ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE

I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach, niektó­re również bez recepty.

Objawy kliniczne

Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. Ob­wodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Zaha­mowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do za­trzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. Źrenice są często rozsze­rzone, a widzenie upośledzone. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jedno­czesną tachykardią. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię.

Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ serco­wo-naczyniowy, imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa), blokując szybkie kanały sodowe w tkance, bodźcoprzewodzącej serca, wychwyt zwrotny no­repinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń). Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie, ha­lucynacje, splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. Toksycz­ność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopo­dobnych.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić poziom świadomości, obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych.

Ocena czynności życiowych. Zbadać pod kątem hipertermii, niedociśnienia (zmiany ortostatyczne), tachykardii lub bradykardii.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Źrenice są najczęściej rozszerzone, widze­nie zaburzone. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone.

Jama brzuszna. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. Powiększenie pęche­rza moczowego w przypadku zatrzymania moczu.

Skóra. Brak potu, zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami).

Badanie neurologiczne. Zbadać obecność mioklonii, wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego.

Antycholinergiki

Leki antydepresyjne

amitryptylina (Amitriptyline)

imipramina (Imipramin)

doksepin (Sinequan)

maprotylina (Ludiomil)

amoksapina (Defanyl)

nortryptylina (Nortrilen)

dezypramina (Norpramin)

protryptylina (Triptil)

trazodon (Desyrel)

Leki przeciwwymiotne

prochlorperazyna (Chloropernazinum)

droperydol (Droperidol)

atropina

Leki przeciwhistaminowe

difenhydramina (Benzhydraminum)

hydroksyzyna (Hydroxyzinum)

chlorfenamina (Novopheniram)

Leki przeciw parkinsonizmowi

benzatropina (Cogentin)

riheksyfenidyl (Parkopan)

Leki przeciwskurczowe

dicykloweryna (Merbentyl)

propantelina (Pro-Banthine)

Leki przeciwpsychotyczne

haloperidol (Haloperidol)

chlorpromazyna (Fenactil)

tiorydazyna (Thioridazin)

trifluoperazyna (Terfluzine)

tiotyksen (Orbinamon)

Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych

cyklobenzapryna (Flexeril)

Leki przeciwdrgawkowe

karbamazepina (Amizepin)

Leki okulistyczne

tropikamid (Mydriacyl)

hioscyna (Scopolamin)

Leki uspokajajace

mepiramina (Anthisan)

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Elektrolity i kontrola funkcji nerek.

Badania toksykologiczne. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaź­nikami stopnia toksyczności.

Gazometria. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7,4.

EKG. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczno­ści cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Tachykar­dia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń, takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Może wystąpić wydłużenie QT.

Leczenie

Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspoma­gana. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń ryt­mu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka.

Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewod­nictwa, arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na do­żylną podaż płynów. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m.c.) dwuwęglanu sodu, a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7,5-7,55. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. Wskazaniem do alkalizacji są:

• Szerokość zespołów QRS > 100 ms;

• Arytmie komorowe, również częste przedwczesne skurcze komorowe;

• Niedociśnienie tętnicze;

• Zatrzymanie krążenia;

• Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne).

Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1, następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Należy pamiętać, że cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach ob­wodowych i upośledzają działanie katecholamin. Terapię wazopresyną, naj­lepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a, jak efedryna lub fenylefryna).

Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opano­wania. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam, 2 mg i.v.). W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fe­nobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m.c. i.v.) jest wyższa niż skuteczność fe­nytoiny.

Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Obniża prób pobudliwości drgaw­kowej, ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych, którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicz­nym). Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapi­sie EKG. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i.v. przez 5 min).

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu, jeśli po 6 godz. obserwacji nie występują żadne objawy. Chorzy z nasilonymi objawami, zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości, brady­kardią, tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.

1

---