Joanna Borzęcka Kraków, dn.18.10.2006r.
Vrok, gr. psych. 1,
gr. dziekanat. 5
Badanie psychiatryczne
Pacjent: Pan Marek
Wiek: 64 lata
Stan cywilny: żonaty
Pacjent zorientowany co do własnej osoby, miejsca, czasu i sytuacji własnej (auto- i allopsychicznie). Spokojny, zahamowany o ponurym i zgnębionym wyrazie twarzy i nastroju przygnębionym. Uwaga, zdolność zapamiętywania i przypominania jest zachowana. Trudność w utrzymaniu dłuższej koncentracji na jednym temacie. Tok myślenia oraz mowa jest prawidłowa. Inteligencja przeciętna. Brak zaburzeń spostrzegania, patologicznych tworów myślowych(m.in.: halucynacji wzrokowych i słuchowych). Uczuciowość wyższa jest obniżona. Pacjent ma poczucie choroby psychicznej. Życie popędowe nieznacznie obniżone( problem z wykonywaniem różnych czynności, np.: ogoleniem się).
Osobowość przed chorobą: anankastyczna (pan Marek dużo wymagał od siebie i innych, dokładny, ostrożny).
Osobowość w trakcie choroby: lękliwa (uporczywe uczucie niepewności i lęku, poczucie niepewności i małej wartości, niechęć do wchodzenia w bliższe relacje z ludźmi).
Wywiad przedmiotowy
Pan Marek przebywa na Dziennym Oddziale Psychiatrycznym od 8 tygodni z powodu nieustępującego lęku i niepokoju. Twierdzi, że najgorzej czuje się rano a w miarę upływu czasu jego humor się poprawia. Wieczorem zaczyna się bać kolejnego dnia („jak to będzie”, „jak przeżyć jutro”). Cierpi na bezsenność, zarówno ma trudności z zaśnięciem jak i utrzymaniem snu - obecnie stosuje leki nasenne. Pan Marek zaczyna różne czynności lecz ich nie kończy. Nie potrafi się niczym zająć, ma trudności z koncentracją uwagi. Nie ma ochoty utrzymywać bliższych kontaktów ze znajomymi („nie chce mu się rozmawiać”). Jest zrezygnowany, nie widzi sensu życia, ale nie miał nigdy myśli samobójczych, a także halucynacji wzrokowych i słuchowych. W nocy skarży się na ślinotok, a w dzień na suchość w ustach. Obecnie zażywa: Klozapol, Klonazepam, Endoksan, Endorax i Milurid.
Jest to jego czwarta hospitalizacja( druga na oddziale dziennym).
Choroba zaczęła się ok. półtora roku temu, w okresie gdy jego rodzina przeżywała kryzys finansowy (żona miała trudności z utrzymaniem swojej firmy). Po wyjściu z kłopotów finansowych nie przestał się bać. Swój lęk utożsamia ze strachem przed niepowodzeniem żony, ciągle powtarza słowa: „jak to będzie”, „czy żona sobie poradzi”. Od początku choroby nie czuje wyraźnej poprawy swojego stanu zdrowia. Schudł kilka kg, nie ma apetytu i cierpi na zaparcia. Nie zauważył natomiast wzrostu częstości bólów głowy od kiedy zachorował.
Około 12 lat temu przeszedł epizod depresyjny, korzystał wtedy z ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej.
Pan Marek urodził się w 1942 roku jako drugie dziecko ( 7 lat starsza siostra). Nie ma danych na temat przebiegu ciąży matki, chorób i urazów okołoporodowych oraz przebiegu lat wczesnodziecięcych.
Matka, która ma obecnie 93 lata pracowała w drukarni.
Ojciec miał zakład introligatorski. Był alkoholikiem i zmarł na gruźlice 50 lat temu.
Pan Marek nie miał bliskich relacji z ojcem. Gdy ten nie pił to twierdzi, że było dobrze (kupował mu nowe zabawki). W okresach kiedy ojciec pił zdarzało się, że przyprowadzał pijanego ojca z baru do domu. Kiedy ojciec umierał matka wysłała go do rodziny, nie był na pogrzebie, o co ma żal do matki.
W okresie liceum i studiów nie był silnie emocjonalnie związany z matką i siostrą. Matka była zapracowana. „Swoje problemy rozwiązywał sam”. Miał wielu kolegów, grał w piłkę nożną w drużynie juniorów w Cracovii. Po studiach wyjechał na 3-letnie stypendium do Piły. Tam poznał swoją o 8 lat młodszą żonę. Po powrocie do Krakowa pracował w przedsiębiorstwie geologicznym i był jednym z czołowych działaczy Solidarności. W 1980 roku ze strachu przed represjami oraz za namową kolegów poszedł na rentę. Nie przypuszczał, że już nigdy nie wróci do pracy. Razem z żoną prowadził pracownię malowania lamp.
Siostra pana Marka ma 71 lat, mieszka na wsi. 3 lata temu miała operację usunięcia narządów rodnych z powodu nowotworu, w tamtym okresie miała depresję. Poza siostrą nikt inny w rodzinie nie leczył się psychiatrycznie.
Pan Marek rok temu miał zakrzepicę żył głębokich nogi prawej oraz ostry napad dny moczanowej palucha nogi lewej.
Obecnie pan Marek mieszka z żoną i 26 letnim synem. Jego 33 letnia córka jest już mężatką.
Pan Marek czuje, że rodzina jest już zmęczona jego chorobą i brakiem poprawy stanu jego zdrowia.
Diagnoza
Depresja
Przemawia za tym:
obniżenie podstawowego nastroju: smutek, przygnębienie, niemożność odczuwania radości
osłabienie tempa procesów psychicznych i ruchu: spowolnienie, zaburzenie koncentracji
objawy somatyczne: bezsenność, gorzej czuje się rano, zaparcia, spadek masy ciała, brak apetytu.
lęk i niepokój
zaburzenia treści myślenia: pesymistyczna ocena przyszłości i perspektyw życiowych
utrata zainteresowań światem zewnętrznym
poczucie ciągłego zmęczenia
Różnicowanie:
Choroba afektywna dwubiegunowa
Dystymia
Schizofrenia - epizod depresyjny
Proponowane leczenie:
Psychoterapia indywidualna
Psychoterapia grupowa
Leki przeciwdepresyjne np.: TLPD
W razie dużych stanów lękowych: neuroleptyk np.: lewopromazyna
Jeśli oporna na leczenie+silne myśli samobójcze - elektrowstrząsy