NOWOTWORY CZĘŚĆ 4

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe cechuje:

• Szybki wzrost

• brak otorebkowania

• naciekanie tkanek

• wnikanie do naczyń

• dawania przerzutów

• morfologicznie posiada cechy anaplazji

• wyniszczający wpływ na ustrój

Drogi szerzenia się nowotworów złośliwych:

• 1. Miejscowe naciekanie

• 2. Tworzenie odległych przerzutów

1. szerzenie się drogą naczyń limfatycznych

charakterystyczne dla raków, (ok.5-10% mięsaków)

* sprzyja wolny przepływ limfy- ułatwia zatrzymanie kom. neo pod torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)

* tzw. przerzuty skokowe

* szerzenie to przechodzi w szerzenie hematogenne (przewód piersiowy)

2. szerzenie się drogą naczyń krwionośnych

charakterystyczne dla mięsaków oraz dla raków w późnym stadium choroby

(raki płuc, sutka, żołądka, nerek tarczycy i prostaty - tendencja do wczesnego szerzenia się drogą krwi)

# ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona (brak inhibitorów proteaz)

# przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej

* do splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna)

np. rak trzustki przerzuty do miednicy,

rak tarczycy i prostaty do kręgosłupa,

neuroblastoma do kości czaszki

3. szerzenie się drogą przestrzeni mózgowo-rdzeniowej

ogniska powstają, gdy guz styka się z płynem mózgowo -rdzeniowym

(medulloblastoma, retinoblastoma, ependymoma)

zabieg operacyjny stwarza możliwości przemieszczania i wszczepiania komórek neo do rany operacyjnej - stają się źródłem wznowy

d) szerzenie się przez wszczepienie- oderwane komórki z powierzchni guza:

-wszczepianie się w jamach surowiczych raków:

jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-pęcherzowym;

-w jamie opłucnowej umiejscawiają się najczęściej w

kącie żebrowo-przeponowym, na powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.

4. szerzenie się na powierzchni wysłanych nabłonkiem

-dotyczy nabłonka dróg oddechowych, moczowych i jajowodu

(wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)

Rak przedinwazyjny - carcinoma praeinvasivum, ca in situ, ca intraepitheliale

* nabłonek na całej swej grubości posiada komórki niedojrzałe, ale mnożące się komórki warstwy podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i nie przekraczają błony podstawnej.

* grubość nabłonka jest zachowana;

* raki przedinwazyjne nabłonka paraepidermoidalnego - przypominają morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie odpowiadają im przebiegiem.

Przykłady występowania raków przedinwazyjnych:

* rak szyjki macicy

* rak sutka : zrazikowy i wewnątrzprzewodowy

* Choroba Pageta ( postać sutkowa i pozasutkowa)

* Choroba Bowena

Choroba Pageta - morbus (carcinoma) Pageta.

Odmiany:

1. Postać sutkowa - rozwija się wyłącznie u kobiet; dotyczy brodawki sutkowej i otoczki oraz skóry

w sąsiedztwie brodawki;

2. Postać pozasutkowa

Postać pozasutkowa:

Cechy kliniczne:

* w okolicy narządów płciowych lub odbytu, rzadziej pod pachami, również częściej u kobiet;

* pod postacią wyprysku odgraniczonego od otoczenia

* powierzchnia zewnętrzna często sączy lub pokryta jest drobnymi łuskami, koloru różowego lub brunatno czerwonego

* świąd rzadko, (wyłącznie w postaci pozasutkowej

Obraz histopatologiczny:

W obu postaciach komórki nowotworowe są rozproszone pomiędzy keratynocytami (przedinwazyjny * inwazyjny)

* są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie,

obojętne i kwaśne mukopolisacharydy

* występują pojedynczo lub w grupach, uciskając naskórek

* cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym charakterem komórek Pageta;

* naskórek pogrubiały* akantotyczny rozrost;

Choroba Bowena - morbus Bowen; ca intraepitheliale; ca planoepitheliale praeinvasivum

Kliniczne cechy:

* w postaci pojedynczej zmiany, rzadziej mnogiej;

* na skórze odkrytej i zakrytej;

* na podłożu keratozy poarsenowej lub brodawek wywołanych wirusem HPV-5;

* wykwit o charakterze brunatno-czerwonej tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej strupem lub łuskami rogowymi, czasami owrzodziałe;

* podobne zmiany występują na żołędzi prącia jako tzw. erytroplasia Queyrati

Obraz histopatologiczny

* duże atypowe komórki - „bukietowate” (wielojądrowe) i komórki „oczkowate” (zwakuolizowane);

* silnie zaznaczona makronukleoza, heteronukleoza i hipernukleoza;

* dużego stopnia zgrubienie naskórka (acantosis) i rozrost brodawkowaty (papillosis);

* znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para- oraz dyskeratosis individualis aut focalis);

* atypizacji obejmuje również nabłonek ujść mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły potowe;

Na podłożu choroby Bowena powstają raki płaskonablonkowe skóry zachowujące cechy „bowenoidalne”, z powolną ewolucją choroby;

• nie leczone mogą dawać przerzuty okoliczne i odległe

Choroba Queyrat'a

- jest to rak przedinwazyjny, o cechach histopatologicznych podobnych w chorobie Bowena, ale pojawiająca się na prąciu - ma większe skłonności do naciekania, przy braku tendencji do uogólniania choroby nowotworowej!

Złośliwość histopatologiczna nowotworów

* Nowotwory złośliwe tego samego typu histopatologicznego różnią się między sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu i rozsiewu w postacie przerzutów;

* złośliwość zależy częściowo od zróżnicowania jego komórek;

* w 1926 roku Broders opierając się na ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych komórek) wprowadził podział IV stopniowy złośliwości;

Stopnie złośliwości wg Brodersa:

• I⁰ zawiera 0-25% komórek niezróżnicowanych

• II⁰ ” 25-50% ” ”

• III⁰ ” 50-75% ” ”

• IV⁰ ” 75-100% ” ”

Im bardziej utkanie nowotworowe jest zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki, tym nowotwór jest mniej złośliwy!

Ocena stopnia złośliwości - grading

* I⁰ nowotwory wysoko dojrzałe (mało złośliwe) tzn.

*struktury zbliżone do prawidłowych tkanek;

* niska złośliwość,

* duże komórki;

* naciekanie wielkoogniskowe;

* produkują śluz, ketarohialinę itp..

* II⁰ nowotwory średniodojrzałe

• struktury o niepełnej dojrzałości, ale wyraźnie uformowane;

* niekiedy struktury brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów strukturalnych;

* naciekanie dużymi i małymi ogniskami;

* III⁰ nowotwory niedojrzałe (bardzo złośliwe)

* z przewagą elementów niedojrzałych,

* brak wytwarzania struktur;

* częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne cewki i gruczoły);

* naciekanie drobnymi ogniskami i w sposób rozproszony,

* naciekani drobnymi komórkami;

Gx - nie można ustalić stopnia złośliwości

G1 - nowotwór dobrze zróżnicowany

G2 - nowotwór średnio zróżnicowany

G3 - nowotwór mało zróżnicowany

G4 - nowotwór niezróżnicowany

L0 - nie stwierdza się naciekania naczyń chłonnych

L1 - naciekanie naczyń chłonnych powierzchownych

L2 - naciekanie naczyń chłonnych głębokich

V0 - nie stwierdza się naciekania naczyń żylnych

V1 - naciekanie żył powierzchownych

V2 - naciekanie żył głębokich

Ocena stopnia zaawansowania klinicznego - staging:

Ocena opracowana w ramach działalności Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC

Jest to system TNM / p TNM;

• Cecha T - tumor - miejscowy zasięg guza (T_x, T_0, T₁, T₂, T₃, i T₄ ;

• Cecha N - noduli - występowanie lub brak przerzutów w okolicznych węzłach i stopień ich zajęcia (N_0,, N₁ i N₃)

• Cecha M - metastases - przerzuty odległe (M_0, lub M₁)

• cTNM - clinical

• pTNM - postsurgical

• rTNM - recidiva

M₁ - pul, pleu, oss, hep, ski itp..

T₀ - ognisko pierwotne nieznane

T_is - rak przedinwazyjny

T_x - nie można ocenić obecności guza pierwotnego;

Stopnie zaawansowania klinicznego - staging :

• O⁰ - rak in situ (bez zmian przerzutowych)

• I⁰ - wczesne i ograniczone naciekanie, brak przerzutów;

• II⁰ - ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu

i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo okolicznych węzłów chłonnych;

• III⁰ - znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy miejscowy guz)

i/lub większa ilość przerzutowo zmienionych węzłów okolicznych

• IV⁰ - znaczne zawansowanie miejscowe

i/lub bez względu na wielkość zmiany miejscowej obecność przerzutów odległych

Inne kryteria złośliwości nowotworów:

• Raki przewodowe sutka - wg Blooma

• Czerniak złośliwy - wg Breslowa i Clarka

• Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i Butlera

• 
  Chłoniaki złośliwe - wg klasyfikacji kilońskiej

T1 - guz o średnicy do 2 cm w największym wymiarze.

T2 - guz o średnicy od 2 - 5 cm w największym wymiarze.

T3 - guz o średnicy ponad 5 cm w największym wymiarze.

Guz nacieka struktury anatomiczne leżące pod skórą

(chrząstkę, mięśnie szkieletowe, kości)

W przypadku wieloogniskowego rozwoju raka -

guz o największej średnicy stanowi podstawę klasyfikacji T. (ryc. >2 do 5 cm).

Liczbę osobnych guzów należy w takim przypadku podać w nawiasie.[ryc. (5)].

Przerzuty nowotworowe - metastases

* są to wtórne, często odległe ogniska nowotworowe,

* bez związku z guzem pierwotnym,

w następstwie przeniesienia komórek neo drogą krwi lub limfy z ogniska pierwotnego;

* występowanie „meta” jest wynikiem postępu procesu nowotworowego i zależy od szeregu czynników ogólnoustrojowych (wieku, płci, odporności itp.)

Powstawanie przerzutów odbywa się w trzech etapach:

1. Inwazji naczyń przez komórki neo;

2. Embolizacji lub mechanicznego transportu;

3. Osiedlenia i postępu wzrostu na nowym miejscu;

-wysianie komórek nowotworowych do krwi nie zawsze prowadzi do ich osiedlenia;

-często zostają one niszczone przez aktywne makrofagi i komórki typu „killer”;

-stwierdzono, że jedynie niewielki odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych komórek neo nie ginie i osiedla się dając meta;

-istotną rolę w powstawaniu „meta” odgrywa heterogenność nowotworu - każdy nowotwór utworzony jest przez populacje różnych komórek, a heterogenność wiąże się ściśle z progresją (nabycie zdolności do wzrostu,

naciekania i dawania przerzutów, dlatego:

-muszą istnieć odpowiednie warunki anatomiczne - szerokość naczynia -

od czego zależy szybkość prądu krwi i chłonki;

-istotną rolę odgrywają właściwości narządu, w którym komórki neo się osiedlają

(tzw. środowisko tkankowe);

-w ogniskach przerzutowych rozwija się zarówno miąższ jak i zrąb nowotwory

(zrębu może być mało, nadmiar lub może ulec zmianie np. desmoplazji);

-utkanie przerzutu nie ma znaczenia prognostycznego;

Wznowa czyli nawrót - recidiva

* jest to ponowne pojawienie się nowotworu po niedoszczętnym usunięciu guza;

* zdarza się w nowotworach złośliwych i półzłośliwych;

* powstaje bez uchwytnej przyczyny;

* nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek przetrwałych w polu operacyjnym lub napromieniowanym;

* inne ogniska uważa się za autoprzeszczepy - jak to ma miejsce we wznowach po leczeniu chirurgicznym raka okrężnicy, odbytnicy itp.

wznowa miejscowa - w miejscu po wycięciu guza np. dermatofibroma;

wznowa okoliczna - w bliźnie lub w pewnej odległości od blizny; może być wynikiem zakażenia operacyjnego albo przemieszczenia się komórek nowotworowych w podśluzówkowych naczyniach limfat.

wznowa wczesna - pojawia się w czasie powstawania blizny lub w wkrótce po jej wytworzeniu;

wznowa późna - po upływie miesięcy lub lat;

---