Tomografia Komputerowa Rezonans Magnetyczny Środki kontrastowe

I. Tomografia Komputerowa

Nagroda Noble za opracowanie TK

Allan M. Cormack, Godfrey N. Hounsfield

Tomografia Komputerowa

Metoda diagnostyczna pozwalająca na obrazowanie narządów wewnętrznych przez wykonywanie zdjęć warstwowych

Wykorzystuje zjawisko fizyczne osłabienia promieniowania RTG przez obiekt znajdujący się na jego drodze

w TK powstaje obraz poprzecznych warstw ciała z dobrą rozdzielczością przestrzenną (0,6mm) i kontrastową 0,2%

Tomografia Komputerowa – zasada tworzenia obrazu

lampa RTG porusza się ruchem okrężnym wokół badanego obiektu, zmiany natężenia promieniowania po przejściu przez ciało pacjenta są rejestrowane przez układ detektorów na obwodzie bramki TK

elektroniczne przetwarzanie i rekonstrukcja obrazu

obrazowanie poprzecznych przekrojów ciała

określenie liniowego współczynnika pochłaniania promieniowania RTG przez prawidłowe i patologiczne struktury

Budowa aparatu

Okole (gantry) zawiera :

• lampę rtg

• układ detektorów

• urządzenie rotujące

stół

konsola operatora

komputer

Jak powstaje obraz?

TK aksjalna

• W momenciie skanu - lampa i detektor poruszają się po orbicie kołowej wokół nieruchomego pacjenta

• stół z pacjentem porusza się tylko między skanami

• rekonstrukcja warstwy

• rekonstrukcja objętości z warstw

• Obraz otrzymywany w skali szarości, zależnej od stopnia pochłaniania prom. X przez różne tkanki

• Wartość współczynnika osłabienia promieniowania zależy od liczby atomowej oraz liczby zawartych w tkance pierwiastków

TK spiralna

• Wprowadzona pod koniec lat 80-tych, w Polsce w 1994r.,

• ciągły przesuw stołu wzdłuż osi długiej w trakcie badania, ze stałą prędkością (od 0,5 do 20mm/s)

• szybka i ciągła akwizycja danych pozwalająca na ocenę bloku tkankowego obejmującego np. całą klatkę piersiową lub jamę brzuszną w trakcie 10 – 20 sek. (jeden wdech) – eliminacja artefaktów ruchowych,

• uzyskane dane przestrzenne umożliwiają obrazowanie konwencjonalne, wielopłaszczyznowe i trójwymiarowe,

Technika wykonywania badań

Przygotowanie pacjenta do badania

na czczo

wypełnienie kontrastem pętli jelitowych do TK j. brzusznej i miednicy małej

Bez przygotowania pacjenci badani ze wskazań nagłych, badania HRCT, kości, kanał kręgowy

Protokół badania

1. Ułożenie pacjenta na stole, założenie wkłucia do żyły

2. Wykonanie toposcanu

3. Wyznaczenie płaszczyzny i zakresu badania

4. Określenie parametrów badania /grubość warstwy, przesuw stołu, pole badania, mAs, kv, ilość i szybkość podania kontrastu, opóźnienie/

Najważniejsze pojęcia

Okno - oznacza zakres przenoszenia przez układ kontrastów średnich wyrażonych w j. H. ( W )

Jednostka Hounsfielda j.H – współczynnik pochłaniania promieniowania RTG przez tkanki

Poziom - jest to poziom średnich kontrastów ( L )

Okno miękkotkankowe, Okno kostne, Okno płucne

Stopień osłabiania promieniowania przez tkanki

I_s=I₀^-µs

I_s - natężenie prom. po przejściu przez tkanki

I₀ = początkowe natężenie prom.

µ =współczynnik pochłaniania

s = dł. drogi wiązki prom. w ośrodku

Liniowy współczynnik pochłaniania prom X w j.H.

Powietrze -1000

płuca -900 -170

tłuszcz -100 -25

woda 0

wątroba +60 +75

krew św. wynacz. +80 +90

kość +300 +1000

Programy wtórnej rekonstrukcji obrazu

MIP -Maximum intensity projection rekonstrukcja odzwierciedlająca piksele o najwyższym pochłanianiu

SSD Shaded surface display rekonstrukcja odzwierciedlająca powierzchnie struktur anatomicznych

VR Volume Rendering – rekonstrukcje objętościowe, pozwalają na rekonstrukcje struktur słabiej pochłaniających promieniowanie

Programy wtórnej rekonstrukcji obrazu

Navigator - program do trójwymiarowej rekonstrukcji jam ciała.

Obecne możliwości:

Kolonografia TK, gastroskopia wirtulana cystoskopia wirtualna

bronchoskopia wirtualna

angioskopia wirtualna

otoskopia wirtualna

Najnowsze osiągnięcia STK

MSTK - Tk wielorzędowe: możliwość wykonania kilkuset przekrojów w 1 badaniu

badanie czynnościowe - perfuzja TK

badania wielofazowe (faza tętnicza, żylna, wrotna)

endoskopia wirtualna drobnych narządów

angio-TK długich naczyń

Wskazania do TK cz.1

TK głowy:

• Stany po urazie głowy i twarzoczaszki: równoczesne obrazowanie zmian pourazowych mózgowia i struktur kostnych

• npl pierwotne i wtórne OUN, opon i kości

• stany zapalne

• Udary mózgu –rozpoznanie udaru krwotocznego

• Udar niedokrwienny – zmiany widoczne po ok. 24h

• ocena układu komorowego

Wskazania do TK cz.2

• TK przysadki mózgowej - tylko jeśli są przeciwwskazania do MR, lub dla oceny struktur kostnych

• TK piramid kości skroniowych - ocena struktur kostnych i powietrznych

• TK oczodołów: nowotwory, zmiany pourazowe, ciała obce

• TK zatok obocznych nosa: urazy, zapalenia, nowotwory

ocena wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy

Wskazania do TK szyi

(przewaga MR w ocenie tkanek miękkich)

• ocena węzłów chłonnych, nowotworowych, ślinianek

• ocena krtani, nosogardzieli

• Ocena struktur kostnych

• Ocena naczyń w MSCT

Wskazania do TK kanału kręgowego:

• ocena elementów kostnych kanału kręgowego w stanach pourazowych

• nacieki npl

• choroba zwyrodnieniowa

• ocena patologii krążka międzykręgowego

Złamanie trzonu kręgu

Wskazania do TK kości i stawów:

• nowotwory łagodne i złośliwe kości, stawów i tkanek miękkich

• stany pourazowe

• choroba zwyrodnieniowa

• przewlekłe i nietypowe stany zapalne

• ch. Pageta, dysplazja włóknista

• pomiar długości kości

Wskazania do TK klatki piersiowej i śródpiersia:

ocena płuc, opłucnej, węzłów chłonnych, przełyku, ściany kl.p. w npl pierwotnych i wtórnych oraz w stanach zapalnych

MSCT

Ocena serca i naczyń: zatorowość płucna. Tętnice wieńcowe

HRCT klatki piersiowej:

Pylica, choroby układowe tkanki łącznej, śródmiąższowe zwłóknienia płuc, rozstrzenie oskrzeli, rozedma

Wskazania do TK jamy brzusznej:

• TK ocena narządów miąższowych przy wątpliwym USG

• patologia dróg żółciowych z wyłączeniem kamicy

• ocena rozległości nacieków npl i zapalnych przewodu pokarmowego

• ocena nadnerczy

Badanie wielofazowe trzustki

badanie j. brzusznej w dwóch fazach - tętniczej i wrotnej

po podaniu dożylnym środka kontrastowego - meta

Wskazania do TK miednicy małej

• ocena pęcherza moczowego w npl

• ocena węzłów chłonnych miednicznych

• ocena wznowy i rozległości nacieków npl narządów rodnych, jeśli USG jest wątpliwe

• ocena rozległości nacieku npl prostaty

Zaawansowane techniki TK

Wskazania do Angio-TK

• OUN - poszukiwanie malformacji

• tętnice szyjne i kręgowe w miażdżycy

• aorta piersiowa i brzuszna w ocenie tętniaków

• tętnice płucne w zatorowości

• duże naczynia tętnicze w miażdżycy

Tętniaki miażdżycowe aorty

Zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych

Kolonografia TK

Guz esicy w wirtualnej kolonografii TK

Bronchoskopia wirtualna

Badania Dynamiczne!!!: Perfuzja TK

Perfuzja TK – definicja metody

Perfuzja TK polega na ocenie zmian gęstości tkankowej, zależnej od przepływu jodowego środka kontrastowego przez łożysko naczyniowe badanych tkanek.

Zapewnia ilościową ocenę krążenia w obszarze zainteresowania.

Cel perfuzji TK ewentualna tromboliza

• Ocena przepływu w narządach – mózg, nerki płuca, np.:

• Różnicowanie zmian o wysokim i niskim przepływie, np: guzów i ropni (???)

Wczesne rozpoznanie udaru mózgu: wczesna interwencja (tromboliza), skuteczna jest tylko w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów zawału OUN.

Metodyka

Badanie dynamiczne, po dożylnym podaniu jodowego niejonowego środka cieniującego:

40 – 50 ml środka cieniującego,

wenflon (1,2-1,4) założony do żyły odłokciowej.

Poziom jąder podstawy - największe prawdopodobieństwo uwidocznienia niedokrwienia, (obszar obejmujący dorzecze ACA, MCA, PCA).

Regionalna mózgowa objętość krwi Regional cerebral blood volume rCBV [ml/100g]

Jest to ilość krwi obecnej w danym obszarze.

Zależy od rozmiaru naczynia i liczby otwartych kapilar.

Parametr ten mówi o objętości łożyska naczyniowego gotowego na przyjęcie krwi.

Wartości prawidłowe:

istota szara: 5 - 6 ml/100g,

istota biała: 2 – 3 ml/100g.

Regionalny mózgowy przepływ krwi Regional cerebral blood flow rCBF [ml/100g/min]

Przedstawia objętość krwi płynącej przez dany obszar w jednostce czasu.

Wartości średnie: 50 – 55 ml/100g/min.

Istota szara: 70 – 80 ml/100g/min,

istota biała: 20 ml/100g/min.

Regionalny średni czas przejścia Regional Mean Transit Time rMTT [s]

To średni czas przepływu krwi:

od tętniczego wpustu,

przez łożysko naczyniowe,

do odpływu żylnego.

Najlepiej uwidacznia upośledzenie przepływu.

W praktyce używany do lokalizacji obszarów zainteresowania (ROI), umieszczanych w obszarach o najwyższych i pośrednich wartościach MTT (przypuszczalny zawał i penumbra).

Otoskopia wirtualna

2. Rezonans magnetyczny

Budowa tomografu MR

A – cewka główna, czyli magnes

B - cewka nadawczo – odbiorcza

C – cewki gradientowe

D – cewki korekcyjne

Zmienne pole magnetyczne wytwarzane przez cewkę nadawczo-odbiorczą pobudza cienką warstwę badanego ciała do wydawania sygnałów. Na podstawie tych sygnałów komputer buduje obraz warstwy.

Budowa tomografu MR

Cewki korekcyjne – wytwarzają słabe pola magnetyczne, likwidujące niejednorodności pola wytworzonego przez magnes główny

Cewki gradientów – wytwarzają dodatkowe, liniowo zmieniające się w przestrzeni pola magnetyczne, wykorzystywane do kodowania informacji o położeniu obrazowanych tkanek

Cewki RF – emitują wzbudzone impulsy RF i odbierają wysyłany przez tkanki sygnał

MR – przeciwwskazania

Bezwzględne:

rozruszniki serca, defibrylatory ICD, elektrody rozruszników,

impalnty ślimakowe, metaliczne ciało obce w oku

Względne:

implanty ortopedyczne, klipsy naczyniowe

www.mrisafety.com

Brak przeciwwskazań - artefakty:

stenty naczyniowe, protezy biodrowe, sztuczne zastawki,

szwy metalowe mostka

Zasada powstawania obrazu MR

Budowa i właściwości atomu:

Atom zbudowany jest z jądra atomowego i powłoki z krążącymi elektronami

W skład jądra atomowego wchodzą protony i neutrony, a w przypadku jądra atomu wodoru – tylko protony o dodatnim ładunku elektrycznym

Protony dokonują obrotu wokół własnej osi, a zatem posiadają moment pędu - spin

Z ruchem ładunku (np. dodatniego protonu) związane jest powstanie momentu magnetycznego

Zasada powstawania obrazu MR

Normalnie kierunki i zwroty momentów magnetycznych poszczególnych protonów są przypadkowe

Pod wpływem silnego, stałego, zewnętrznego pola magnetycznego cewki aparatu MR momenty magnetyczne protonów ustawiają się „równolegle” lub „antyrównolegle” względem kierunku tego pola (magnetyzacja podłużna)

Zewnętrzne pole magnetyczne oddziałuje na momenty magnetyczne protonów jąder atomu wodoru

Protony dokonują ruchu precesyjnego wokół linii sił pola magnetycznego

Częstotliwość ruchu precesyjnego zależy od natężenia zewnętrznego pola magnetycznego – zależność tę opisuje równanie Larmora

Cewki nadawczo –odbiorcze wysyłają impuls pod postacią fali elektromagnetycznej o częstotliwości równej częstotliwości precesji protonów

Zaburza to istniejący stan magnetyzacji podłużnej i powoduje powstanie magnetyzacji poprzecznej

Po wyłączeniu impulsu RF

Magnetyzacja podłużna ponownie narasta, co opisuje stała czasowa T1 (czas relaksacji podłużnej)

Magnetyzacja poprzeczna obniża się i zanika co opisuje stała czasowaT2 (czas relaksacji poprzecznej)

Czas T1 jest dłuższy od czasu T2

W zależności od częstotliwości i rodzaju wyzwalanych przez cewkę nadawczo – odbiorcza impulsów otrzymujemy obrazy z przewagą T1, obrazy z przewagą T2, lub PD – gęstości protonowej

Sygnał indukowany przez protony w danej warstwie jest rejestrowany w pamięci komputera

Obraz warstwy powstaje po analizie komputerowej

( z zastosowaniem transformanty Fouriera)

Podstawowe sekwencje

Obrazy T1-zależne

• Krótki czas repetycji TR

• Krótki czas echa TE

Obrazy T2-zależne

• Długi czas repetycji TR

• Długi czas echa TE

Obrazy PD

• Długi czas repetycji TR

• Krótki czas echa TE

Dodatkowe sekwencje

Sekwencja FLAIR

Fluid Attenuated Inversion Recovery

obrazy silnie T2 zależne z tłumieniem sygnału z płynu mózgowo-rdzeniowego

wzrost kontrastu między zmianami patologicznymi a prawidłową tkanką

Sekwencja STIR - Wyeliminowanie sygnału od tkanki tłuszczowej

Protonowa spektroskopia MR (MRS)

nieinwazyjne oznaczenie niektórych metabolitów :

lipidy, mleczany, inozytol, cholina, kreatyna, fosfokreatyna,

n -acetyloasparginian,

Widmo protonowe

prawidłowej istoty białej

Cr - kreatyna

Cho - cholina

Naa – N-acetyloasparaginian

Perfuzja MR - PWI

Dynamiczna echoplanarna technika MR: paramagnetyk używany jako znacznik

ocena:

CBV - objętość krwi w mózgu

CBF - przepływ krwi w mózgu

MTT - średni czas przejścia

TA - czas pokazania się znacznika

TTP - czas osiągnięcia szczytu amplitudy

Dyfuzja MR - DWI

Wykorzystanie zjawiska wielokierunkowej dyfuzji protonów cząsteczek wody w tkankach

Zjawisko rozfazowania spinów protonów wody podlegających przemieszczeniu w stosunku do spinów tkanek stacjonarnych

Dyfuzja MR - DWI

Technika:

- impulsy gradientowe uczulające na dyfuzję

- ultraszybkie techniki EPI

- generacja map współczynnika dyfuzji ADC

Apparent Diffusion Coefficient

(dla każdej płaszczyzny lub obraz syntetyczny)

Angiografia Rezonansu Magnetycznego

Wykorzystanie ruchu krwi dla uzyskania bardzo silnego kontrastu między nią a innymi otaczającymi tkankami

Może być wykonana bez użycia środka kontrastowego: metoda TOF - angiografia czasu przepływu

Może być wykonana po dożylnym podaniu gadoliny – większa dokładność

Angiografia tętnic szyjnych

Cholangiografia Rezonansu Magnetycznego

Obrazowanie dróg żółciowych bez użycia środka kontrastowego

Środki kontrastowe

• Paramagnetyki, związki kompleksowe pierwiastków ziem rzadkich – najczęściej pochodne gadoliny

• Paramagnetyki posiadają nieparzystą liczbę niesparowanych elektronów w atomach lub cząsteczkach, co prowadzi do pojawienia się wypadkowego momentu magnetycznego

• W wyniku działania środka kontrastowego dochodzi do zmiany intensywności sygnału poprzez skrócenie T1 (oraz T2) protonów w otoczeniu

• Dochodzi do wzmocnienia sygnału w obrazach T1-zależnych

• Po dożylnym podaniu środka kontrastowego wykonuje się obrazy T1-zależne

Wskazania do MR:

Obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego:

• Guzy mózgu

• Procesy demielinizacyjne

• Wady rozwojowe OUN

• Ocena stopnie mielinizacji u dzieci

• Zmiany zapalne

• Udary niedokrwienne

• Ocena ognisk „padaczkorodnych”

• Patologia naczyniowa – angio MR

• Ocena oczodołów i struktur wewnątrzoczodołowych

• Ocena zmian nowotworowych twarzoczaszki

• Ocena zmian patologicznych zatok obocznych nosa i nosogardzieli

SM

fMRI –mr FUNKCJONALNE, badanie aktywności mózgu na podstawie pomiaru stopnia ultenowania hemoglobiny

Wskazania do MR:

Obrazowanie struktur kręgosłupa:

• Ocena kanału kręgowego i struktur wewnątrzkanałowych

• Wady wrodzone kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• Przedoperacyjne ocena rdzenia kręgowego w skoliozach wrodzonych

• Ocena struktur kostnych i tkanek miękkich przykręgosłupowych

• Dyskopatia

• Guzy rdzenia kręgowego

• Procesy demielinizacyjne rdzenia kręgowego

• Ocena pooperacyjna

Stan po urazie kregosłupa szyjnego – mielopatia szyjna, glioza

Wskazania do MR:

Obrazowanie układu kostno-stawowego:

• Ocena struktury kości – konwersja i rekonwersja szpiku

• Guzy kości

• Ocena aparatu więzadłowego i otaczających mięśni

• Ocena szpary stawowej, chrząstek stawowych i pozostałych elementów stawu

MR stawu kolanowego

Wskazania:

Obrazowanie serca

• Tętniak pozawałowy

• Guzy serca i osierdzia

• Ocena grubości ściany mięśnia sercowego

Obrazowanie patologii układu krążenia

Wskazania:

Obrazowanie patologii jamy brzusznej:

• Zmiany ogniskowe wątroby

• Guzy trzustki

• Guzy nerek i nadnerczy

• Ocena nerki po transplantacji

Obrazowanie patologii miednicy małej:

• Nowotwory macicy

• Różnicowanie zmian w endometrium od zmian w mięśniu macicy

• Nowotwory pęcherza moczowego

• Nowotwory gruczołu krokowego

Wątroba w MR

Mięśniak macicy w MR

MR płodu

Badania wykonywane w II i III trymestrze ciąży, bez podania środka kontrastowego

Wskazanie – dokładna ocena anomalii i wad rozwojowych, najlepiej przed operacjami wewnątrzmacicznymi

MR piersi

3. Środki kontrastowe

Środki kontrastowe to substancje pochłaniające promieniowanie rentgenowskie bardziej lub mniej niż tkanki ciała.

Środki kontrastowe negatywne

Charakteryzują się małym współczynnikiem pochłaniania promieni X

Należą do nich: powietrze, tlen, dwutlenek węgla, gazy szlachetne, metyloceluloza

Środki kontrastowe pozytywne

Silniej niż tkanki ciała pochłaniają promieniowanie rentgenowskie

Należą do nich bar i jod, pierwiastki o wysokim współczynniku pochłaniania promieniowania od 50 do 1000 razy większym od takich składników tkanek miękkich jak węgiel, azot, tlen

Badanie kontrastowe jelita grubego

cystografia

Nowoczesny środek kontrastowy rozpuszczalny w wodzie

Jak najmniej skutków ubocznych !

Skutki uboczne zależą od:

• osmolalności,

• lipofilności,

• hydrofilności,

• lepkości,

• chemotoksyczności.

Osmolalność krwi oraz płynu wewnątrzkomórkowego od 270 do 320 mOsm/kg.

Jonowe środki kontrastowe – osmolalność do 1800 mOsm/kg

Niejonowe monomery zawierające 300 mg jodu – osmolalność 600-700 mOsm/kg

Niejonowe dimery – osmolalność ok. 300 mOsm/kg, izoosmolalny (izotoniczny)

Wysoka osmolalność jest przyczyną występowania objawów ubocznych:

• Bólu podczas wstrzykiwania (granica bólu ok. 600 mOsm/kg)

• Obniżenia ciśnienia tętniczego krwi!!!!!!!

• Uszkodzenia śródbłonka, co może być przyczyną powstawania skrzeplin

Hydrofilność, lipofilność

Im bardziej hydrofilny, tym mniej działań ubocznych

• pozostaje w osoczu

• nie wpływa na narządy

Im bardziej lipofilny, tym więcej działań ubocznych

łatwiej przechodzi przez błonę komórkową do wnętrza komórki

Nowoczesne środki kontrastowe rozpuszczalne w wodzie:

• silnie hydrofilne,

• nie wchodzą w reakcje z tłuszczami,

• nie przenikają przez błony komórkowe,

• są wydalane z moczem.

Lepkość

Mierzona w milipaskalach/sek. (mPa/s)

Ma wpływ na mikrokrążenie

Dimeryczne środki mają wyższą lepkość niż monomeryczne

Niejonowe środki mają większą lepkość niż jonowe – są jednak lepiej tolerowane przez organizm

Temperatura środka kontrastowego wpływa na jego lepkość

Chemotoksyczność

Zależna od wielu czynników np. wiązania z białkami surowicy

Objawami ubocznymi mogą być:

efekt cholinergiczny – zaczerwienienie twarzy, zwolnienie czynności serca, wymioty, przyspieszona perystaltyka

Nowoczesny środek cieniujący powinien być zatem:

• niskoosmolalny

• hydrofilny

• o niskiej lepkości

• małej chemotoksyczności

• wolny od stabilizatorów lecz o długim okresie ważności

Farmakodynamika środków cieniujących rozpuszczalnych w wodzie

• Podane doustnie - jeśli ściana przewodu pokarmowego nie jest uszkodzona śr.c. niemal w całości (99,5%) , zostają wydalone w postaci niezmienionej

• Podane podpajęczynówkowo - powoli, całkowicie przechodzą do łożyska naczyniowego.

• Podane donaczyniowo (dożylnie lub dotętniczo) nie ulegają metabolizmowi i w postaci niezmienionej są wydalane przez nerki.

Farmakodynamika środków cieniujących rozpuszczalnych w wodzie

Po 2 h od podania z moczem wydala się śr. 58% podanego śr. c.

Po 4 h - 80 %

Po 24 h >90 %

Całkowita eliminacja śr.c. (97%) - zwykle po 72 godzinach.

Wpływ środków cieniujących na krew:

podanie 50-150 ml hiperosmotycznego śr.c. powoduje:

• przemieszczenie płynów z przestrzeni pozanaczyniowej do łożyska naczyniowego

• spadek hematokrytu i wzrost zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (bo krwinka się zmniejsza)

• wzrost objętości krwi krążącej i przepływu obwodowego

Wpływ środków cieniujących na krew

• spadek oporu obwodowego i ciśnienia krwi

• odwodnienie erytrocytów, wzrost lepkości krwi

• wzrost agregacji erytrocytów

• spadek aktywności niektórych enzymów surowicy

• zmniejszenie agregacji płytek i krzepliwości krwi

Wpływ środków cieniujących na serce i układ krążenia

Zwiększają

• Opór płucny

• Ciśnienie płucne

• Objętość krwi

Zmniejszają

• ciśnienie w LK

• ciśnienie w aorcie

• frakcje wyrzutową

• opór obwodowy

• ciśnienie żylne

• poziom Na, K, Ca w naczyniach wieńcowych

Działanie chemotoksyczne na serce

• Zaburzenia rytmu serca

1. początkowo krótkotrwała bradykardia

2. następnie tachykardia

3. możliwe migotanie przedsionków

• Wydłużenie odstępu PQ

• Możliwy pełny blok przedsionkowo - komorowy

• Poszerzenie zespołu QRS

• Spłaszczenie lub inwersja załamka T

• Obniżenie odcinka S-T

• Wydłużenie czasu Q-T

Działanie osmotyczne

• Zmniejszenie objętości i elastyczności krwinki czerwonej --> zaklinowanie erytrocytów w kapilarach płucnych --> utrudnienie przepływu płucnego --> wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej --> spadek ciśnienia obwodowego

• Efekt ten jest najwyraźniej widoczny po podaniu w bolusie dużych dawek śr. c. do prawego serca lub dożylnie

• Czynnik obciążający - pierwotnie podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej

Wpływ środków cieniujących na OUN

• Działanie chemotoksyczne oraz wysoka osmolarność śr.c. uszkadza komórki śródbłonka naczyniowego upośledzając barierę krew-mózg

• inne czynniki:

podwyższenie lepkości krwi

czas kontaktu substancji ze ścianą naczynia

Działania neurotoksyczne c.d.

• szczególnie w obszarach o obniżonej fizjologicznie szczelności bariery krew-mózg : area postrema, podwzgórze, przysadka, zwoje rdzeniowe

• nudności

• wymioty

• zaburzenia czynności ośrodka:

• oddechowego (zastój w krążeniu płucnym z obrzękiem płuc)

• krążeniowego (migotanie komór lub zatrzymanie akcji serca).

• obniżenie progu wyzwalania reakcji drgawkowych.

Reakcje immunologiczne

• przy 1-razowym podaniu ś.c. może wystąpić tylko reakcja krzyżowa

• reakcje anafilaktyczne

• aktywacja układu dopełniacza

• oddziaływanie na układ krzepnięcia i fibrynolizy

• wpływ na centralny układ nerwowy (prawdopodobnie również reakcje psychiczne)

• bezpośrednie uwalnianie mediatorów (np. Histaminy)

Działanie nefrotoksyczne

• Jonowe śr.c. wpływają depresyjnie na czynność wydalniczą nerek, zwłaszcza w okresie rozwojowym.

• Po donaczyniowm podaniu śr.c. - zwłaszcza bezpośrednio do tętnicy nerkowej pojawia się proteinuria. Jest to tak zwany osmotyczny zespół nerczycowy i wywołany jest wysoką koncentracją silnie osmotycznie czynnych związków w kanalikach proksymalnych nefronu. Powodują one brak resorbcji zwrotnej substancji białkowych, które uległy filtracji w kłębuszku.

Czynniki zwiększające ryzyko uszkodzenia nerek

• Odwodnienie pacjenta

• Podanie więcej niż 2-3ml/kg ś.r. Jonowego lub 5ml/kg ś.r. Niejonowego

• Choroby nerek w wywiadzie, leki nefrotoksyczne

• Cukrzyca

• Paraproteinurie

• Choroby układu krążenia, nadciśnienie

• Hiperurykemia i używanie leków moczopędnych

Wpływ na tarczycę

• Wolne cząsteczki jodu mogące stanowić zanieczyszczenie śr.c. wpływają hamująco na syntezę hormonów tarczycy

• w wolu guzkowym komórki autonomiczne produkują po otrzymaniu jonów jodu hormony tarczycy w sposób niekontrolowany

Wpływ na inne narządy

• Reakcje bólowe spowodowane przez:

• osmolalność

• chemotoksyczność

• uwalnianie substancji neurowazoaktywnych

• zmiana pH i poziomu elektrolitów

• poszerzenie naczyń przez reakcję wazodylatacyjną i hiperwolemię

• hipoksja i ischemia

Wskazania do stosowania niejonowych środków cieniujących

• Dzieci

• Dorośli powyżej 60 roku życia

• Nadwrażliwość na jonowe śr.c.

• Niewydolność wątroby i nerek

• Ostra i przewlekła niewydolność krążenia

• Astma i rozedma płuc

• Cukrzyca

• Drgawki o etiologii mózgowej

• Jaskra

• Choroby tarczycy (wole i nadczynność)

• Paraproteinurie

• Alergie

Wskazania wynikające z techniki badania

• użycie większej ilości śr.c. n iż 2 ml/kg. c.c. w krótkim czasie

• badania arteriograficzne

• badania angio-TK

• flebografia

Najważniejsze interakcje:

Niepożądane działania uboczne mogą nasilać:

• blokery kanału wapniowego

• neuroleptyki

• biguanidy

• leki nefrotoksyczne

Środki kontrastowe w ultrasonografii

I generacja środków kontrastowych

• środki jednego przejścia (wzmocnienie trwa kilkadziesiąt sekund) : Albunex i Echovist.

• Zastosowanie:

• diagnostyka wad serca:

• ubytków przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej.

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

• serce jednokomorowe

• atrezja zastawki trójdzielnej

• tetralogia Fallota.

II generacja środków kontrastowych

• wzmocnienie echogeniczności na okres kilku minut : Levovist, EchoGen

• utrzymują one swoje właściwości kontrastujące po przejściu przez płuca.

• problemem są objawy uboczne - zawroty głowy, zmiany w zapisie EKG zaburzenia hemodynamiczne.

III generacja środków kontrastowych

• mikropęcherzyki gazu otoczone fosfolipidami

• długi okres półtrwania

• zależne od perfuzji wzmocnienie skali szarości.

Środki kontrastowe w MR

Środki kontrastowe stosowane w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego

• Zasada działania : zmiana intensywności sygnału MR różnych tkanek przez substancje paramagnetyczne lub superparamagnetycznych , skracające czasy relaksacji

• Optymalny kontrast paramagnetyczny powinien skracać czas T1 . Krótki czas T1 to silniejszy sygnał MR i jasne pole obrazu.

Dlaczego?

Zalety stosowania śr.k. w MR :

• Poprawa możliwości diagnostycznych

• Uzyskanie większej czułości metody i większej specyficzności

• Lepsza charakterystyka tkanek

• Redukcja artefaktów

Obecnie wprowadzane są śr.k. swoiste dla poszczególnych patologii.

Obecnie stosowane preparaty

Związki gadolinu (Gd - pierwiastek ziem rzadkich, należący do lantanowców) : Magnevist, Omniscan, Dotarem, ProHance.

jonowe np. Magnevist

niejonowe np. Omniscan.

Dziękuję za uwagę