pozycja (35-45 st)

•

Prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył

i owrzodzeń stresowych

•

Protokoły odłączania chorego od

respiratora oraz leczenia sedatywnego

i przeciwbólowego

Arkusz badania ciężkiej sepsy

Arkusz może być stosowany w celu ustalenia

rozpoznania w izbie przyjęć, oddziale
intensywnej terapii oraz w innych oddziałach
szpitalnych.

1. Czy dane z wywiadu sugerują

wystąpienie nowego zakażenia?

❏ Zapalenie płuc, ropniak opłucnej
❏ Zakażenie dróg moczowych
❏ Ostre zakażenie w obrębie jamy brzusznej

❏ Zapalenie opon mózgowych
❏ Zakażenie skóry lub tkanek miękkich

❏ Zakażenie układu kostno-stawowego
❏ Zakażenie rany
❏ Zakażenie naczyń związane ze

stosowaniem cewników i wkłuć

❏ Zapalenie wsierdzia
❏ Zakażenie związana z wszczepem
❏ Inne zakażenie
Tak…………………….
Nie…………………………..

2. Czy u chorego wystąpiły ostatnio

przynajmniej dwa spośród poniższych
objawów przedmiotowych i
podmiotowych?

Uwaga: Wyniki badań pracownianych mogą być

niedostępne w przypadku pacjentów

ambulatoryjnych.
❏ Temperatura ciała powyżej 38,3°C (101,0°F)
❏ Temperatura ciała poniżej 36,0°C (96,8°F)
❏ Tętno powyżej 90/min
❏ Częstość oddechu powyżej 20/min
❏ Nagłe zaburzenia stanu świadomości
❏ Znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów

(ponad 20ml/kg/24godz)

❏ Leukocytoza (wzrost liczby krwinek białych

we krwi obwodowej ponad 12,000/μl)

❏ Leukopenia (spadek liczby krwinek białych

we krwi obwodowej poniżej 4,000/μl)

❏ Prawidłowa liczba białych krwinek z

odsetkiem form niedojrzałych ponad 10%

❏ Glikemia w surowicy ponad 120 mg/dl u

chorych nieobciążonych cukrzycą

❏ Stężenie CRP w surowicy ponad 2

odchylenia standardowe wyższe od wartości
prawidłowej

❏ Stężenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy

ponad 2 odchylenia standardowe wyższe
od wartości prawidłowej

❏ SvO2 ponad 70% lub/i wskaźnik sercowy

ponad 3,5 l/min/m2

Tak…………………………….
Nie……………………………..

W przypadku twierdzącej odpowiedzi na oba

lub jedno z powyższych pytań należy uznać,
że u chorego istnieje podejrzenie zakażenia.

W tej sytuacji należy:
❏ Pobrać krew na poziom mleczanów i posiew,

zlecić: morfologię z rozmazem, podstawowe
badania biochemiczne, poziom bilirubiny.

❏ Zgodnie ze wskazaniami uznanymi przez lekarza

diagnostykę można poszerzyć o:

gazometrię krwi tętniczej, CRP, PCT, poziom

amylazy, lipazy, badanie ogólne moczu, rentgen
klatki piersiowej, tomografię komputerową itd.

3. Czy u pacjenta pojawiła się nowa i

odległa od miejsca zakażenia dysfunkcja
narządowa, której nie można uznać za
następstwo przewlekłego schorzenia?

❏ Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm

Hg lub średnie ciśnienie tętnicze poniżej 65
mg Hg

❏ Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o

40 mm Hg w stosunku do wartości
wyjściowych

❏ Obustronne nacieki płucne wymagające

leczenia tlenem celem utrzymania wysycenia
krwi tętniczej powyżej 90%

❏ Obustronne nacieki płucne ze spadkiem

stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi
tętniczej – PaO2 do stężenia tlenu w mieszance
oddechowej – FiO2 (PaO2/FiO2) poniżej 300

❏ Kreatynina powyżej 2,0 mg/dl (176,8 mmol/l)

lub oliguria (spadek diurezy poniżej 0,5

ml/kg/godzinę przez przynajmniej 2 godziny)
❏ Bilirubina powyżej 2 mg/dl (34,2 mmol/l)
❏ Trombocytopenia poniżej 100,000/μl
❏ Cechy koagulopatii (INR ponad 1,5 lub PTT

ponad 60 sekund)

❏ Mleczany powyżej 2 mmol/l (18,0 mg/dl)
………………Tak

…………………Nie

W przypadku podejrzenia zakażenia wraz

z objawami niewydolności narządowej

związanej z procesem septycznym

pacjent spełnia kryteria ciężkiej sepsy i
powinien być włączony do protokołu
ciężkiej sepsy.

2005 Surviving Sepsis Campaign and the Institute

for Healthcare Improvement

BADANIA

ADDRESS

badanie w grupie chorych

chirurgicznych otrzymujących Xigris,

mających w przebiegu sepsy dysfunkcję

jednego narządu. Stwierdzono wiekszą

śmiertelność niż w grupie z dysfunkcją 2 lub

3 narządow.

RESOLVE

badanie pediatryczne. Nie

powinien być stosowany u dzieci od

urodzenia do 18 –tu lat. Jeśli lekarz widzi

bezwzględne wskazania to powinien

wcześniej uzyskać zgodę komisji bioetycznej

CORTICUS

Steroidy – nie, zwiększają

nadkażenia, wpływają na układ

immunologiczny chorego powodują

wahania glukozy

GLUCONTROL

– uwaga hipoglikemia

CATS

– wasopresory (levonor,

dobutrex,dopamina)

VASST

– wazopresyna nie, jeśli już, to

tylko w lekkiej sepsie

ICNARC intensive Care National Adult

„

Najpierw ratuj życie chorego,

potem szukaj przyczyn i je lecz.

”

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

PAKIET

RESUSCYTACYJNY

PAKIET

TERAPEUTYCZNY

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44