REZONANS MAGNETYCZNY I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA W OCENIE ZMIAN W UKŁADZIE MIĘŚNIOWO SZKIELETOWYM.

Ewa Jarkiewicz - Kochman

I Zakład Radiologii Klinicznej Akademii Medyczne w Warszawie

Katedra i Klinika Traumatologii i Ortopedii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie

Tomografia Komputerowa i Tomografia Rezonansu Magnetycznego to nowoczesne metody diagnostyczne bez wątpienia bardzo istotne w obrazowaniu zmian w obrębie układu mięśniowo szkieletowego.

Tomografia komputerowa, dzięki zastosowaniu technik spiralnych pozwala na obrazowanie przestrzenne. Nie możemy zapominać, że wykorzystujemy w tej technice promieniowanie jonizujące, zatem bardzo istotny dla pacjenta będzie tutaj czas akwizycji - nowoczesne aparaty pozwalają skrócic ten czas poniżej 0,5sek ( graniczna wartość 1sek). Wykorzystywane obecnie aparaty wielorzędowe pozwalają na uzyskiwanie danych obrazowych jednocześnie na kilku rzędach detektorów. Na rynku dostępne są apartay do 64 rzędów, a w przypadku systemy dualnego ( dwulampowego) nawet do 128 rzędów. Powstaje pytanie jaki aparat jest nam niezbędny dla dobrego obrazowania układu mięsniowo szkieletowego. Przydatne w tej diagnstyce będą aparaty już od 8 rzędów. Istotna inforamacje to redukcja artefaktów metalicznych ( śróby, pręty, protezy) - tutaj wymagane sa aparaty wysokorzędowe 16 i wyżej.

Aparaty niespiralne i spiralne jednorzędowe przeszły już praktycznie do historii.

Doskonale zdajemy sobie sprawę jak istotne dla jakości badania jest jakość sprzętu i jego

niezawodność co wiąże się oczywiście z coraz wyższymi kosztami ale i nieporównywalnym zyskiem dla pacjentów.

Badanie TK pozwala nam ocenić wszelka zmiany w obrębie struktury kostnej, warstwę korową, zmiany pourazowe, destrukcję kostną w przebiegu np. procesu zapalnego, nowotworowego czy zwyrodnieniowego. Jest niezastąpionym badaniem i badaniem I rzutu w diagnostyce urazu wielonarządowego (złota godzina)

Dla ortopedii bardzo istotne są reformacje i rekostrukcje obrazu jakie możemy uzyskać w badaniach TK a szczególnie rekstrukcje objętościowe i wielopłaszczyznowe, pozwalają one na zdecydowanie dokładniejszą ocenę zmian. Rekostrulcje objętościowe mogą być ponad to wykorzystywane dla planowania i doboru protez np. stawu biodrowego.

Dla diagnostyki kostno stawowej nie bez znaczenia jest możliwość badanń artrograficznych pod kontrolą TK oraz wykonywanie drobych zabiegów również pod kontrolą TK.

Jest również dobrą metodą dla oceny zmian w otaczających tkankach miękkich.

W przeciwieństwie do aparatów starej generacji , aparaty nowoczesne doskonale sobie radzą z artefaktami metalicznymi i nie jest to rzadną przeszkodą do wykonania badania i interpretacji obrazu

Rezonans Magnetyczny to metoda badania wykorzystująca dla obrazowa silne pole magnetyczne. Dla obrazowania zmian w układzie kostno stawowym wykorzystujemy aparaty wysokopolowe - 1,5 T - system zamknięty oraz aparaty niskopolowy od 0,32T w systemie otwartym, jeżeli chodzi o system otwarty bardzo istotne dla dobrego obrazowania jest obecność stałego magnesu. Środek kontrastujący wykorzystywany w Tomografii Rezonansu Magnetycznego to paramagnetyk.

W obrazach Rezonansu Magnetycznego oceniami zmiany sygnału w obrębie szpiku kostnego ( a nie jest w TK zmiany struktury kości), chrząstkę stawową i podchrzęstną warstwę kości, zasięg procesu nowotworowego, zapalnego i obrzęk pourazowy.

Dla badań ortopedycznych wykorzystyjemy obrazy T1 iT2 zależne oraz obrazy T1 i T2 zależne z saturacją tkanki tłuszczowej w sekwencjach echa spinowego, oraz echa gradientowego. Dla dobrej wizualizacji poszczególnych stawów i kości oraz kręgosłupa niezbędne są również specjalne cewki i to najlepiej aby były to cewki dedykowane do badania danego narządu - pozwala to na uzyskanie optymalnie dobrego obrazu wysokiej jakości.

Badanie MR są obecnie niezastąpione w diagnostyce pourazowej, dla oceny struktur wewnątrzstawowych np. przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jest badaniem z wyboru dla oceny zmian w obrębie chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kości, jest również bardzo przydatne w poszukiwaniu zmian przerzutowych w obrębie kośca, oraz dla oceny po operacyjnej. Jest niezastąpionym badaniem w diagnostyce dyskopatii i ocenie zmian w kanale kręgowym.

Artrografia Rezonasu Magnetycznego, najczęściej badane stawy to kolano, bark, nadgarstek i staw skokowy - pozwala ona na dokładną ocenę powierzchni chrząstki stawowej jak i ocenę drobnych struktur wewnątrzstawowych jak np. więzadła panewkowo ramienne barku ( które nie są widoczne w rzadnym innym badaniu). Czasami wykorzystystujemy badanie MR dla rozstrzygnięcia wątpliwości przy ocenie zrostu kostnego.

Musimy pamiętać że mimo coraz większej dostępności badań TK i MR tylko w nielicznych przypadkach są one badaniami I rzutu, Badanie TK - urazu wielonarządowy MR przy podejrzenia uszkodzneia ciągłości rdzenia kręgowego.W innym przypadku szczególnie w diagnostyce układu kostno stawowego powinno ono być poprzedzone konwencjolanym badaniem RTG , a czasami badanim USG. Przedewszytkim zanim zaczniemi pacjneta diagnozować, powinien on być zbadany przez klinicystę i to lekarz prowadzący decyduje o toku diagnostycznym a my radiolodzy staramy się udzielić jak najszerszych odpoweidzi na jego pytania.

Taki przebieg diagnostyki jest najbezpieczniejszy dla pacjetka i daje szanse na szybkie postawienie ostatecznej diagnozy.

Tomografia Rezonansu Magnetycznego i Tomografia Komputerowa nie są badaniami konkurencyjnymi a jedynie komplemertalnymi, i uzupełniają się wzajemnie, bardzo często zachodzi potrzeba wykonania obu tych badań dla pełnej diagnostyki.

Zarówno TK jak i MR to badania o bardzo szerokim zastosowaniu

- ocena zmian pourazowych

-ocena powierzchni stawowych

-ocena i poszukiwanie wolnych ciał wewnątrzstawowych

- ocenie struktur wewnatrzstawowych oraz aparatu więzadłowego stabilizującego staw

- dla oceny strukt stawy niezbedne jest badanie artrograficzne (MR/TK).

-ocene rozległości zmian w przebiegu procesu zapalnego, nowotworowego i zwyrodnieniowegto

-planowaniu zabiegów operacyjnych oraz oceny po leczeniu

- zmian w obrębie krążków międzykręgowych oraz oceny kanału kręgowego i jego zawartości

Mimo niezaprzeczalnych zalet mają one też pewne ograniczenia

TK

Uczulenie na jod, choroby tarczycy

Ciąża - badanie z wykorzystaniem promieniowania jonizującego - należy jednak zwrócić uwagę, że nowoczesne aparaty TK nie obciążają w tak znaczym stapniu jak aparaty starej generacji ( jednorzędowe, niespiralne) pacjenta i w przypadku zagrożenia życia przy pełnym zabezpieczeniu pacjetki takie badanie możemy wykonać.

MR

Ferromagnetyczne ciała obce,

Klaustrofobia ( tutaj pewnym ratunkiem sa badania za pomoca systemu otwartego)

Implant slimakowy

Rozrusznik serce.

Nadal dużym ograniczeniem pozostaje dostępność do badań oraz ich koszt.

---