Środki kontrastowe
stosowane w
rentgenodiagnostyce
W rentgenodiagnostyce środkami
kontrastującymi są substancje
pochłaniające promieniowanie
rentgenowskie w większym lub
mniejszym stopniu niż otaczające
tkanki ciała. Na podstawie tych
właściwości środki kontrastujące
dzieli się na negatywne i pozytywne.
Środki kontrastowe
negatywne
Środki kontrastowe negatywne
charakteryzują się niskim współczynnikiem
pochłaniania promieni X. Należą do nich:
powietrze, tlen, podtlenek azotu, dwutlenek
węgla i gazy szlachetne. Obecnie są
stosowane rzadko, głównie do badania
układu tętniczego.
Powietrze lub dwutlenek węgla wraz z
kontrastującym pozytywnie siarczanem baru
są szeroko stosowane do dwukontrastowego
badania przewodu pokarmowego.
Środki kontrastowe
pozytywne
Środki kontrastowe pozytywne znacznie
lepiej pochłaniają promieniowanie
rentgenowskie niż tkanki ciała. Tworzą je
związki baru i jodu, pierwiastków o
wysokich liczbach atomowych i
współczynniku pochłaniania promieniowania
50-1000 razy większym niż takie składniki
tkanek miękkich, jak węgiel, azot lub tlen.
Współczesne pozytywne środki
kontrastowe można podzielić na 2
podstawowe grupy: rozpuszczalne
w wodzie (zazwyczaj organiczne
sole jodu) i nierozpuszczalne w
wodzie (w praktyce codziennej
prawie wyłącznie zawiesina
siarczanu baru).
Środki kontrastowe
nierozpuszczalne
w wodzie
.
Środki kontrastowe nierozpuszczalne w wodzie.
Siarczan baru (baryt) jest stosowany do badania
przewodu pokarmowego w postaci zawiesiny o
odpowiedniej wielkości cząstek, wzbogaconej
dodatkami decydującymi o właściwym pokryciu
błony śluzowej. Do badania metodą pojedynczego
kontrastu stosowana jest zawiesina o małej gęstości
(500 mg-1,0 g BaS04/ml). Metoda podwójnego
kontrastu wymaga użycia preparatu gęstszego (2,0-
3,5 g BaS04/ml). Baryt nie wchłania się ze światła
przewodu pokarmowego i jest całkowicie
bezpieczny dla pacjenta.
c.d.
Olejowe środki kontrastowe.
Jedynym stosowanym jest mieszanina
estrów etylowych, kwasów
tłuszczowych, jodowanego oleju
makowego (Lipiodol ultrafluid).
Podawany bezpośrednio znajduje
zastosowanie przy sialografii,
limfografii i niekiedy embolizacji
guzów wątroby.
Środki kontrastowe rozpuszczalne
w wodzie (TK, DSA - angiografia,
urografia
)
W zależności od sposobu wydzielania
dzieli się je na hepato- i urotropowe.
Hepatotropowe środki kontrastowe,
dzięki dużemu powinowactwu do
tkanki wątrobowej, po podaniu
doustnym lub dożylnym wydzielają się
do żółci. Obecnie są bardzo rzadko
stosowane.
Urotropowe środki kontrastowe
podane śródnaczyniowo są
wykorzystywane do wykonania
urografii, angiografii i tomografii
komputerowej. Wydalają się
wówczas przez nerki.
po podaniu bezpośrednim
używane są do ureteropielografii,
pielografii zstępującej, cystografii,
histerosalpingografii, fistulografii,
cholangiopankreatografii
wstecznej i cholangiografii
przezskómej, śródoperacyjnej i
pooperacyjnej.
. Najczęściej stosowane preparaty
kontrastowe mają budowę opartą
na pierścieniu benzenowym
połączonym z cząsteczkami jodu.
Modyfikacji ulega liczba atomów
jodu, grupy boczne pierścienia i
monomeryczna lub dimeryczna
struktura związku.. Duża
Wszystkie preparaty są rozpuszczalne
w wodzie, dysocjują na jony dodatnie
i ujemne lub zachowują obojętność
elektryczną. Uwzględniając cechy
budowy, wodne jodowe środki
kontrastowe dzieli się na jonowe lub
niejonowe monomery i dimery. Dzięki
właściwościom fizykochemicznym
preparaty te mają różną toksyczność
Duża osmolarność, jonizacja, lepkość i
hydrofilność, typowe zwłaszcza dla
monomerów jonowych, są szczególnie
odpowiedzialne za pojawiające się reakcje
niepożądane. Najczęściej stosowanymi
preparatami jodowymi są hiperosmolalne
jonowe pochodne kwasu
trijododiaminobenzoesowego
(Uropolinum, Urografin, Uromiro).
Do najpopularniejszych
niskoosmolarnych niejonowych
monomerów należą pochodne kwasu
trijodomonoaminoizoftalowego:
Ultravist, Omnipaque, Iomeron,
Optiray. Ponadto używane są dimery
niejonowe - Iotrolan (Visipaque).
Środki kontrastowe uważane są za
jedne z lepiej tolerowanych preparatów
stosowanych w medycynie. Mimo tego
badania epidemiologiczne pacjentów,
którym podano śródnaczyniowo
tradycyjne hiperosmolalne środki
kontrastowe, wykazują, że częstość
występowania reakcji niepożądanych
sięga 10%. Przeważającą ich liczbę
zalicza się do powikłań lekkich
U 1-2% pacjentów stwierdza się
reakcje umiarkowane, wymagające
leczenia, ale nie zagrażające życiu.
Reakcje ciężkie, stanowiące
zagrożenie dla życia, występują w
0,1-0,2%. Zejścia śmiertelne są
niezwykle rzadkie - 1:50000 lub
l : 100 000 badań.
Klasyfikacja powikłań po
donaczyniowym podaniu wodnych
jodowych środków cieniujących
Lekkie:
Nudnosci
Wymioty
Pokrzywka
Świąd skóry
Chrypka
Kaszel
Kichanie
Obfite pocenie się
Uczucie ciepła
Umiarkowane
Omdlenie
Ciężkiewymioty
Rozległa
pokrzywka
Obrzęk twarzy
Obrzęk krtani
Skurcz oskrzeli
Ciężkie
Drgawki
Obrzęk płuc
Wstrząs
Zatrzymanie oddechu
Zatrzymanie krążenia
Niskoosmolalne preparaty, zwłaszcza
bezjonowe, są lepiej tolerowane przez
pacjentów i znacznie rzadziej
powodują ogólnoustrojowe reakcje
niepożądane. Stosowanie tych środków
pozwala kilkakrotnie zmniejszyć liczbę
zagrażających powikłań. W znacznej
części krajów nie są one jednak
powszechnie dostępne ze względu na
cenę
Niepożądane reakcje występujące po
podaniu jonowych i niejonowych
środków kontrastowych pojawiają się
najczęściej w ciągu pierwszych 20 min
po wstrzyknięciu preparatu. Tylko w
niektórych, rzadkich przypadkach
dochodzi do nich w 24-48 h po
wstrzyknięciu. Reakcje mogą się
pojawiać zarówno po pojedynczym, jak
i po kolejnym podaniu.
W praktyce groźne dla życia
powikłania wymagają
intensywnego leczenia w ciągu
pierwszego kwadransa od
wstrzyknięcia środka
kontrastowego. Na ich ciężkość
może wpływać ilość, sposób i
szybkość podania.
Większość odczynów to reakcje
niewielkie o miernym natężeniu.
Postępowanie lecznicze ogranicza
się wówczas do aktywnej
obserwacji pacjenta.
Omawiane reakcje można podzielić na
odczyny idiosynkratyczne,
nieidiosynkratyczne oraz mieszane.
Odczyny idiosynkratyczne
(anafilaktoidalne) występują nagle,
naśladując reakcje alergiczne. Nie zależą
od dawki preparatu. Najczęściej wywołują
takie reakcje skórne jak pokrzywka i świąd.
Mogą jednak powodować skurcz oskrzeli,
obrzęk krtani lub wstrząs. farmakologiczne.
Ich przyczyną są między innymi
uwalnianie lub aktywizacja
histaminy lub serotoniny, reakcje
antygen-przeciwciało i aktywizacja
komplementu. Częstość
występowania jest większa u
chorych uczulonych na inne
preparaty
Odczyny nieidiosynkratyczne
(nieanafilaktoidalne) mają podłoże
chemotoksyczne, osmotyczne lub
bezpośrednio związane z toksycznością
narządową. Odczyny te są zależne od dawki,
drogi, miejsca podania, stężenia i budowy
środka kontrastowego. neurotoksyczne,
zaburzenia rytmu i funkcji serca,
uszkodzenie naczyń. Bezpośrednie działanie
organotoksyczne obejmuje zmiany
powodowane w sercu, naczyniach i płucach.
Bezpośrednie działanie
organotoksyczne obejmuje zmiany
powodowane w sercu, naczyniach
i płucach
Osmotoksyczność objawia się
zmianami objętości surowicy, wpływem
na przepuszczalność naczyń i ich
rozszerzeniem. Jest przyczyną bólu
przy wstrzyknięciu, spadku ciśnienia
krwi i odpowiedzi nerwu błędnego,
wpływając na częstość akcji serca.
Może tez zaburzyć barierę krew-mózg,
oddziałując między innymi na ośrodek
wymiotny.
Działanie chemotoksyczne
obejmuje objawy neurotoksyczne,
zaburzenia rytmu i funkcji serca,
uszkodzenie naczyń. Bezpośrednie
działanie organotoksyczne
obejmuje zmiany powodowane
w sercu, naczyniach i płucach.
wyodrębniono stany chorobowe, w
których podanie śródnaczyniowe
środka kontrastowego wiąże się ze
szczególnym ryzykiem powikłań. W
razie konieczności wykonywania badań
u tych chorych powinno się stosować
bezjonowe preparaty niskoosmolalne.
Do grupy ryzyka należą:
* Powikłania po poprzednim podaniu środka
kontrastowego.
* Alergia.
* Astma.
* Paraproteinemia (szpiczak, choroba Waldenstroma).
* Niewydolność układu krążenia i układu oddechowego.
* Niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy
krwi >177 umol/1).
* Niewydolność wątroby.
* Wiek powyżej 65 lat.
* Dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodkowym,
niemowlęcym i wczesnodziecięcym.
Preparaty te powinny być również stosowane
w takich badaniach jak flebografia,
koronarografia, arteriografia tętnicy szyjnej,
kręgowej, płucnej, międzyżebrowej lub
oskrzelowej, mielografia i radikulografia.
Szczególna ostrożność i rozwaga obowiązują
przy podawaniu śródnaczyniowych preparatów
jodowych chorym z wolem (zwłaszcza
toksycznym), guzem chromochłonnym lub
niedokrwistością sierpowatą.
Stosowanie donaczyniowych środków
kontrastowych może powodować
wystąpienie nefropatii. Definiuje się ją
jako pogorszenie funkcji nerek ze
wzrostem stężenia kreatyniny w
surowicy o 25% lub 44 mmol/l (0.5
mg/dl) w ciągu trzech dni od podania
środka kontrastowego przy braku
innej przyczyny etiologicznej.
Europejskie Stowarzyszenie Radiologii Dróg
Moczowo-Płciowych (ESUR) podało listę
czynników ryzyka sprzyjających występowaniu NP:
* podwyższone stężenie poziomu kreatyniny w
surowicy (nefropatia cukrzycowa)
* odwodnienie
* Choroba Niedokrwienna Serca (ChNS)
* wiek >70 lat
* stosowanie leków nefrotycznych (np. NLPZ -
niesterydowe leki przeciwzapalne)
Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka
powinni być specjalnie przygotowani do
badania:
*pacjentów należy nawodnić, doustnie lub
dożylnie, przynajmniej 4 godziny przed i
24 godziny po podaniu środka
kontrastowego (100 ml NaCl/h)
* leki neurotoksyczne odstawić 24 godziny
przed badaniem
* rozważyć inne metody diagnostyczne
W ich przypadku należy unikać
* wysokoosmolalnych środków
kontrastowych
* wysokich dawek środków
kontrastowych
* diuretyków
* powtórnego stosowania środków
kontrastowych w krótkich odstępach
czasu
Środki kontrastowe stosowane w
badaniach magnetycznego
rezonansu
w badaniach magnetycznego rezonansu
używane są związki zawierające
niesparowane elektrony o małym lokalnym
polu magnetycznym, powodującym
skrócenie czasów relaksacji Tl i T2
protonów otoczenia przez efektywną
wymianę pomiędzy wodą wolną i wodą
związaną w otoczce hydratacyjnej
podanego preparatu.
Tkanka kumulująca środek kontrastowy w
zależności od stosowanej sekwencji
pomiarowej może wykazywać
hiperintensywność sygnału (obrazy T l
zależne) lub hipointensywność (obrazy T2
zależne). Umożliwia to uzyskanie obrazu z
lepszym kontrastem między tkankami,
szczególnie pomiędzy tkankami
patologicznymi i prawidłowymi. Na
podstawie właściwości magnetycznych
stosowanych środków kontrastowych
dzieli się je na pozytywne i negatywne.
Środkami kontrastowymi pozytywnymi
są paramagnetyki skracające czas
relaksacji Tl, oparte na związkach
gadolinu, manganu, dysprosium i
żelaza. Obecnie w praktyce klinicznej
wykorzystuje się paramagnetyki,
których podstawowym składnikiem
jest gadolin - pierwiastek ziem
rzadkich - należący do lantanowców.
Na bazie gadolinu zbudowane są:
dimegluminian gadopentatu (Gd-
DTPA; Magnevist), megluminian
gadoteratu (Gd-DOTA; Dolarem),
gadodiamid (Gd-DTPA--BMA;
Omniscan), gadoteridol (Gd-HP-D03A;
ProHance), dimegluaminina
gadobenasu (MultiHance) oraz
gadobutulum (Gadovist),
gadoresetamide (Optimark).
Są to substancje dobrze
rozpuszczalne w wodzie,
wchłaniające się z układu krążenia
i przewodu pokarmowego do
przestrzeni międzykomórkowych i
szybko wydalane przez nerki.
Stosowane paramagnetyki cechuje
mała liczba towarzyszących ich
podaniu objawów niepożądanych.
Są to zazwyczaj ból głowy i
uczucie gorąca (u 1-2%
pacjentów). Istotne reakcje
niepożądane stwierdza się u ok.
0,01% badanych.
Negatywne środki kontrastowe skracają
czas relaksacji T2, obniżając intensywność
sygnału w tkance wzmocnionej
preparatem. Jej obraz jest wówczas
ciemniejszy od tkanki bez wzmocnienia.
Do tych związków należą
superparamagnetyki i ferromagnetyki
różniące się wielkością cząstek.
Ferromagnetyki składają się z cząstek
większych od superparamagnetyków.
Środki kontrastowe
stosowane w badaniach
ultrasonograficznych
Ultrasonograficzne środki
kontrastowe (echowzmacniacze)
poprawiają jakość diagnostyczną
obrazu ultrasonograficznego.
Można je podzielić na zmieniające
echogeniczność krwi i
organospecyficzne.
Środki wzmacniające echogeniczność
krwi są stosowane przede wszystkim w
echokardiografii. Są to mikropęcherzyki
powietrza zawieszone w ludzkiej
albuminie lub roztworze galaktozy
wzmacniające czas echa do kilku minut.
Zdolność przenikania przez łożysko
naczyniowe płuc zależy od wielkości
pęcherzyków gazu i w znacznej mierze
decyduje o zastosowaniu preparatu.
Przeważająca część środków kontrastowych
nie przenika przez włosowate naczynia
płucne; służą one do badań jam prawej
połowy serca ze szczególnym
uwzględnieniem wewnątrzsercowych
przecieków krwi. Pozostałe preparaty
zbudowane z mikropęcherzyków swobodnie
przenikających przez naczynia płucne są
stosowane zarówno do oceny serca i dużych
tętnic, jak i narządów jamy brzusznej.
W przeciwieństwie do ultrasonografii
serca miejsce środków kontrastowych
w diagnostyce narządów jamy
brzusznej nie jest jeszcze określone.
Dotychczas znalazły one zastosowanie
w diagnostyce zmian ogniskowych
wątroby, śledziony, trzustki, nerek i
gruczołu krokowego.
Jodowe środki kontrastowe
stosowane w badaniach TK
Jodowe środki cieniujące uważane są za jedne
z najlepiej tolerowanych preparatów stosowanych
w medycynie. Niemniej jednak u niektórych
pacjentów wywołują działania niepożądane. Skutki
uboczne są bardziej zaznaczone przy użyciu
jonowych środków kontrastowych (
Uropolinum,
Uropolinum,
Urografin).
Urografin). Mniejszą toksycznością
charakteryzują się niejonowe, niskoosmolarne
monomer(Ultravist, Omnipaque, Iomeron)
oraz dimery jonowe (HExabrid) i niejonowe
(Isovist, Visipaque).
Badanie aorty brzusznej
Przeciwwskazania do podawania
jodowych środków
kontrastujących:
Przeciwwskazania do stosowania wszelkich jodowych
środków cieniujących:
u chorych z podwyższonym ryzykiem rozwinięcia się
nadczynności tarczycy (np. wole guzkowe) i już
istniejącą nadczynnością można donaczyniowe środki
cieniujące jedynie ze wskazań życiowych.
ostry krwotok śródmózgowy, jest bezwzględnym
przeciwwskazaniem
niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny we krwi >
4.5 mg% również jest bezwzględnym
przeciwwskazaniem, natomiast stężenie > 2 mg% jest
traktowane jako względne przeciwwskazanie)
uczulenie na jod ( można podać środek kontrastujący
jedynie ze wskazań życiowych)
Przeciwwskazania do stosowania jonowych
środków cieniujących - wtedy niezbędne
jest stosowanie środków cieniujących
niejonowych:
znacznego stopnia odwodnienie
ostra i przewlekła niewydolność krążenia
niewydolność wątroby i nerek ( również
chorzy dializowani)
szpiczak
astma i rozedma płuc
cukrzyca insulinozależna
nadciśnienie
drgawki o etiologii mózgowej
jaskra
dzieci do 2 roku życia i dorośli powyżej 60