Akademia Świętokrzyska

im Jana Kochanowskiego

w Kielcach

Magdalena Ciapciak

Reforma systemu ubezpieczeń zdrowotnych

w Polsce w latach 1999 -2003

- funkcjonowanie, wnioski i oceny.

Praca napisana pod kierunkiem

dr Wojciecha Saletry

w Instytucie Nauk Politycznych

Akademii Świętokrzyskiej

w Kielcach

Kielce 2003r.

SPIS TREŚCI

Wstęp

1. Polityka zdrowotna i system opieki zdrowotnej.

1. Zdrowie i potrzeby zdrowotne.

2. Cele opieki zdrowotnej.

2. System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce.

2.1. Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych.

2.2. Polskie Kasy Chorych okresu międzywojennego.

2.3. Projekty reform systemu ochrony zdrowia w latach 90-tych.

3. Podstawy formalno-prawne funkcjonowania Kas Chorych.

3.1. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i akty wykonawcze.

3.1.1. Ustawowe zadania Kas Chorych.

3.1.2. Ustawowe struktury Kas Chorych.

3.2. Statuty Kas Chorych.

4. Rola i zadania Rad Nadzorczych Kas Chorych.

5. Funkcjonowanie Kas Chorych na przykładzie Świętokrzyskiej Regionalnej Kasy Chorych.

6. Finansowanie służby zdrowia - zasady.

7. Perspektywy funkcjonowania Kas Chorych w Polsce w świetle nowych rozwiązań.

WSTĘP

Współczesne społeczeństwa europejskie z reguły uznają, że zdrowie powinno być dobrem dostępnym dla każdego, niezależnie od jego dochodów. Skutkiem tego wyboru jest projektowanie systemu ochrony zdrowia, który oferuje możliwie powszechny i równy dostęp do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich (lub zdecydowanej większości społeczeństwa) i to staje się jednym z celów systemu.

W dniu 6 lutego 1997 roku przyjęta została ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jej nowelizacja i wprowadzone zmiany były odpowiedzią na oczekiwania społeczne związane z reformą służby zdrowia i pozwoliły na wdrożenie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego od 1 stycznia 1999 roku.

W mojej pracy postaram się przedstawić rolę kasy chorych jako podstawowej jednostki organizacyjnej powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego będącej płatnikiem świadczeń medycznych udzielonych ubezpieczonym, oraz gospodarkę finansową w pierwszym okresie jej funkcjonowania. Praca składa się z sześciu rozdziałów.

Pierwszy omawia założenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Celem rozdziału jest ukazanie konieczności zmian i wprowadzenie ich w reformowanym systemie ochrony zdrowia.

Drugi rozdział to charakterystyka systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce.

Rozdział trzeci to informacje na temat aktów normatywnych określających zadania i strukturę Kas Chorych. W części tej starałam się omówić zarówno ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, akty wykonawcze do niej jak i statuty na podstawie których działają Kasy Chorych.

W czwartym rozdziale omawiam role i zadania Rady Kasy Chorych.

W rozdziale piątym zawarłam charakterystykę Świętokrzyskiej Regionalnej Kasy Chorych i jej gospodarkę finansową. Na podstawie bilansu, rachunku zysków i strat oraz sprawozdania z przepływu środków pieniężnych dokonałam analizy ekonomiczno-finansowej za rok 1999.

Szósty rozdział umożliwia pozyskanie informacji o gospodarce finansowej kas chorych w Polsce w latach 1999-2000. Na podstawie danych wykazanych w planach finansowych za 1999 i 2000 rok, ich wykonanie oraz planów finansowych na rok 2001 przedstawiam strukturę i dynamikę przychodów i kosztów.

Praca została napisana przede wszystkim w oparciu o Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 roku, o dostępną (aczkolwiek jeszcze nieliczną) literaturę przedmiotu, a także materiały empiryczne udostępnione przez Świętokrzyską Regionalną Kasę Chorych.

1. POLITYKA ZDROWOTNA I SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ

1.1 Zdrowie i potrzeby zdrowotne.

Dla właściwego zrozumienia obszaru działania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego konieczna jest podstawowa wiedza o czynnikach warunkujących zdrowie człowieka.

Światowa Organizacja Zdrowia określa zdrowie jako stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego społecznego, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności. Zdrowie to także zdolność i umiejętność odgrywania ról społecznych, adaptacji do zmian środowiska i radzenia sobie z tymi zmianami.

Na zdrowie składa się:

• zdolność do normalnego funkcjonowania organizmu, mając na uwadze wszystkie jego organy i funkcje,

• zdolność do adaptacji w zmieniającym się środowisku,

• pewien potencjał fizyczny i psychiczny, dający możliwość rozwijania aktywności,

• wyraz równowagi i harmonii możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych osoby ludzkiej.

Strategia światowej Organizacji Zdrowia podkreśla, że zdrowie jest:

• wartością, dzięki której jednostka lub grupa może realizować swoje aspiracje i potrzebę osiągania satysfakcji oraz zmieniać środowisko i radzić sobie w nim,

• zasobem (bogactwem) społeczeństwa gwarantującym jego rozwój społeczny i ekonomiczny; tylko zdrowe społeczeństwo może tworzyć dobra materialne i kulturowe, rozwijać się , osiągać odpowiednią jakość życia,

• środkiem do osiągnięcia lepszej jakości życia; przy czym jakość życia należy rozumieć jako sprawne funkcjonowanie do późnej starości, większą wydajność pracy i lepsze zarobki, satysfakcję z życia.

Fundamentalnymi warunkami zapewniającymi zdrowie są: pokój, stabilny system ekonomiczny, odtwarzalne zasoby naturalne, globalne i lokalne bezpieczeństwo obejmujące bezpieczeństwo ekologiczne, a także mieszkanie, żywienie, edukację, zarobki, sprawiedliwość i równość społeczną. Wśród czynników, które wpływają na zdrowie człowieka wyróżnia się cztery grupy, co przedstawia schemat 1.

Czynniki warunkujące zdrowie

Legenda:

• styl życia - jego udział jest największy ok. 50% i jednocześnie jego zmiana leży w zasięgu możliwości każdego człowieka,

• środowisko fizyczne oraz społeczne życia i pracy to ok. 20%,

• czynniki genetyczne ok.20%,

• ochrona środowiska, która może rozwiązać ok. 10% problemów zdrowotnych społeczeństwa.

Sektor ochrony zdrowa jest odpowiedzialny w 10 do 15% za stan naszego zdrowia i w tym obszarze funkcjonuje system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Określa to art.3 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w myśl, którego ubezpieczonemu przysługują świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu, ciąży, połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Art.3 i art.31 wspomnianej ustawy przesądzają, że system kas chorych zabezpiecza praktycznie w 95% realizację świadczeń zdrowotnych zakresie tzw. medycyny naprawczej. Dla prawidłowej realizacji tego ustawowego obowiązku niezbędne jest właściwe rozpoznawanie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.

W niniejszej pracy określam potrzeby zdrowotne pod względem ich przydatności do planowania zdrowotnego i finansowania systemu ochrony zdrowia przez płatnika. Potrzeby zdrowotne jest to ilość świadczeń zdrowotnych, która powinna być dostarczona w celu zachowania i przywrócenia zdrowia w danym miejscu i czasie, mająca pokrycie w pieniądzu.

Rozpoznawaniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa służą głównie dane epidemiologiczne, np. wskaźniki umieralności, chorobowości, zagłuszalności, które służą określeniu zapotrzebowania danej społeczności na określone świadczenia zdrowotne. Rolę wspomagającą w tym zakresie odgrywają wskaźniki demograficzne pozwalające na określenie przyszłych potrzeb w zakresie np. świadczeń położniczych, pediatrycznych, itp.

Potrzeby w zakresie zdrowia publicznego mogą również określać:

• potrzeby wyrażone - oczekiwania członków danej zbiorowości, skierowane pod adresem zakładów opieki zdrowotnej i fachowego personelu medycznego,

• potrzeby zrealizowane - zaspokojone przez te instytucje ( tj. system ochrony zdrowia).

1.2 Cele opieki zdrowotnej.

W dniu 6 lutego 1997 r. przyjęta została ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Z dniem 1 stycznia 1999 roku wprowadzono w Polsce powszechne obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne realizowane przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, którymi są kasy chorych.

Podstawowe cele związane z wprowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych określono następująco :

- wyodrębnienie środków na ochronę zdrowia z ogólnej puli środków budżetowych,

finansowanie świadczeń zdrowotnych z funduszy ubezpieczeniowych pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne,

- wprowadzenie systemu opartego na solidaryzmie społecznym, w celu zapewnienia

świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym niezależnie od ich zamożności, stanu zdrowia i wieku,

- oddzielenie nabywców świadczeń (kasy chorych) od świadczeniodawców o różnym statusie własnościowym,

- zmianę systemu finansowania w celu wymuszenia racjonalizacji działań świadczeniodawców, lepszej gospodarności i efektywności w wykorzystaniu uzyskanych środków i posiadanych zasobów (odejścia od dotacji na rzecz umów na podstawie których finansowane są jedynie udzielone świadczenia),

- zrównanie w prawach i dostępie do środków finansowych podmiotów publicznych i niepublicznych,

- wprowadzenie elementów rynku usług zdrowotnych poprzez uruchomienie mechanizmów (konkurs ofert) konkurencji w celu wyłonienia najlepszych i najefektywniejszych świadczeniodawców,

- poprawę efektywności zarządzania i usprawnienie organizacji pracy w placówkach ochrony zdrowia,

- zapewnienie prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy,

- poprawę dostępności doświadczeń zdrowotnych,

- zapewnienie odpowiedniego zakresu świadczeń zdrowotnych wraz z poprawą ich jakości,

- systematyczna analiza potrzeb i zagrożeń zdrowotnych koniecznych dla ubezpieczonych oraz planowania działań profilaktycznych i promocji zdrowia,

- powstrzymanie procesu lawinowego zadłużania się zakładów opieki zdrowia,

- rozpoczęcie procesu restrukturyzacji placówek ochrony zdrowia wraz z racjonalizacją zatrudnienia i dostosowaniem struktury udzielanych świadczeń do zapotrzebowania,

- przestrzeganie praw pacjenta,

- wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej - lekarza rodzinnego jako ogniwa racjonalizującego korzystanie ze świadczeń zdrowotnych.

Zmiany w systemie ochrony zdrowia zakładały:

- zapewnienie odpowiedniej opieki medycznej osobom ubezpieczonym,

- uzyskanie stabilności finansowej w systemie finansowania świadczeń zdrowotnych,

- decentralizację zadań z zakresu opieki zdrowotnej poprzez przekazanie własności zakładów opieki zdrowotnej samorządom.

Do celów długookresowych reformy opieki zdrowotnej należy zaliczyć, w szczególności :

- systematyczną poprawę jakości świadczeń zdrowotnych,

- zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych i rozszerzenie rynku usług

medycznych,

- ekonomizację wykorzystania nakładów wraz z ich stopniowym wzrostem ;

- związanie płac pracowników służby zdrowia z jakością wykonywanej pracy i

odpowiedzialnością, stopniowy wzrost wynagrodzeń,

- działania w kierunku likwidacji szarej strefy.

Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte na zasadach :

- solidarności społecznej,

- samorządności,

- samofinansowania,

- prawa wolnego wyboru lekarza i Kasy Chory

- zapewnienia równego dostępu do świadczeń,

- działalności Kas Chorych nie dla zysku,

- gospodarności i celowości działania.

Ubezpieczonymi na podstawie ustawy są osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu wydanej im w związku z udzieleniem statusu uchodźcy, jeżeli ⁵ :

- podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,

- ubezpieczają się dobrowolnie lub są członkami ich rodziny.

Ubezpieczonym przysługują, na zasadach określonych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym świadczenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

W celu ich realizacji kasa chorych zapewnia ubezpieczonemu :

- badania i poradę lekarską,

- badania diagnostyczne,

- leczenie,

- rehabilitację leczniczą,

- świadczenia pielęgniarskie,

- opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę nad płodem i noworodkiem,

- opiekę profilaktyczną,

- zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,

- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i lecznicze środki techniczne,

- orzekanie o stanie zdrowia,

- opiekę paliatywno-hospicyjną.

2. SYSTEM POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W POLSCE

1. Historia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych.

Okresu średniowiecza sięga historyczna tradycja systemu ubezpieczeń związanych z ryzykiem utraty zdrowia (choroba, wypadek przy pracy). Wtedy to w Europie powstały pierwsze organizacje zrzeszające pracowników wykonujących określone zawody w tzw. Cechach rzemieślniczych, a także górników zatrudnionych w kopalniach soli, węgla kamiennego, rud żelaza i metali szlachetnych.

Organizacje cechowe gromadziły najczęściej środki finansowe z dobrowolnych składek członków, tworząc fundusze, z których następnie finansowano zasiłki pogrzebowe i chorobowe.

W początkach XIX wieku w związku z dynamicznym rozwojem klasy robotniczej w wielu krajach powstały tzw. Kasy Brackie , których członkami byli głównie górnicy zatrudnieni w przemyśle wydobywczym. Kasy wypłacały ze składek przede wszystkim zasiłki chorobowe i pogrzebowe, a także odszkodowania za wypadki przy pracy.

Właściwie dopiero w czasach reformy socjalnej Kanclerza Rzeszy Niemieckiej Otto Bismarcka, w latach 1883-1889 powstały pierwsze akty prawne wprowadzające system ubezpieczeń społecznych: Ustawa o ubezpieczeniu chorobowym robotników (pracowników fizycznych) z 1883 rok, Ustawa o ubezpieczeniu wypadków przy pracy z 1884 roku, Ustawa o ubezpieczeniu emerytalnym i inwalidzkim z 1889 roku.

Rozwiązania te zostały w 1911 roku rozwinięte w Ustawie o ubezpieczeniach społecznych w Rzeszy Niemieckiej, a przyjęte w niej rozwiązania wkrótce upowszechniły się m.in. w cesarstwie austrowegierskim i Zjednoczonym Królestwie (głównie w Wielkiej Brytanii - George Loyd) oraz po I wojnie światowej w II Rzeczpospolitej Polskiej.

„Narodowy Projekt Zdrowia”, międzynarodowy zespół koordynacyjny, Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1996

Sprawozdanie Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Warszawa 2000 r.

Sprawozdanie Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Warszawa 2000 r.

Sprawozdanie Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego Warszawa 2000 r.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 luty 1997 r. art. 1a

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 luty 1997 r. art. 31 ust. 2

A.Koronkiewicz, W.Masłowski „System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego” str.31

11

---