Katedra i Klinika Psychiatrii PAM Szczecin 07.02.2003
Szczecin, ul. Broniewskiego 26
Kierownik prof. dr hab. Jan Horodnicki
HISTORIA CHOROBY
Pacjent: T.S.
Rozpoznanie ostateczne:
Depresja maskowana
Student: Asystent: dr Justyna Pełka-Wisiecka
gr. C
DANE OSOBOWE:
Imię i nazwisko: T.S.
Data i miejsce urodzenia: 11.07.1953 - Węgorzyno
Miejsce zamieszkania: ul. Drzymały 3/2 - Szczecin
Stan cywilny: panna
Zawód: krawcowa
Data przyjęcia do szpitala: 24.01.2003
AUTOANAMNEZA
Pacjentka urodziła się w Węgorzynie. Wychowana była przez ojca i matkę. Oboje rodzice byli rolnikami.
Relacje między nią a ojcem były bardzo złe. Nadużywał alkoholu, określa go jako alkoholika. Oskarżał matkę o zdradę, był o nią zazdrosny, często z tego powodu pod wpływem alkoholu bił matkę. Pacjentka podaje, że nie była akceptowana przez ojca. Przy próbach przemocy wobec niej pacjentka mdlała.
Z matką stosunki układały się bardzo dobrze. Matka dużo i ciężko pracowała fizycznie przez co często nie było jej w domu.
Wychowywała się razem z rodzeństwem: dwoma braćmi i trzema siostrami. Stosunki z rodzeństwem miała dobre.
Pacjentka nie chodziła ani do żłobka ani do przedszkola.
Szkołę podstawową rozpoczęła w wieku siedmiu lat. Uczyła się jak podaje średnio. Stopnie z zachowania dobre. Była lubiana przez rówieśników. Miała wielu znajomych, zwłaszcza chłopców, choć uważała się za brzydką i nieatrakcyjną.
Po ukończeniu szkoły podstawowej rozpoczęła edukację w wieczorowym liceum ogólnokształcącym. Po ukończeniu dwóch klas naukę przerwała. Nie potrafi jednak wyjaśnić dlaczego.
W osiemnastym roku życia podjęła pierwszą pracę, była przyuczana do zawodu krawcowej w zakładzie krawieckim w Stargardzie Szczecińskim gdzie przepracowała piętnaście lat.
W roku 1986 przeprowadziła się do Szczecina. Podjęła tu pracę w innym zakładzie krawieckim w którym pracowała do 1996 roku. Pracę tą straciła z powodu „częstych ataków padaczkowych”.
Od tego czasu nie podjęła już stałej pracy ( prace dorywcze przeplatane okresami bezrobocia).
Ostatnio przez kilka miesięcy pracowała jako sprzątaczka w jednym ze szczecińskich banków.
Pacjentka do dnia dzisiejszego pozostaje w stanie wolnym. W wieku 26 lat urodziła córkę. Ojcem dziecka jest jej były konkubent z którym była związana do 33 roku życia.
Wtedy to przeniosła się do Szczecina gdzie związała się z innym mężczyzną. Po roku znajomości urodziła córkę. Z ojcem dziecka mieszka do dziś. Początkowo stosunki ich układały się dobrze. Od 1996 roku jednak zaczęły się stopniowo pogarszać. Od kilku lat konkubent zdradza pacjentkę i nadużywa alkoholu.
Córka z pierwszego związku ma obecnie 24 lata. Jest mężatką i mieszka z mężem na jednym ze szczecińskich osiedli. Jest to małżeństwo udane i zgodne. Wzajemne stosunki pacjentka uznaje za dobre.
Druga córka ma obecnie 19 lat i mieszka razem z pacjentką i jej konkubentem. Jest w klasie maturalnej Liceum Społecznego w Policach. Na jej utrzymanie pacjentka otrzymuje alimenty od ojca dziecka.
CHOROBY PRZEBYTE
Pacjentka neguje: gruźlicę, cukrzycę, WZW, choroby weneryczne, nadciśnienie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
W 1974 roku pacjentka uległa wypadkowi motocyklowemu. Nie pamięta przebiegu wypadku i okresu tuż po (wstrząśnienie mózgu?). tego samego dnia wystąpiła u niej wysoka gorączka. Zachowywała się dziwnie („ gadałam bez sensu” ` „chciałam iść do pracy” ` „nie zdawałam sobie sprawy co się ze mną dzieje”). Na skutek interwencji rodziny została hospitalizowana. Po dwutygodniowej obserwacji została wypisana do domu, z zaleceniem konsultacji okulistycznej, neurologicznej i psychiatrycznej, które nie wykazały odchyleń od normy.
W roku 1996 przebyła operację usunięcia jajnika wraz z przydatkami, z powodu zapalenia przydatków powikłanego z nierożnością jelit.
W 1998 roku wykonano u pacjentki endoskopowe usunięcie mięśniaków macicy.
WYWIAD RODZINNY
Ojciec i starsza siostra chorowali na gruźlicę.
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
Pierwsza miesiączka - .... r.ż.
Ostatnia -- // -- - .... r.ż.,
UŻYWKI
Papierosy od ........ r. około 10 sztuk dziennie, czasami więcej
Alkohol pije sporadycznie
Neguje kontakt z narkotykami.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE PSYCHIATRYCZNE
Przy wyjściu ze szpitala w 1974 roku (po wypadku), zlecono pacjentce konsultacje okulistyczną, neurologiczną i psychiatryczną, które nie wykazały odchyleń od normy.
Pacjentka od wielu lat (od lat 80-tych - dokładnie nie pamięta) pod ambulatoryjną kontrolą psychiatryczną z powodu napadów lęku, niepokoju, „ataków padaczkowych”. Trzy razy zmieniała lekarzy - jak podaje - „bo jej nie pomogli”. Obecnie od dwóch i pół roku nie zmieniła prowadzącego lekarza psychiatry. Ocenia go dobrze.
WYWIAD ODNOŚNIE OBECNEJ CHOROBY
W styczniu bieżącego roku pacjentka straciła pracę sprzątaczki w jednym ze szczecińskich banków. Fakt ten mocno przeżywa. Twierdzi że od tego czasu zarówno jej stan materialny jak i „widoki na przyszłość” znacznie się pogorszyły. Mniej więcej w tym samym czasie nasiliły się ataki lękowe wywołane stuknięciem, trzaśnięciem drzwi itp. trwające od pół do czterech godzin. Napadom tym towarzyszy uczucie bicia serca, przyspieszonego tętna i oddechu oraz drżenie rąk. Lęku tego pacjentka nie potrafi zlokalizować „czuje go całym ciałem”. Po ustąpieniu ataku pacjentka często odczuwa silne bóle głowy, głownie w okolicy czołowej, zmęczenie. Wcześniej tzn. na początku choroby bólom tym towarzyszyło wrażenie światła Ulgę przynosi jej leżenie w ciemnym cichym miejscu. Zwykle po 1-2 godzinach odpoczynku pacjentka czuje się już dobrze. Na początku choroby ataki te występowały 3-4 razy w tygodniu, obecnie cztery razy na miesiąc.
Dwa do trzech razy w tygodniu występują u pacjentki ataki niedowładów obejmujące jedną kończynę (zazwyczaj górną), czasem jedną stronę, a „parę razy” zdarzyło się sparaliżowanie całego ciała z wyjątkiem głowy. Pacjentka przez cały okres ataku ma zachowaną przytomność, pomięta cały przebieg incydentu.
Incydenty niedowładów poprzedzone są uczuciem mrowienia i drętwienia dystalnych części kończyn - zwykle górnych. Pacjentka określa te objawy jako zwiastunowe i twierdzi że zapowiadają one nadejście w ciągu paru godzin ataku niedowładu.
Obecnie czuje ogólne osłabienie, szczególnie dotyczy to kończyn dolnych, twierdzi że „nogi nie chcą iść”
Chora zgłasza zaburzenia snu - po dwugodzinnym śnie budzi się i nie może już zasnąć do rana. Podaje, że nie może zasnąć bez środka nasennego. Nie pamięta jakiego.
Skarży się na brak pracy, brak pieniędzy i problemy z konkubentem, twierdzi, że sama w dużej mierze ponosi za to odpowiedzialność.
W ciągu ostatnich paru miesięcy pacjentka zauważyła u siebie osłabienie pamięci - kłopoty z zapamiętywaniem nazwisk, nazw własnych, które jednak nie potwierdziły się w trakcie wywiadu.
Przed przyjściem do szpitala przyjmowała Amizepin, Sulpiryd.
OPIS STANU PSYCHICZNEGO
Pacjentka badaniu poddaje się chętnie, spontanicznie nawiązuje kontakt werbalny, spokojna, dostosowana, prawidłowo zorientowana autopsychicznie i allopsychicznie. Sensorium czyste. Nastrój lekko obniżony, afekt blady, dostosowany. Napęd psychomotoryczny obniżony. Omamom przeczy i zachowaniem nie zdradza ich obecności. Urojeń nie wypowiada. Osobowość zwarta, prawidłowa. Zasób słów i wiadomości ogólnych adekwatny do wieku i środowiska. Podstawowe i wyższe funkcje intelektu w normie. Bezsenność późna. Apetyt w normie.
STAN NEUROLOGICZNY
Głowa: - kszałtna , niebolesna
pole widzenia i ostrość wzroku prawidłowe,
dno oka - nie badano
źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy na światło zbieżność i nastawność
prawidłowe, szpary powiekowe symetryczne, prawidłowe ustawienie i ruchy
gałek ocznych, oczopląsu nie stwierdza się,
marszczenie czoła, zaciskanie powiek, szczerzenie zębów i ruchy języka
prawidłowe, pozostałe nerwy czaszkowe w normie.
Mowa i artykulacja: seplenienie niewielkiego stopnia.
Kończyny górne i dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,
Próba móżdżkowa ujemna
Odruchy brzuszne prawidłowe,
Kończyny dolne: siła, odruchy, napięcie mięśniowe prawidłowe,
Czucie powierzchowne i głębokie zachowane,
Ruchy mimowolne: brak,
Objawy zespołu Parkinsona: brak,
Objawy oponowe ujemne,
BADANIE INTERNISTYCZNE
wygląd ogólny prawidłowy,
błona śluzowa jamy ustnej prawidłowej barwy bez patologicznych zmian, migdałki bez nalotów patologicznych, nie powiększone, barwa prawidłowa, język b.z., znaczne braki uzębienia.
układ ruchu prawidłowy, ruchy czynne i bierne we wszystkich stawach w pełnym zakresie zachowane,
powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ucieplone, wykwitów patologicznych, tatuaży nie stwierdza się, obecna blizna po przebytej operacji ginekologicznej,
węzły chłonne w badaniu palpacyjnym nie wyczuwalne
owłosienie właściwe dla płci i wieku,
klatka piersiowa: czynność serca miarowa 75/min tony prawidłowo akcentowane, czyste, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, odgłos opukowy jawny
brzuch: miękki, niebolesny, wątroba i śledziona nie powiększone, obj. Goldflamma obustronnie ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny, objawów otrzewnowych brak
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
Depresja maskowana.
Za rozpoznaniem przemawia:
bezsenność późna
niewielkie obniżenie nastroju
nieznacznego stopnia obniżenie napędu.
niska samoocena.
nadużywanie leków nasennych
zaburzenia pamięci
napady lękowe
bóle głowy
suchość w ustach
RÓŻNICOWANIE:
1. Padaczka:
Za rozpoznaniem przemawia:
napady niedowładów
epizodyczny i nagły charakter niedowładów.
objawy zwiastunowe przed napadami
Przeciw przemawia:
przytomność podczas napadów (chora pamięta przebieg napadu)
brak zaburzeń zwieraczy podczas napadu
brak rozpoznania mimo wielokrotnych konsultacji neurologicznych
szybki powrót do dobrego samopoczucia.
długość trwania napadu bez wyraźnych konsekwencji neurologicznych
2. Depresja endogenna:
Za rozpoznaniem przemawia:
bezsenność późna
lęk
zaburzenia pamięci
bóle głowy
suchość w ustach
niska samoocena
Przeciw przemawia:
niewielkiego stopnia obniżenie nastroju i napędu
teatralny charakter objawów
lęk o charakterze napadowym
ataki niedowładów i parestezji
umiejscowienie bólów głowy tylko w części twarzowej i czołowej głowy
3. Nerwica dystymiczna:
Za rozpoznaniem przemawia:
uczucie smutku, bezradności, niezadowolenia.
niedowłady i parestezje
brak wiary we własne możliwości
pesymistyczna wizja przyszłości.
subiektywne odczucie zaburzeń pamięci
Przeciw przemawia:
brak niemożności doznania uczucia radości i satysfakcji.
dobry apetyt
dobry kontakt z otoczeniem
w miarę stabilny nastrój
brak anhedonii
4. Nerwica histeryczna:
Za rozpoznaniem przemawia:
napady niedowładów
nagły i przemijający charakter napadów
teatralny charakter objawów
przebieg objawów zgodny z wiedzą pacjentki o chorobie symulowanej
Przeciw przemawia:
bezsenność późna
lęk
zaburzenia pamięci
bóle głowy
suchość w ustach
niska samoocena
przewlekle obniżenie nastroju i napędu
5. Zaburzenia dysocjacyjne.
Za rozpoznaniem przemawia:
hipofunkcje ruchowe pod postacią napadów niedowładów i porażeń kończyn
hiperfunkcje czuciowe pod postacią parestezji
w/w objawy pacjentka uznaje za napady padaczki
subiektywne odczucie zaburzeń pamięci
teatralny charakter objawów
Przeciw przemawia:
obniżenie nastroju
obniżenie napędu.
niska samoocena.
brak wiary we własne możliwości
pesymistyczna wizja przyszłości.
suchość w ustach
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
Depresja maskowana.
PROPONOWANE LECZENIE:
Psychoterapia indywidualna .
Ćwiczenia ruchowe.
Leki przeciwdepresyjne z grupy TLPD.
4