W-2 Kardiologia 20.02.2008
Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca cz.I
Marcin Barylski
Choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa) jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem mięśnia sercowego spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.
Dlaczego o tym mówimy ?
W roku 2000 choroby układu krążenia stały się dominującą przyczyną zgonów na świecie
Według WHO ChUK były w 2000 roku przyczyną 16,7 miliona zgonów na świecie.
Choroba wieńcowa spowodowała 6,9 miliona zgonów
Dominowała w krajach rozwiniętych, Ameryce Łacińskiej oraz Indiach
Bułgaria oraz Węgry mają największą na świecie umieralność na ChNS, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet
Oczekiwana długość życia dla mężczyzn w Rosji w ostatnich latach zmniejszyła się poniżej 60 r.ż
Czynniki ryzyka ChNS
Czynniki ryzyka to cechy i nawyki które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u danej osoby
Czynniki modyfikowalne
Dieta wysokokaloryczna, wysokotłuszczowa, z dużą zawartością sodu
Palenie tytoniu
Siedzący tryb życia
Nadmierne spożywanie alkoholu
Otyłość
Podwyższone ciśnienie tętnicze
Podwyższone stężenie cholesterolu LDL
Niskie stężenie cholesterolu HDL
Podwyższone stężenie triglicerydów
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej
Czynniki trombogenne
Czynniki niemodyfikowalne
Wiek
Płeć
Obciążający wywiad rodzinny
Im więcej czynników ryzyka występuje u danej osoby, tym większe jej ryzyko zachorowania!!!
PŁEĆ
Płeć męska wpływa zdecydowanie na zwiększenie zachorowalności na choroby układu sercowo-naczyniowego.
Płeć żeńska jest uważana za czynnik stanowiący ochronę przed chorobami układu krążenia. Należy jednak pamiętać, że z powodu tych chorób umiera podobna liczba mężczyzn i kobiet.
WIEK
Za niezależny czynnik ryzyka ChNS uznaje się wiek:
> 55 roku życia u mężczyzn
> 65 roku życia u kobiet
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
Jaka jest długość naczyń w naszym organizmie?
około 111 000 kilometrów
Wartości ciśnienia zwykle oznacza się dwoma liczbami: 120/80 mmHg.
większa liczba nazywana jest ciśnieniem skurczowym i oznacza najwyższe parcie krwi na ścianę naczynia w trakcie skurczu serca
mniejsza liczba, nazywana ciśnieniem rozkurczowym, oznacza ciśnienie krwi panujące w naczyniu w okresie rozkurczu mięśnia sercowego
O nadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas gdy podczas kilkakrotnych pomiarów, dokonywanych w spoczynku, ciśnienie przekracza wartości graniczne uznane za prawidłowe. Za wartość graniczną uznaje się ciśnienie: ≥140/90 mm Hg
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego [mm Hg]
Wartości prawidłowe:
< 120/< 80 - ciśnienie optymalne
120-129/80-84 - ciśnienie prawidłowe
130-139/85-89 - ciśnienie wysokie prawidłowe
≥140/90
Nadciśnienie tętnicze
140-159/90-99 - stopień 1(łagodne)
160-179/100-109 - stopień 2 (umiarkowane)
≥180/ ≥ 110 - stopień 3 (ciężkie)
W 2002 roku przeprowadzono w Polsce badanie NATPOL III PLUS, w którym uczestniczyło ponad 3 tysiące dorosłych Polaków z całego kraju w wieku 18-94 lat. Badanie to miało ocenić rozpowszechnienie poszczególnych czynników ryzyka chorób serca i naczyń (nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, otyłości, podwyższonego poziomu cholesterolu, cukrzycy).Nadciśnienie tętnicze rozpoznano u 29% badanych, przy czym u 1/3 z nich było to nadciśnienie tętnicze świeżo rozpoznane. Tylko u 12,5% osób z nadciśnieniem tętniczym choroba ta była prawidłowo leczona i uzyskano u nich docelowe wartości ciśnienia tętniczego.
na nadciśnienie tętnicze cierpi: ponad 8 milionów dorosłych Polaków
Nadciśnienie tętnicze skraca życie
Na podstawie wyników badań epidemiologicznych można określić średni czas życia 35-letniego mężczyzny wzależności od wartości ciśnienia tętniczego:
Ciśnienie tętnicze (w mm Hg) Średni wiek życia
150/100 61
140/95 68
130/90 73
120/80 77
Nadciśnienie tętnicze zagraża sercu nie tylko dlatego, że przyspieszony rozwój miażdżycy w tętnicach wieńcowych grozi wystąpieniem zawału mięśnia serca. Dla utrzymania wysokiego ciśnienia krwi serce zmuszone jest do zwiększonego wysiłku. Aby mu sprostać, przerastają komórki mięśniowe. W wyniku tego powiększa się masa lewej komory mięśnia serca. Ponieważ zaopatrujące serce naczynia krwionośne nie ulegają przerostowi, powstaje stan względnego niedokrwienia mięśnia serca. Rośnie więc zagrożenie chorobą wieńcową oraz wystąpieniem groźnych dla życia arytmii.
Nadciśnienie tętnicze sprzyja rozwojowi miażdżycy nie tylko w tętnicach wieńcowych, ale również w innych naczyniach. Dlatego u osób z nadciśnieniem częściej dochodzi do takich powikłań jak tętniak rozwarstwiający aorty czy niedokrwienie kończyn. Wysokie ciśnienie jest również czynnikiem uszkadzającym drobne naczynia w kłębuszkach nerkowych. Wykazano, że skuteczne leczenie nadciśnienia jest najlepszą metodą zapobiegania nieodwracalnej niewydolności nerek.
U ponad 95% osób z nadciśnieniem nie udaje się wykryć jego przyczyny, dlatego mówimy wówczas o pierwotnym nadciśnieniu tętniczym. Prawdopodobnie u ludzi z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym w powstawaniu choroby bierze udział wiele różnych mechanizmów, które prowadzą do podwyższonego ciśnienia. Ważną rolę odgrywają czynniki dziedziczne. Szacuje się, że w 50% na wartość ciśnienia tętniczego wpływają czynniki genetyczne, co tłumaczy, dlaczego nadciśnienie tętnicze często występuje rodzinnie. Badania ostatnich lat pozwoliły na identyfikację szeregu genów, które ułatwiają wzrost ciśnienia tętniczego lub zwiększają ryzyko powikłań narządowych. Okazało się, że u chorych z nadciśnieniem pierwotnym częściej występują odmiany genów, które u nosiciela zwiększają wchłanianie sodu w nerkach. Dochodzi wówczas do nadmiernego gromadzenia sodu w organizmie, co sprzyja podwyższonemu ciśnieniu. Prawdopodobnie podobny mechanizm powoduje wzrost ciśnienia tętniczego u osób spożywających duże ilości soli kuchennej (chlorku sodu).
Poza czynnikami dziedzicznymi ważną rolę w powstawaniu nadciśnienia tętniczego odgrywają wpływy środowiskowe. Zauważono, że nadciśnienie rzadko pojawia się w społeczeństwach żyjących w warunkach bliskich naturze, natomiast częstość jego występowania wzrasta w miarę cywilizowania się. Proces ten wiąże się ze zmianą diety na zawierającą znacznie więcej soli, a mniej potasu, bardziej obfitym odżywianiem się, czemu towarzyszy rozwój otyłości. Zwykle z nadciśnieniem współistnieją zaburzenia metaboliczne: hipercholesterolemia, nadmierne stężenie insuliny we krwi, otyłość
PODWYŻSZONY POZIOM CHOLESTEROLU (HIPERCHOLESTEROLEMIA)
Hipercholesterolemia uznawana jest za najwcześniej i najlepiej poznany czynnik ryzyka miażdżycy
Nieprawidłowy lipidogram
pierwsze definicje
Normy lipidogramu
Zalecenia:
( * ) Międzynarodowego Towarzystwa Miażdżycowego
( ** ) wspólne zalecenia europejskich towarzystw: kardiologicznego, nadciśnienia tętniczego i prewencji miażdżycy
|
Ryzyko choroby niedokrwiennej zwiększone gdy... wariant bardziej liberalny |
Ryzyko choroby niedokrwiennej zwiększone gdy... wariant mniej liberalny |
Cholesterol całkowity (mg/dl) |
>200* |
>190** |
Triglicerydy (mg/dl) |
>180** |
>150* |
LDL (mg/dl) |
>135* |
>115** |
HDL (mg/dl) |
<40** |
K< 40*, M < 35* |
Cholesterol całkowity HDL |
<5* |
> 5* |
Normy lipidowe NCEP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Obecność zdiagnozowanej choroby naczyniowej |
Obecność co najmniej 2 czynników ryzyka |
Docelowe wartości stężenia LDL - cholesterolu (mg/dl) |
Nie |
Nie |
< 160 |
Nie |
Tak |
< 130 |
|
|
|
Tak |
Tak / Nie |
< 100 |
Simwastatyna - spojrzenie z perspektywy HPS
•SIMWASTATYNA
40 mg/ 24 h
•40-80 lat
• cholesterol całkowity > 135 mg/dl
każda sytuacja podwyższonego ryzyka wieńcowego (cukrzyca lub choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych lub stan po udarze)
Wyniki badania HPS
Podawanie 40 mg simwastatyny przez 5 lat …
↓ śmiertelności całkowitej o 12 %
↓ śmiertelności sercowo-naczyniowej o 17%
↓ liczby niedokrwiennych udarów mózgu o 36%
↓ liczby zgonów, zawałów serca, udarów mózgu i potrzeby rewaskularyzacji wieńcowej o 24%
Produkt Cholesterol
[mg/100g produktu]
Mózg 2500
Żółtko jaja (100g = 6 sztuk) 1800
Nerki 380
Wątróbka (wieprzowa, kurza) 360
Krewetki 280
Masło extra 250
Ptysie, eklerki z bitą śmietaną 200
Węgorz 150
Skórki z kurczaka, indyka 140
Salami 110
Śmietana 30%, majonez 110
Wędliny 40-100
Sery żółte 70-90
Mięso 55-80
Drób 50-80
Ryby 40-80
Ser twarogowy tłusty 35
Chudy twaróg, jogurt, mleko 2-15
Margaryny, oleje, orzechy 0
CUKRZYCA
Dla cukrzycy typu 2, charakterystycznym zaburzeniem lipidowym jest aterogenna dyslipidemia (aterogenna triada lipidowa), obejmująca:
hipertriglicerydemię - triglicerydy (TG) ¡Ã150 mg/dl (1,7 mmol/l),
niskie stężenie cholesterolu HDL (High Density Lipoprotein) (hipoalfalipoproteinemia); dla mężczyzn < 40 mg/dl (1,0 mmol/l), dla kobiet <50 mg/dl (1,3 mmol/l),
obecność w osoczu małych, gęstych lipoprotein LDL (Low Density Lipoprotein).
W aterogennej dyslipidemii stężenie cholesterolu LDL może być prawidłowe lub podwyższone.
Jak wynika z prospektywnych badań epidemiologicznych, hipertriglicerydemia stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Każde zwiększenie stężenia TG o 1,0 mmol/l, powoduje wzrost ryzyka ChNS o 14% u mężczyzn i o 37% u kobiet. Poza tym istnieją silne dowody na związek każdego z zaburzeń lipidowych, wchodzących w skład aterogennej dyslipidemii, z chorobą niedokrwienną serca. Na podstawie wyników badania 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) stwierdzono, że u chorych na ChNS z hipercholesterolemią, u których dodatkowo występowała hipertriglicerydemia i małe stężenie HDL-C, zanotowano istotnie więcej zdarzeń wieńcowych w ciągu 5 lat obserwacji, w porównaniu z pacjentami, którzy mieli tylko hipercholesterolemię (względne ryzyko 35,9% vs. 20,9%).
Działanie przeciwmiażdżycowe HDL
HDL to jedna z frakcji lipoprotein (Lp) osocza (alfa-Lp). Ma ona najmniejszą średnicę (7-12 nm), największą zawartość białka (40-55%) i charakteryzuje się najwyższą spośród wszystkich frakcji gęstością. Małe lipoproteiny jak HDL dość łatwo penetrują ścianę naczynia ale i łatwo ją opuszczają, nie powodując miażdżycy. Cząsteczki HDL usuwają cholesterol z komórek w tym z blaszki miażdżycowej i transportują go do wątroby oraz tkanek produkujących hormony sterydowe. Wypływ cholesterolu przyczynia się do redukcji zawartości lipidów w rdzeniu blaszki, co powoduje poprawę jej stabilności. Mechanizm ten nazywany jest zwrotnym transportem cholesterolu i odpowiada za przeciwmiażdżycowe działanie HDL.
W ostatnich latach dokonał się ogromny przełom w badaniach nad właściwościami przeciwmiażdżycowymi cholesterolu HDL. Udowodniono, że zwiększanie tej frakcji może doprowadzić do spadku ryzyka zdarzeń wieńcowych i zahamować progresję miażdżycy. Badanie Framingham Heart Study wykazało odwrotną zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu HDL a występowaniem choroby wieńcowej. W badaniu tym niskie wartości cholesterolu HDL wiązały się ze wzrostem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej o około 70% u mężczyzn i prawie 100% u kobiet. W badaniu PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study in Europe) wykazano, że obniżone stężenie cholesterolu HDL jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Podobne spostrzeżenia poczyniono w badaniu ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Analiza wykazała, że wraz ze wzrostem HDL-C o każdy 1 mg/dl, ryzyko choroby wieńcowej malało u kobiet o 3%, a u mężczyzn o 2%. Zatem podniesienie stężenia HDL-C o 1 mg/dl przekłada się na spadek ryzyka choroby wieńcowej o 2-3%.
Jakie powinny być docelowe stężenia lipidów u tych osób, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ChNS ?
Ostatnio eksperci amerykańscy opublikowali uaktualnienie do wytycznych NCEP ATP III (Third Report of the National Cholesterol Education Program), proponując dla pacjentów z ChNS, jako opcję terapeutyczną, obok docelowego stężenia LDL-C <100 mg/dl (2,5 mmol/l), jeszcze mniejsze docelowe jego stężenie, tj. <70 mg/dl (1,8 mmol/l). Natomiast chorzy na cukrzycę powinni mieć stężenie LDL-C mniejsze niż 100 mg/dl (2,5 mmol/l), a dla tych, u których występuje ChNS, zaproponowano niedawno (w wytycznych American Diabetes Association [ADA] z 2004 roku), również jako opcję terapeutyczną, wartości LDL-C poniżej 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Podobnie jak w odniesieniu do cholesterolu LDL, nie sprecyzowano docelowych stężeń dla TG i cholesterolu HDL u pacjentów z zespołem metabolicznym. Jednakże w ostatnim stanowisku American Diabetes Association ustalono, że docelowe stężenia tych frakcji lipoprotein powinny wynosić: TG < 150 mg/dl, cholesterol HDL >40 mg/dl w przypadku mężczyzn i >50 mg/dl w przypadku kobiet. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), w aktualnych rekomendacjach, w ślad za ADA, zdefiniowało takie same docelowe stężenia cholesterolu HDL w cukrzycy.
PALENIE TYTONIU
Co drugi zgon mężczyzny w wieku 40-45 lat jest przyczynowo związany z paleniem tytoniu.
Szacuje się, iż jest ono powodem 20-30% schorzeń układu krążenia, 40% nowotworów złośliwych u mężczyzn, a 10% u kobiet i 80% przewlekłych chorób układu oddechowego.
Badania kliniczne potwierdziły silny związek przyczynowy palenia z chorobą wieńcową, zawałem serca i występowaniem nagłej śmierci sercowej. U palaczy po zawale serca obserwuje się blisko trzykrotnie częściej niż u niepalących ponowne zawały, zaś dwukrotnie częściej zgony. Są to w większości przypadków zgony nagłe, aczkolwiek nie potwierdzono jeszcze arytmogennego działania palenia tytoniu. Częstsze występowanie chorób układu krążenia wynika z miażdżycorodnego działania palenia. Wykazano iż powoduje ono zaburzenia gospodarki lipidowej polegające na zwiększeniu stężenia kwasów tłuszczowych i trójglicerydów, zmniejszeniu cholesterolu we frakcji HDL 2.
Gospodarka lipidowa powraca do normy po ok. 30-60 dniach od zaprzestania palenia. U palaczy obserwuje się zaburzenia funkcji śródbłonka. Znacznie zmniejsza on produkcję EDRF - substancji silnie rozszerzającej naczynia. Podnosi się natomiast poziom kolagenu w ścianach naczyń, co jest kolejnym powodem przyspieszenia zmian miażdżycowych. Palenie aktywuje PDGF (Platelet Derived Growth Factor), który stymuluje niekontrolowana proliferacje komórek ściany naczyniowej, zaś dym papierosowy pobudza leukocyty do produkcji wolnych rodników (nadtlenki o dużej sile uszkadzającej). Badania wykazały, że za szkodliwość palenia odpowiadają substancje zawarte w dymie papierosowym (m.in. alkaloidy nikotyny, tiocyjanki i tlenek węgla) oraz w smole papierosowej. Alkaloidy nikotyny atakują układ renina-angiotensyna-aldosteron, pobudzają agregację płytek i uwalnianie tromboksanu, zaś hamują wytwarzanie prostacykliny.
Tiocyjanki głęboko uszkadzają komórki mięśnia serca przez upośledzenie procesów oddychania tkankowego. Tlenek węgla bezpośrednio działa na serce ujemnie inotropowo, zaś po związaniu z hemoglobiną tworzy karboksyhemoglobinę, która pobudza agregacje płytek i zaburza procesy fibrynolizy sprzyjając powstawaniu zakrzepów w naczyniach krwionośnych.
W smole papierosowej znajduje się formaldehyd, który przez uszkodzenie błon komórkowych powoduje powstawanie ognisk mikromartwicy.
Palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca trzykrotnie !!!
6