HEMODIALIZA

Hemodializa jest jednym ze sposobów leczenia nerkozastępczego w przypadku wystąpienia ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Jej mechanizm oparty jest na jednoczesnym występowaniu zjawisk fizykochemicznych jakimi są dyfuzja i ultrafiltracja ( konwekcja ). Dzięki tym zjawiskom dochodzi do transportu przezbłonowego substancji rozpuszczonych,

determinowanego różnicą ciśnień hydrostatycznych, osmotycznych i onkotycznych.

Dyfuzja

► jest zjawiskiem polegającym na przechodzeniu przez błonę półprzepuszczalną cząsteczek substancji rozpuszczonych w wodzie na skutek ich samorzutnego i bezładnego ruchu ( tzw ruchy Browna ).

► na jej szybkość wpływają:

- masa cząsteczkowa substancji rozpuszczonej;

- różnica stężeń substancji rozpuszczonych w osoczu oraz w płynie dializacyjnym;

- oporność błony półprzepuszczalnej ( grubość błony, liczba kanałów filtracyjnych, wielkość kanałów filtracyjnych).

► jej celem w procesie hemodializy jest usunięcie produktów przemiany materii nagromadzonych w krwi a nieobecnych w płynie dializacyjnym.

Ultrafiltracja

► jest procesem, w którym poprzez zastosowanie ciśnienia hydrostatycznego lub osmotycznego można sterować przechodzeniem wody przez błonę półprzepuszczalną. W zależności od tego jakie zastosujemy czynniki możemy wyróżnić ultrafiltrację hydrostatyczną lub ultrafiltrację osmotyczną.

► jej celem w procesie hemodializy jest usunięcie z organizmu nadmiaru wody przyjmowanej drogą doustna, pozajelitową oraz wytworzonej w przebiegu procesów metabolicznych.

PANEL A : SCHEMAT TRANSPORTU PRZEZBŁONOWEGO

PANEL B : TRANSPORT WODY W OPARCIU O GRADIENT STĘŻENIA

HYDROSTATYCZNEGO ( ULTRAFILTRACJA ) POMIĘDZY KRWIĄ A DIALIZATEM

Cel hemodializy:

_ usuwanie drobno- i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych i/lub toksyn egzogennych;

_ wyrównanie zaburzeń elektrolitowych;

_ regeneracja buforów ustroju i wyrównanie kwasicy metabolicznej;

_ usuwanie nadmiaru wody.

Elementy niezbędne do przeprowadzenia hemodializy:

_ dializator,

_ płyn dializacyjny,

_ aparat dializacyjny zwany “ sztuczną nerką“ zbudowany z pompy krwi, systemu dostarczania płynu dializacyjnego, urządzeń monitorujących oraz zabezpieczeń chroniących chorego przed dostaniem się do układu powietrza, niewłaściwym składem płynu dializacyjnego czy przeciekiem krwi na zewnątrz.

Dializatory - rodzaje:

- kapilarne ( zwojowe ) - są najczęściej stosowanymi, zbudowane są z błony

półprzepuszczalnej w kształcie cieniutkich rureczek umieszczonych w plastikowej

obudowie

- warstwowe - obecnie nie są powszechnie stosowane.

Błona ona dializacyjna - rodzaje:

_ błona celulozowa ( błony kuprofanowe ),

_ błona ze wzbogaconej celulozy ( polimer celulozy zawierający wiele wolnych grup

hydroksylowych, octan celulozy, dwuoctan lub trójoctan celulozy ),

_ syntetyczna błona celulozowa - błony hemofanowe ),

_ błona syntetyczna ( nie zawierają celulozy, materiał budulcowy zawiera poliakrylonitryl,

polisulfon, poliwęglan, poliamid)

Skuteczność dializatora określa:

► klirens dializatora - określa hipotetyczną objętość krwi, która jest całkowicie oczyszczona z danej substancji w przeliczeniu na minutę. Oceniany jest klirens mocznika, kreatyniny, β2 -

mikroglobuliny, witaminy B12.

► współczynnik ultrafiltracji dializatora - określa wielkość ultrafiltracji wyrażoną w

mililitrach na godzinę wywołaną przez każdy mmHg ciśnienia przezbłonowego.

Płyn dializacyjny - skład i stężenia zawartych substancji

► sód - 135 - 145 mmol/l,

►potas - 0 - 4 mmol/l,

►wapń - 1.25 - 1.75 mmol/l,

►magnez - 0.25 - 0.5 mmol/l,

►chlorki - 100 - 119 mmol/l,

►wodorowęglany - 30 - 38 mmol/l lub

► octany- 35 - 38 mmol/l.

Warunki hemodializy:

►objętość krwi znajdującej się w dializatorze - 60 - 120 ml,

►szybkość przepływu krwi przez dializator - 200 - 300 ml/min. max. 600 ml/min,

►szybkość przepływu płynu dializacyjnego - 500 ml/min

►przepływ krwi oraz płynu dializacyjnego odbywają się w przeciwnych kierunkach.

Dostęp naczyniowy

1) czasowe ( tzw “ ostre “ cewniki dializacyjne potrzebne do leczenia ostrej niewydolności nerek, zakładane metodą Seldingera do żyły podobojczykowej, żyły szyjnej wewnętrznej, żyły udowej).

2) długotrwałe

► przetoki tętniczo - żylne “Cimino - Brescii” polegające na podskórnym zespoleniu na przedramieniu żyły odłokciowej z tętnicą promieniową lub na ramieniu żyły odpromieniowej z tętnicą ramienną;

►protezy naczyniowe,

►cewniki tzw permanentne u chorych, u których nie można wytworzyć przetoki tętniczo - żylnej.

TYPY ZESPOLEŃ WYTWORZONE Z URZYCIEM NACZY NACZYŃ WŁASNYCH;

A - BOK DO BOKU,

B - KONIEC DO KO KOŃCA, CA,

C - KONIEC DO BOKU

Powikłania wytworzenia dostępunaczyniowego

( przetoka A - V )

► zakrzepica,

► niedokrwienie ręki,

► obrzęk kończyny,

► tętniak rzekomy,

► zakażenia,

► zastoinowa niewydolność krążenia.

Adekwatność leczenia hemodializą

►dawka dializy przepisana,

►dawka dializy dostarczona ( obydwa parametry oceniane są na podstawie wsp. Kt/V oraz wsp. redukcji mocznika URR ),

►kontrola wolemii,

►biozgodność dializy,

►kontrola gospodarki wapniowo - fosforanowej.

Wskazania do hemodializy

► W ostrej niewydolności nerek - wskazane jest wczesne rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego po to, aby nie doprowadzić do rozwinięcia się objawów zespołu mocznicowego.

► W przypadku przewlekłej niewydolności nerek leczenie powtarzanymi zabiegami hemodializy rozpoczyna się gdy:

_ klirens kreatyniny wynosi poniżej 10 ml/min ( odpowiada to stężeniu kreatyniny około 880 μmol/l,

_ pojawią się objawy toksemii i niedożywienia.

_ w przypadku cukrzycy leczenie rozpoczynamy jeszcze wcześniej, gdy klirens kreatyniny wynosi około 15 ml/min ( stężenie kreatyniny w surowicy wynosi około 440 μmol/l).

► W przypadkach ostrych zatruć w zależności od substancji wprowadzonej do organizmu.

Bezwzględne wskazania do hemodializy

►hiperkaliemia powyżej 6.5 mmol/l,

►znaczna kwasica metaboliczna ( wodorowęglany poniżej 12 mmol/l ),

►zapalenie osierdzia,

►encefalopatia mocznicowa,

►skaza krwotoczna,

►znaczne przewodnienie ( nie poddający się leczeniu farmakologicznemu obrzęk płuc).

Względne przeciwwskazania do hemodializy

►krańcowe stadia chorób nieuleczalnych,

►mózgowe zespoły organiczne,

►postępująca choroba nowotworowa.

(wyjątkiem w tej sytuacji jest szpiczak mnogi, gdzie leczenie hemodializami poprawia stan

chorego i umożliwia prowadzenie leczenia przeciwnowotworowego.)

Powikłania hemodializy

►zespół niewyrównania,

►hemoliza,

►zespół “ pierwszego użycia “,

►zator powietrzny,

►kurcze mięśni,

►świąd skóry,

►odczyny gorączkowe,

►hipoglikemia dializacyjna,

►ostra hiponatremia,

►przedłużająca się hiponatremia, hipernatremia,

►hipokaliemia,

►hiperkaliemia,

►hiperkalcemia,

►hipotonia dializacyjna,

►hipertonia dializacyjna

DIALIZA OTRZEWNOWA

Dializa otrzewnowa jest jedną z metod leczenia nerkozastępczego w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek. Stanowi ona formę dializy wewnątrzustrojowej, w której własna otrzewna spełnia rolę “ wewnętrznego dializatora”. W procesie dializy otrzewnowej dochodzi do wymiany przez błonę półprzepuszczalną, jaką jest otrzewna , substancji drobno- i średniocząsteczkowych oraz wody pomiędzy dwoma przedziałami płynowymi tj. krwią

znajdująca się w naczyniach błony otrzewnej oraz płynem dializacyjnym wprowadzonym do jamy otrzewnej. Podczas wymiany płynu dochodzi do usuwania z organizmu produktów przemiany materii ( m. in. mocznika , kreatyniny, potasu ) oraz nadmiaru wody, natomiast do krwi przenikają elektrolity ( sód, chlorki, ewentualnie wapń ), glukoza oraz leki.

Anatomia otrzewnej

Otrzewna stanowi błonę surowiczą wyścielającą jamę otrzewnej. Jej pole powierzchni jest w przybliżeniu równe powierzchni ciała człowieka ( waha sie w granicach od 1 do 2 m². Mezotelium wyścielające otrzewną i posiadające mikrokosmki zwiększa powierzchnię otrzewnej do 40 m². Wyróżniamy dwa rodzaje otrzewnej - otrzewną trzewną pokrywajacą

narządy wewnętrzne jamy brzusznej oraz otrzewna ścienną pokrywającą jej ściany. Przepływ krwi przez otrzewną według różnych źródeł waha sie od 50 do 150 ml/min.

Otrzewna jako rodzaj dializatora

Otrzewna ma budowę warstwową. Wyróżnia się w niej:

a) warstwę osocza pokrywającą śródbłonek naczyń włosowatych otrzewnej,

b) śródbłonek naczyń krwionośnych,

c) błonę podstawną komórek śródbłonka naczyń krwionośnych,

d) tkankę śródmiąższową zawierającą włókna kolagenowe, naczynia włosowate oraz naczynia chłonne.

e) komórki mezotelium,

f) warstwę płynu pokrywającą błonę otrzewną.

SCHEMAT WARSTWOWEJ BUDOWY BŁONY OTRZEWNEJ

1 - ZASTOINOWA WARSTEWKA KRWI, 2 - SZCZELINA ENDOTELIUM, 3 - BŁONA

PODSTAWNA ENDOTELIUM, 4 - ŚRÓDMIĄŻSZ, 5 - BŁONA PODSTAWNA

MEZOTELIUM, 6 - SZCZELINA MEZOTELIUM, 7 - ZASTOINOWA WARSTWKA

DIALIZATU

Trójporowy model transportu przez otrzewną

► pory duże o promieniu 20 - 40 nm stanowią duże szczeliny w endotelium, zachodzi przez nie transport makromolekuł takich jak białka.

► pory małe o promieniu 4.0 - 6.0 nm występują w otrzewnej w dużej ilości i są najprawdopodobniej szczelinami pomiędzy komórkami sródbłonka naczyń krwionośnych; odpowiadają za transport substancji o małej wielkości cząsteczki rozpuszczonych w wodzie

takich jak mocznik, kreatynina, sód, potas.

► pory o promieniu < 0.8 nm są odpowiedzialne za transport wody.

Efektywne pole powierzchni otrzewnej

Koncepcja “ efektywnego pola powierzchni otrzewnej ” mówi, iż w transporcie najważniejszą rolę odgrywa ta część otrzewnej, która znajduje się wystarczająco blisko naczyń włosowatych. Odległość jaka dzieli kapilary otrzewnej od międzybłonka określa udział

poszczególnych naczyń w transporcie przezbłonowym. Łączny udział odpowiednio umiejscowionych kapilarów określa natomiast efektywne pole otrzewnej biorące udział w wymianie.

Fizjologia otrzewnej

Podczas wykonywania zabiegu dializy otrzewnowej równocześnie zachodzą trzy procesy:

► Dyfuzja → rozpuszczone w wodzie toksyny mocznicowe przemieszczają się zgodnie z gradientem stężeń z krwi naczyń włosowatych otrzewnej do płynu dializacyjnego tam wprowadzonego, w zamian zaś przemieszczają się w odwrotnym kierunku substancje zawarte

w płynie.

► Ultrafiltracja → znajdujący się w jamie otrzewnej płyn dializacyjny jest względnie hiperosmolarny w stosunku krwi w naczyniach włosowatych otrzewnej i tym samym powoduje przenikanie wody przez błonę otrzewnej. W powszechnie stosowanych płynach dializacyjnych substancją wytwarzającą gradient osmotyczny jest glukoza.

► Absorpcja → stałe wchłanianie wody i substancji w niej rozpuszczonych z jamy otrzewnej do układu limfatycznego.

Powodzenie dializy otrzewnowej zależy od:

_ odpowiedniej powierzchni odpowiednio unaczynionej i przepuszczalnej otrzewnej,

_ odpowiedniej pojemności jamy otrzewnej,

_ prawidłowo założonego otrzewnowego cewnika dializacyjnego,

_ płynu dializacyjnego o odpowiednim składzie,

_ odpowiednio działającego systemu podawania płynu,

_ szybkiego zwalczania powikłań dializy.

Cewniki dializacyjne otrzewnowe

► przeznaczone do przypadków nagłych tzw “ ostre “

► przeznaczone do przewlekłej dializy otrzewnowej - zbudowane są z gumy silikonowej lub poliuretanowej. Cewniki “ przewlekłe “ mogą funkcjonować do 2 lat. Metoda implantacji zależy od możliwości danego ośrodka, może to być metoda endoskopowa, metoda z użyciem trokaru, prowadnicy lub metoda chirurgiczna. Podstawowym cewnikiem jest cewnik Tenckhoffa. Obecnie stosuje się kilka rodzajów cewników będących jego modyfikacją np. cewnik typu “ łabędzia szyjka”, cewnik Cruza, cewnik Moncrief - Popovich.

Formy dializy otrzewnowej

PDO - przerywana dializa otrzewnowa, była pierwszym schematem dializy otrzewnowej stosowanym na większą skalę. Była wykonywana w warunkach szpitalnych 2 -3 razy w tygodniu; polegała na kilkukrotnej wymianie 2 litrowych objętości płynu dializacyjnego.

TDO - dializa otrzewnowa z objętością zalegającą ( typu tidal )

CDO - ciągła dializa otrzewnowa,

CADO - ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa - wykonywana ręcznie przez pacjenta; standardowo stosowaną objętością płynu przypadająca na jedną wymianę są 2 litry. W ciągu jednej doby stosuje się zazwyczaj 4 cykle napełniania i następującego po kilku godzinach

drenażu otrzewnej.

ADO - automatyczna dializa otrzewnowa - wykonywana za pomocą cyklera.

ADO może być wykonywana jako:

nocna przerywana dializa otrzewnowa NPDO;

dzienna przerywana dializa otrzewnowa DPDO;

ciągłą cykliczna dializa otrzewnowa CCDO.

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa Zalety

_ prostota wykonania;

_ prowadzenie dializ bez użycia kosztownego sprzętu;

_ małe zużycie płynu dializacyjnego;

_ duża efektywność ze względu na ciągłość dializy;

_ łatwa kontrola stanu nawodnienia;

_ dobra kontrola ciśnienia tętniczego;

_ łatwiejsze utrzymanie wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę;

_ lepsze wyrównanie zaburzeń gospodarki kwasowo - zasadowej.

Wady

_ częstość epizodów dializacyjnego zapalenia otrzewnej;

_ powikłania związane z wysokim ciśnieniem wewnątrzotrzewnowym;

_ konieczność wykonywania kilku wymian płynu w ciągu dnia.

Adekwatność dializy otrzewnowej

Oceniana jest na podstawie:

_ objawów klinicznych,

_ badań biochemicznych,

_ wyliczonego normalizowanego tygodniowego klirensu kreatyniny;

_ wyliczonego normalizowanego tygodniowego klirensu mocznika ( wsp. Kt/V )

_ parametrów stanu odżywienia ( wsp. PCR - współczynnik katabolizmu białka - dla pacjentów CADO powinien wynosić co najmniej 1.0g/kg/dobę)

Objawy kliniczne adekwatnego

dializowania

_ dobre samopoczucie chorego,

_ apetyt,

_ poprawa aktywności fizycznej i intelektualnej,

_ stabilność lub poprawa w zakresie przewodności nerwowej,

_ dobra kontrola ciśnienia tętniczego,

_ stabilność układu krążenia i oddychania,

_ dobry stan odżywienia.

Wskazania do dializy otrzewnowej

_ chorzy z brakiem dostępu do naczyniowego do hemodializy,

_ chorzy z niestabilnością układu sercowo - naczyniowego,

_ obecność krwawienia lub skazy krwotocznej,

_ konieczność usuwania wysokocząsteczkowych toksyn mocznicowych powyżej 10 kD

_ młodzi ludzie chorzy na cukrzycę,

_ dzieci do lat 5,

_ starsi powyżej 65 roku życia,

_ względy psychosocjalne ( potrzeba bardziej liberalnego programu dnia, chęć niezależnienia się od maszyny, duża odległość od ośrodka hemodializ i dobra warunki mieszkaniowe).

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej

_ choroba niedokrwienna jelit,

_ zapalenie uchyłków jelit,

_ choroby zapalne przewodu pokarmowego,

_ brak motywacji do samodzielnego wykonywania dializ,

_ rozległe przepukliny,

_ niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej,

_ przebyte zabiegi chirurgiczne na jamie brzusznej z pozostawieniem zrostów.

Powikłania dializy otrzewnowej związane z obecnością cewnika dializacyjnego

1) przecieki okołocewnikowe,

2) problemy z wypływem dializatu ( zagięcie cewnika, zaparcia, zator w cewniku→ stosowanie heparyny, leków trombolitycznych = streptokinaza, urokinaza, aktywator plazminogenu, zmiana pozycji cewnika na ślepo lub przy użyciu endoskopu, chirurgiczne

oczyszczenie cewnika, wymiana cewnika, leczenie zapalenia otrzewnej.

3) infekcje :

► zakażenie części zewnętrznej może przebiegać z zaczerwieniem, obrzękiem, tkliwością oraz obecnością ropnej wydzieliny;

► zakażenie tunelu cewnika - może być kontynuacja infekcji z zewnątrz. Przebiega z bólem, obrzękiem, zaczerwieniem, powiększeniem węzłów chłonnych oraz gorączką.

►zapalenie otrzewnej.

4) inne komplikacje:

►erozja mufki,

► ból podczas infuzji płynu dializacyjnego ( niskie pH, wysoka temperatura płynu dializacyjnego, przyczepienie się cewnika do sieci, wysokie ciśnienie w okolicznych narządach podczas wlewu)

►przepukliny pępkowe.

Powikłania mechaniczne dializy otrzewnowej

_ przepukliny,

_ obrzęk genitaliów;

_ powikłania oddechowe

- wysięk w opłucnej,

- zmiana mechaniki oddychania,

_ bóle kręgosłupa lędźwiowo - krzyżowego.

Dializacyjne zapalenie otrzewnej jest najpoważniejszym powikłaniem dializy,

drogi szerzenia się :

► poprzez światło cewnika dializacyjnego,

► około cewnika dializacyjnego,

► droga przezścienna ( przechodzenie bakterii przez ścianę jelita do światła otrzewnej),

► droga krwiopochodna, etiologia : bakterie ( 80 - 90 % ) najczęściej Staphylococcus

epidermidis ( 30 - 50 % ), Staphylococcus aureus, Streptococcus species, Eschericha coli, Klebsiella oraz inne pałeczki z rodziny Enterobacter, Pseudomonas species; grzyby ( 1 - 10 %) Candida.

Kryteria rozpoznawcze dializacyjnego zapalenia otrzewnej

► objawy kliniczne zapalenia otrzewnej ( ból w jamie brzusznej, nudności, wymioty,zaparcia lub biegunki, gorączka i dreszcze, tkliwość w jamie brzusznej, dodatni objaw Blumberga, wzrost liczby leukocytów we krwi.

► zmętnienie płynu otrzewnowego ze zwiększoną liczbą elementów morfotycznych powyżej 100/μl ( z czego 50 % stanowią neutrofile ).

► wykrycie w dializacie metodą posiewu lub poprzez preparat bezpośredni barwiony metodą Grama obecności bakterii.

Leczenie dializacyjnego zapalenia otrzewnej

Rozpoczyna się bezpośrednio po postawieniu rozpoznania. Pobiera się dializat na posiew, a następnie wykonuje płukanie jamy otrzewnej. Następnie wdraża się empiryczną

antybiotykoterapię - najczęściej jest to cefalosporyna pierwszej generacji w połączeniu z aminoglikozydem. Po uzyskaniu antybiogramu prowadzi się leczenie zgodnie z lekowrażliwością. W przypadku nieskuteczności leczenia w ciągu 4 dni należy usunąć cewnik dializacyjny.

Powikłania metaboliczne dializy otrzewnowej

zaburzenia gospodarki węglowodanowej

wzrost stężenia glukozy w surowicy ( hiperglikemia )

wzrost insulinooporności,

wzrost ryzyka miażdżycy.

zaburzenia gospodarki lipidowej

wzrost stężenia cholesterolu całkowitego,

wzrost stężenia LDL cholesterolu,

wzrost stężenia trójglicerydów,

obniżenie stężenia HDL cholesterolu,

obniżenie stężenia apolipoproteiny A - 1,

wzrost stężenia apolipoproteiny B,

wzrost stężenia lipoproteiny a - Lp (a ).

zaburzenia gospodarki białkowej

obniżenie stężenia białka całkowitego,

obniżenie stężenia albumin,

obniżenie stężenia immunoglobuliny G.

W czasie zabiegu dializy otrzewnowej dochodzi do utraty 0.5 grama białka na litr drenowanego dializatu, ale utrata może dochodzić nawet do 20 g na dobę. Głównie tracone są

albuminy oraz gamma globuliny. Ponadto dochodzi do utraty aminokwasów od 2 do 3 gramów na dobę.

zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

hiponatremia,

hipernatremia,

hipokaliemia .

hiper lub hipowolemia

---