ROZDZIAŁ VI

Farmakoterapia w stanach nagłych

Anna Domagalska

W stanach nagłych - ostrych stanach zagrożenia życia - najistotniejsze znaczenie ma zapewnienie podstawowych czynności życiowych wg zasady ABC oraz niedopuszczenie do pogorszenia stanu zdrowia poprzez natychmiastowe leczenie objawowe i przyczynowe powstałych zaburzeń. Szpitalny Oddział Ratunkowy jest miejscem, gdzie kontynuuje się, rozpoczętą przez zespoły wyjazdowe pogotowia ratunkowego, terapię ostrych stanów zagrożenia życia. Bardzo często w takich sytuacjach pierwszeństwo mają zabiegi ratujące życie (udrożnienie dróg oddechowych i utrzymanie ich drożności, zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc, masaż pośredni serca, odbarczenie odmy opłucnej czy tamponady osierdzia).

Jednym z podstawowych elementów postępowania w stanach nagłych jest farmakoterapia. Zasadą jest podawanie silnie i szybko działających leków najczęściej drogą dożylną. W wybranych sytuacjach wykorzystuje się inne drogi ( dotchawicza, doszpikowa)

Proponujemy ujednolicenie farmakoterapii stanów nagłych tak, aby zespół lekarzy i pielęgniarek pracujących w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym znalazł w przedstawionym wykazie leków te, które są niezbędne do zastosowania w określonej sytuacji klinicznej.

Wybór konkretnego leku, jego dawka , sposób podania ( bolus, wlew ciągły) zależy od decyzji lekarza podjętej po ocenie stanu chorego ( wywiad, badanie przedmiotowe, badania dodatkowe) i postawieniu rozpoznania.

W opracowaniu nie uwzględniono osobno tlenu jako leku rozumiejąc, że w każdym stanie nagłym podaje się choremu do oddychania wysokie stężenia tlenu przez maskę tlenową (także Venturiego), wąsy tlenowe, cewnik donosowy czy rurkę intubacyjną.

LEKI STOSOWANE W RESUSCYTACJI

wg wytycznych Europejskiej Rady ds. Resuscytacji 2000

Tabela I.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
epinefryna	Inj.Adrenalini 0,1%	amp	1 mg=1ml	1 mg co 3 min
atropina	Atropinum sulfuricum	amp	1 mg=1ml	3 mg jednorazowo
amiodaron	Cordarone	amp	150 mg= 3 ml	300 mg w 20 ml 5 % glukozy przez 1-2 min
lidocaina	Lignocainum HCl 2% 1%	amp	2 ml 20 ml 1 ml=20 mg 1 ml=10 mg	1-1,5 mg/kg , śr.100mg, nast. wlew ciągły 2-4 mg/ min
wodorowęglan sodu	NaHCO3 8,4%	amp	20 mEq=20 ml 1 ml=1 mmol	1 mmol/kg, nast. 0,5 mmol/kg co 10 min
magnez	20% MgSO4	amp	10 ml=2g	1-2 g w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min
wazopresyna	Pitressin	amp.	10j.=0,5 ml 20j.=1 ml	40 j.jednorazowo

UWAGI

Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABC ( udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie, masaż pośredni serca , ew. defibrylacja elektryczna).

Cele farmakoterapii w resuscytacji :

• poprawa ukrwienia narządów podczas akcji reanimacyjnej (szczególnie OUN)

• ułatwienie defibrylacji elektrycznej

• zapobieganie komorowym zaburzeniom rytmu (nawrotom migotania komór)

• zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w bradyasystolii lub asystolii

• wyrównanie zaburzeń metabolicznych

1. Adrenalina:

• działa pobudzająco na receptory alfa1 i alfa2 oraz beta1 ibeta2

• działanie adrenaliny powoduje wzrost oporu obwodowego, zapobieganie zapadaniu żył, wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie przepływu mózgowego i wieńcowego, a także wzrost siły skurczu mięśnia sercowego, poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie bodżcoprzewodzącym serca i zwiększenie amplitudy migotania komór

• stosowana w: migotaniu komór, aktywności elektrycznej bez tętna oraz w asystolii

• dawkowanie : 1 mg co 3 min

• poprzednio stosowane były zwiększane dawki : 1mg, następnie 3 mg, następnie 5 mg oraz duże dawki: 0,1 mg/kg (śr.5-10 mg) co 3 min - obecnie takie dawkowanie nie jest polecane

• działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy

2. Atropina

• ma działanie parasympatykolityczne : blokuje pobudzenie nerwu błędnego

• działanie polega na zwiększeniu częstości pobudzeń zatokowych i poprawie przewodnictwa i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego

• stosuje się ją w przypadku aktywności elektrycznej bez tętna ( dawniej: rozkojarzenie elektromechaniczne) i asystolii

• najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z powodu pobudzenia nerwu błędnego ( zatrzymanie odruchowe)

• dawkowanie : jednorazowo 3 mg dożylnie

• uwaga! Dawka mniejsza niż 0,5 mg może spowodować paradoksalną bradykardię

• działania uboczne po przywróceniu spontanicznej czynności serca: tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią) , suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji oczu

3. Amiodaron

• lek pierwszego rzutu w migotaniu komór opornym na defibrylację

• dawkowanie 300 mg = 2 amp rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach

4. Lidokaina

• stosowana w migotaniu komór opornym na defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron

- zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego, tłumi ektopowe komorowe
zaburzenia rymu, podwyższa próg migotania komór

• działanie: stabilizuje błony komórkowe, zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg defibrylacji

• dawkowanie : 1-1,5 mg/kg w bolusie (średnio 100 mg) , następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg (średnio 50 mg) tak, aby nie przekroczyć 3 mg/kg; po powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4 mg/min

• 1 ml 2% lidokainy = 20 mg

• 5 ml 2% lidokainy = 100 mg

5. Wodorowęglan sodu

• istnieją kontrowersje co do stosowania wodorowęglanów w resuscytacji

• stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy resuscytacja krążeniowo - oddechowa przedłuża się ponad 10 min

• zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu lekami , antydepresyjnymi trójcyklicznymi

• dawkowanie : 1 mmol/kg (50mol ), następne dawki co 10 min 0,5 mmol/kg

• 1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol

• konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO2 ( sprawna wentylacja)

• przy przedawkowaniu - możliwa alkaloza metaboliczna

6. Magnez

• szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze magnezu

• polecany przy długo utrzymującym się migotaniu komór i częstoskurczu Torsades de pointes

• dawkowanie we wlewie 1-2g magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min

• 10 ml 20% MgSO4 = 2 g

DROGI PODAWANIA LEKÓW W RESUSCYTACJI

1. Żyły obwodowe :najczęściej wykorzystywana droga podawania leków :

• żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna zewnętrzna

• przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do żyły centralnej

• po podaniu leku należy podać 20 ml płynu ( woda do wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic

• NIE podawać leków reanimacyjnych do żył nadgarstka i dłoni: leki słabo przenikają do krążenia centralnego

2. Żyły centralne: żyła szyjna wewnętrzna, podobojczykowa

• uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do żyły centralnej

• wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę

• żyła centralna jest optymalną drogą podania leków podczas resuscytacji: wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych, istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej, szczególnie przy leczeniu trombolitycznym, trudno zachować zasady aseptyki

• przy braku odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu kaniuluje się żyły obwodowe

3. Droga dotchawicza przez rurkę intubacyjną

• szczególnie wykorzystywana przy trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły

• leki stosowane dotchawiczo: adrenalina, atropina, lidokaina, , nalokson

• podaje się 2-3 razy większą dawkę niż przy podaniu dożylnym rozpuszczoną w 10 ml soli fizjologicznej lub wody do wstrzyknięć

• po podaniu dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych oddechów

4. Droga doszpikowa

• szczególnie wykorzystywana u małych dzieci przy braku dostępu do żyły

• doszpikowo można podawać wszystkie leki i płyny

• miejsce wkłucia : bliższa przednioprzyśrodkowa część piszczeli 2 cm poniżej wyniosłości piszczelowej

4. NIE podaje się w czasie resuscytacji leków podskórniei domięśniowo

5. NIE podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono cewnik sięgający powyżej przepony

6. NIE podaje się leków dosercowo : możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej, podania leku do mięśnia sercowego, wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej czy krwiaka osierdzia; konieczność przerwania czynności reanimacyjnych (masażu serca i wentylacji)

FARMAKOTERAPIA W ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO

Tabela II.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
nitrogliceryna	Nitroglycerinum Perlinganit	tabl. amp	O,5 mg 10 mg	0,5 mg co 5 min podjęzykowo 5-10mikrog/min, nast. zwiększać dawkę o 5 mikrog /min
morfina	Morphinum sulfas	amp	10 mg	2-5 mg iv co 5-10 min
aspiryna	Aspirin	tabl	500 mg	160 - 325 mg doustnie
streptokinaza	Streptokinaza	amp	250000 j	wlew 1,5 mln j. przez 1 godz.
tkankowy aktywator plazminogenu	Actilyse	flakon	50 mg	15 mg w ciągu 2 min, nast.0,75 mg/kg przez 1 godz.
heparyna	Heparinum	amp	25000j/5 ml	bolus 80j/kg, nast. wlew 15 j/ kg / godz. (śr. 5000 j bolus, nast. 1000 j/ godz.)
metoprolol	Beloc	amp	5 mg	trzy dawki 5 mg co 5 min, nast. 50 mg doustnie co 6 godz
propranolol	Propranolol	amp	1 mg	0,1 mg/kg w trzech dawkach co 5 min (śr.2-2,5 mg co 5 min)
magnez	MgSO4 20%	amp	10 ml=2g	1-3 g w 100ml przez 30 min, nast.wlew 18 g / dobę

UWAGI

1. Zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia; ból zawałowy - w okolicy zamostkowej, piekący, ściskający, uciskający; promieniuje do szyi, żuchwy, barku, ramienia lub łopatki, utrzymuje się ponad 30 min, nie ustępuje po nitrglicerynie; towarzyszą mu: lęk, nudności, duszność, obfite poty

2. Celem leczenia jest:

• zniesienie bólu zawałowego

• rozpuszczenie skrzepliny i zapobieganie powiększania się jej

• ograniczenie martwicy i strefy niedokrwienia mięśnia sercowego

• zmniejszenie obciążenia serca pracą

3. Doraźne leczenie podejrzenia zawału serca : M O N A

Morfina

Oxygen (tlen)

Nitrogliceryna

Aspiryna

4. Stosowane grupy leków:

1. nitraty :

nitrogliceryna - podjęzykowo : 1tabl co 5 min do ustąpienia bólu przy zachowaniu ciśnienia tętniczego krwi powyżej 90 mm Hg, dawka maksymalna 4 tabletki; dożylnie: 10 mikrog/ min zwiększając co 10 min dawkę o 5-10 mikrog/min do momentu ustąpienia bólów, utrzymując ciśnienie skurczowe powyżej 90-100 mmHg

2. opioidy - morfina (działanie przeciwbólowe i alfaadrenolityczne)2-5 mg dożylnie co 5-10 min do momentu ustąpienia bólu; objawy uboczne morfiny: spadek ciśnienia tętniczego krwi, depresja oddechowa; jeśli wystąpi depresja oddechowa - nalokson 0,2-0,4 mg dożylnie

3. leki trombolityczne - powodują rozpuszczenie skrzepiliny zamykającej tętnicę wieńcową; powinny być podane w ciągu 6 godzin od wystąpienia zawału serca(najlepiej w ciągu 1-2 godz.)

- streptokinaza : podawana we wlewie ciągłym 1,5 mln j w ciągu 1 godziny w 100
ml soli fizjologicznej ; może wywoływać reakcje uczuleniowe i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

• tkankowy aktywator plazminogenu ( Actylyse) : aktywuje przekształcenie plazminogenu w plazminę trawiącą włóknik skrzepliny ; podaje się go wg schematu: bolus 15 mg, następnie wlew 0,75 mg/kg przez 1 godz . Po zakończeniu podawania t-PA konieczne jest podanie heparyny

Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego:

• bezwzględne: czynne krwawienie (np. z przewodu pokarmowego), skaza krwotoczna, duży uraz lub operacja neurochirurgiczna (lub duża chirurgiczna) w ciągu ostatnich 6 miesięcy, podejrzenie rozwarstwienia aorty, nowotwór lub tętniak mózgu, uczulenie na lek trombolityczny

• względne: resuscytacja krążeniowo - oddechowa trwająca powyżej 10 min, ciężkie, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba nowotworowa z obecnością przerzutów, udar mózgowy w wywiadzie , ciąża, nie gojące się miejsca wkłuć.

Powikłania leczenia trombolitycznego:

• krwawienia szczególnie u chorych z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą

• krwawienia wewnątrzmózgowe

• zaburzenia rymu serca (bradykardia zatokowa i przyspieszony rytm idiowentrykularny)

4. Leki antykoagulacyjne :

• heparyna - podawana po leczeniu trombolitycznym, zapobiega reokluzji tętnicy wieńcowej; podaje się bolus 80j/kg dożylnie, następnie wlew 15j/kg/godz. (śr. 5000j bolus, następnie wlew 1000j/godzinę); obowiązuje kontrola częściowego czasu tromboplastynowego (PTT) i utrzymanie jego wydłużenia 1,5 - 2,5 raza w stosunku do kontroli

• aspiryna - lek hamujący agregację płytek, podaje się doustnie 325 mg/dobę jak najszybciej po rozpoznaniu zawału, równolegle z leczeniem trombolitycznym

5. beta-blokery : szczególnie u chorych z tachykardią i nadciśnieniem

Przeciwwskazania: astma oskrzelowa, zastoinowa niewydolność krążenia, bradykardia, blok serca, ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg.

Leki stosuje się dożylnie:

• metoprolol - trzy dawki po 5 mg co 5 min, po 30-60 minutach doustnie 50 mg co 6 godz. przez 2 dni, potem 100 mg 2 razy dziennie

• propranolol - 0,1mg/kg w trzech dawkach co 5 minut (śr.2-2,5 mg co 5 min), po 30 minutach 20-80 mg co 6 godz. doustnie

• esmolol - selektywny betabloker o krótkim czasie działania, podawany we wlewie 200 - 300 mikrog/kg/min w leczeniu wspołistniejącego nadciśnienia i tachykardii

6. magnez : 20% MgSO4 10 ml = 2g ; podaje się 1-2g w 100ml przez 30 min; następnie 18g przez dobę; działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia; terapię magnezem należy rozpocząć przed leczeniem trombolitycznym lub równolegle z nim

7. inhibitory konwertazy angiotensyny : podaje się, gdy ciśnienie skurczowe wynosi ponad 100 mmHg, kaptopryl doustnie 6,25 mg

Tabela III. FARMAKOTERAPIA W OBRZĘKU PŁUC

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
morfina	Morphinum sulfas	amp	10 mg	2-4 mg iv co 5 min
furosemid	Furosemidum	amp	20 mg	20-40 mg,po15-30 min 40-80 mg do dawki 150 mg iv, podawać z szybkością 20 mg/min
nitrogliceryna	Nitroglycerinum	tabl amp	0,5 mg 10 mg	0,5 mg podjęzykowo co 5 min 10-200mikrogram/min ww wlewie
nitroprusydek sodu	Nipride	amp	50 mg	0,5-10 mikrog/kg/min
dopamina	Dopaminum hydrochloricum	amp	200 mg	2-5-10 mikrog/kg/min
dobutamina	Dobutrex	amp	250 mg	2-15 mikrog/kg/min
norepinefryna	Levonor	amp	4 mg	2-5-12 mikrog/min
digoksyna	Digoxin	amp	0,5 mg	0,25-0,5 mg,nast. 0,2mg co 3-5godz.do dawki 1-1,5 mg

UWAGI

1. Obrzęk płuc jest wyrazem ostrej niewydolności lewokomorowej; wymaga natychmiastowej interwencji.

2. Objawy obrzęku płuc: pozycja siedząca ortopnoe, duszność („ brak powietrza”), wydzielanie pienistej, różowo podbarwionej śliny, sinica, rzężenia.

3. Obrzęk płuc może towarzyszyć np. ostrym zaburzeniom rytmu serca, ostremu zawałowi serca, przełomowi nadciśnieniowemu, innym chorobom serca powikłanym np. infekcją, niewydolności nerek i in.

4. Cele leczenia: obniżenie obciążenia wstępnego (rozszerzenie żył) oraz obniżenie obciążenia następczego (rozszerzenie tętnic, poprawa frakcji wyrzutowej)

5. Stosowane grupy leków:

• morfina - zmniejsza niepokój i rozszerza żyły; podawana, gdy ciśnienie skurczowe jest wyższe niż 100 mm Hg, podaje się 2-4 mg dożylnie co 5 min; przy wystąpieniu depresji oddechowej - nalokson 0,2-0,4 mg dożylnie

• diutetki : furosemid zmniejsz obciążenie wstępne szczególnie u chorych przewodnionych; stosować, gdy ciśnienie skurczowe jest wyższe niż 100 mmHg; podawany w dawce wstępnej 20-40 mg, po 15-30 min dawkę się podwaja do dawki 150 mg; podawać nie szybciej niż

20 mg/min

• wazodilatory :

nitrogliceryna rozszerza przede wszystkim żyły , polecana szczególnie u chorych z chorobą niedokrwienną serca - podawać podjęzykowo 0,5 mg co 5 min trzy tabl , później dożylnie 10-200 mikrog/min do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130 mmHg;

nitroprusydek sodu rozszerza przede wszystkim tętnice, zmniejsza obciążenie następcze, stosowany szczególnie u chorych z nadciśnieniem tętniczym; rozkłada się pod wpływem światła,dawka wstępna 0,5 mikrog/kg/min we wlewie, dawka max.10 mikrog/kg/min

• leki inotropowe - stosuje się przy towarzyszącym wstrząsie kardiogennym:

dopamina stosowana przy ciśnieniu poniżej 90 mmHg i przy skąpomoczu, stosowana we wlewie 2-5-10 mikrog/kg/min

dobutamina poprawia pojemność minutową serca, działa inotropowo dodatnio stosuje się przy ustabilizowanym ciśnieniu skurczowym powyżej 90 mmHg; stosowana we wlewie 2-15 mikrog/kg/min

noradrenalina stosowana w przypadku wybitnie ciężkiego wstrząsu kardiogennego z ciśnieniem skurczowym poniżej 70 mmHg; dawka wstępna 2-5 mikrog/min, zwiększa się ją do osiągnięcia ciśnienia skurczowego 90 mmHg

digoksyna - stosowana rzadko , szczególnie przy współistnieniu migotania przedsionków z szybką czynnością komór ; podaje się 0,25- 0,5 mg, nast. co 3-5 godz. 0,2 mg do dawki 1-1,5 mg

6. W szczególnie ciężkich przypadkach obrzęku płuc i towarzyszącego wstrząsu kardiogennego może wystąpić konieczność zaintubowania chorego i zastosowania oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym. Przy współistniejącej niewydolności nerek konieczna może być terapia nerkozastępcza.

Farmakoterapia w przełomie nadciśnieniowym

Tabela IV.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
nitrogliceryna	Perlinganit Nitro-Mack Nitroven	amp tabl	10 mg 0,5 mg	wlew ciągły 10 mcg/min, zwiększać dawkę o 5-10 mcg/min do 100 mcg/min
nitroprusydek sodu	Nipride	amp	50 mg	wlew 0,25-1-10 mcg/kg/min (śr.3mcg/kg/min)
hydralazyna	Nepresol	amp	25 mg	10-25 mg, po 30 min dawkę powtórzyć
nifedypina	Cordafen Adalat	tabl	10 mg	10-20 mg doustnie, dawkę powtórzyć po 4 godz.
urapidyl	Ebrantil	amp	25 mg	12,5-25 mg co 15-20 min iv lub wlew 2 mg/min
diazoksyd	Hyperstat	amp	300 mg	Bolus 50 mg co 5-10 min wlew15-30 mg / min do dawki 58 mg/kg(śr.600mg)
propranolol	Propranolol	amp	1 mg	1-10 mg dożylnie
labetalol	Trandat	amp	100 mg	20 mg dożylnie przez 2 min, podwojoną dawkę powtarzać co 10 min do dawki 300 mg(2-3 mg/kg)
esmolol	Brevibloc	amp	2,5 g	500 mcg/kg/min przez 1 min, następnie 50 mcg/kg/min, max.wlew długotrwały: 300 mcg/kg/min
furosemid	Furosemidum	amp	20 mg	20 mg iv przez 2 min powtarzać zwiększając dawki co 10 min do dawki 300 mg
kaptopryl	Captopril	tabl	25 mg	12,5- 25 mg doustnie
enalapryl	Vasotec Enarenal Enap	amp tabl	1,25 mg 5,10,20 mg	dożylnie 1,25 mg przez 5 min, nast.2,5-5 mg co 30-60 min doustnie 2,5-10 mg
klonidyna	Catapresan Haemiton	amp	0,15	0,15-0,3 mg iv
trimetafan	Arfonad	amp	500 mg	0,5-5 mg/min we wlewie
fentolamina	Regityna	amp	10 mg w 1 ml	2,5-5-10 mg iv lub wlew 0,5-5 mg/ min (śr.1 mg )

Uwagi

1. Przełom nadciśnieniowy - stan, w którym nadciśnienie powoduje uszkodzenie ważnych dla życia narządów z następującymi objawami:

• encefalopatia nadciśnieniowa

• krwotok wewnątrzczaszkowy

• rozwarstwienie ściany aorty

• zawał mięśnia sercowego

• obrzęk płuc.

W przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej 220/ 130 mmHg.

2. Stany naglące wymagające natychmiastowego obniżenia ciśnienia ( w ciągu kilku minut) to:

• ostra lewokomorowa niewydolność serca

• tętniak rozwarstwiający aorty

• ostra niewydolność wieńcowa

• świeży zawał serca

• rzucawka

• nadciśnienie złośliwe

Ciśnienie obniża się szybko, ale stopniowo o 25% wartości wyjściowej lub do wartości 100 - 110 mmHg

3. Stosowane grupy leków :

• leki rozszerzające tętniczki: nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, diazoksyd, hydralazyna

• leki blokujące receptory adrenergiczne: alfa-blokery (fentolamina), alfa- i beta-blokery (labetalol), beta-blokery (propranolol, esmolol

• blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina)

• inhibitory enzymu korwentującego (enalapryl, kaptopryl)

• leki moczopędne ( furosemid).

Farmakoterapia w stanie przedrzucawkowym i w rzucawce

Tabela V.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
hydralazyna	Nepresol	amp	25 mg	5-10 mg iv zwiększając dawkę co 20 min
labetalol	Trandate	amp	100 mg	20-80 mg iv co 10-15 min lub wlew 2-3 mg/min
siarczan magnezu	20% MgSO4	amp	2 g	4 g w bolusie przez 10 min, nast.wlew 1-3g/godz
diazepam	Relanium	amp	10 mg	5 -10 mg iv
tiopental	Thiopental	fiolki	1 g	50-100 mg iv
ketanseryna	Sufrexal	tabl	10 mg	10 mg podjęzykowo

FARMAKOTERAPIA W STANIE DRGAWKOWYM (padaczkowym)

Tabela VI.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
diazepam	Relanium	amp	10 mg	5 mg/min iv do dawki 0,25 mg/kg
midazolam	Dormicum Midanium	amp	5 mg	0,1 - 0,3 mg/kg iv, we wlewie ciągłym 0,9 - 11 mikrog/kg/godz
lorazepam	Lorafen Ativan	amp	4 mg	0,1 mg/kg iv z szybkością 2 mg/min do dawki 8 mg
fenytoina	Epanutin	amp	250 mg	18 mg/kg iv z szybkością 50 mg/min do dawki 30 mg/kg
fenobarbital	Luminalum	amp	200 mg	we wlewie iv z szybkością 100 mg/ min do dawki 20 mg/kg
lidokaina	Lignocainum HCl 2 %	amp	2 ml 20 ml	iv 1 mg/kg w bolusie nast. wlew z szybkością 2 - 4 mg/min

Uwagi

1.Stan padaczkowy - czynność napadowa trwająca dłużej niż 30 minut bez odzyskania przez chorego świadomości w tym czasie.

2.Przyczyny :

• padaczka ( drgawki kloniczno - toniczne; uogólnione lub częściowe)

• hipoglikemia

• zapalenie opon mózgowych i mózgu

• rzucawka

• hipoksja

• zatrucie.

3. Stosowane grupy leków:

a)Benzodwuazepiny:

- diazepam (Relanium) - 5 mg/min iv. do dawki 0,25 mg/kg

- lorazepam (Lorafen, Ativan) - 0,1 mg/kg iv z szybkością 2 mg/min do dawki 8 mg

- midazolam (Dormicum, Midanium) - 0,1-0,3 mg/kg , następnie ciągły wlew dożylny 0,9 -11 mikrog/kg/godz

b)Fenytoina ( lek drugiego rzutu, po 20 min bezskutecznej terapii benzodwuazepinami; nie łączyć z glukozą); wstępna dawka 18 mg/kg iv. z szybkością max.50 mg/min. do łącznej dawki 30 mg/kg

c) Fenobarbital (Luminal) - we wlewie iv. z szybkością 100 mg/min. do dawki 20 mg/kg, najczęściej już po intubacji

d) Lidokaina( Lignicainum) - iv. 1mg/kg w bolusie, a następnie wlew z szybkością 2 - 4 mg/min

e)środki znieczulenia ogólnego - propofol, tiopental.

Farmakoterapia w zaburzeniach rytmu serca i zaburzeniach przewodnictwa

Tabela VII.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie	Wskazania
adenozyna	Adenocard	amp	6 mg	6 mg szybko dożylnie w ciągu 1-2 sek., w razie potrzeby następna dawka 12mg	napadowa tachykardia nadkomorowa
werapamil	Isoptin	amp	5 mg	2,5 - 5 mg iv przez 2 min, po 15-30 min 5-10 mg iv do dawki 20 mg	tachyarytmia z wąskimi zespołami QRS
esmolol	Brevibloc	amp	2,5 g	0,5 mg/kg w ciągu minuty, nast. 50-200 mcg/kg/min	migotanie i trzepotanie przedsionków, skok ciśnienia
propranolol	Propranolol	amp	1 mg	0,5 - 1 mg iv powoli do dawki 0,1 mg/kg	migotanie przedsionków, tachykardia nadkomor.
metoprolol	Beloc	amp	5 mg	1 - 5 mg iv.	tachykardia nadkomor.
digoksyna	Digoxin	amp	0,5 mg	0,5 - 1 mg iv, nast.0,25 mg co 2-4 godz. do dawki1,5 mg/dobę	migotanie przedsionków z szybką akcją komór i niewydolnością krążenia
diltiazem	Dilzem	amp	25 mg	0,25 mg/kg w bolusie przez 2 min, po 15 min 0,35 mg/kg w bolusie, nast.ew. wlew 5-15 mg/godz	częstoskurcz nadkomorowy, migotanie i trzepotanie przedsionków
siarczan magnezu	20% MgSO4	amp	10 ml = 2 g	1-2 g w ciągu 2 min nast.. 2 g we wlewie przez 1 godz.	torsades de pointes
lidocaina	Lignocainum HCl 2%	amp	2 ml 20 ml 1ml=20mg	1-1,5mg/kg, śr.100mg, nast. wlew ciągły 2-4 mg/ min	komorowe zaburzenia rytmu, szcz. w zawale m. sercowego, częstoskurcz komorowy z szerokimi zespołami QRS
amiodaron	Cordarone	amp	250 mg 150 mg	150 mg w ciągu 10 minut,następna dawka 150 mg;wlew dożylny 300 mg w 100 ml glukozy przez godz.	częstoskurczkomorowy, nadkomorowy, migotanie komór, prewencja nawrotów migotania komór po defibrylacji
prokainamid	Procainamidum Pronestyl	amp	500 mg 100 mg	20-30 mg/min, aż do dawki 17mg/kg	częstoskurcz komorowy z szerokimi zespołami QRS, częstoskurcz nadkomorowy,
atropina	Atropinum sulfuricum	amp	1 mg	0,5 mg iv co 5 min do dawki 0,03 mg/kg	bradykardia, bloki serca
izoprenalina	Isuprel	amp	1 mg	wlew ciągły 2 -10 mcg/kg/min	bradykardia, blok serca, asystole

Farmakoterapia w stanie astmatycznym

Tabela VIII.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
salbutamol albuterol	Salbutamol	0,2% aerosol amp	0,5 mg	wziewnie, w nebulizacji 2,5 mg co 15 min lub ciągle
orcyprenalina metaproterenol	Astmopent Alupent	amp 2% aerosol	0,5 mg 5 mg 1 dawka=0,75 mg	0,5 mg im lub sc co 30 min; dożylnie 0,25 -0,5 mg , we wlewie 0,01-0,03 mg/min
metyloprednisolon	Solu-Medrol	amp	125 mg 500 mg 1000 mg	125 mg iv, następnie 60-80 mg co 6 godz iv
hydrokortyzon	Hydrocortisonum hemisuccinatum	amp	100 mg, 500 mg	4 mg/kg iv
prednizon	Encorton	tabl	1 mg; 5 mg	60 mg doustnie przez 7-10 dni
epinefryna	Adrenalina	amp	1 mg	0,3 mg podskórnie co 20 min, podaje się 3 dawki (=0,3 ml roztworu 1:1000)
salbutamol	Salbutamol	amp	0,5 mg	0,3 mg przwz 15 min, nast.wlew 4 mcg/min
atropina	Atropinum sulfuricum	amp	1 mg	1 mg w nebulizacj
aminofilina	Aminophylinum	amp	250 mg	dawka nasycająca 6mg/kg, nast. 0,5-0,9 mcg/kg/godz (300 mg iv, nast. wlew 1 mg/kg)
magnez	20% MgSO4	amp		dożylnie 2-4 g w ciągu 20 min lub w nebulizacji100-200mg

Farmakoterapia w ciężkich odczynach anafilaktycznych

Tabela IX.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
epinefryna	Adrenalina	amp	1 mg	0,3-0,5 ml roztworu 1:1000 podskórnie lub domięśniowo co 10-20 min; dożylnie roztwór 1:100000(0,1ml roztworu 1:1000 +9,9 ml soli) przez 5-10 min
dopamina	Dopaminum	amp	200 mg	2-20 mcg/kg/min we wstrząsie anafilaktycznym
norepinefryna	Levonor	amp	4 mg	2-5-12 mcg/kg/min
orciprenalina	Astmopent	amp	5 mg/1 ml
glukagon	Glucagon	amp	1 mg 10 mg	1 mg w 100 ml 5% glukozy z szybkością 5-10 ml/min
metylprednisolon	Solu-Medrol	amp	125 mg 500 mg,1000mg	125-250 mg iv
hydrokortyzon	Hydrocortisonum hemisuccinatum	amp	100 mg 500 mg	250-1000mg iv
difenhydramina	Benadryl	amp	50 mg/1 ml	1 mg/kg, śr 50 mg
chlorfenamina	Chlor-Trimeton Phenetron Piriton	amp	10 mg	10-20 mg iv lub im
cymetydyna	Altramet	amp	200 mg	300 mg iv lub im
prometazyna	Diphergan	amp	50 mg	25 - 50 mg iv lub im
chlorpromazyna	Fenactil	amp	25 mg 50 mg	25 mg iv lub im
hydroksyzyna	Hydroxyzinum	amp	100 mg	50 -100 mg iv lub im
salbutamol	Salbutamol	aerosol		wziewnie przy skurczu oskrzeli

UWAGI

Odczyny anafilaktyczne (mediator: IgE) i anafilaktoidalne (rzekomo anafilaktyczne) przebiegają identycznie i sa tak samo leczone doraźnie.

1. Postacie kliniczne anafilaksji:

• zmiany skórne: rumień, pokrzywka,

• obrzęk naczynioruchowy

• obturacja oskrzeli, obrzęk krtani z dusznością

• zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie spojówek

• ból brzucha, biegunka

• uczucie zagrożenia, spadek ciśnienia tętniczego krwi

• wstrząs anafilaktyczny

2. Czynniki wywołujące reakcje anafilaktyczne:

• leki -penicylina (obserwacja 30 min po podaniu leku), aspiryna

• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

• ukąszenia owadów

• pokarmy (białko jaja, orzechy ziemne)

• jodowe środki kontrastujące

• kompletne białka (streptokinaza, insulina, surowica odpornościowa)

3. Najistotniejsze znaczenie ma utrzymanie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji: PO2>60 mmHg, SatO2>90%, może być konieczna intubacja, krykotyroidotomia lub krykotyroidotomia igłowa.

4. Stosowane grupy leków:

1. Epinefryna (Adrenalina): podawana podskórnie lub domięśniowo 0,3-0,5 ml roztworu 1:1000 co 10-20 min (0,01 ml/kg roztworu 1:1000) ; przy spadku ciśnienia tętniczego poniżej 70 mmHg - dożylnie roztwór 1:100000 ( 0,1 ml roztworu 1:1000 + 9,9 ml soli fizjologicznej) podawać przez 5-10 min.Hamuje uwalnianie mediatorów z bazofilów i mastocytów, przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń.

2. Przy niskim ciśnieniu tętniczym - sól fizjologiczna: 2000 ml, dopamina, norepinefryna lub glukagon.

3. Glukagon - wskazany u chorych przewlekle stosujących β-blokery - w bolusie 1 mg w 1 ml lub we wlewie 1 mg w 100 ml 5% glukozy z szybkością 5 - 10 ml/min.

4. Beta-agoniści wziewnie przy skurczu oskrzeli - salbutamol w aerosolu.

5. Kortykosteroidy: zmniejszają nasilenie i czas trwania anafilaksji.

Metylprednizolon 125-250 mg iv, nast. co 6 godz

Hydrokortyzon 250-1000 mg iv, powórnie po 6 godz.

f) Leki przeciwhistaminowe.

Preparaty :

• Phenazolinum - amp 100 mg

• Clemastinum - amp 2 mg

• Diphergan ( prometazyna) - amp 50 mg

• Fenactil ( chlorpromazyna) - amp 25 mg, 50 mg

• Hydroxyzinum - amp 100 mg

• Benadryl ( difenhydramina) - amp 50 mg

- Cymetydyna ( Altramet) amp 200 mg - bloker receptora H2.

Farmakoterapia w hipoglikemii

Tabela X.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
Glukoza 50% 40%, 20%,10%	Glucosum	amp	10 ml	jedna amp iv, w razie potrzeby następna amp dawka - 25 g
tiamina	Vitaminum B1	amp	100 mg	100 mg iv lub im
glukagon	Glukagon	amp	10 mg = 10 ml	przy braku dostępu do żyły 1-2 mg domięśniowo lub podskórnie
Glukoza 5%, 10%	Sol.Glukosi 5%, 10 %	butelka	500 ml	ciągły wlew dożylny przy nawracającej hipoglikemii

Farmakoterapia cukrzycowej kwasicy ketonowej

Tabela XI.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
Sól fizjologiczna	Sol. 0,9% Natrium Chloratum	butelka	500 ml, 1000 ml	Bolus 1000 ml w ciągu 30-60 min, następny litr w ciągu 1-2 godz.
insulina	Insulinum	fiolka	10 ml 1 ml = 40j lub 1 ml = 80j	Dożylnie bolus 0,1-0,2 j /kg, następnie wlew dożylny 0,1 j/kg/godz.; kontrola glikemii co 30 min
Roztwór potasu	15% Kalium Chloratum	amp	1 ml 15% = 2 mEq K+ 1 ml 7,5% = 1 mEq K+ 1 g KCl = 13,5 mEq K	20 mEq do 1 litra, nast. 20-40 mEq do drugiego litra - do żyły obwodowej 10 mEq/godz. - do żyły centralnej 20 mEq/godz.

Farmakoterapia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej

Tabela XII.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
Sól fizjologiczna	0,9% Sol. Natrium Chloratum	buteka	500 ml, 1000 ml	u chorych z niskim ciśnieniem krwi, (niedobór płynów 8-12l)
Półnormalny roztwór soli fizjologicznej	0,45% Sol.Natrii Chlorati	butelka	250ml, 500 ml	wyrównywanie niedoboru płynów(8-12l) z szybkością 250-500 ml/godz., szcz. U chorych z nadciśnieniem lub Na>160mEq/l
insulina	Insulinum	fiolka	10 ml 1ml = 40j lub 1 ml = 80j	Bolus 10-20 j dożylnie lub wlew 0,1j/kg/godz do glikemii 300 mg%
Roztwór potasu	15% Kalium Chloratum	amp	1 ml 15% = 2 mEq K+ 1 ml 7,5% = 1 mEq K+ 1 g KCl = 13,5 mEq K+	10-20 mEq/godz

Specyficzne odtrutki

Tabela XIII.

Trucizna	Dominujący objaw zagrażający życiu	Odtrutka	Dawkowanie
Opioidy, opiaty (morfina, kodeina, heroina)	Depresja ośrodka oddechowego	Nalokson(Narcan) amp 0,4 mg	0,4 -0,8- 2-4-10 mg dożylnie, domięśniowo lub podskórnie
Benzodwazepiny	Depresja układu oddechowego i OUN	Flumazenil(Anexate) amp 0,5 mg	0,2 mg dożylnie, domięśniowo, dawki powtarzane do 1mg
Środki antycholinergiczne (leki antydepresyjne, przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe, przeciwpsychotyczne atropina)	Tachykardia, bloki serca, pobudzenie psychiczne,halucy-nacje,drgawki	Polstygmina Amp 0,5 mg Dwuwęglan sodu 8,4% amp 20 ml	1-2 mg dożylnie przez 5 min 1-2 mEq/kg, nast. wlew 80 mEq w 1000ml z szybkością 50-100 ml/godz.
paracetamol	Nudności, wymioty Uszkodzenie wątroby	N-acetylocysteina ACC amp.300 mg	140 mg/kg dożylnie lub doustnie, nast. 70 mg/kg co 4 godz.
Alkohol metylowy	Nudności, wymioty Ból brzucha, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości	Alkohol etylowy Tiamina 100 mg co 6 godz. Kwas foliowy 50 mg iv co 4 godz	Doustnie 20% alkohol etylowy,dawka nasycająca-1g/kg Dożylnie 10% alkohol w 5% glukozie z szybkością 1ml/kg/godz

Farmakoterapia we wstrząsie - leczenie płynami

Tabela XIV.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
Sól fizjologiczna	0,9% Sol. Natrii Chlorati	butelka	500 ml 1000 ml	250-2000 ml we wlewie ciągłym
Płyn Ringera	Solutio Ringeri	butelka	500 ml	początkowo 20 ml/kg, u dorosłych 1-2 litry
Roztwór skrobii	Haes-steril 6% Haes-steril 10%	butelka	500 ml	dawka max 20 ml/kg/dobę
Roztwór żelatyny	Gelafundin	butelka	500 ml	dawka max 20 ml/kg/dobę
dekstran	Dextran 40 Dextran 70	butelka	500 ml
Hipertoniczny roztwór soli	10% Sol.Natrii Chlorati	amp	10 ml	4 ml/kg 7,5% NaCl

Aminy katecholowe

Tabela XV.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać, dawka	Pobudzany receptor	Dawkowanie	Wskazania
Adrenalina, epinefryna	0,1% Sol. Adrenalini	amp 1ml=1mg	Alfa 1,2 Beta 1,2	wlew 2-20 mcg/min 0,1-1 mcg/kg/min	resuscytacja dz. inotropowe i presyjne , skurcz oskrzeli, anafilaksja
Noradrenalina,norepinefryna	Levonor	amp 4 mg	Alfa Beta 1	wlew 2-20 mcg/min 0,04-0,4mcg/kg/min	lek obkurczający naczynia-presyjny, inotropowy
Dopamina	Dopaminum hydrochloricum	amp 200 mg	Alfa Beta 1 dopaminergiczny	>10mcg/kg/min 3-10mcg/kg/min 1-3 mcg/kg/min	lek presyjny inotropowy zwiększa przepływ nerkowy
dobutamina	Dobutamine	fiolki 250 mg	Beta 1,2	Wlew 0,5-30 mcg/kg/min	lek inotropowy, obniża opór płucny i obwodowy
izoprenalina	Isuprel Aludrin	amp 0,2 mg	Beta 1,2	Wlew 2-20 mcg/min 0,02-0,15 mcg/kg/min	bradyarytmie, boki serca, rozszerzenie oskrzeli

Farmakoterapia w zatorze tętnicy płucnej

Tabela XVI.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
streptokinaza	Streptokinaza	flakon	250000 j.m.	250000j iv w ciągu 30 min, następnie100000j/ godz/24godz.
tkankowy aktywator plazminogenu	Actilyse	flakon	50 mg	100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.
heparyna wysoko-cząsteczkowa	Heparinum	amp	25000j / 5 ml	Bolus 5000j ( 80j/kg ) ,nast. Wlew ciągły 1000-1600j/godz (18 j/kg/godz.)

UWAGI

1. Zator tętnicy płucnej - stan zamknięcia naczynia tętniczego płucnego przez materiał z zakrzepu w układzie żylnym kończyn dolnych, miednicy.

2. Objawy zatoru tętnicy płucnej :

• nagła duszność

• ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

• niepokój

• kaszel

• krwioplucie

• tachykardia (uczucie szybkiego bicia serca)

• omdlenie.

3. Cel leczenia farmakologicznego :

• rozpuszczenie skrzepliny zamykającej światło tętnicy

• zahamowanie tworzenia i powiększania się skrzepliny

• utrzymanie prawidłowej wentylacji i odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi

4. Stosowane grupy leków:

1. leki trombolityczne - szczególnie u chorych niestabilnych hemodynamicznie

• streptokinaza - 250000 j iv w ciągu 30 min, następnie wlew 100000j/godz

przez 24 godz.

• tkankowy aktywator plazminogenu - 100 mg we wlewie przez 2 godz.

2. leki przeciwzakrzepowe:

• bezwzględne przeciwwskazania : krwawiący wrzód żołądka, niedawny zabieg operacyjny, niedawny mózgowy incydent naczyniowy

• heparyna dożylnie : bolus 5000j (80 j/kg), następnie wlew dożylny 1000 - 1600 j/ godz.( 18 j/kg/godz.)

• należy utrzymać wydłużenie PTT 1,5 - 2 razy w stosunku do wartości kontrolnej.

Leki używane do szybkiego wprowadzenia do znieczulenia

Tabela XVII.

Nazwa leku	Nazwa handlowa	Postać	Dawka	Dawkowanie
lidokaina	Lignocainum hydrochloricum 2%	amp	2 ml, 10 ml, 20 ml	1,5 mg/kg iv
atropina	Atropinum sulfuricum	amp	0,5mg, 1 mg	0.01 mg/kg
pancuronium	Pavulon	amp	4 mg	dawka prekuraryzacyjna:0,01 mg/kg
atracurium	Tracrium	amp	50 mg	dawka prekuraryzacyjna:0,03-0,05mg/kg
tiopental	Thiopental	fiolka	1 g	4 mg/kg
ketamina	Ketanest	fiolka	500 mg	1-2 mg/kg
midazolam	Dormicum	amp	5 mg, 15 mg	0,1 mg/kg
diazepam	Relanium	amp	10 mg	0,1-0,5 mg/kg
sukcynylocholina	Chlorsuccylin	fiolka	200 mg	1,5 mg/kg

Wyliczanie ilości leku w miligramach w zależności od procentowości roztworu

REGUŁA

% roztworu x 10 = ilość miligramów leku w 1 ml tego roztworu

Przykłady przeliczania dawek wybranych leków

1 g = 1000 mg

0,1 g = 100 mg

0,01 g = 10 mg

0,001 g = 1 mg

1 mg = 1000 mikrogramów ( mcg)

0,1 mg = 100 mcg

0,01 mg = 10 mg

0,1 % Adrenalina = roztwór 1 : 1000 = 1 mg w 1 ml

Piśmiennictwo:

1. Nikodemski T., Bojarska A., Twohey L.: Przetaczanie płynów do jamy szpikowej, Anestezjologia Intensywna Terapia 1997,29,261-262.

2. Plantz S.H., Adler J.N.: Medycyna ratunkowa, Urban&Partner, Wrocław 2000

3. Pousada L., Osborn H.H., Levy D.B.: Medycyna Ratunkowa, Urban&Partner, Wrocław 1999

4. Robertson C., Steen P., Adgey J., i in.: The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult advanced life support. Resuscitation, 1998; 37:81-90

5. Vincent R.: Leki współczesnej resuscytacji, British Medical Journal Wydanie Polskie1999; 6 (58): 57-67..

6. Freemantle N., Cleland J., Young Ph., i in.: Blokada receptorów betaadrenergicznych po zawale mięśnia sercowego: systematyczny przegląd badań i metaanaliza metodą regresji. BMJ Wydanie Polskie 2000, 6(70):26-35.

7. Robinson N.M.: Reperfuzja w świeżym zawale serca. BMJ Wydanie polskie, 2000,12(76):6-7.

116

---