593. Komórki biorące udział w przebiegu przewlekłego procesu zapalnego.

MAKROFAGI:

• podstawowy czynnik przewlekłego zapalenia

• pochodzą od krążących we krwi monocytów, które opuściły łożysko naczyniowe

• w warunkach prawidłowych rozproszone są w tkance łącznej

• tworzą skupiska w narządach: wątrobie ( komórki Kupffera), śledzionie i węzłach chłonnych ( histiocyty zatokowe), OUN (komórki mikrogleju), płuca ( makrofagi pęcherzykowe)

• pełnią funkcje filtra wychwytującego materiał cząsteczkowy, mikroorganizmy i starzejące się komórki

• informują elementy ukł. immunologicznego o zagrożeniach ze strony bodźców uszkadzających

Czas półtrwania monocytów krwi-1 dzień pod wpływem czynników adhezyjnych i chemotaktycznych opuszczanie łożyska naczyniowego w miejscu uszkodzenia tkanek po 24-48h od wzbudzenia procesu ostrego zapalenia pozanaczyniowo monocyty przekształcają się w makrofagi mające zdolność fagocytozy

Makrofagi mogą się aktywować powiększenie rozmiarów komórki, ↑ zawartości enzymów lizosomalnych, ↑ aktywności metabolicznej, zwiększenie zdolności zabijania mikroorganizmów.

Aktywacja makrofaga:-cytokiny wydzielane przez uwrażliwione limfocyty T (głównie IFN γ)

- endotoksyny bakteryjne

- mediatory powstające podczas zapalenia ostrego

- białka macierzy pozakomórkowej, np. fibronektyna

Aktywne makrofagi wydzielają:

◦ kwaśne i obojętne proteazy

◦ składniki dopełniacza i czynniki krzepnięcia:

• składniki C1-C5

• properdyna

• czynniki krzepnięcia V, VIII, czynnik tkankowy

◦ reaktywne związki tlenu i NO

◦ metabolity kwasu arachidonowego ( eikozanoidy)

◦ cytokiny: IL-1, TNF, oraz czynniki wzrostu regulujące proliferację kom mięśni gładkich i fibroblastów

Po ustąpieniu czynnika uszkadzającego i rozejściu ostrego zapalenia makrofagi giną bądź wracają do krążenia limfatycznego.

W ogniskach zapalenia przewlekłego makrofagi utrzymują się dłużej, maja zdolność proliferacji.

IL-4 i IFNγ mogą powodować zlewanie makrofagów-powstają komórki olbrzymie.

LIMFOCYTY:

• mobilizacja limfocytów-działanie dowolnego swoistego bodźca immunologicznego (np.zakażenia) lub w warunkach zapalenia nie związanego z mechanizmami immunologicznymi (np.z powodu zawału lub urazu)

• limfocyty T pozostają we wzajemnych zależnościach z makrofagami: limfocyty aktywowane przez interakcje z makrofagami prezentującymi antygen produkują mediatory , np. IFNγ aktywujący monocyty i makrofagi. Pobudzone makrofagi produkują IL-1 i TNF aktywujące limfocyty.

• Komórki plazmatyczne- ostatecznie zróżnicowana forma aktywnych limfocytów B, produkują przeciwciała

EOZYNOFILE:

• występują w ogniskach zapalenia przewlekłego toczącego się wokół pasożytów

• są elementem reakcji immunologicznych związanych z IgE, towarzyszącym alergiom

• migracja do przestrzeni pozanaczyniowych pod wpływem cząsteczek adhezyjnych lub swoistych chemokin (np. eotaksyny) pochodzących z limfocytów lub kom. śródbłonka

• ich ziarnistości zawierają MBP(główne białko zasadowe)-białko kationowe, działające toksycznie na pasożyty i powodujące lizę komórek nabłonkowych.

KOMÓRKI TUCZNE (MASTOCYTY):

• pełnią funkcję „strażników” rozproszonych w tkance łącznej całego ciała

• mogą brać udział w ostrych i przewlekłych zapaleniach

• zawierają IgE przeciwko niektórym antygenom

• pod wpływem kontaktu z antygenem wydzielają histaminę i metabolity kwasu arachidonowego

• zaopatrzone w IgE odgrywają kluczową role w patogenezie wstrząsu anafilaktycznego, uczestniczą w zakażeniach wywołanych przez pasożyty

• wytwarzają cytokiny-TNF

594. Zapalenie ziarniniakowe - definicja, przykłady, czynniki sprawcze.

Zapalenie ziarniniakowe (inflammatio granulomatosa) to szczególny typ zapalenia przewlekłego, charakteryzujący się skupianiem pobudzonych makrofagów przypominających swym wyglądem kom. nabłonka płaskiego (kom. nabłonkowate).

Zapalenia ziarniniakowe-przykłady i czynniki sprawcze:

• bakteryjne:

• grużlica (Mycobacterium tuberculosis)

• trąd ( Mycobacterium leprae)

• kilak ( Treponema pallidum)

• choroba kociego pazura ( Bartonella hensalae)

• pasożytnicze:

• schistosomiaza ( Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum)

• grzybicze:

• histoplazmoza ( Histoplasma capsulatum)

• blastomykoza

• kryptokokoza ( Cryptococcus neoformans)

• kokcydioidomykoza ( Coccidioides immitis)

• związane z metalami nieorganicznymi i pyłami:

• pylica krzemowa ( silicosis)

• pylica berylowa (berylliosis)

• związane z ciałem obcym:

• szwy chirurgiczne

• implanty piersi

• protezy naczyniowe

• o nieznanym charakterze:

• sarkoidoza

595. Rola naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych w procesie zapalenia.

• rola naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych- filtracja płynów pozanaczyniowych

• razem z fagocytami jednojądrowymi stanowią drugą linię obrony, gdy nie uda się odseparować czynnika sprawczego

• naczynia limfatyczne: wyścielone ciągłą warstwą komórek śródbłonka, które tworzą luźne połączenia międzykomórkowe, mają skąpą błonę podstawną, z wyjątkiem dużych naczyń nie mają błony podstawnej, w większych naczyniach obecna są zastawki

• w przypadku zapalenia, przepływ chłonki zostaje przyspieszony-umożliwia to usunięcie płynu obrzękowego z przestrzeni pozanaczyniowej

• poza płynem do chłonki mogą przedostawać się także leukocyty, fragmenty zniszczonych komórek

• w przypadku nasilonego zapalenia naczynia chłonne mogą transportować czynnik sprawczy zapalenia. Następstwem tego może być zapalenie naczyń limfatycznych (lymphangitis) oraz węzłów chłonnych (lymphadenitis),np. rumieniowe pręgi często spotykane w zakażeniach rąk (przebieg ich pokrywa się z przebiegiem naczyń chłonnych, prowadzą one wzdłuż ramienia do dołu pachowego z bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych tej okolicy

• powiększenie węzłów chłonnych jest następstwem proliferacji limfocytów i makrofagów w grudkach chłonnych i zatokach węzłów, oraz przerostu fagocytówhistologiczny obraz zapalenia odczynowego węzłów chłonnych

• węzły chłonne stanowią wtórną barierę, zatrzymującą skutecznie rozprzestrzenianie się zakażenia

• niekiedy drobnoustroje przedostają się dalejdo krwiobiegubakteriemianastępna linia obrony: komórki żerne wątroby, śledziony, szpiku kostnego

• w przypadku masywnego zakażenia-rozsiew do odległych narządów i tkanek (endocarditis, meningitis, ropnie nerek i arthritis septica)

596. Morfologiczne typy zapaleń ostrych i przewlekłych.

ZAPALENIE SUROWICZE:

• wydzielanie obfitej, wodnistej (stosunkowo ubogobiałkowej) treści płynnej

• treść płynna może pochodzić z osocza lub jest wydzielana przez komórki międzybłonka wyścielającego jamę otrzewną, opłucną i osierdzie

• pęcherz skórny- następstwo oparzenia lub zakażenia wirusowegowysięk surowiczy gromadzi się wewnątrz naskórka lub bezpośrednio pod nim

ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE:

• następstwo poważnych uszkodzeń, przebiegających ze wzrostem przepuszczalności naczyń

• barierę śródbłonka pokonują także większe cząsteczki-fibrynogen

• obraz histologiczny-skupiska włóknika widoczne jako kwasochłonna sieć nitek lub jako amorficzny zlep

• rozejście zapalenia-powrót struktury tkanki do stanu sprzed uszkodzenia

• organizacja (bliznowacenie)-wrastanie fibroblastów i naczyń krwionośnych w niecałkowicie usunięty włóknik

• następstwo organizacji wysięku włóknikowego osierdzia-włókniste blizny w jamie osierdzia, mogące zaburzać czynność skurczową serca

zapalenie włóknikowe:

•powierzchowne- płatowe zapalenie płuc

• głębokie

▫ rzekomobłoniaste - rzekomobłoniaste zapalenie jelit

▫ zestrupiające- dur brzuszny

ZAPALENIE ROPNE:

• powstaje obfity wysięk ropny zawierający neutrofile, obumarłe komórki i płyn obrzękowy

• ropień ▫ ograniczone skupisko wysięku ropnego

▫ powstaje w przypadku rozsiewu drobnoustrojów do głębszych warstw tkanek

lub w wyniku wtórnego nadkażenia ognisk martwicy

▫ składa się z centralnej martwiczo zmienionej części, która otoczona jest

pasmem zachowanych neutrofilów

▫ z czasem ropień może zostać całkowicie odgraniczony i zastąpiony tkanką

łączną

zapalenie ropne- podział:

• powierzchowne:

• rozległe - ropotok (pyorrhoea)

• ograniczone - ropniak (empyema)

• głębokie:

• rozległe - ropowica (phlegmone)

• ograniczone - ropień (abscessus)

OWRZODZENIE:

• zapalenie w wyniku którego dochodzi do martwicy i przerwania ciągłości pokrywającej warstwy nabłonka

• zmianom w nabłonku towarzyszy podnabłonkowy odczyn zapalny ostry lub przewlekły

• może być następstwem toksycznego, urazowego uszkodzenia nabłonka (owrzodzenie trawienne) lub niedokrwienia (owrzodzenia stóp u chorych z angiopatia cukrzycowa)

• początkowo stwierdza się nacieki zapalne z neutrofilów i poszerzenie naczyń krwionośnych

• w zmianach przewlekłych następuje proliferacja fibroblastów, bliznowacenie i gromadzenie komórek typowych dla zapalenia przewlekłego

Dodatkowo wg skryptu wyróżnia się jeszcze

• zapalenia uszkadzające- choroba Heinego i Medina, WZW

• zapalenie nieżytowe - należy do zapaleń wysiękowych, zapalenie surowicze błon śluzowych, wysięk surowiczy miesza się ze śluzem wytwarzanym w nadmiarze przez kom. kubkowe

• zap. krwotoczne - zap.wysiękowe, w przebiegu reakcji zapalnej dochodzi do przerwania ciągłości drobnych naczyń, w wysięku duża liczba erytrocytów

• zap. zgorzelinowe - zap.wysiękowe, w martwej tkance ogniska zapalnego gromadzą się bakterie gnilne

• zap. wytwórcze - może przebiegać z rozplemem tkanki nabłonkowej (kłykciny kończyste) lub tkanki łącznej ( marskość wątroby)

597. Ogólnoustrojowe następstwa zapaleń.

Przykładem ogólnoustrojowych następstw zapaleń mogą być objawy ostrego zakażenia wirusowego - reakcja ostrej fazy. Główne mediatory ostrej fazy to IL-1, IL-6, TNF. Są one produkowane przez limfocyty i kom. innego typu w odpowiedzi na uszkodzenie lub zakażenie Należą tu:

• gorączka - TNF i IL-1 wpływają na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu (stymulują produkcję PGE)podwyższenie temperatury ciała

• senność

• ogólne złe samopoczucie

• utrata łaknienia

• przyspieszony rozpad białek mięśni szkieletowych

• ↓ ciśnienia tętniczego

• synteza różnych białek w wątrobie (składniki układu dopełniacza, czynniki krzepnięcia)- IL-6 pobudza syntezę białek w tym fibrynogenu ↑stężenia fibrynogenu zlepianie się erytrocytów ↑ wartości OB. w zapaleniu

• przesunięcia w puli leukocytów krążących

▪ w większości zakażeń wirusowych, zakażenia pierwotniakami, riketsjami- ↓ liczby leukocytów

▪ leukocytoza - często w zakażeniach bakteryjnych, następuje wzrost do 15-20 tys

w 1 μl krwi, może także osiągać wartość 400-100tys w 1μl (odczyn białaczkowy),

początkowo jest wynikiem uwalniania komórek ze szpiku kostnego pod wpływem

IL-1 i TNF, związana ze wzrostem ilości niedojrzałych form neutrofilów we krwi

(tzw. przesunięcie w lewo)

▪ w zakażeniach pasożytniczych i odczynach alergicznych następuje ↑ liczby

eozynofilów

▪ niektóre wirusy np. wywołujące mononukleozę zakaźną, świnkę, różyczkę

powodują wybiórczy wzrost liczby limfocytów

598. Patofizjologiczne przyczyny obrzęku.

1. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne.

1. miejscowe zwiększenie ciśnienia wewnątrznaczyniowegospowodowane upośledzonym powrotem żylnym np. na skutek zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

2. uogólniony wzrost ciśnienia żylnego z następowym uogólnionym obrzękiemw zastoinowej niewydolności serca, przy pogorszeniu funkcji prawej komory serca

niewydolność serca↓rzutu serca↓ efektywnej objętości krwi krążącejaktywacja układu RAA↑ nerkowej reabsorpcji Na↑ nerkowej retencji Na i wody↑ objętości osocza↑ przesiękaniaobrzęki

niewydolność serca↑ ośrodkowego ciśnienia żylnego↑ ciśnienia włośniczkowego↑ przesiękaniaobrzęki

niewydolność serca↓ rzutu serca↓ efektywnej objętości krwi tętniczej↑ skurczu naczyń nerkowych↑ kanalikowej reabsorpcji Na i wody oraz↓ GFR↑ nerkowej retencji Na i wody↑objętości osocza↑ przesiękaniaobrzęki

2. Zmniejszenie ciśnienia osmotycznego białek osocza.

1. nadmierna utrata albumin np. w zespole nerczycowym, spowodowana nieszczelnością ścian naczyń włosowatych kłębków nerkowych- występują uogólnione obrzęki

2. ↓ syntezy albumin w przebiegu uogólnionych schorzeń wątroby (marskość) oraz jako skutek niedoboru pokarmowego białek

niedożywienie, ↓ syntezy wątrobowej, zespół nerczycowy↓ ciśnienia onkotycznego osocza↓ objętości krwi↓ rzutu serca↓objętości efektywnej krwi tętniczejaktywacja układu RAA↑ nerkowej reabsorpcji Na↑ nerkowej retencji Na i wody↑ objętości osocza↑ przesiękaniaobrzęk

↓ wypełnienia łożyska naczyniowego↓ przepływu krwi przez nerki aktywacja układu RAAwtórny hiperaldosteronizm

3. Zaburzenia odpływu chłonki.

1. obrzęk limfatyczny spowodowany stanem zapalnym np. w zakażeniu pasożytniczym nicieniem (filarioza) następuje masywne włóknienie naczyń i węzłów chłonnych w okolicy pachwinowejobrzęk zewnętrznych narządów płciowych i kończyn dolnych o dużym nasileniu-słoniowacizna

2. choroba nowotworowa np. rak piersi- nacieczenie i zaburzenie drożności powierzchownych naczyń limfatycznychobrzęk skóry, objawiający się tzw. skórką pomarańczową

3. operacyjne usunięcie nowotworu i /lub leczenie napromienianiem w przypadku raka piersi- resekcja naczyń limfatycznych i bliznowacenie po operacji, napromienianienasilony obrzęk ramienia

4. Zatrzymanie sodu i wody.

1. spowodowane nagłym pogorszeniem wydolności nerek-w przypadku zapalenia kłębuszków nerkowych po zakażeniu paciorkowcowym, w ostrej niewydolności nerek

599. Przekrwienie i zastój - przykłady, morfologia, etapy rozwoju zmian.

Przekrwienie- wypełnienie naczyń nadmierną ilością krwi.

1. Tętnicze-czynne, fizjologiczne- mięś nie szkieletowe podczas wysiłku, mózg podczas pracy umysłowej

Patologiczne- tkanka wokół zawału

2. Żylne-bierne(zastój) tylko patologiczne(upośledzony odpływ żylny z tkanki)-ogólne

Np. w niewydolności mięśnia sercowego; miejscowo np. przekrwienie narządów jamy brzusznej przy zaburzeniu odpływu krwi z żyły wrotnej

3. Mieszane - tętniczo-żylne np. przekrwienie opadowe płuc

Morfologia:

• powierzchnie przekroju przekrwionych lub zastoinowych tkanek są krwiste i wilgotne

• narząd przekrwiony jest zaczerwieniony, nieco obrzmiały i nadmiernie ocieplony

• ostry zastój w płucach- przeładowanie krwią naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych, może wystąpić obrzęk przegród miedzypęcherzykowych i/lub drobne ogniskowe krwotoki do światła pęcherzyków

• przewlekły zastój płucny-pogrubienie, włóknienie przegród, przestrzenie pęcherzykowe mogą zawierać makrofagi obładowane hemosyderyną („komórki wad serca”)

Etapy rozwoju zmian na przykładzie przekrwienia biernego wątroby:

• faza początkowa (ostry zastój w wątrobie):

• wątroba powiększona, sina

• środek każdego zrazika ma wygląd wiśniowej plamki na tle jaśniejszego obwodu

• hepatocyty w środku zrazika są rozsuwane przez rozszerzone naczynia zatokowe i łatwo obumierają z powodu niedotlenienia

• komórki środka zrazika ulegają stłuszczeniu

• przewlekły zastój w wątrobie

• kontrast między środkiem zrazika a obwodem zwiększa sięwatroba muszkatołowa (hepar moschatum)

• matrwica części centralnej zrazika z ubytkiem hepatocytów, zmianami krwotocznymi i obecnością makrofagów obładowanych hemosyderyną

• żyły środkowe coraz bardziej rozszerzone

• wątroba maleje (zanik czerwony wątroby)

• rozrost tkanki łącznejwłóknienie narządu (marskość sercowa wątroby)wątroba maleje i twardnieje

600. Rodzaje krwotoków.

1. Krwotok wewnętrzny- krew wpływa do jam ciała lub do tkanek

• hemotorax- nagromadzenie krwi w jamie opłucnowej

• hemopericardium - krew w osierdziu

• hemoperitoneum - krew w jamie otrzewnej

• hemarthrosis- krew w jamie stawowej

• drobne (1-2mm) krwotoki do skóry, błony śluzowej lub surowiczej - wybroczyny (petechiae)-związane z miejscowym wzrostem cisnienia wewnątrznaczyniowego, niską liczbą płytek, nieprawidłową ich funkcją lub niedoborami czynników krzepnięcia

• nieco większe (3-5mm) ogniska wybroczyn zwane plamicą (purpurea) spowodowane stanami zapalnymi naczyń, urazami, kruchością naczyń

• większe (1-2cm) krwiaki podskórne(sińce)-wylewy krwawe (ecchymoses)-wynaczynione erytrocyty ulegają rozpadowi i są fagocytowane przez makrofagi; hemoglobina (kolor czerwony)bilirubina (kolor niebiesko-zielony)hemosyderyna (kolor żółto-brązowy)

2. Krwotok zewnętrzny- krew wypływa bezpośrednio na zewnątrz, np. przy skaleczeniu

3. Krwotok pośrednio zewnętrzny - krew najpierw gromadzi się w narządach, później wydostaje się na zewnątrz np. żołądekjelitoodbytna zewnątrz

Krwotok tętniczy-krew wypływa gwałtownie, tętni, jasnoczerwona.

Krwotok żylny - krew wypływa stałym powolnym strumieniem, ciemnoczerwona.

Krwotok miąższowy- krew sączy się, wypływa kroplami.

601. Rola płytek krwi, śródbłonka naczyń i osoczowych czynników krzepnięcia w procesie hemostazy.

ŚRÓDBŁONEK:

• właściwości przeciwkrzepliwe

►właściwości przeciwpłytkowe:

• nieuszkodzony śródbłonek zapobiega kontaktowaniu się płytek krwi z macierzą pozakomórkową podśródbłonkową, która ma silne wł. prozakrzepowe

• prostacyklina śródbłonkowa (PGI2) i NO zapobiegają przyleganiu płytek do nieuszkodzonych komórek śródbłonka

• PGI2 i NO mają silne działanie naczyniorozszerzające i hamujące syntezę płytek

• Komórki śródbłonka wydzielają dwufosfatazę adenozyny rozkładającą ADP hamując tym samym agregację płytek

► właściwości antykoagulacyjne:

• wytwarzanie białka S - kofaktora dla aktywnego białka C, które przez enzymatyczny rozkład czynnika Va i VIIIa hamuje proces krzepnięcia

• na powierzchni komórek śródbłonka znajdują się cząsteczki podobne do heparyny - kofaktory umożliwiające inaktywację przez antytrombinę trombiny, czynnika Xa,

► właściwości fibrynolityczne:

• komórki śródbłonka wytwarzają t-PAstymujlują przez to aktywność fibrynolityczną oczyszczanie powierzchni śródbłonka ze złogów włóknika

• właściwości prozakrzepowe

• śródbłonek prawidłowy wytwarza czynnik von Willebrandawspomaga adhezję płytek krwi do podśródbłonkowego kolagenu w przypadku uszkodzenia śródbłonka

• wytwarzanie przez śródbłonek po aktywacji przez IL-1, TNF czynnika tkankowego, który aktywuje zewnątrzpochodny szlak ukł. Krzepnięcia

• wydzielanie inhibitiorów aktywatora plazminogenu, osłabiającego fibrynolizę

PŁYTKI KRWI:

• odgrywają kluczową role w procesach krzepnięcia

• zawierają 2 rodzaje ziarnistości m.in. ciałka gęste, z których uwalniany jest wapń niezbędny w kaskadzie krzepnięcia i ADP wpływający na agregację płytek

• zaktywowane płytkiekspresja na ich powierzchni kompleksu fosfolipidowego, będącego jądrem agregacji i miejscem wiązania zjonizowanego wapnia i czynników drogi wewnątrzpochodnej

• płytki wydzielają TXA2, stanowiący bodziec dla agregacji płytek, powoduje także skurcz naczyń

OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:

• kaskada krzepnięcia stanowi składową hemostazy

• przyczyniają się do powstawania zakrzepicy

• aktywacja czynnika XIIaktywacja drogi wewnątrzpochodnej, aktywacja czynnika tkankowegoaktywacja drogi zewnątrzpochodnej

• trombina- katalizuje końcowe etapy krzepnięcia, aktywnie uczestniczy w ograniczaniu zasięgu procesu krzepnięcia

• aktywacją kaskady krzepnięcia uruchamia kaskadę fibrynolizy(jej zadaniem jest ograniczenie rozmiarów ostatecznego zakrzepu);główną rolę odgrywa tu aktywacja plazminy(powstaje z rozkładu plazminogenu). Plazmina rozkłada włóknik, produkty jego rozpadu maja słabe działanie przeciwkrzepliwe

602. Czynniki przyczyniające się do powstania zakrzepu.

Triada Virchowa

1. Uszkodzenie śródbłonka

• zaburzenia funkcji śródbłonka mogą nastąpić wskutek zaburzeń hemodynamicznych (nadciśnienia, turbulentnego przepływu krwi nad bliznowato zmienionymi zastawkami)

• inne przyczyny uszkodzenia śródbłonka: homocystynuria, hipercholesterolemia, promieniowanie, substancje pochodzące z dymu papierosowego

• uszkodzenie śródbłonkaodsłonięcie podśródbłonkowego kolagenuprzywieranie płytekuwalnianie czynnika tkankowego, wyczerpywanie zapasów PGI2 i PA

• uszkodzony śródbłonek może wytwarzać większe ilości czynników nasilających krzepnięcie a mniejsze czynników antykoagulacyjnych

2. Zaburzenia przepływu krwi

• turbulentny przepływ krwi przyczynia się do rozwoju zakrzepicy w obrębie tętnic i sercauszkodzenie lub dysfunkcja śródbłonka, prądy wsteczne

• zastój- główny czynnik zakrzepicy żylnej

Zastój i turbulencje:

• przerywają warstwowy przepływ krwi i umożliwiają płytkom kontakt ze śródbłonkiem

• utrudniają rozcieńczanie aktywowanych czynników krzepnięcia przez świeżo napływającą krew

• opóźniają napływ inhibitorów czynników krzepnięcia umożliwiają narastanie zakrzepu

• promują aktywację śródbłonkadogodne warunki do rozwoju lokalnej zakrzepicy, adhezji leukocytów i ujawniania innych reakcji komórek śródbłonka

Np.: * owrzodziałe blaszki miażdżycoweekspozycja macierzy pozakomórkowej, zaburzenia laminarnego przepływu krwi

• tętniakimiejscowe spowolnienie przepływu krwi

• zawał

• stenoza zastawki mitralnejposzerzenie lewego przedsionka

• zespoły nadlepkości krwi (policytemia)wzrost oporów przepływu krwi i zastój w małych naczyniach

3. Nadkrzepliwość.

• zaburzenia pierwotne (uwarunkowane genetycznie)

• mutacje genu dla czynnika V (tzw mutacja Leiden) i protrombiny- zmutowany czynnik Va niezdolny do inaktywacji przez białko C

• rzadziej występują niedobory antytrombiny III, białka C lub S

• zaburzenia nabyte

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• zwiększone stężenie estrogenów w czasie ciąży

• HIT (trombocytopenia indukowana heparyną) - podawanie niefrakcjonowanej heparynytworzenie krążących przeciwciał mogących wiązać się z cząsteczkami heparyny, białkiem błonowym płytek krwiprzeciwciała wiążą się z podobnymi kompleksami na płytkach i kom śródbłonkaaktywacja płytek i uszkodzenie komórek śródbłonka, stan gotowości zakrzepowej

603. Schorzenia związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy.

Pierwotne schorzenia:

1. mutacja czynnika V:

• najczęstsza z wrodzonych nadkrzepliwości

• 2-15% osób rasy białej jest nosicielami mutacji czynnika V(mutacja Leiden)

1. mutacja protrombiny:

2. niedobór antytrombiny III

3. Niedobór białka C i S

Wtórne (nabyte):

• duże ryzyko zakrzepicy:

• przedłużający się pobyt w łóżku lub unieruchomienie

• zawał mięśnia sercowego

• uszkodzenie tkanek (operacja, złamanie, poparzenie)

• nowotwór złośliwy

• sztuczne zastawki serca

• rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• zespół antyfosfolipidowy (nawracające zakrzepice, podwyższone miano p/ciał przeciwko anionowym fosfolipidom np. kardiolipinie)

• małe ryzyko zakrzepicy :

• migotanie przedsionków

• kardiomiopatia

• zespół nerczycowy

• stany ze zwiększonym stężeniem estrogenu

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• palenie papierosów

• ew. HIT patrz pytanie wyżej

604. Proces rozsianego wykrzepiania wewnatrznaczyniowego (DIC).

Główne przyczyny DIC:

1. Powikłania położnicze:

• odklejenie łożyska

• zatrzymanie obumarłego płodu, poronienie septyczne

• zatory z płynu owodniowego

• zatrucie ciążowe

2. Zakażenia:

• posocznice (bakterie Gram+ i Gram-)

• posocznica meningokokowa

• gorączka Gór Skalistych

• histoplazmoza

• grzybica kropidlakowa

• malaria (zimnica)

3. Nowotwory:

• rak trzustki, stercza, płuc, żołądka

• ostra białaczka promielocytowa

4. Rozległe uszkodzenie tkanek:

• urazy

• oparzenia

• duże zabiegi chirurgiczne

5. Różne:

• ostra wewnątrznaczyniowa hemoliza

• ukąszenia przez żmije

• olbrzymie naczyniaki

• wstrząs

• zawał mięśnia sercowego

• zapalenia drobnych naczyń

• tętniak tętnicy głównej

• schorzenia wątroby

Na DIC składają się dwa patologiczne zjawiska:

• powstawanie zakrzepów w licznych drobnych naczyniachniedokrwienie narządów, hemoliza erytrocytów

• skaza krwotoczna w wyniku masywnego zużycia płytek i czynników krzepnięcia oraz wtórnego uwalniania plazminogenu

rozległe uszkodzenie tkanek, ogólne zakażenie, uszkodzenie śródbłonkauwalnianie czynnika tkankowegoliczne zakrzepy w małych naczyniach

↓ ↓ ↓

aktywacja plazminy ↓ zamykanie światełmikropaty-

↓ ↓ ↓ naczyń czna niedo-

fibrynoliza rozpuszczanie ↓ ↓ krwistość

↓ czynników ↓ niedokrwienne hemolit.

produkty krzepnięcia ↓ uszkodzenie tkanek

rozpadu włóknika ↓ ↓

↓ ↓ zużycie płytek

hamowanie rozpadu trombiny ↓ i czynników krzepnięcia

aktywacja płytek i polimery- ↓ ↓

zacja włóknika ↓ ↓

↓---------------------------------------- krwawienie

Morfologia:

- drobne zakrzepy i zatory tworzą się w drobnych naczyniach włosowatych i tętniczkach nerek, nadnerczy, mózgu, serca

- często dochodzi do uszkodzenia płuc wątroby, błony śluzowej przewodu pokarmowego

- zajęcie nerek - zatory w kłębuszkachnieznaczne obrzmienie śródbłonka bądź ogniskowy stan zapalny; w korze w wyniku niedokrwienia powstają zawały

- zajęcie nadnerczyzespół Waterhouse'a- Friderichsena

- mózg- mikrozawały,

- DIC może być jedną z przyczyn poporodowej martwicy przysadki mózgowej, tzw zespołu Sheehana

- zwiększona tendencja do tworzenia rozległych wybroczyn i podbiegnięć krwawych w skórze, błonach surowiczych, nasierdziu, osierdziu, i błonie śluzowej dróg moczowych

Przebieg kliniczny DIC:

- ostry DIC (w przebiegu powikłań poporodowych) - skaza krwotoczna

- przewlekły DIC (u chorych na raka) - następstwa zamknięcia naczyń

- wstrząs z ostrą niewydolnością nerek

- duszność

- sinica

- drgawki i śpiączka

- spadek ciśnienia krwi

- w badaniach laboratoryjnych- ↓ liczby płytek krwi, wydłużenie czasów PPT i PT, w osoczu stwierdza się produkty rozpadu włóknika

- rokowanie zależy od choroby podstawowej, rozległości zmian w naczyniach, aktywności układu makrofagów, stopnia fibrynolizy.

605. Powikłania zatorowości płucnej.

1. Większość zatorów płucnych jest niema klinicznie (60-80%) - są one małe, natychmiast usuwane dzięki aktywności fibrynolitycznej , krążenie oskrzelowe zaopatruje w krew zajęty miąższ płucny zanim dojdzie do komplikacji.

2. W 5% przypadków może wystąpić nagła śmierć, ostra prawokomorowa niewydolność (ostre serce płucne) lub zapaść sercowo-naczyniowa >60% całkowitego układu naczyniowego jest zaczopowane przez duży zator lub jednocześnie przez liczne małe zatory.

Masywny zator płucnynatychmiastowa śmierć, zanim pacjent odczuje ból w klatce piersiowej

3. Zawał płucny, u pacjentów występuje duszność o niezrozumiałej przyczynie zaczopowanie małych lub średnich gałęzi płucnych (10-15%

przypadków) z towarzyszącymi elementami niewydolności krążenia. Niedrożność

naczyń średniego kalibrukrwawienie płucne(zwykle nie wywołuje zawału

krew dopływa naczyniami oskrzelowymi).

4. Nawracające zatorymogą prowadzić do nadciśnienia płucnego, przewlekłego

prawokomorowego uszkodzenia serca (przewlekłe serce płucne), stwardnienia naczyń

płucnych z pogłębiającą się dusznością.

606. Rodzaje zatorów.

1. Zator typowy - materiał zatorowy przemieszcza się zgodnie z naturalnym kierunkiem przepływu krwi, np. z żył kończyn dolnychżyły biodroweżyła główna dolnaprawa część sercatętnica płucna i osadza się w jej odgałęzieniach

2. Zator atypowy:

1. wsteczny- czop zatorowy przesuwa się w stronę przeciwną do kierunku przepływu krwi lub limfy, np. żyła szyjnażyła główna górnażyła główna dolnaosadza się w naczyniach o odpowiedniej średnicy, stanowiących jej odnogi

Warunki konieczne do zaistnienia tego zatoru:

- duży i ciężki materiał zatorowy

- zwolniony przepływ krwi

b) skrzyżowany- początkowo czop przesuwa się zgodnie z kierunkiem przepływu krwi,

np. z żył kończyn dolnych do prawej połowy serca, następnie przez nieprawidłowe

połączenie między przedsionkami, komorami, lub tętnicą płucną i aortą dostaje się do

jego lewej części i przez aortę wędruje do krążenia dużego

Warunki konieczne do zaistnienia tego zatoru:

- nieprawidłowe połączenie między prawą i lewą połową serca lub aortą i tętnica

płucną

- ciśnienie wyższe w prawej części serca niż w lewej

Podział zatorów ze względu na rodzaj materiałów zatorowych:

1. stałe

- fragmenty skrzepli

- fragmenty blaszek miażdżycowych

- komórki nowotworowe

- kolonie bakteryjne

- fragmenty narządów (szpiku w zmiażdżeniach kości, łożyska, wątroby w przebiegu rzucawki porodowej)

b) płynne i półpłynne

- tłuszczowe

• po złamaniach kości długich (mających stłuszczony szpik),urazy tkanek

miękkich, oparzenia

• zespół zatorowości tłuszczowej- niewydolność oddechowa, objawy

neurologiczne, niedokrwistość, trombocytopenia, w ok.

10% przypadków - zgon; objawy pojawiają się 1-3 dni po urazie-

tachypnoe, duszność, drażliwość, pobudzenie, które może przejść

w delirium, śpiączka.

- płynem owodniowym

• rzadkie powikłanie porodu i wczesnego okresu poporodowego

• śmiertelność 80%

• nagły początek: ciężka duszność, sinica, wstrząs hipotensyjny, drgawki,

śpiączka

• przyczyna - przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki i

poprzez przerwane błony płodowe i uszkodzone żyły maciczne

• klasycznie w mikrokrążeniu płucnym znajdują się: kom złuszczonego

nabłonka płaskiego skóry płodu, meszek, tłuszcz z mazi płodowej, śluz

pochodzący z układu oddechowego, przewodu pokarmo-

wego.

c) gazowe:

- azotem (choroba dekompresyjna)

• zagrożeni nurkowie, osoby pracujące pod wodą, latające samolotem bez

systemów wyrównywania ciśnienia

• powietrze oddechowe pod dużym ciśnieniemwe krwi i tkankach

rozpuszcza się azotprzy zbyt szybkim wynurzaniu azot rozpręża się

pęcherzyki gazu wytrącają się we krwizatory gazowe

• przewlekła postać choroby dekompresyjnej- choroba kesonowa

pęcherzyki gazu utrzymują się w obrębi kościogniska martwicy

niedokrwiennej. Główna lokalizacja głowa kości udowej, piszczele,

kości ramienne.

607. Zawał- definicja, podział, lokalizacja, powikłania, patomechanizm.

Zawał - obszar martwicy niedokrwiennej wywołanej zamknięciem tętnicy unaczyniającej lub żyły odprowadzającej.

Podział zawałów:

1. zawał czerwony (krwotoczny)

Występuje gdy:

- nastąpi zaburzenie odpływu żylnego (jak w skręcie jajnika)

- w tkance o luźnym utkaniu, które umożliwia gromadzenie krwi w obszarze zawału

- w tkankach o podwójnym krążeniu krwi, krew przez drożny układ naczyniowy napływa na obszar martwicy

- w tkankach, które były przedtem objęte zastojem z powodu upośledzonego odpływu żylnego

- w przypadku przywrócenia przepływu w obszarze uprzedniego niedokrwienia tętniczego tętniczego martwicy

2. zawał blady

Występuje w przypadku zamknięcia tętnicy lub w narządach litych, których struktura ogranicza ilość krwi mogącej przedostawać się do obszaru martwicy niedokrwiennej

Lokalizacja:

• zwężenie tętnicy wieńcowej prawej(30-40%)tylna ściana komory lewej; tylna ⅓ przegrody międzykomorowej(u osób z dominującym prawym krążeniem wieńcowym)

• lewa przednia zstępująca tętnica wieńcowa (40-50%)przednia ściana oraz koniuszek lewej komory, przednie ⅔ przegrody międzykomorowej

• gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej (15-20%)ściana boczna lewej komory (może także objąć ścianę tylną u osób z dominującym lewym krążeniem wieńcowym)

Powikłania:

- zaburzenia rytmu (75-95%)- zatrzymanie akcji serca, migotanie komór

- niewydolność lewokomorowa z łagodnym lub ciężkim obrzękiem płuc (60%)

- wstrząs kardiogenny (10%)

- pęknięcie ścianymoże nastąpić w czasie 2 pierwszych tygodni zawału, zwykle dochodzi do niego między 4 a 7 dniem, pęknięcie poprzedzone zwykle bywa rozwarstwieniem martwiczo zmienionej ściany serca.

Pęknięcie ściany wzdłuż powierzchni osierdziowejkrwotok do worka osierdziowegotamponada serca

- pęknięcie przegrody międzykomorowejostry przeciek z lewej strony na prawązastoinowa niewydolność krążenia

- pęknięcie mięśnia brodawkowategoostra niewydolność zastawki mitralnej

Następuje to zwykle w 3 dobie i prowadzi do ostrej niewydolności lewej komory i jest związane z wysoką śmiertelnością

- zakrzep przyścienny (15-40%)- potencjalne źródło zatorów w krążeniu dużym , częste u pacjentów pacjentów tętniakami ściany serca

- ostre zapalenie osierdzia - ujawnia się 2-4 dnia po wytworzeniu zawału pełnościennego, może być przyczyną wysięku w worku osierdziowym

- tętniak pozawałowy- późne powikłanie zawału pełnościennego, spowodowane przez wybrzuszenie niekurczliwego mięśnia sercowego podczas skurczu komory.

Lokalizują się w przedkoniuszkowym obszarze serca. Mogą spowodować zastoinową niewydolność krążenia, dysfunkcję mięśni brodawkowatych, nawracające zaburzenia rytmu.

Patomechanizm:

Zmiany w blaszce miażdżycowej (oderwanie, pęknięcie, wylew krwi pod blaszkę)odsłonięcie włókien kolagenowych pod blaszkąuruchomienie mechanizmów krzepnięcia- adhezja i agregacja płytekuwalnianie płytkowych czynników krzepnięcia

utworzenie skrzepliny, zamykającej światło naczyniamartwica kardiomiocytów po 20-30 min od zamknięcia tętnicystrefa martwicza szerzy się na zewnątrz w ciągu kolejnych kilku godzin i obejmuje obszar śród- i podnasierdziowy miokardium.

608. Narządy, w których występuje zawał czerwony, zawał blady, oraz te, w których nie występują zawały.

Zawał czerwony (krwotoczny)

- płuca

- jajniki

- jądra

- jelita

- nerka

Zwał blady (bezkrwisty):

- serce

- śledziona

- nerka (Wg skryptu z Zabrza w nerce i śledzionie występuje zawał blady i czerwony, wg Robbinsa w nerce blady)

Narządy, w których nie dochodzi do zawału:

- język

- tarczyca

- macica

- pęcherz moczowy

- prącie

609. Rodzaje wstrząsów.

1. Wstrząs kardiogenny:

Główny mechanizm- niewydolność mięśnia sercowego jako pompy spowodowana uszkodzeniem mięśnia sercowego, uciskiem z zewnątrz lub utrudnieniem odpływu krwi.

Przykłady kliniczne/przyczyny:

- zawał mięśnia sercowego

- pęknięcie mięśnia komory serca

- zaburzenia rytmu

- tamponada serca

- zatorowość płucna

2. Wstrząs hipowolemiczny:

Główny mechanizm - niewystarczająca objętośc krwi lub osocza.

Przykłady kliniczne/przyczyny:

- krwotok

- utrata płynów wskutek np. wymiotów, biegunki, oparzenia, urazu

3. Wstrząs septyczny:

Główne mechanizmy:

- rozszerzenie naczyń obwodowych i gromadzenie krwi na obwodzie

- aktywacja/uszkodzenie śródbłonka

- uszkodzenie wywołane działaniem leukocytów

- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Przykłady kliniczne/przyczyny:

- masywne zakażenie

- wstrząs endotoksyczny

- posocznica wywołana bakteriami Gram-dodatnimi lub grzybami

4. Wstrząs neurogenny:

Główny mechanizm - spadek napięcia ścian naczyń krwionośnych i gromadzenie krwi na obwodzie.

Przyczyny - powikłania anestezjologiczne, uraz rdzenia kręgowego.

5. Wstrząs anafilaktyczny:

Główny mechanizm - uogólniona reakcja nadwrażliwości z udziałem IgEukładowe rozszerzenie naczyń, ↑ przepuszczalności ścian naczyń↑ objętości łożyska naczyniowego, które nie może zostać wypełnione wystarczającą ilością krwiniedotlenienie tkanek i komórek.

610. Zmiany narządowe w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego.

Mózg - encefalopatia niedokrwienna:

- szczególnie podatne na niedokrwienie i niedotlenienie populacje kom: komórki piramidalne hipokampa, komórki Purkinjego w móżdżku, kom nerwowe w gałce bladej

- wybiórcza wrażliwość komórek może wynikać z lokalnych zmian w metabolizowaniu niektórych neuroprzekaźników (np. kwasu glutaminowego)

- w ciągu 24-48h mózg staje się miękki i obrzęknięty, kora może zawierać linijne, nieregularne strefy rozmiękaniawarstwowa (laminarna) martwica kory

Serce:

- uogólniona lub miejscowa martwica skrzepowa lub krwawienia podnasierdziowe, krwawienia i/lub martwicę z węzłami skurczu

Nerki:

- masywne uszkodzenie niedokrwienne kanalików ( ostra martwica kanalików)

- oliguria, anuria, zaburzenia elektrolitowe-główne problemy kliniczne

Płuca:

- rzadko dotknięte w przebiegu wstrząsu hipowolemicznegowzględna odporność na uraz niedokrwienny

- wstrząs wywołany posocznicą bakteryjnązmiany o typie rozlanego uszkodzenia pęcherzyków płucnych-płuco wstrząsowe

Nadnercza:

- ↓ilości tłuszczów w komórkach koryprzekształcenie komórek względnie nieaktywnych, zwakuolizowanych w aktywne metabolicznie, zużywające duże ilości tłuszczów do syntezy steroidów.

Przewód pokarmowy:

- enteropatia krwotoczna - cechy plamistych krwawień śluzówkowych oraz martwicy

Wątroba:

- stłuszczenie z towarzyszącymi nasilonymi zaburzeniami perfuzji i martwicą centralną zrazika

611. Przyczyny nadczynności przysadki mózgowej.

1. Gruczolak przysadki:

- prolaktynowy

- wytwarzający hormon wzrostu

- mieszane wytwarzające hormon wzrostu/prolaktynę

- adrenokortykotropowe

- gonadotropowe

- wytwarzające TSH

- inne gruczolaki wielohormonalne

2. Hiperplazja przysadki.

3. Raki przedniego płata przysadki.

4. Wydzielanie hormonów przez guzy nie wywodzące się z przysadki.

5. Zaburzenia podwzgórza.

612. „Efekt masy” związany z występowaniem guza przysadki mózgowej.

Zmiany odnoszące się do „efektu masy”:

1. Radiograficzne nieprawidłowości siodła tureckiego: ekspansja siodła tureckiego, erozja kości i uszkodzenie przepony siodła.

2. Zaburzenia pola widzenia (niedowidzenie połowicze dwuskroniowe), klasycznie w postaci uszkodzenia w bocznym polu widzenia (ucisk rozprzestrzeniających się zmian przysadki na skrzyżowanie wzrokowe

3. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowegoobjawy bólu głowy, nudności, wymioty.

4. Napady padaczkowe lub wodogłowie zatoroweguzy rozprzestrzeniające się na podstawę mózgu (inwazyjne gruczolaki przysadki).

5. Porażenie nerwów czaszkowych wynikające z zajęcia nerwów.

6. Udar przysadkiobjawy gwałtownego powiększania przysadki, utrata świadomości na skutek krwawienia do przysadki.

613. Gruczolaki przedniego płata przysadki mózgowej-podział

Gruczolaki czynne hormonalnie:

Gruczolaki wydzielające prolaktynę 20-30%

Gruczolaki wytwarzające hormon wzrostu 5%

Gruczolaki mieszane wytwarzające hormon wzrostu/prolaktynę 5%

Gruczolaki adrenokortykotropowe 10-15%

Gruczolaki gonadotropowe 10-15%

Gruczolaki nieczynne typu null cell 20%

Gruczolaki wytwarzające TSH 1%

Inne gruczolaki wielohormonalne 15%

Makrogruczolaki - ich średnica przekracza 1 cm.

Mikrogruczolaki - średnica mniejsz niż 1 cm

614. Objawy nadczynności przysadki mózgowej.

1. Hiperprolaktynemia:

- brak miesiączki

- mlekotok

- utrata libido

- bezpłodność

2. Gigantyzm:

- powiększenie wymiarów ciała

- nieproporcjonalne wydłużenie ramion i nóg

3. Akromegalia:

- znaczny wzrost ograniczony do tkanek miękkich skóry, wnętrzności, kości

twarzy, rąk i stóp

- powiększenie szczękiprognatyzm (wysunięcie do przodu),poszerzenie dolnej części

twarzyrozsunięcie zębów

- ręce i stopy powiększone z kiełbaskowatymi palcami

4. Akromegalia, gigantyzm:

- nietolerancja glukozy

- cukrzyca

- nadciśnienie tętnicze

- zapalenie stawów

- osteoporoza

- zastoinowa niewydolność serca

5. Zespół Cushinga:

- nadciśnienie tętnicze

- wzrost masy ciałaotyłość typu brzusznego, „księżycowa twarz”, odkładanie tłuszczu

na karku i plecach („byczy garb”)

- zmniejszenie masy mięśni, osłabienie końcowych odcinków kończyn

- hiperglikemia, glukozuria, polidypsja

- rozstępy skórne głównie w okolicy brzucha

- osteoporoza, bóle grzbietu

- hirsutyzm

- zaburzenia miesiączkowania

- zaburzenia psychiczne

6. Gruczolaki tyreotropowe rzadko wywołują nadczynność tarczycy.

7. Gruczolaki gonadotropowe mogą powodować u mężczyzn obniżenie libido.

615. Objawy związane z występowaniem gruczolaka prolaktynowego, somatotropowego

i kortykotropowego.

Gruczolak prolaktynowy

• hiperprolaktynemia:

- brak miesiączki

- mlekotok

- utrata libido

- bezpłodność

Gruczolak somatotropowy

• gigantyzm:

- powiększenie wymiarów ciała

- nieproporcjonalne wydłużanie się ramion i nóg

• akromegalia:

- wzrost ograniczony do tkanek miękkich, skóry, wnętrzności, kości twarzy, rąk i stóp

- powiększenie szczękiprognatyzam (wysunięcie)poszerzenie dolnej części twarzy

i rozdzielenie zębów

- ręce i stopy powiększone z kiełbaskowatymi palcami

Większości przypadków gigantyzmu towarzyszą objawy akromegalii.

Wzrost wydzielania GH powoduje także:

- nietolerancję glukozy i cukrzycę

- ogólne osłabienie mięśni

- nadciśnienie

- zapalenie stawów

- osteoporozę

- zastoinową niewydolność serca

Gruczolak kortykotropowy

• zespół Cushinga

- nadciśnienie tętnicze

- wzrost masy ciała- otyłość typu brzusznego, „księżycowa twarz”, odkładanie tłuszczu

na karku i plecach („byczy garb”)

- zmniejszenie masy mięśniowej i osłabienie końcowych odcinków kończyn

- hiperglikemia, glukozuria, polidypsja

- rozstępy skórne głównie w okolicy brzucha

- osteoporoza, bóle grzbietu, wzrost podatności na złamania

- hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania

- zaburzenia psychiczne-zmienność nastroju, depresja, psychoza.

616. Przyczyny i objawy niedoczynności przedniego płata przysadki mózgowej.

Przyczyny niedoczynności przedniego płata przysadki:

• Gruczolaki przysadki nie wydzielające hormonów:

- ucisk i uszkodzenie przedniego płata przez stopniowo powiększającego się gruczolaka

- nagle powiększającego się guza wskutek ostrego krwawienia-udar przysadki

• Martwica niedokrwienna przysadki

- zespół Sheehana (martwica poporodowa przedniego płata przysadki)

- rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

- podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- uszkodzenia w wyniku urazów i wstrząs różnego pochodzenia

• Ablacja przysadki wskutek leczenia chirurgicznego lub radiologicznego.

Objawy niedoczynności przedniego płata przysadki:

- karłowatość przysadkowa - niedobór GH u dzieci

- u kobiet brak miesiączki, bezpłodność; u mężczyzn obniżenie libido,

impotencja, utrata owłosienia łonowego i pachowego - niedobór gonadotropin lub

GnRH

- niedoczynność tarczycy: nietolerancja zimna, sucha skóra, wypadanie włosów,

spowolnienie psychofizyczne, zaparcia, bradykardia, chrypka, niedokrwistość,

hiperlipidemia - niedobór TSH

- niedoczynność nadnerczy: niedociśnienie ortostatyczne, zasłabnięcia, nudności i

wymioty, jadłowstręt, chudnięcie, podwyższenie temperatury ciała, zmniejszona

pigmentacja skóry, tendencja do hipoglikemii - niedobór ACTH

- brak laktacji po porodzie - niedobór protaktyny

- bladość - utrata stymulującego wpływu MSH na melanocyty

617. Zespół Sheehana - przyczyny i objawy.

Przyczyny:

- okołoporodowy wstrząs krwotoczny powodujący udar niedokrwienny przysadki, która podczas ciąży jest powiększona i bardzo dobrze ukrwiona.

Objawy:

- brak laktacji (w wyniku zmniejszenia stężenia prolaktyny)

- brak powrotu miesiączki po porodzie

- niedoczynność nadnerczy i tarczycy-rozwijają się w ciągu miesięcy

- w badaniach radiologicznych stwierdza się zespół pustego siodła

618. „Zespół pustego siodła”.

1. Powiększone i puste siodło tureckie na skutek przewlekłego wpuklania się przestrzeni podpajęczynówkowej w obręb siodła tureckiego.

2. W wyniku uszkodzenia przepony siodła opona pajęcza i płyn mózgowo-rdzeniowy wpuklają się do siodłaposzerzenie siodła oraz ucisk na przysadkę.

3. Występuje głównie u otyłych kobiet po licznych ciążach.

4. Mogą występować zaburzenia pola widzenia, zaburzenia hormonalne-najczęściej hiperprolaktynemia (wskutek przerwania hamującego wpływu podwzgórza-efekt uszkodzenia szypuły przysadki).

619. Zespół niedoczynnośći tylnego płata przysadki.

Niedobór ADHmoczówka prosta (centralna)

- nadmierne oddawanie moczu na skutek niezdolności nerek do prawidłowej resorpcji

wody z moczu

- przyczyny: uraz głowy, nowotwory, stany zapalne podwzgórza lub przysadki,

działania chirurgiczne w obrębie podwzgórza lub przysadki

- objawy: wydzielanie dużych objętości rozcieńczonego moczu o nieprawidłowo

niskim ciężarze właściwym, pragnienie

620. Zespół nadmiernego wydzielania hormonów tylnego płata przysadki.

Zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH)

Powoduje resorpcję nadmiernej ilości wolnej wody - co skutkuje hiponatremią

Spowodowany jest licznymi zaburzeniami zewnątrzczaszkowymi i wewnątrzczaszkowymi.

Najczęstsza przyczyna - to ektopowe wydzielanie ADH przez nowotwory złośliwe ( gł. raka drobnokomórkowego płuc), nienowotworowe choroby płuc i miejscowe uszkodzenie podwzgórza i/lub tylnego płata przysadki.

Objawy kliniczne:

- zdominowane przez hiponatremię, obrzęk mózgu i związane z tym zaburzenia neurologiczne;

- mimo, że całkowita ilość wody w organizmie jest podwyższona, objętość krwi pozostaje bez zmian i nie powstają obrzęki obwodowe!

621. Nadczynność tarczycy - przyczyny, objawy.

Nadczynność tarczycy jest jedną z postaci tyreotoksykozy. Tyreotoksykoza to stan podwyższonego metabolizmu spowodowanego podwyższonym poziomem krążącego wolnego T3 i T4.

Przyczyny tyreotoksykozy związane z nadczynnością tarczycy:

1. Pierwotne:

- choroba Gravesa

- nadczynne ( „ toksyczne” ) wole wieloguzkowe

- nadczynny („ toksyczny” ) gruczolak

2.Wtórne:

- gruczolak przysadki wydzielający TSH ( rzadki )

Objawy kliniczne ( wynikające ze wzmożonego metabolizmu związanego z nadmiarem hormonu tarczycy oraz z nadmiernej aktywności sympatycznego ukł. nerwowego):

1. Objawy ogólne:

- skóra miękka, gorąca, zaróżowiona

- nietolerancja ciepła, nadmierne pocenie się

- utrata masy ciała, mimo wzmożonego apetytu

2. Objawy żołądkowo - jelitowe:

- wzmożona perystaltyka

- zaburzenia wchłaniania

- biegunki

3. Objawy kardiologiczne:

- kołatanie serca, tachykardia

- u starszych osób możliwość rozwoju zastoinowej niewydolności serca, lub nasilenia objawów istniejącej choroby serca

4. Objawy nerwowo - mięśniowe:

- nerwowe drżenie

- nadpobudliwość i chwiejność emocjonalna

- u 50% rozwój miopatii tarczycowej ( osłabienie mięśni obwodowych )

5. Objawy oczne:

- szerokie spojrzenie

- niedomykanie powiek ( efekt nadmiernej stymulacji mięśnia dźwigacza powieki górnej przez ukł. sympatyczny)

6. Przełom tarczycowy:

jest to nagłe wystąpienie ciężkiej nadczynności tarczycy ( najczęściej w ch. Gravesa) prawdopodobnie w wyniku ostrego podwyższenia katecholamin mogącego wystąpić w czasie stresu.

nieleczony może prowadzić do zgonu z powodu arytmii.

7. Apatyczna nadczynność tarczycy:

- odpowiada tyreotoksykozie u starszych osób

- często objawy nadmiernego wydzielania hormonów tarczycy są zafałszowane przez współistniejące choroby

- tyreotoksykoza w tym wypadku jest wykrywana w badaniach laboratoryjnych.

Podstawa rozpoznania nadczynności tarczycy - objawy kliniczne i dane laboratoryjne

TSH obniżone

T4 podwyższone

622. Niedoczynność tarczycy - przyczyny, objawy.

1. Przyczyny pierwotne:

- poablacyjne ( po leczeniu chirurgicznym lub terapii jodowej)

- pierwotna idiopatyczna niedoczynność tarczycy

- zapalenie Hashimoto

- niedobór jodu

- wrodzony defekt biosyntetyczny ( wole dyshormonogenetyczne)

2. Przyczyny wtórne:

- uszkodzenie przysadki lub podwzgórza

Objawy kliniczne

1. Kretynizm (rozwija się w okresie niemowlęcym i we wczesnym dzieciństwie):

nieprawidłowy rozwój układu kostnego i centralnego układu nerwowego ( ciężkie opóźnienie umysłowe, niski wzrost, grube rysy twarzy, przepuklina pępkowa

2. Obrzęk śluzakowaty - choroba Gulla ( u dzieci starszych i dorosłych):

- apatia, ociężałość umysłowa ( mogą przypominać depresję )

- nietolerancji niskich temperatur

- otyłość

- rozszerzone i pogrubiałe rysy twarzy

- powiększenie języka

- pogrubienie głosu

- osłabiona perystaltyka jelit, co powoduje zaparcia często wysięki osierdziowe

- w późnym stadium powiększenie serca i inne wady serca

Rozpoznanie głównie na podstawie wyników badań, ponieważ objawy kliniczne są nieswoiste

TSH podwyższone ( wyjątek - pacjenci z niedoczynnością tarczycy w wyniku pierwotnej choroby podwzgórza i przysadki - tu TSH obniżone)

T4 obniżone ( bez względu na pochodzenie niedoczynności)

623. Choroba Gravesa - patogeneza, morfologia i cechy kliniczne.

Choroba Gravesa jest najczęściej spotykanym rodzajem endogennej nadczynności tarczycy.

Patogeneza:

Jest to zaburzenie autoimmunologiczne, w którym mogą wystąpić w surowicy różne autoprzeciwciała:

1. Ab przeciwko receptorowi TSH (skutki nagromadzenia Ab różnią się w zależności od tego, przeciwko jakiemu epitopowi receptora są skierowane. Np.: TSI - Ig stymulująca tarczycę, wiąże się z receptorem TSH, pobudzając szlak cyklazy adenylowej/cyklicznego AMP, co powoduje wzrost wydzielania hormonów tarczycy; TGI - tarczycowa Ig stymulująca wzrost, warunkuje proliferację nabłonka pęcherzyków tarczycy; TBII - Ig hamująca wiązanie tyreotoropiny z komórkami tarczycy, zapobiega normalnemu wiązaniu TSH z jego receptorem na tarczycowych komórkach nabłonkowych )

2. Ab przeciwko peroksysomom tarczycy

3. Ab przeciwko tyreoglobulinie

Nie jest jasne, co powoduje wydzielanie autoprzeciwciał przez limfocyty B. Istnieje pewna wątpliwość, że wydzielanie przeciwciał przez limfocyty B jest powodowane przez pomocnicze limfocyty T CD4+, których większość znajduje się w tarczycy.

Ab skierowane przeciwko receptorowi TSH prawdopodobnie uczestniczą także w oftalmopatii naciekającej. Przyjmuje się, że niektóre tkanki znajdujące się poza tarczycą ( np. fibroblasty oczodołu ) wykazują na swojej powierzchni nieprawidłowa ekspresję receptora TSH. W odpowiedzi na krążące Ab skierowane przeciwko receptorowi TSH i inne cytokiny z miejscowego środowiska, fibroblasty te różnicują się do dojrzałych adipocytów i także wydzielają hydrofilne glikozaminoglikany do zrębu, przyczyniając się do wytrzeszczu (exophtalmos). Według podobnego mechanizmu dochodzi prawdopodobnie do powstawania dermopatii w ch. Gravesa tzn. fibroblasty przedgoleniowe mające receptor TSH na powierzchni wydzielają glikozaminoglikany w odpowiedzi na stymulujące autoprzeciwciała i cytokiny.

Morfologia

Tarczyca jest powiększona w sposób rozlany z powodu obecności rozlanej hipertrofii i hiperplazji komórek nabłonka pęcherzykowego tarczycy.

Gruczoł jest zwykle gładki, miękki, a jego torebka nieuszkodzona.

W przypadkach nie leczonych komórki nabłonka pęcherzykowego mikroskopowo są wysokie i kolumnowe i bardziej niż zwykle stłoczone. Stłoczenie to powoduje formowane małych brodawek, które uwypuklają się do światła pęcherzyka. W przeciwieństwie do raka brodawkowatego takie brodawki nie maja rdzenia włóknisto - naczyniowego

Koloid w świetle pęcherzyka jest blady, z muszelkowatym brzegiem.

Nacieki limfatyczne złożone głównie z limfocytów T, z mniej licznymi limfocytami B i dojrzałymi komórkami plazmatycznymi są obecne w całym zrębie; powszechnie występują ośrodki rozmnażania.

Poza tarczycą występuje w tkankach uogólniona hiperplazja limfoidalna. U pacjentów z oftalmopatią tkanki oczodołu są obrzęknięte wskutek obecności hydrofilnych glikozaminoglikanów. Ponadto występuje naciek limfocytów T. Mięśnie oczodołu są początkowo obrzęknięte, ale może nastąpić ich włóknienie.

Dermopatia charakteryzuje się pogrubieniem skóry w następstwie zalegania glikozaminoglikanów i nacieku limfatycznego.

Cechy kliniczne

Triada objawów:

Tyreotoksykoza

Oftalmopatia naciekająca

Dermopatia

Rozlana hiperplazja tarczycy( powiększenie tarczycy jest zwykle równe i symetryczne, ale może być też asymetryczne ).

Zwiększony przepływ krwi przez nadczynny gruczoł często wytwarza słyszalny szmer.

Nadmierna aktywność układu sympatycznego powoduje, że chory ma charakterystycznie szeroko rozstawione oczy, spojrzenie sprawiające wrażenie przerażonego i niedomykające się powieki.

Wytrzeszcz może skutkować uszkodzeniem rogówki i ślepotą

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższony poziom wolnego T4 i T3 oraz obniżone stężenie TSH

Badanie radioizotopowe wykazuje rozlany wychwyt jodu!!

624. Rodzaje i przyczyny wola tarczycy.

Wole tarczycy jest najczęstszym schorzeniem tego narządu.

Wystąpienie wola oznacza nieprawidłowości w syntezie hormonu tarczycy, zwykle spowodowane niedoborem jodu w pożywieniu.

Zaburzenie to jest endemiczne w pewnych rejonach świata, może również występować sporadycznie.

1. Wole endemiczne

Występuje w regionach ubogich w jod. Określenie wole endemiczne jest używane po stwierdzeniu go u ponad 10% osób w populacji danego regionu. Zwiększenie w diecie podaży jodu zmniejsza częstość i nasilenie wola endemicznego.

2. Wole sporadyczne

Występuje rzadziej, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczyt występowania - u młodych osób dorosłych, u których wzrasta fizjologiczne zapotrzebowanie na tyroksynę.

Przyczyna często nie jest jednoznaczna, może być spowodowane przez wiele czynników:

- spożywane substancje, które zakłócają na pewnym poziomie syntezę hormonu tarczycy np. nadmiar wapnia i warzywa zaliczane do rodzaju Brassica i rodziny Cruciferae ( np. kapusta, kalafior, brukselka, rzepa )

- wrodzony defekt enzymatyczny, który wpływa na syntezę hormonów tarczycy.

Morfologia

Dochodzi do hipertrofii i hiperplazji gruczołu w następstwie podwyższenia stężenia TSH

Rozlane wole nietoksyczne - rozlane symetryczne powiększenie gruczołu - wstępny rezultat wzrostu stężenia TSH

Wole koloidowe - jeżeli dietetyczne zapotrzebowanie w jod wzrasta, lub kiedy zapotrzebowanie na hormon tarczycy maleje, stymulowany uprzednio nabłonek pęcherzykowy ulega inwolucji i tworzy się powiększony, bogaty w koloid gruczoł.

Wole guzkowate ( wieloguzkowate) - spowodowane nawracającymi epizodami stymulowania i inwolucji gruczołu. Jest to wielopłatowe, asymetryczne powiększenie tarczycy, która może osiągnąć duże rozmiary. Występują obszary włóknienia, krwawienia, zwapnień i zmian torbielowatych

Cechy kliniczne wola tarczycy:

- dysfagia

- ucisk na drogi oddechowe, duże naczynia

- wole nadczynne ( toksyczne) powodujące objawy nadczynności tarczycy - tzw. zespół Plumera( nie ma dermopatii i oftalmopatii)

- wole może maskować lub naśladować zmiany nowotworowe w tarczycy.

625. Rodzaje zapaleń tarczycy.

Zapalenia tarczycy:

• ostre:
- swoiste

- nieswoiste: ropne, występują nacieki granulocytarne, nieznaczne

powiększenie gruczołu, bolesność samoistna, u osób osłabionych

(wcześniaki, osoby starsze)

• przewlekłe:

- swoiste: np. wole Hashimoto

- nieswoiste

1. Przewlekłe zapalenie limfocytowe ( Hashimoto ) - zaburzenie zapalne o podłożu autoimmunologicznym; najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy w Stanach Zjednoczonych.

2. Podostre zapalenie ziarniniakowe ( de Quervain ) - zwykle poprzedzone infekcyjnym zapaleniem górnego odcinka dróg oddechowych; możliwe tło wirusowe

3. Podostre zapalenie limfocytowe

4. Zapalenie Riedla

5. Popalpacyjne zapalenie tarczycy

626. Choroba Hashimoto - patogeneza, morfologia i cechy kliniczne.

Zaburzenie zapalne o podłożu autoimmunologicznym

Patogeneza

Mimo iż pierwotną przyczyną jest defekt limfocytów T, w zapaleniu Hashimoto dochodzi do odpowiedzi komórkowej i humoralnej.

1. Początkowo aktywacja limfocytów T CD4+ indukuje powstawanie cytotoksycznych limfocytów T CD8+ i autoprzeciwciał, co jest przede wszystkim odpowiedzialne za destrukcję miąższu

2. Następnie uczulone limfocyty B wydzielają hamujące przeciwciała skierowane przeciwko receptorowi TSH, co blokuje działanie TSH, w następstwie prowadząc do niedoczynności tarczycy

3. Inne krążące przeciwciała ( przeciwko tyreoglobulinie i przeciwko tarczycowej peroksydazie ) pełnią istotną rolę w wykrywaniu zapalenia Hashimoto, ale nie biorą aktywnego udziału w jego patogenezie

4. W patogenezie tej choroby występuje ważny czynnik genetyczny. Częstość występowania choroby jest większa wśród krewnych pierwszej linii, u członków rodziny nie chorujących często stwierdza się krążące autoprzeciwciała we krwi. Istnieje również związek między obecnością choroby, i podtypami HLA - DR3 i DR5

Morfologia

1.Makroskopowo:

- tarczyca symetrycznie, równomiernie powiększona, choć w niektórych przypadkach mogą być stwierdzanie miejscowe powiększenia

- torebka jest niezmieniona i narząd jest zwykle dobrze odgraniczony od otaczających struktur

- powierzchnia przekroju blada, szarobrązowa, twarda, niekiedy krucha

2.Mikroskopowo:

- rozlany naciek miąższu przez jednojądrowe komórki zapalne, które zawierają małe limfocyty, komórki plazmatyczne, a także komórki dobrze rozwiniętych ognisk rozmnażania

-pęcherzyki tarczycy są atroficzne, wyścielone w wielu miejscach komórkami nabłonkowymi z obfitą, kwasochłonną ziarnistą cytoplazmą ( określa się je mianem komórek Hurthla lub komórek oksyfilnych )

- śródmiąższowa tkanka łączna czasami rozrasta się znacznie, ale nie przechodzi poza torebkę gruczołu

Cechy kliniczne:

- choroba występuje głównie pomiędzy 45 a 65 r. ż

. ; jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn ( 10-20:1 )

- wyraża się zwykle niebolesnym powiększeniem gruczołu, któremu towarzyszy z reguły nieznaczna niedoczynność tarczycy.

- powiększenie tarczycy jest zwykle uogólnione, symetryczne i rozlane, ale w niektórych przypadkach może być wyraźnie ograniczone, co pociąga za sobą podejrzenie nowotworu

- niedoczynność rozwija się stopniowo, ale może być poprzedzona również przejściową tyreotoksykozą wskutek pękania pęcherzyków tarczycy z wtórnym uwalnianiem hormonu tarczycy ( wtedy wzrasta stężenie wolnego T3 i T4 wzrasta, obniżone jest zaś TSH i wbudowywanie jodu radioaktywnego ). Gdy dochodzi do niedoczynności tarczycy, stężenie T3 i T4 stopniowo się obniża, a stężenie TSH wzrasta

- u pacjentów z chorobą Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwinięcia się w tarczycy chłoniaka nieziarniczgo z komórek B.

627. Przewlekle zapalenie ziarniniakowe tarczycy - patogeneza, morfologia i cechy kliniczne.

Występuje najczęściej pomiędzy 30 a 50 r.ż., częściej u kobiet niż u mężczyzn

Patogeneza

Przyczyna choroby nie jest znana. Zwykle poprzedzone jest ono infekcyjnym zapaleniem górnego odcinka dróg oddechowych; możliwe jest wirusowe podłoże schorzenia.

Morfologia

Gruczoł twardy z niezmienioną torebką; zmiana może mieć charakter jednostronny, lub obejmować oba płaty.

Histologicznie stwierdza się uszkodzenie pęcherzyków tarczycy z wydostaniem się koloidu, co powoduje naciek z leukocytów wielopłatowych obojętnochłonnych , które następnie są zastępowane przez limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi. Wynaczynienie się koloidu pobudza reakcję ziarniniakową i tworzenie się komórek olbrzymich. Niektóre z tych komórek zawierają koloid. Leczenie następuje w wyniku resorpcji i włóknienia

Cechy kliniczne

- początek zapalenia jest zwykle ostry, charakteryzuje się bólem szyi, gorączką, złym samopoczuciem i różnego stopnia powiększeniem tarczycy

- może dochodzić do przejściowej nadczynności tarczycy w wyniku uszkodzenia pęcherzyków i uwolnienia znacznej ilości hormonu tarczycy

- testy czynnościowe charakterystyczne dla tyreotoksykozy

- stwierdza się leukocytozę i zwiększoną sedymentację erytrocytów

- w miarę upływu czasu może dojść w wyniku uszkodzenia tarczycy do przejściowej niedoczynności gruczołu

- cecha charakterystyczną schorzenia jest samoograniczenie- większość pacjentów wraca do stanu eutyreozy w ciągu 6-8 tygodni.

628. Podostre zapalenie limfocytowe- patogeneza, morfologia, cechy kliniczne.

Znane jako „nieme” lub „bezbolesne” zapalenie tarczycy

Patogeneza:

U części pacjentów choroba powstaje w następstwie ciąży ( poporodowe zapalenie tarczycy ).

Bardzo prawdopodobna jest autoimmunologiczna etiologia schorzenia, ponieważ u większości pacjentów stwierdza się krążące przeciwciała antytarczycowe.

Morfologia

Naciek limfocytarny z tworzeniem się ognisk rozmnażania w miąższu tarczycy.

W przeciwieństwie do choroby Hashimoto nie stwierdza się atrofii pęcherzyków ani metaplazji kwasochłonnej

Cechy kliniczne

- najczęściej chorują kobiety w średnim wieku

- stwierdza się bezbolesne zgrubienie na szyi oraz cechy nadmiernej aktywności hormonów tarczycy

- obserwuje się wczesną fazę tyreotoksykozy z następowym powrotem do eutyreozy w ciągu kilku miesięcy

- u pacjentek z epizodem zespołu poporodowego istnieje zwiększone ryzyko nawrotu po następnych ciążach

- u niewielkiej liczby pacjentów może dojść do hipotyreozy.

629. Zapalenie Riedla - patogeneza, morfologia i cechy kliniczne.

Etiologia nieznana. Obecność krążących przeciwciał antytarczycowych u większości pacjentów sugeruje podłoże autoimmunologiczne.

( jest to gwałtownie przebiegająca ze zwłóknieniem choroba Hashimoto)

Morfologia

Charakteryzuje się nasilonym włóknieniem obejmującym tarczycę i sąsiednie struktury szyi. Zmianie tej może towarzyszyć idiopatyczne włóknienie w innych częściach ciała np. w przestrzeni zaotrzewnowej

Cechy kliniczne:

- w badaniu palpacyjnym gruczoł tarczowy jest bardzo twardy

- może pojawić się duszność, związana ze zwężeniem światła tchawicy, porażenie

nerwu krtaniowego wstecznego, zespół Hornera, niedoczynność przytarczyc

630. Gruczolaki tarczycy.

Gruczolaki tarczycy:

- łagodne nowotwory pochodzące z komórek nabłonkowych pęcherzyków

- gruczolaki pęcherzykowe są pojedynczymi zmianami

Morfologia:

- zmiana pojedyncza, kulista

- uciska nienowotworowy miąższ tarczycy

- oddzielony od otaczającego miąższu dobrze ukształtowaną torebką

- komórki tworzą jednorodne pęcherzyki zawierające koloid

- różne podtypy w zależności od uformowania pęcherzyków i zawartości koloidu:

beleczkowaty, mikropęcherzykowy, makropęcherzykowy

- zmiany brodawkowate nie są typowe dla gruczolakównależy podejrzewać

otorebkowaną postać raka brodawkowatego

- kom nowotworowe jednorodne, z widoczna błoną komórkową

- niekiedy kom nowotworowe cechuje żywo kwasochłonna, ziarnista cytoplazma

(kom oksyfilne lub kom Hurthla)

- mogą niekiedy wykazywać pleomorfizm jądrowy i atypię (atypia endokrynna)

- różnicowanie gruczolaków pęcherzykowych pęcherzykowych raków

wnikliwa ocena ciągłości torebki

Gruczolaki toksyczne:

- większość nie wykazuje aktywności hormonalnej, tylko nieliczne są czynne i

powodują objawy tyreotoksykozy

- hormony wytwarzane są niezależnie od stymulacji TSH”guzki autonomiczne”

- charakteryzują się aktywną mutacją genu receptora TSH lub GNAS1 (GNAS1

koduje podjednostkę α heterodimerycznego białka Gs)

- TSH łączy się z receptoremaktywacja Gsαaktywacja Cyklady adenylowej

cAMP

- mutacja konstytutywnie aktywuje receptor TSH lub białko Gsαciągłe

wytwarzanie hormonów tarczycy i jej nadczynność

Cechy kliniczne:

- niebolesne guzki stwierdzane w czasie rutynowego badania przedmiotowego

- osoby z gruczolakami toksycznymi mogą mieć objawy tyreotoksykozy

- po podaniu radioaktywnego jodu następuje mniejszy wychwyt jodu niż przez

normalny miąższguzki zimne

- gruczolaki toksyczne-guzki ciepłe lub gorące

- obecność nacieku torebki i inwazji naczyń wskazuje złośliwy charakter

631. Rak brodawkowaty tarczycy - patogeneza, morfologia, cechy kliniczne, rokowanie.

Patogeneza:

- ekspozycja na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza do 20 rż (w przeszłości często

stosowano terapię za pomocą naświetlań zmian w obrębie głowy i szyi u dzieci)

- rearanżacja protoonkogenu RET

Rak brodawkowaty jest najczęstszym rakiem tarczycy-stanowi ok. 80% wszystkich przypadków.

Morfologia:

- zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa

- odgraniczony lub otorebkowany

- nacieka otaczający miąższ ze słabo odgraniczonym marginesem

- powierzchnia przekroju może być ziarnista, może zawierać makroskopowo

odgraniczone ogniska brodawkowate

- rozpoznanie ustala się na podstawie struktury jądrazawierają równomiernie

rozproszoną chromatynę, dającą niekiedy obraz optycznie pusty w środku-

„oczy sierotki Ani”

- wgłębienia cytoplazmatyczne-pseudowtręty

- niekiedy guzy mogą być zbudowane wyłącznie z pęcherzykówbiologiczne

cechy typowe dla raka brodawkowatego-charakterystyczny wygląd jąder

- brodawki nowotworowe mają gęsty włóknisto-naczyniowy rdzeń

- obecne mogą być koncentryczne zwapnienia-psammoma body

Cechy kliniczne:

- nieczynne hormonalnie

-występują jako niebolesna masa w obrębie szyi bądź jako przerzut w węzłach

szyjnych

- mogą dawac przezruty drogą krwionośną do płuc

- większość ma przebieg łagodny

- jednoznaczne rozpoznanie na podstawie BCI

- rokowanie jest mniej korzystne u osób starszych i pacjentów pacjentów naciekaniem

tkanek wokół tarczycy bądź odległymi przerzutami

632. Rak pęcherzykowy tarczycy - patogeneza, morfologia, cechy kliniczne, rokowanie.

Rak pęcherzykowy:

- drugi co do częstości rak tarczycy

- w starszymi wieku występuje rzadziej niż brodawkowaty

- najczęściej występuje u osób w średnim wieku

- większa częstość występowania w rejonach z niedoborem jodu w dieciewole

guzowate może predysponować do rozwoju tego nowotworu

Patogeneza:

-długotrwałe wole wieloguzkoweczynnik predysponujący do rozwoju raka, głównie rejonach występowania wole endemicznego spowodowanego niedoborem jodu

- obecna translokacja chromosomalna-fuzja genu tarczycowego czynnika transkry-

pcyjnego PAX8 i genu PPARγ1nowe onkogenne białko

Morfologia:

- może wykazywać makroskopowo cechy naciekania lub być dobrze odgraniczony

- duże zmiany mogą naciekać daleko poza torebkę tarczycy do tkanek miękkich szyi

- większość raków zbudowana jest z jednorodnych komórek tworzących małe

pęcherzyki

- istnieją warianty raka zbudowane z komórek Hurthla

Cechy kliniczne:

- zwykle pojedyncze „zimne guzki”

- rzadko bywają nadczynne

- mają tendencję do tworzenia przerzutów drogą krwi do płuc, wątroby, kości

- przerzuty do węzłów chłonnych występują rzadko

- nie da się go rozpoznać na podstawie wyników BCI

- leczenie-chirurgiczne usunięcie

Rokowanie

- lepiej rokuje u młodszych osób

633. Rak rdzeniasty tarczycy - patogeneza, morfologia, cechy kliniczne, rokowanie.

Rak rdzeniasty:

- nowotwór neuroendokrynny wywodzący się z kom przypęcherzykowych tarczycy

(komórek C)

- wydziela kalcytoninę, jej pomiar odgrywa istotną rolę w diagnostyce i pooperacyjnej

kontroli

- może także wytwarzać inne hormony: somatotropinę , serotoninę, VIP

- jako zmiana sporadyczna to ok. 80% przypadków

- 20% to rodzinne występowanie, stwierdzane w zespole MEN 2A lub 2B

- szczyt występowania 50-60 rż-przypadki sporadyczne

- młodsi pacjenci, dzieci-postać związana z zespołem MEN

Patogeneza:

- istotną rolę w rozwoju tego raka odgrywa mutacja protoonkogenu RET w linii

zarodkowej

Morfologia:

- odosobniona zmiana lub mnogie zmiany w obu płatach (wieloogniskowość

w przypadkach rodzinnych)

- duże zmiany mogą zawierać pola martwicy, zmiany krwotoczne, mogą przechodzić

przez torebkę tarczycy

- zbudowany jest z kom wielobocznych, wrzecionowatych, tworzących gniazda,

beleczki, pęcherzyki,

- bezkomórkowe złogi amyloidu utworzone przez zmienione cząsteczki kalcytoniny-

cecha charakterystyczna tych guzów

- rodzinna postać raka charakteryzuje się hiperplazją komórek C w otaczającym

miąższu tarczycy

Cechy kliniczne:

- guzowata zmiana w obrębie szyi

- daje efekt uciskudysfagia, chrypka

- nie stwierdza się hipokalcemii mimo podwyższonego stężenia kalcytoniny

- badanie przesiewowe u krewnych badanie stężenia kalcytoniny bądź mutacji genu

RETwcześniejsze wykrycie nowotworu

Rokowanie:

- wszystkim krewnym z zespołem MEN 2, u których stwierdza się mutację RET

proponuje się profilaktyczną tyroidektomię

- postacie rodzinne nie związane z MEN-powolny przebieg

- przypadki sporadyczne lub związane z MEN2- pośredni stopień agresywności

- guzy MEN 2B -niepomyślny przebieg ze skłonnością do wczesnych przerzutów

drogą krwionośną

634. Rak anaplastyczny - patogeneza, morfologia, cechy kliniczne, rokowanie.

Rak anaplastyczny:

- najbardziej agresywny nowotwór

- występuje głównie u osób starszych głównie na terenach wola endemicznego

Patogeneza:

- mutacja inaktywująca gen TP53

Morfologia:

- duże masy rozrastające się poza torebkę tarczycy do otaczających struktur szyi

- zbudowany z wysoce anaplastycznych komórek

- trzy typy komórek: duże pleomorficzne komórki olbrzymie, kom wrzecionowate o

wyglądzie komórek mięsakowych, kom o niewyraźnych cechach płaskonabłonk.

- mogą być obecne ogniska różnicowania brodawkowatego lub pęcherzykowego

pochodzenie z bardziej zróżnicowanych raków

Cechy kliniczne:

- rosną gwałtownie mimo stosowanego leczenia

Rokowanie:

- daje odległe przerzuty

- w większości przypadków rokowanie niepomyślnezgon przed upływem roku

w wyniku agresywnego, lokalnego wzrostu i uszkodzenia życiowo ważnych

struktur w obrębie szyi

635. Pierwotna nadczynność przytarczyc - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- gruczolak przytarczyc (mnogie prawie zawsze ograniczone do pojedynczego gruczołu)

- hiperplazja, występuje w 10-20% przypadków i może występować sporadycznie jako składowa zespołu MEN 1 lub MEN 2a (hiperplazja jest procesem wielogruczołowym)

- rak przytarczyc (<1% przypadków)

Objawy kliniczne:

- bóle kostno-stawowe: tępy ból kręgosłupa, stawów i kości długich kończyn,

- nawrotowa kamica nerkowa

- zaburzenia żołądkowo-jelitowe: zaparcia, nudności, wrzody trawienne, zapalenie trzustki,

kamienie żółciowe

- depresja, letarg, napady padaczkowe

- osłabienie mięśni, hipotonia

- wielomocz i wtórna polidypsja

- nadciśnienie tętnicze

- niedokrwistość oporna na leczenie

636. Wtórna nadczynność przytarczyc - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- każde schorzenie z przewlekłym obniżeniem stężenia wapnia w surowicyzwiększenie

kompensacyjnej aktywności przytarczyc

- najczęstsza przyczyna-uszkodzenie nerek

Przewlekła niewydolność nerek↓wydalanie fosforanówhiperfosforanemia↓stężenia

wapnia↑ aktywności przytarczyc

Objawy kliniczne:

- zmiany kostne (osteodystrofia nerkowa)

- pozostałe chyba jw

637. Niedoczynność przytarczyc - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- ablacja chirurgiczna: niezamierzone usunięcie przytarczyc w czasie tyreoidektomii

- wrodzony brak przytarczyc: zwykle w połączeniu z aplazją grasicy i wadami serca w zespole DiGeorge'a

- autoimmunologiczna niedoczynność przytarczyc: dziedziczny zespół wielogruczołowych

niedoborów, powstający w wyniku działania p/ciał skierowanych przeciwko własnym

narządom dokrewnym

Objawy kliniczne:

- zwiększona nadwrażliwość nerwowo-mięśniowa: mrowienie, kurcze mięśniowe, grymas

twarzy i długotrwałe skurcze podudzi i stóp lub tężyczka

- arytmia serca

- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- napady padaczkowe

638. Hiperkortyzolizm (zespół Cushinga) - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- podawanie egzogennych glikokortykosteroidów

- pierwotne choroby podwzgórza i przysadki połączone z nadmiernym wydzielaniem

ACH

- pierwotna hiperplazja lub nowotwór kory nadnerczy

- ekotopowe wydzielanie ACH przez nowotwory nieendokrynne

Objawy kliniczne:

- nadciśnienie tętnicze

- wzrost masy ciała: otyłość tułowia, „księżycowa” twarz, odkładanie tłuszczu na

karku i plecach („byczy garb”)

- atrofia szybkich włókien mięśniowych (typu II)zmniejszenie masy mięśni i

osłabienie końcowych odcinków kończyn

- hiperglikemia, glukozuria, polidypsja

- rozstępy skórne głównie w okolicy brzucha (nasilony katabolizm białekskóra

staje się krucha, cienka, podatna na zranienia)

- osteoporoza, bóle grzbietu, zwiększona skłonność do złamań

- większa podatność na infekcje - GKS hamują reakcję immunologiczną

- hirsutyzm

- zaburzenia miesiączkowania

- zaburzenia psychiczne: zmienność nastrojów, depresja, psychoza

- wzrost pigmentacji skóry

639. Hiperaldosteronizm (zespół Conna) - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- gruczolak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron

- pierwotna hiperplazja kory nadnerczy

- rak kory nadnerczy wydzielający aldosteron

Objawy:

- nadciśnienie tętnicze, często o ciężkim przebiegu, oporne na leczenie hipotensyjne

- osłabienie mięśniowe

- wielomocz

- wzmożone pragnienie

- parestezje i kurcze mięśni

- tężyczka

- w badaniach laboratoryjnych-hipokaliemia, hipernatremia, hipomagnezemia

640. Zespoły nadnerczowo-płciowe - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny:

- wrodzony przerost nadnerczy-dziedziczony autosomalnie recesywnie uszkodzenie

enzymu biorącego udział w syntezie kortyzolu; najczęstszy defekt enzymatyczny-

niedobór 21-hydroksylazy

- gruczolaki kory nadnerczy wydzielające androgeny

- raki kory nadnerczy

Objawy kliniczne:

Nadmierna aktywność androgenów-niedobór 21-hydroksylazy

• u dziewcząt:

- pseudohermafrodytyzm u niemowląt

- hipertrofia łechtaczki

- rzadkie miesiączki

- hirsutyzm

- trądzik u dojrzałych kobiet

• u mężczyzn

- powiększenie zewnętrznych narządów płciowych

- objawy przedwczesnego dojrzewania płciowego przed zakończeniem okresu

dojrzewania

⅓ pacjentów z niedoborem 21-hydroksylazyniedobór mineralokortykosteroidów

utrata sodu

Postać klasyczna z utratą soli-ujawnia się okresie życia płodowego, objawy niedoboru

soli występują okresie noworodkowym, nieleczone prowadzą do:

- wymiotów

- biegunki

- odwodnienia

- hiponatremii, hiperkaliemii

- kwasicy metabolicznej

- wstrząsu śmierci

Postać klasyczne bez utraty soli-objawy zależą od niedoboru kortzolu i nadmiaru

androgenów. Występuje skłonność do przełomów nadnerczowych, hipoglikemii,

wstrząsu.

Niedobór androgenów, np. niedobór 17α hydrkosylazy

• u kobiet- brak rozwoju drugorzędowych cech płciowych

• u mężczyzn-pseudohermafrodytyzm

641. Przewlekła niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona) - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczyny przewlekłej niewydolności kory nadnerczy:

- zapalenie nadnercza o podłożu autoimmunologicznym

- infekcje: gruźlica, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, AIDS

- przerzuty nowotworowe raków płuc, piersi, jelit, raka żołądka, czerniaka złośliwego,

nowotworów hematopoetycznych

Objawy kliniczne:

- postępujące osłabienie

- łatwa męczliwość

- zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunki

- utrata masy ciała

- anoreksja

- przebarwienie skóry i błon śluzowych: twarz, pachy brodawki sutkowe, otoczki

brodawek, krocze

- niskie ciśnienie tętnicze w następstwie małej aktywności mineralokortykosteroidówzatrzymanie K,utrata Nahipotanremia, hiperkaliemiazmniejszenie objętości krwi

- czasem hipoglikemia

642. Ostra niewydolność kory nadnerczy - przyczyny i objawy kliniczne.

Przyczny:

- nagłe wycofanie długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami

- masywny krwotok nadnerczowy np. u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo,

po operacji gdy dochodzi do DIC, u kobiet w ciąży

- zespół Waterhouse'a-Friderichsenaposocznica wywołana przez Neisseria

meningitidis, Pseudomonas sp., pneumokoki, Haemophilus influenzae

Objawy przełomu nadnerczowego:

- nasilone uczucie osłabienia

- silne bóle mięśni

- nudności i wymioty

- luźne stolce

- obniżenie ciśnienia krwi

- wzrost temperatury ciała

- wylewy krwi w skórze (zesp. W-F)

643. Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy - patogeneza, morfologia, cechy kliniczne, rokowanie.

Patogeneza:

- rozwija się z komórek chromochłonnych uwalniających katecholaminy i niekiedy

hormony peptydowe

- 90% przypadków występuje w obrębie jednego nadnercza

- 10% guzów związanych jest z jednym z rodzinnie występujących zespołów:

MEN 2A i 2B, choroba Hippela- Lindaua, zesp Sturge'a-Webera, neurofibromatoza I

- 10% guzów chromochłonnych występuje pozanadnerczowo: narząd Zuckerkandla

i guzek kłębka szyjnegoparaganglioma

- 10% nadnerczowych guzów jest obustronnych

- 10% nadnerczowych guzów wykazuje biologiczne cechy złośliwości

Morfologia:

• makroskopowo:

- może być mały, dobrze odgraniczony, na przekroju żółtobrązowy,uciskają nadnercze

- niektóre są krwotoczną masą ważącą kilka kilogramów, mają tendencję do zmian

krwotocznych, martwiczych, tworzenia torbieli, zamazujących strukturę nadnercza

• mikroskopowo

- wieloboczne bądź wrzecionowate komórki chromochłonne

- komórki zrębu tworzące małe gniazda Zellballen (otacza je bogatonaczyniowa

siatka)

- cytoplazma drobnoziarnista

- ziarnistości zawierają katecholaminy

- jądra pleomorficzne

- torebka i naczynia mogą być nacieczone w zmianach łagodnych

- rozpoznanie zmiany złośliwejstwierdzenie obecności przerzutów (przerzutów

w węzłach chłonnych, wątrobie, płucach, kościach

Cechy kliniczne:

- nadciśnienie tętnicze

- ból głowy

- tachykardia

- kołatanie serca

- pocenie się

- drżenia mięśniowe

- zaburzenia czucia

- ból w obrębie klatki piersiowej

- ból w obrębie jamy brzusznej

- nudności i wymioty

- izolowane napady nadciśnienia u mniej niż połowy pacjentów.

- przewlekłe nadciśnienie u ok. ⅔ pacjentów

- rośnie ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń serca, nerek, udarów

mózgowo-naczyniowych

- mogą występować nagłe zgony powodowane pobudzeniem przez katecholaminy

miokardium i wystąpienia arytmii komorowych

- mogą wydzielać inne hormony, np. ACHcechy klin. jak przy ich sekrecji

Rokowanie:

- u większości chorych (70%) leczenie operacyjne powoduje ustąpienie objawów normalizację ciśnienia

- niekorzystne rokowanie: rodzinne występowanie, guz wieloogniskowy, lokalizacja pozanadnerczowa.

644. Zespół MEN 1.

Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1:

- dziedziczony autosomalnie dominująco

- najczęściej zajęte narządy 3P parathyroid, pancreas, pituitary

• Pierwotna nadczynność przytarczyc-najczęściej spowodowana mnogimi drobnymi gruczolakami, rzadko rakami

• Dokrewne guzy trzustki-często czynne hormonalnie (zespół Zollingera-Ellisona powodowany przez gastrinoma, insulinomahipoglikemia

• Guzy przysadki-najczęściej makrogruczolak wydzielający prolaktynę, mogą także wydzielać somatotropinęakromegalia

645. Zespół MEN 2A

Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2A (zespół Sipple'a)

• rak rdzeniasty tarczycy-pojawia się przed 20 rż, często guzy wieloogniskowe,

ogniska hiperplazji kom C można znaleźć w sąsiadującej tkance tarczycy

• guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

• hiperplazja przytarczyc z pierwotną nadczynnością przytarczyc

646. Zespół MEN 2B.

Zespół Williama:

• rak rdzeniasty tarczycy

• guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

• objawy pozaendokrynne: ganglioneuroma śluzówek (przewód pokarmowy, usta,

język), cechy marfanoidalne

Zespół mnogiej wilogruczolakowatości typu 2 związany jest z obecnością aktywującej mutacji protoonkogenu RET.

MEN 2 dziedziczony jest autosomalnie dominująco.

Wszystkim osobom noszącym mutacje RET w linii terminalnej zaleca się profilaktyczną tyroidektomię w celu zapobiega rozwojowi raka rdzeniastego tarczycy.

647. Zrzeszotnienie kości - patogeneza, przyczyny.

Zrzeszotnienie kości charakteryzuje się niską masą kostną i zaburzeniem mikroarchitektury, co prowadzi do wzrostu kruchości i większej podatności na złamania.

Patogeneza:

- zaburzenie równowagi między tworzeniem a resorpcją kości

osteoblasty i kom zrębowe syntetyzują i wykazują ekspresję na swojej powierzchni ligandu RANKpołączenie RANKL z rec RANK(aktywator receptora dla czynnika jądrowego κB na makrofagach + kom zrębu produkują makrofagów M-CSF (czynnik stymulujący kolonię makrofagów)różnicowanie makrofagów w osteoklasty (pod wpływem RANKL i M-CSF)

Osteoprotegryna

- reguluje powstawanie osteoklastów

- jest wydzielana przez kom zrębu i osteoblasty

- „receptorowa pułapka”mogąca wychwytywać RANKL zapobiegając jego związaniu

z RANKzmniejszenie powstawania osteoblastów i ich aktywności

Nieprawidłowe współdziałanie osteoprotegryny, RANK i liganiu RANKgłówny czynnik w patogenezie osteoporozy.

Przyczyny/ czynniki wpływające na rozwój osteoporozy:

1. Szczyt masy kostnej:

- uwarunkowany przez czynniki genetyczne, zewnętrzne

- mężczyźni>masa kostna niż kobiety

- masa kostna u rasy czarnej>białej

- białe kobiety najbardziej narażone na rozwój osteoporozy

2. Wiek:

- wpływa na zmianę gęstości kości

- maksymalna gęstość-3 dekada życia, potem systematycznie spada

- największa utrata w obrębie kości gąbczastejkręgi, szyjka kości udowej

- utrata gęstości kości związana ze spadkiem aktywności osteoblastów osteoblastów wzrostem aktywności osteoblastów

3. Czynniki hormonalne:

- głównie u kobiet po menopauzie

- ↓poziomu estrogenów↑ produkcji IL-1 i IL-6, TNF przez monocytyzwiększenie puli prekursorów osteoklastów w szpiku kostnym

- estrogeny pobudzają wytwarzanie OPGhamowanie powstawania osteoklastów

4. Czynniki genetyczne:

- niektóre odmiany genu VDR (receptora dla witaminy D) związane są z niższą gęstością kości

5. Czynniki mechaniczne:

- zmniejszenie aktywności fizycznej

- siedzący tryb życia osób starszych

6. Wpływ diety:

- ↓przyjmowania wapnia i witaminy D

648. Ostre i przewlekłe zapalenia kości i szpiku.

1. Najczęściej wywoływane przez czynniki zakaźne-bakterie ropotwórcze i Mycobacterium tuberculosis.

2. Drogi przedostawania się drobnoustrojów do kości:

- rozsiew drogą krwionośną

- w wyniku bezpośredniego szerzenia się ostrego ogniska zapalenia z otaczających tkanek

- podczas urazu ze złamaniem otwartym lub w czasie operacji ortopedycznych

3. Najczęstszym drobnoustrojem wywołującym ropne zapalenie kości i szpiku jest Saphylococcus aureus.Inne patogenny to dwoinki płuc, pałeczki Gram-ujemne.

4. U noworodków często przyczyną zapalenia jest Escherichi coli i paciorkowce grupy B

5. U pacjentów z niedokrwistościa sierpowatokrwinkową- Salmonella

Ostre zapalenie ropne kości:

- obfity naciek z granulocytów obojętnochłonnych w miejscu wniknięcia bakterii

- umiejscowienie u dzieci-nasady kości długich (spowolnienie przepływu krwi w tym

miejscu), u dorosłych-trzony kręgów(dość dobrze unaczynione)

- martwica kościzamknięcie naczyń krwionośnych przez wzrost ciśnienia w jamie

szpikowej

- w kościach długich szerzy się wzdłuż warstwy korowej, może sięgać pod okostną

- u dzieci mogą tworzyć się ropnie podokostnowe

Przewlekłe zapalenie ropne kości i szpiku

- następstwo ostrego zakażenia

- napływ komórek przewlekłego zapalenianaprawcze reakcje (aktywacja

osteoblastów, proliferacja fibroblastów, powstawanie nowej kości)

- martwaki (sequestrum)-pozostałości martwiczo zmienionej kości

- otoczki (involucrum-trumienka)-większe martwaki otoczone rąbkiem odczynowo

zmienionej kości

- ropień Brodiego-dobrze odgraniczony przez sklerotycznie zmienioną kość ropień,

bakterie mogą tu przetrwać wiele lat

- powikłanie-tworzenie przetok drenujących na skórę, mogą powodować złamania

patologiczne

- inne, rzadsze powikłania: rak płaskonabłonkowy rozwijający się w kanałach przetok

przewlekłych, mięsak, skrobiawica wtórna

Cechy kliniczne:

- objawy ogólnoustrojowe: gorączka, osłabienie, leukocytoza

- objawy miejscowe: ból, obrzmienie, zaczerwienienie

Gruźlicze zapalenie kości i szpiku:

- powikłanie w 1-3% przypadków gruźlicy płuc

- rozsiew zwykle drogą krwionośnąnajbardziej narażone na zakażenie są kości

długie i kręgi

- zakażenie może szerzyć się bezpośrednio (np. z węzłów chłonnych śródpiersia

na kręgi)

- początkowe miejsce zakażenia-maziówka (największe stężenie tlenu)szerzy się na

nasady-typowe zapalenie ziarniniakowe z martwicą serowatą

- choroba Potta-gruźlica trzonów kręgów; zakażenie powoduje zniekształcanie i

zapadanie się kręgów co prowadzi do zaburzeń neurologicznych

- w gruźlicy kręgosłupa często szerzy się zakażenie na otaczające tk miękkie

tzw. zimny ropień w mięśniu lędźwiowym (tzw. ropień opadowy)

649. Choroba Pageta (osteitis deformans)

Rzadko występuje przed 40 rż, później jej częstość stopniowo rośnie.

Najczęściej występuje jako choroba sporadyczna u mężczyzn.

Patogeneza:

- prawdopodobna etiologia zakaźna

- w osteoblastach chorych z ch. Pageta zidentyfikowano cząsteczki podobne

do antygenów i wirusów z grupy paramykso

- zakażone komórki prekursorowi↑ekspresji receptora RANKpowstawanie

osteoblastów o zwiększonej aktywności resorpcyjnej

• Choroba może występować jako zmiana pojedyncza (10% przypadków) lub mnoga

• Lokalizacja zmian: kręgosłup, czaszka, kości miednicy

Fazy przebiegu:

1 faza osteolityczna:

- wzmożona aktywność osteoblastów

- obecność dużej liczby komórek

- niszczenie kości

- szpik jest zastępowany przez bogatounaczynioną tkankę łączną

- beleczki kostne wyścielone olbrzymimi wielojądrzastymi osteoklastami

2 faza mieszana:

- proliferacja osteoblastów i osteoklastów

- współwystępowanie resorpcji i tworzenia kości

3 faza osteosklerotyczna:

- powstawanie gęstej, mineralizowanej kości,

- niewielka ilość komórek

- brak struktury prawidłowych blaszek kostnych

Mozaikowy układ pokładów nowej kości jest patognomoniczny dla choroby Pageta.

Cechy kliniczne:

- zwykle bezobjawowa

- ↑ aktywności osoczowej fosfatazy zasadowej

- obficie unaczynione zmiany kostne powodują wzrost temp leżącej powyżej skóry

- w zaawansowanej chorobie zmiany naczyniowe powodują zwiększenie rzutu serca

zastoinowa niewydolność krążenia

- w fazie proliferacyjnej-bóle głowy, powiększenie obwodu głowy, zab widzenia,

głuchota na skutek zniekształcenia kości i ucisk na nerwy czaszkowe

- bóle kręgosłupa

- złamania kręgów i ucisk pni nerwowych

- powikłanie-rozwój mięsaka (u ok. 1% pacjentów), najczęściej mięsaki kościopocho-

dne

650. Łagodne nowotwory kostne.

Kostniak (osteoma)

- zmiana łagodna

- niewielki 1-3 cm

- lokalizacja: w obrębie głowy i szyi, zatoki oboczne nosa

- zwykle zmiany pojedyncze, twarde, egzofityczne

- mnogie kostniaki-zespół Gardnera

- nie złośliwieje

- typy:

• postać zbita- zbudowana z kości blaszkowatej

• postać gąbczasta- na zewnątrz prawidłowa kość zbita, wewnątrz gąbczasta o

nieprawidłowych beleczkach z nieprawidłowymi przestrzeniami i tkanka

tłuszczowa

Kostniak kostninowy (osteoid osteoma)

- u młodych ludzi do 30 rż, 2x częściej u mężczyzn

- głównie w kościach długich: część bliższa kości udowej i piszczeli; rzadko w

kościach miednicy i czaszki

- dobrze odgraniczony

- średnica do 5cm

- prawie zawsze występują dolegliwości bólowe w nocy, ustępujące po zastosowaniu

kwasu acetylosalicylowego

- obraz w rtg- dobrze odgraniczone zmiany w warstwie korowej, część środkowa

widoczna jako przejaśnienie (nidus)

- budowa histologiczna: centralnie zbita tkanka-uwapniona kość i osteoid,

na zewnątrz osteoid i osteoblasty bez cech atopii

Kostniak zarodkowy (osteoblastoma)

- występuje w 2 i 3 dekadzie życia, częściej u mężczyzn

- średnica do 7cm

- lokalizacja: kręgosłup

- może powodować dolegliwości bólowe, które nie ustępują po aspirynie

- brak charakterystycznych cech radiologicznychwg Robbinsa opis morfologiczny

taki sam jak dla kostniała kostninowego

- Diagnostyka:

wywiad: urazy, choroby, zaburzenia rozwoju, naświetlanie, chemioterapia,

inne nowotwory

RTG: dokładna lokalizacja guza, granica z otoczeniem, zachowanie okostnej,

Morfologia: bioptat cienkoigłowy, wycinek pobrany w czasie otwartego

Zabiegu, cały guz

Diagnostyka hist-pat: długotrwała

651. Kostniakomięsak - budowa, epidemiologia, cechy kliniczne.

Kostniakomięsak:

- najczęstszy pierwotny złośliwy nowotwór kości

- pierwotna zmiana- kilkunastoletnie dzieci

- wtórny- po 50 rz na podłożu choroby Pageta, jako powikłanie napromieniania

- lokalizacja: głównie w okolicy stawu kolanowego-część dalsza kości udowej

i bliższa część piszczeli, rzadziej miednica, twarzoczaszka

- występowanie związane z obecnością mutacji-szczególnie często w obrębie

genu supresorowego TP53, mutacje w obrębie genów retinoblastoma

predysponują do rozwoju osteosarcoma

Morfologia:

- duży guz o zatartych granicach

- niszczy warstwę korową i szerzy się dośrodkowo do jamy szpikowej, także

na zewnątrz do okolicznych tkanek miękkich

- często powoduje uniesienie okostnej, tworząc tzw trójkąt Codmana widoczny

na zdjęciach radiologicznych

- komórki nowotworowe wytwarzają osteoid

- w obrębie guza mogą być obecne elementy mezenchymalne np. chrząstka,

może być także obecne utkanie o znacznym polimorfizmie-komórki

z dużymi hiperchromatycznymi jądrami, licznymi figurami podziału, komórki

olbrzymie

Cechy kliniczne:

- szybko rosnący i powiększający się guz dający dolegliwości bólowe

- często dochodzi do złamań zmienionej kości

- we wczesnej fazie dają przerzuty drogą krwionośną-często do płuc

- wtórne kostniakomięsaki występują w starszej grupie wiekowej niż pierwotne

- inne typy kostniakomięsaków: przykostny (przykorowy), okostnowy,

teleangiektetyczny, wewnątrzkostny, drobnokomórkowy

Klasyfikacja podtypow (WYKŁAD):

1. dobrze zróżnicowane:

- tk. łaczna + kostnina, śródkostne, tworzy osteoid

- 1% (rzadko)

- gł. > 20 roku życia, przynasady, kończyny dolne

- obraz guza złośliwego w rtg

- po operacji radykalnej dobre rokowanie

2. round-cell - okrągło/drobno kom.

- drobne kom. produkujące kostninę (odróżnicowanie od Ewing`s sarcoma)

- rokowanie złe

- mikrus - raki drobnokomórkowe w płucach

- High grade (HG) - rośnie na powierzchni kości

Klasyfikacja jak osteosarcoma

Rośnie jak osteosarcoma

Zmiany gorzej zróżnicowane

Gorzej rokuje

Czasami lepiej na chemioterapie

3. wewnątrz korowy ( wewnątrz kostny)

- obraz rtg może bez cech złośliwości

- niski st.złośliwości

fibrosarcoma - droga eliminacji def.

Mięsaki - proces łagodny/złośliwy w wysoce zróżnicowanej

• indeks mitoz decyduje o klasyfikacji

4.teleangioktatyczna

- przestrzenie wypełnione krwią rozdzielone ścianami utworzonymi z kom. nowotworowych i

kom. olbrzymich (czasami bez kostnienia)

- ~ torbieli, o nieostrych granicach

- hiperplastyczne kom. podścieliska,

- tworzenie torbieli, atypowe mitozy

5.parosteal - z okostnej (juxtacofical) przykostny ( przykorowy)

- 21-31 lat

- kość udowa, dół nadkolanowy - typowa lokalizacja

- grzybiasta masa z trzonu do otaczającej chrząstki, może do szpiku

- hist. dojrzały mięsak

- dojrzewające beleczki kostne, bez cech atypii tk. podścieliska (fibroblastom)-wejrzenie

łącznotk.

- lepsze rokowanie

6. periosteal ( przykostny) - kostniakomięsak okostnowy

- na powierzchni kości długich

- nie nacieka jamy szpikowej

- utkanie chrzestniakomięsaka

- 20-30 lat

- lepsze rokowanie

652. Chrzęstniak i chrzęstniakomięsak - budowa, epidemiologia, cechy kliniczne.

Chrzęstniak (chondroma)

- łagodna zmiana zbudowana z dojrzałej chrząstki szklistej

- lokalizacja: w małych kościach dłoni i stóp

- występują w 3-5 dekadzie życia

- zmiany pojedyncze lub mnogie

- dobrze odgraniczona zmiana zwykle rozwijająca się w jamie szpikowej, rzdziej na

powierzchni kości

- zbudowany z dojrzałej chrząstki szklistej z niewielką liczbą pękatych chondrocytów

- choroba Olliera-mnogie chrzęstniaki zajmujące głownie jedną stronę ciała

- zespół Maffucciego-mnogie chrzęstniaki oraz łagodne guzy naczyń w tkankach

miękkich

Chrzęstaniakomięsak (chondrosarcoma)

- nowotwór złośliwy

- drugie miejsce pod względem występowania po kostniakomięsakach wśród niehema-

topoetycznych nowotworów kości

- może występować w każdym wieku, szczyt występowania po 40rż(drPająk),

Robbins 6 dekada życia

- dwukrotnie częściej u mężczyzn

- rozwija się w centralnie położonych częściach kośca-kości barku, miednicy, bliższa

część kości udowej, żebra

- większość rozwija się de novo, mogą występować u pacjentów z mnogimi

chrzęstniakami śródkostnymi, rzadziej wyroślami chrzęstnokostnymi

Morfologia:

- rozwija się w jamie szpikowej kości, często niszczy warstwę korową

- zmiany wysoko dojrzałe z niewielką atypią komórkową

- mogą występować zmiany o dużym polimorfizmie chondrocytów i licznymi

figurami podziałowymi

- obecne są komórki wielojądrowez zatokami zawierającymi dwa lub więcej

chondrocytów

- postać jasnokomórkowa- należy różnicować z rakiem jasnokomórkowym

nerki

- postać odróżnicowania: małe prymitywne komórki mezenchymalne, wtórne

zmiany niepodobne histologicznie do guza pierwotnego

Cechy kliniczne:

- szybko rosnące guzy, zajmujące centralną część kośca

- często zmiany bolesne

- tempo wzrostu i przebieg kliniczny zależą od typu histologicznego

- dają przerzuty drogą krwionośną, najczęściej do płuc

653. Guz olbrzymiokomórkowy kości.

Guz olbrzymiokomórkowy kości (osteoclastoma)

- występuje między 20 a 40 rż (dr Pająk do 30rż), nieznacznie częściej u kobiet

- najczęściej miejscowo złośliwy

- lokalizacja: nasady kości długich zwłaszcza części dalszej kości udowej, bliższej

piszczelowej, bliższej ramiennej, dalszej promieniowej, rzadziej miednica, kręgosłup

- wywodzi się z komórek pierwotnych szpiku

- w utkaniu zawiera dużą liczbę podobnych do osteoklastów komórek olbrzymich i

przemieszanych z nimi komórek jednojądrowych

Morfologia:

- prawie zawsze zmiany pojedyncze

- makroskopowo guz jest brązowy ze względu na obfite unaczynienie

- mogą być obecne ogniska martwicy i zmiany torbielowate

- zbudowany z dwóch populacji komórek:

• duże komórki wielojądrowe przypominające osteoblasty, powstające

prawdopodobnie w wyniku fuzji monocytów, uważane za komórki odczynowe

• wrzecionowate komórki jednojądrowe: liczne figury podziału, atopia

Cechy kliniczne:

- guzy dają dolegliwości bólowe

- w celu ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie histologiczne

- po wycięciu często pojawiają się wznowy

- możliwa transformacja złosliwa w wyniku naświetlania zmian łagodnych

- różnicowanie ze zmianamiguzowatymi, guzami brunatnymi, cherubinizmem,

ziarniniakami olbrzymiokomórkowymi

654. PNET i mięsak Ewinga - cechy kliniczne, morfologia, rokowanie.

PNET i mięsak Ewinga:

- stanowią 6-10% pierwotnych nowotworów kości

- wspólną cechą jest obecność translokacji chromosomalnych prowadzących do fuzji

genów na chromosomie 22q12 z grypą czynników transkrypcyjnych ETS

- w wyniku translokacji powstają chimeryczne białka powodujące wzrost aktywności

transkrypcyjnej wielu innych genówrozregulowanie procesów dojrzewania

i różnicowania komórek

Mięsak Ewinga:

- występuje głównie u dzieci, szczyt zachorowania to 2 dekada życia

- należy różnicować go z innymi nowotworami wieku dziecięcego, zbudowanymi

z „małych niebieskich komórek”

- najczęstsza lokalizacje: kość udowa, piszczel, miednica

Morfologia:

- rozwija się w jamie szpikowej, zwykle przechodzi potem poza nią, wnikając w

warstwę korową i pod okostną, mogą w tych miejscach powstawać blaszki

reaktywnej kościobraz „łupin cebuli”

- miękki, ekspansywnie rosnący guz

- najczęściej występuje w trzonie kości długich

- zbudowany z małych, prymitywnych komórek z jednorodnymi jądrami, wąskim

rąbkiem cytoplazmy

- cytoplazma zawiera glikogen

- komórki guza nie produkują osteoidu

- komórki guza wykazują ekspresję markera tk nerwowej w postaci antygenu MIC2

(CD99)

Cechy kliniczne:

- dolegliwości bólowe, którym towarzyszy miejscowa reakcja zapalna

- gorączka

- różnicować z innymi guzami drobnokomórkowymi, osteosarcoma, guzem Wilmsa,

NET

- pomocna przy rozpoznawaniu reakcja PAS+

655. Borelioza: patogeneza, postacie.

Patogeneza:

- czynnikiem etiologicznym jest zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi, który

przenoszony jest od gryzoni na ludzi za pośrednictwem kleszczy

- w patogenezie znaczącą rolę odrywają zjawiska immunologiczne:

1. aktywacja monocytów i innych kom układu odpornościowego przez

wbudowanie białek krętka do receptora TLR na makrofagach

2. Wydzielanie cytokin pozapalnych.

3. Napływ pobudzonych monocytów, limfocytów, pobudzenie fibroblastów

do tworzenia cytoki, chemokin, cząstek adhezyjnych.

4. Wystąpienie silnego, miejscowego zapalenia, z naciekiem zapalnym i

proliferacją błony maziowej.

Borelioza jest chorobą wieloukładową przebiega w trzech stadiach:

Faza 1:

- krętki namnażają się w miejscu ukąszenia przez kleszcza

- powstaje rozszerzające się zaczerwienienie, często o stwardniałym centrum

erythema chronicum migrans

- może występować gorączka i powiększenie węzłów chłonnych

Faza 2:

- wczesny okres rozsiewu

- krętki rozprzestrzeniają się drogą krwionośną

- pojawiają się obrączkowate zmiany skórne, powiększenie węzłów chłonnych,

wędrujące bóle stawowe, mięśniowe, zaburzenia rytmu serca, zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych często z zajęciem nerwów czaszkowych

- zmiany w maziówce przypominają wczesne RZS z rozrostami brodawkowa-

tymi, hiperplazja komórek nabłonka i obfitymi naciekami limfocytów i

kom plazmatycznych

- zapaleniu stawów towarzyszy zapalenie tętnic z obrazem łupin cebuli

Faza 3:

- po 2-3 latach od ukąszenia występuje przewlekłe zap stawów dużych:

kolanowego, barkowego, łokciowego

- mogą wystąpić ubytki w chrząstce stawowej

- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych↑liczby komórek (limfocytów

limfocytów kom plazmatycznych) plazmatycznych pmr, obecność

p/ciał przeciwkrętkowych

- acrodermatitis chronica atrophicans („skóra pergaminowa”)

- porażenie nerwów czaszkowych

656. Dystrofia mięśniowa Duchenna i Beckera.

Dystrofia mięsniowa Duchenne'a:

- dziedziczona w sprzężeniu z chromosomem X

- charakteryzuje się brakiem białka dystrofiny

- w mięśniu sercowym i szkieletowych dystrofina łączy część sarkomeru z błoną kom

- brak lub zaburzenie budowy dystrofinynieprawidłowa kurczliwość mięśni

- dolegliwości pojawiają się ok. 5rż i z upływem czasu narastają, większość pacjentów

musi korzystać z wózka inwalidzkiego inwalidzkiego w wieku dorastania

- śmierć chorych zwykle w 2 dekadzie życia z powodu niewydolności płuc

- przebieg choroby może być powikłany dolegliwościami ze strony serca-

zaburzeniami rytmu, zastoinową niewydolnością krążenia

Dystrofia mięśniowa Beckera:

- sprzężona z chromosomem X i związana z mutacją genu dystrofiny

- dystrofina występuje w nieprawidłowej formiezaburzenia mięśniowe i obj klin

mniej nasilone, postępują wolniej

- pacjenci z łagodnymi postaciami choroby mogą pozostawać w dobrym stanie do

wieku dojrzałego

Morfologia:

- DMD i BMD mają podobne cechy histologiczne

- znaczne różnice w wielkości włókien mięśniowychnastępstwo przerostu i zaniku

włókien mięśniowych

- mięśniowych włóknach zmiany degeneracyjne i martwica

- obecne także cechy regeneracji-zasadochłonność cytoplazmy, powiększenie jądra

i jąderka

- ↑ ilości tkanki łącznej w obrębie mięśnia

- ostateczne rozpoznanienieprawidłowe wybarwienie dystrofiny w reakcjach

immunohistochemicznych

Objawy kliniczne:

• trudności z wchodzeniem na schody,

• przerost łydek,

• chodzenie na palcach,

• zanik odruchów głębokich,

• duża lordoza lędźwiowa,

• kaczkowaty chód

• niewydolność mięśni obręczy barkowej i biodrowej

objaw Gowersa

• objaw chorobowy występujący w przypadku osłabienia siły mięśni kończyny dolnej wskutek ich bezpośredniego uszkodzenia (np. dystrofia mięśniowa Duchenne'a) lub uszkodzenia obwodowego układu nerwowego (np. polineuropatia).

• W przypadku dodatniego objawu Gowersa, pacjent podczas podnoszenia się z pozycji leżącej wspomaga ten proces rękami, wpierw podpiera się o podłoże, a następnie "wspina się" po sobie, podpierając się o części własnego ciała

657. Fibroamtozy powierzchowne i głębokie - postacie, rokowanie.

Fibromatozy-grupa rozrostów fibroblastycznych.

Fibromatozy powierzchownerozwijają się w powierzchownych powięziach; guzkowe lub

słabo odgraniczone pęczki fibroblastów i miofibroblastów otoczone obfitymi włóknami kolagenowymi.

• palmar fibromatosis:

- przykurcz Dupuytrena

- nieregularne, guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej

- jedno lub obustronne

- z czasem zgięcie 4i 5 palca

• plantar fibromatosis:

- rzadko występują przykurcze

• penile fibromatosis:

- choroba Peyronie

- stwardnienie grzbietowo-bocznej części cewki moczowej

Fibromatozy głębokie(desmoidy):

- zespół Gardnera (polipowatość rodzinna związana z fibromatozą krezki)

- występują głównie u dorosłych

- dotyczą okolicy barku, klatki piersiowej, uda, krezki

- postać brzuszna-u kobiet w ciąży, po porodzie

- postać dotycząca krezki-50% przyp ma związek z zabiegami operacyjnymi

- nawrotowy desmoid 25-80% przypadków

Mikroskopowo:

- zmiany słabo odgraniczone, naciekające marginesy

- szerokie, wiązkowe układy

- wrzecionowate, jednopostaciowe fibroblasty

- rzadkie mitozy

- obfity kolagen

- macierz myksoidalna

- rzadko metaplazja chrzęstna lub kostna

658. Włókniakomięsak histiocytarny (MFH) - budowa, rokowanie.

MFH:

- postać złośliwa - najczęstszy mięsak u dorosłych

- 50-60 rok życia ( 50-70 rok życia)

- kończyny ( w mięśniach głębokich), przestrzeń zaotrzewnowa (nim zauważone mogą

osiągać duże rozmiary)

- nawroty: 40-60%
- przerzuty droga krwionośna: 25-50% do płuc, węzłów chłonnych, wątroby i kości

Budowa mikroskopowa:

- najczęstsza postać - polimorficzno-plecionkowata

- wiatraczkowaty, plecionkowaty układ

- cytologicznie atypowe kom.wrzecionowate ułożone w wiry

- czasem dziwaczne pleomorficzne kom.podobne do histiocytów

- jednopostaciowe fibroblast. kom

- nieprawidłowe mitozy

- rozpoznanie histopatologiczne oparte głównie na zasadzie wykluczenia innego pochodzenia

- naciekający wzrost

- makroskopowo: szarobiałe, otorebkowane masy, pozornie odgraniczone

- rozpoznanie czasami przez wykluczenie

- heterogenna grupa polimorficzna nowotworów o nieznanym pochodzeniu

- w większości niezwykle złośliwe

- inne typy MFH:

postać angiomatyczna ( zawiera liczne naczynia, u młodych pacjentów)

postać zapalna

postać śluzowata

---