WSTRZĄS SEPTYCZNY
CHARAKTERYSTYKA I POSTĘPOWANIE
Mianem septycznego określa się postać wstrząsu wywołaną zakażeniami bakteriami Gram-ujemnymi lub Gram-dodatnimi, znacznie rzadziej wirusami, pasożytami czy grzybami.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza wstrząsu septycznego jest niezwykle złożona i nie do końca poznana. Generalnie jest on reakcją chorego na sepsę niezależnie od tego, czy wywołana jest drobnoustrojami Gram-ujemnymi (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, menigokoki) czy Gram-dodatnimi (paciorkowce, gronkowce, pneumokoki). Wymienione drobnoustroje powodują uruchomienie mechanizmów prozapalnych, uszkadzających mikrokrążenie oraz stymulują uwalnianie biologicznie bardzo aktywnych substancji. Te substancje prowadzą w sposób bezpośredni lub pośredni do wazodylatacji, a w następstwie do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego oraz uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, co z kolei sprzyja z jednej strony krzepnięciu krwi, z drugiej zaś strony zwiększa jego przepuszczalność dla osocza (dochodzi do ucieczki płynu śródnaczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej z następczą hipowolemią). Porażenie błony mięśniowej naczyń żylnych przez drobnoustroje jest przyczyną zwiększenia żylnego łożyska naczyniowego nasilającego występującą hipowolemię, która z kolei powoduje niedokrwienie serca, OUN, jelit, nerek, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i powstanie ciężkiej kwasicy mleczanowej, nasilającej jeszcze bardziej niewydolność serca jako pompy. Poza tym same drobnoustroje mogą uszkodzić kardiomiocyty, nasilając przez to objawy niewydolności krążenia.
Objawy
Charakterystyczną cechą wstrząsu septycznego jest hipermetabolizm. Jako podstawowy objaw obserwuje się wysoką gorączkę.
W przebiegu wstrząsu można wyróżnić dwie fazy:
I - Faza hiperdynamiczna (określana także jako wstrząs ciepły):
Następuje przyspieszenie i pogłębienie oddechu, znaczne podwyższenie przemiany materii, występuje lęk, gorączka, obniżone zostaje ciśnienie krwi, przyspieszone tętno, skóra jest gorąca, sucha i czerwona.
Wstrząs cieplny stanowi poważne obciążenie układu krążenia i oddychania. Mimo że zwiększa się przepływ krwi nie następuje poprawa utlenowania tkanek, ponieważ krew przepływa przez otwarte połączenia tętniczo-żylne. Dość wcześnie dochodzi do uszkodzenia nerek.
Wstrząs hiperdynamiczny w dalszym przebiegu przechodzi we wstrząs zimny.
II - Faza hipodynamiczna:
Następuje oligowolemia na skutek zwiększenia przepuszczalności i uszkodzenia ścian naczyń. Ciśnienie krwi jest obniżone, występuje tachykardia, skóra jest blada, chłodna, następuję ochłodzenie dystalnych części ciała, zmniejszenie wydalania moczu, pojawiają się zaburzenia w krzepnięciu krwi.
W metabolizmie tkankowym w miejsce przemiany tlenowej wzrasta udział przemiany beztlenowej, co prowadzi wcześnie do kwasicy mleczanowej.
Rozpoznanie
W fazie początkowej rozpoznanie wstrząsu septycznego może być trudne u chorych jeszcze prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Wstrząs należy podejrzewać u chorych gorączkujących wykazujących:
objawy upośledzenia świadomości (splątania, majaczenie) bez zdefiniowanej przyczyny,
oligurię,
bladość skóry
biochemiczne cechy hipoperfuzji tkanek.
Rozpoznanie wstrząsu w stadium zaawansowanym jest proste na podstawie obserwacji typowych:
zmian hemodynamicznych (spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia),
objawów niedokrwienia nerek ( skąpomocz, bezmocz), OUN, płuc (ARDS) przewodu pokarmowego (wzdęcia, wymioty, niedrożność porażenna jelit)
zmian metabolicznych (kwasica mleczowa, hiperkaliemia, hiperfosfatemia).
O wstrząsie septycznym należy myśleć u chorych, u których stwierdza się ww. objawy chorobowe oraz czynniki predysponujące do zakażenia, takie jak:
okres po zabiegu operacyjnym,
cewnik założony na stałe w pęcherzu moczowym,
tracheotomia,
cewnik założony do jamy brzusznej u chorych leczonych dializą otrzewnową,
marskość wątroby,
cukrzyca,
oparzenia,
agranulocytoza,
leczenie kortykosteroidami,
leczenie immunosupresyjne,
leczenie środkami cytotoksycznymi.
Powikłania
Do powikłań charakterystycznych dla wstrząsu septycznego należą:
Niewydolność oddechowa - jest ona główną przyczyna śmierci we wstrząsie septycznym. W ostrej niewydolności oddechowej (AIDS) występuje obrzęk oraz niedodma płuc, krwawienie i niewielkie zakrzepy naczyniowe. Pojemność oddechowa krytycznie maleje.
Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. Drobne zatory naczyń włosowatych często występują w płucach. Zaburzenia krzepnięcia ustępują po wyleczeniu wstrząsu.
Niewydolność nerek jest stałym objawem wstrząsu. Jest wynikiem zmniejszenia przepływu krwi. Może doprowadzić do martwicy cewek.
Niewydolność mięśnia sercowego. W większości przypadków jest to niedomoga lewokomorowa.
Pierwsza pomoc
Leczenie przeciwwstrząsowe chorego we wstrząsie septycznym należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii. Jednak, jeśli osoba, która uległa wstrząsowi nie jest hospitalizowana postępowanie przedszpitalne prowadzone przez wykwalifikowanych personel medyczny ogranicza się do:
ułożenia chorego w pozycji przeciwwstrząsowej,
kontaktu z żyłą,
przetaczania dożylne płynu,
zapewnienia komfortu cieplnego,
opieki psychicznej,
kontroli tętna, ciśnienia, temperatury.
Postępowanie w szpitalu (najkorzystniej na OIT)
W czasie pierwszych 6 godzin leczenia chorych w warunkach szpitalnych należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów:
- ośrodkowe ciśnienie żylne 8-12 mm Hg
- średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg
- diureza >=0,5 ml/kg/h
- wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2) >=70%. [B]
Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego u chorych we wstrząsie septycznym nie udaje się uzyskać wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej w 70%, pomimo podniesienia ośrodkowego ciśnienia żylnego do 8-12 mm Hg - wówczas należy przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% i(lub) zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym (do dawki maksymalnej 20 µg/kg/min).
Diagnostyka
Zawsze przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy pobrać odpowiedni materiał do badań mikrobiologicznych. W celu zwiększenia szansy wykrycia drobnoustrojów odpowiedzialnych za chorobę powinno się pobrać na posiew co najmniej 2 próbki krwi, z czego jedną poprzez nakłucie i po jednej z każdego istniejącego dostępu naczyniowego, chyba że cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia niedawno (<48 h). Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy zależnie od obrazu klinicznego pobrać na posiew mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę z dróg oddechowych lub materiał z innych miejsc.
Badania diagnostyczne należy wykonywać szybko, aby ustalić źródło zakażenia oraz drobnoustrój wywołujący chorobę. Powinno się wykonać badania obrazowe oraz pobrać próbki z prawdopodobnych miejsc zakażenia; jednak stan niektórych chorych ogranicza możliwość wykonania pewnych procedur inwazyjnych lub transport pacjenta poza OIT. W takich okolicznościach użyteczne mogą być badania dające się wykonać przy łóżku chorego, takie jak ultrasonografia.
Kontrola ogniska zakażenia
Każdego chorego z ciężką sepsą należy przebadać pod kątem obecności ogniska zakażenia dającego się opanować odpowiednimi środkami, w szczególności takimi jak drenowanie ropni i innych ognisk zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek martwiczych, usunięcie cewników naczyniowych (lub innego sztucznego materiału), które mogą być zakażone, oraz ostateczne usunięcie źródła ciągłego rozsiewu drobnoustrojów. [E]
Przykłady: drenaż w przypadku ropnia w jamie brzusznej, ropniaka w klatce piersiowej, infekcyjnego zapalenia stawu; usunięcie martwiczych i zakażonych tkanek w przypadku martwiczego zapalenia powięzi, zakażonej martwicy trzustki, zawału krezki; usunięcie zakażonego cewnika naczyniowego lub moczowego, rurki dotchawiczej, wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej; ostateczne usunięcie ogniska zakażenia - resekcja okrężnicy esowatej z powodu zapalenia uchyłków, usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu martwiczego zapalenia, amputacja z powodu martwicy mięśni wywołanej przez Clostridium).
Po stwierdzeniu, że przyczyną wstrząsu septycznego jest możliwe do opanowania źródło zakażenia, takie jak ropień w jamie brzusznej, perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie dróg żółciowych lub niedokrwienie jelit - należy podjąć odpowiednie działania niezwłocznie po wstępnym leczeniu przeciwwstrząsowym.
Jeśli potencjalnym źródłem wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, należy je bezzwłocznie usunąć po uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego.
Antybiotykoterapia
Leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania ciężkiej sepsy, po pobraniu odpowiednich próbek na posiewy.
Wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno obejmować stosowanie co najmniej jednego leku wykazującego aktywność przeciwko prawdopodobnym czynnikom etiologicznym (bakteryjnym lub grzybiczym) i przenikającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia. Wybór leku powinien być uzależniony od lokalnej wrażliwości drobnoustrojów w danym szpitalu i poza szpitalem.
Po upływie 48-72 godzin należy zawsze ocenić zastosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe, kierując się danymi mikrobiologicznymi i klinicznymi i mając na celu stosowanie antybiotyków o wąskim spektrum działania, aby uniknąć rozwinięcia się lekooporności, ograniczyć toksyczność oraz zmniejszyć koszty leczenia
Płynoterapia
Wielkość ubytku objętości wewnątrznaczyniowej u chorych we wstrząsie septycznym jest zróżnicowana. W związku z rozszerzeniem żył i przeciekaniem płynu przez włośniczki większość chorych wymaga ciągłej intensywnej płynoterapii w czasie pierwszych 24 godzin leczenia. Do przetaczania można wykorzystać naturalne lub sztuczne koloidy lub krystaloidy.
Wstępne uzupełnienie płynów (próba płynowa) u chorych z podejrzeniem hipowolemii (podejrzenie niewystarczającego krążenia tętniczego) może polegać na przetoczeniu 500-1000 ml roztworu krystaloidów lub 300-500 ml roztworu koloidów w ciągu 30 minut i powtórnie w zależności od reakcji (wzrostu ciśnienia tętniczego i diurezy) i tolerancji (objawy przeciążenia objętościowego łożyska naczyniowego).
Leki obkurczające naczynia
Leczenie wazopresyjne zwykle jest przejściowo niezbędne do podtrzymania życia i utrzymania perfuzji w stanie zagrażającej życiu hipotonii, nawet w czasie wstępnego uzupełniania płynu, kiedy hipowolemia nie została jeszcze wyrównana.
Noradrenalina i dopamina (podawane możliwie najwcześniej przez cewnik umieszczony w żyle głównej) są lekami obkurczającymi naczynia pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we wstrząsie septycznym. Noradrenalina ma silniejsze działanie od dopaminy i może być skuteczniejsza w przeciwdziałaniu hipotonii u chorych we wstrząsie septycznym.
U chorych we wstrząsie utrzymującym się pomimo odpowiedniego nawadniania i stosowania typowych leków obkurczających naczynia w dużych dawkach można rozważyć podanie wazopresyny.
Tlenoterapia
Jak w przypadku każdego wstrząsu celem leczenia powinno być osiągnięcie prawidłowego zużycia tlenu przez cały organizm (tj. VO2 > 100 ml/min/m2). Jako że wstrząs septyczny charakteryzuje hipermetabolizm i zwiększone zapotrzebowanie na tlen, niektórzy autorzy zalecają osiągnięcie wskaźników układowego transportu tlenu przekraczające wartości prawidłowe.
Kortykosteroidy
Zaleca się stosowanie kortykosteroidów dożylnie (hydrokortyzon 200-300 mg/d przez 7 dni w 3 lub 4 dawkach podzielonych na dobę lub w ciągłym wlewie) u chorych we wstrząsie septycznym, u których pomimo prawidłowego nawodnienia niezbędne jest stosowanie leków obkurczających naczynia w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego.