CHIRURGIA SEMINARIUM I 06.11.12 r

Dr hab. med. Stanisław Malinger

Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

ENDOSKOPOWE LECZENIE KRWAWIEŃ - WSKAZANIA:

• aktywne krwawienie

• widoczny pień naczyniowy

• widoczny skrzep na dnie owrzodzenia

ENDOSKOPOWE METODY TAMOWANIA KRWAWIEŃ:

• termiczne

• injekcyjne

• mechaniczne

ENDOSKOPOWE LECZENIE KRWAWIEŃ:

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• masywne krwawienie z dużego naczynia tętniczego

• aktywne krwawienie, którego źródła nie udało się ustalić.

Zakażenia w chirurgii

ZAKAŻENIA WIRUSOWE:

• mogą mieć charakter pierwotny lub rozwijać się w wyniku kolejnego zakażenia

• najistotniejsze znaczenie mają wirusy przenoszone drogą krwi: wurusy zapalenia wątroby B i C (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV)

• bardzo często drogą przenoszenia zakażeń w warunkach szpitalnych są ręce personelu

• wśród pracowników najczęstszą przyczyną zakażeń są przypadkowe zakłucia igłą lub skaleczenia ostrymi narzędziami

• ryzyko zakażenia po jednorazowym zakłuciu:

• HBV 6 - 30%

• HCV 1,8%

• HIV <1%

ZAKAŻENIA WIRUSOWE - HBV

• okres rozwoju 18 - 180 dni

• przebieg:

• 1/3 bezobjawowo

• 1/3 objawy rzekomo grypowe i -reumatyczne

• 1/3 z żółtaczką

• 1% nadostre zapalenie wątroby

• objawy: brak łaknienia, niestrawność, bóle mięśni i stawów, ciemny mocz, jasny stolec, żółtaczka (4-6 tyg.)

• u części chorych ostre zapalenie może przejść w przewlekłe → marskość, pierwotny rak wątroby

• rozpoznanie:

• antygen HBs po 1 - 10 tyg.

• ↑ aktywności aminotransferazy alaninowej

• ↑ aktywności przeciwciał anty - HBc

• najczulszy marker replikacji wirusa HBV - DNA

• zapobieganie: szczepienia ochronne miano p.ciał ≥ 10

POSTĘPOWANIE PRZY HBV:

• osoba nieszczepiona - immunoglobulina anty-HBV, HBIG + pełna seria szczepień

• osoba szczepiona:

• anty-HBs ≥ 10 mjm/ml - nie podawać immunoglobuliny i nie szczepić

• anty-HBs nieznany - oznaczyć

• osoba zakażona - nie podawać immunoglobuliny i nie szczepić

ZAKAŻENIA WIRUSOWE - HCV

• okres wylęgania od kilku dni do kilkunastu tygodni

• większość bezobjawowo

• żółtaczka 20 - 30%

• około 85% → postać przewlekła (marskość, rak)

• rozpoznanie:

• przeciwciała anty-HCV (po 10-14 tyg.)

[ anty-HCV (-) u osób z niedoborami odporności

anty-HCV (+) u osób z chorobami autoimmunizacyjnymi]

• HCV-RNA w surowicy lub komórkach jednojądrowych krwi

POSTĘPOWANIE PRZY HCV:

• oznaczyć anty-HCV u osoby od której pochodzi materiał

• oznaczyć anty-HCV i stężenie ALAT u osoby eksponowanej

• oznaczy anty-HCV i stężenie ALAT u osoby eksponowanej po 4-6 mies.

• Oznaczyć HCV-RNA po 4-6 tyg.

ZAKAŻENIA WIRUSOWE - ZAPOBIEGANIE:

• przestrzeganie podstawowych zasad higieny:

• rękawiczki gumowe w czasie każdego kontaktu z krwią lub wydzielinami

• mycie rąk

• staranne opatrywanie ran

ZAKAŻENIA WIRUSOWE - HIV:

• prowadzi do zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

• do końca 2001 r. zanotowano 1154 chorych:

• 49,7% narkomani

• 23,7% homo- i biseksualiści

• 16% ryzykowne kontakty heteroseksualne

• hemofilia 7 osób

• biorcy krwi 2 osoby

RYZYKO ZAKAŻENIA HIV:

• największa wśród personelu mającego kontakt z krwią

ZAPOBIEGANIE HIV:

• traktowanie każdego chorego jako potencjalnie zakaźnego

• mycie rąk

• stosowanie rękawiczek

• stosowanie masek i okularów ochronnych

HIV - OBJAWY KLINICZNE:

• bezobjawowo u 30-60% ostra choroba retrowirusowa

• dalej postać utajona od kilku do kilkunastu lat

• postępujące upośledzenie odporności prowadzi do zakażeń nowotworów i zgonu

• poprawa po wprowadzeniu wysoce aktualnej terapii przeciwretrowirusowej

HIV - POSTĘPOWANIE PO EKSPOZYCJI:

• usunąć zakaźny materiał ze skóry i błon śluzowych

• zgłosić lekarzowi

• ocenić ryzyko zakażenia

• wykonać badania u osoby która była źródłem

• profilaktyka

• badania anty-HIV przez 6 mies,, a następnie po 6 tyg., 3 i 6 mies.

ZAKAŻENIA GRZYBICZE:

• źródła endogenne i egzogenne

• typowe zakażenie oportunistyczne

• ryzyko u 40-60% operowanych

• etiologia: Candida Aspergillus

• diagnostyka bardzo trudna, badania serologiczne, wykrywanie DNA grzyba

PLEŚNIOWE - ASPERGILOZA:

• pleśnie tworzą strzępki z przegrodami i rozmnażają się przez zarodnikowe

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE

ZAPALENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH I NACZYŃ:

• objawy: bolesne zaczerwienienie i obrzęk skóry, ból, wzrost temp., dreszcze, naciek, ropień.

CZYRAK (furunculus):

• bakteryjne zakażenie mieszka włosowego, gruczołu potowego lub łojowego

• etiologia: osłabiona odporność, zaburzenia metaboliczne, mikrourazy, brak higieny.

CZYRAK GROMADNY (carbunculus):

• liczne czyraki zlewające się razem

• umiejscowienie: głowa owłosiona, kark

• objawy: duże nacieki, dreszcze, gorączka

ZASTRZAŁ (panaritium):

• ostry proces zapalny na dłoniowej powierzchni palców ręki

ZASTRZAŁ SKÓRNY I PODSKÓRNY:

• objawy: pulsujący silny ból, obrzęk

• powikłania: ropień (klepsydrowaty)

ZASTRZAŁ ŚCIĘGNISTY:

• proces ropny toczący się w obrębie pochewek ścięgnistych

• objawy: ból, ograniczenie ruchomości

ZASTRZAŁ KOSTNY:

• jest powikłaniem procesów ropnych w obrębie palba

• objawy: ból, obrzęk, zaczerwienienie skóry, wzrost temp., dreszcze, obj rtg, zapalenie kości.

ZANOKCICA (paronychia):

• stan zapalny tkanek otaczających paznokieć

• przyczyna: uszkodzenie, wzrastający paznokieć

ZAPALENIE GRUCZOŁÓW POTOWYCH PACHY:

• nadmierne pocenie się, brak higieny, wzrost glikemii

• etiologia: gronkowce

ROPIEŃ (abscessus):

• ograniczenie zapalenia tkanek miękkich z martwicą i obecnością treści ropnej

• etiologia: gronkowiec, pałeczki Gram (-), beztlenowe ziarenkowce

• leczenie, nacięcie i drenaż, posiew, antybiogram

ROPIEŃ PIERSI:

• u kobiet karmiących

• etiologia: gronkowiec

• objawy: stwardnienie, zaczerwienie, wzrost temp., dreszcze, chełbotanie

• leczenie: opróżnienie piersi z pokarmu, nacięcie

ROPIEŃ OKOŁOODBYTNICZY:

• etiologia: mieszana flora

ROPIEŃ POŚLADKA:

• najczęściej po wstrzyknięciu domięśniowym

ROPNE ZAPALENIE ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ:

• przewlekle chorzy, wyniszczeni, po dużych operacjach

ROPOWICA:

• ostre ropne zapalenie luźnej tkanki łącznej, podskórnej

• szerzy się w przestrzeni nadpowięźniowej

ROPOWICA RĘKI:

• przeważnie w okolicy kciuka

ROPOWICA STOPY:

• cukrzyca, zaburzenia ukrwienia kończyny

• objawy: ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości, wzrost temp., dreszcze, ogólne rozbicie

POSOCZNICA (SEPSA):

• zespół objawów wywołanych obecnością drobnoustrojów lub ich toksyn we krwi krążącej

• rodzaje: pierwotna, wtórna

POSOCZNICA - CZYNNIKI RYZYKA:

• immunosupresja nabyta lub wrodzona

• choroby podstawowe

• rozległe zabiegi chirurgiczne

• rany, oparzenia

• długotrwała hospitalizacja

• kaniule naczyniowe

• cewnikowanie

• drenaż zastawkowy CUN

• błędy w antybiotykoterapii

• podeszły wiek chorego

POSOCZNICA:

• 40% pobyt chorego w szpitalu

• etiologia: ziarenkowce G+, grzyby

• objawy: wzrost ciepłoty ciała, blady, spocony, podwyższone tętno i słabo wypełnione, pobudzenie, zaburzenia świadomości, ogólne rozbicie, bóle głowy, biegunka, brak łaknienia, zaburzenia oddychania, niewydolność krążenia, niewydolność nerek → zgon.

ZGORZEL GAZOWA:

• zakażenie mięśni, tkanki podskórnej i skóry

• ostry przebieg bez ropy, duża ilość gazu

• etiopatogeneza: G+ laseczki rodzaju Clostridium perfringens

• rodzaj:

• pourazowa (wypadki komunikacyjne)

• pooperacyjna

• objawy kliniczne: zwiększenie tkliwości okolicy rany, częstoskurcz, apatia, lśnienie skóry wokół rany, obrzęk, pęcherze, rumień, trzeszczenie tkanek, niewydolność nerek, niedokrwistość

TĘŻEC:

• etiopatogeneza: zanieczyszczenie rany laseczkami lub zarodnikami tężca

• profilaktyka:

• szczepienia pierwotne - w odstępach 4-6 tyg.

• szczepienia podstawowe - po IV dawce DTP

• szczepienia przypominające - u dorosłych co 10 lat, anatoksyna tężcowa w 6, 14 i 19 r.ż.

ZAPOBIEGANIE TĘŻCOWI:

• rany czyste - powierzchowne, mało zanieczyszczone, zaopatrzone do 24h

• rany tężcorodne - głębokie rany szarpane z martwicą tkanki, zabrudzone ziemią lub kałem

OBJAWY TĘŻCA:

• okres inkubacji: kilka do kilkunastu dni (7-20) lub do kilku lat

• ból, kłucie i mrowienie w okolicy rany, ogólne rozbicie, potliwość, ziębnięcie

LECZENIE TĘŻCA:

• ludzka przeciwtężcowa globulina odpornościowa i.m. w okolicę rany

• oczyszczenie rany

• zapobieganie

• antybiotyki

PROMIENICA:

• twardy naciek zapalny, skłonność do przetok

RÓŻA:

• powierzchowne zakażenie skóry i tkanki łącznej, brak wyraźnego uszkodzenia

• etiologia: paciorkowce

• umiejscowienie: skóra twarzy, kończyny dolne

• objawy: zaczerwienienie, ciastowaty obrzęk, dreszcze, gorączka, złe samopoczucie

ZAKAŻENIA SZPITALNE - każde zakażenie nabyte, które nie występowało w formie jawnej, bądź w okresie inkubacji w czasie przyjęcia chorego do szpitala.

• rodzaj zakażeń: drogi moczowe, miejsca operowanego, oddechowe, uogólnione.

CZYNNIKI RYZYKA:

• ze strony gospodarza - choroba zmuszająca do hospitalizacji

• zależne od drobnoustrojów - rodzaj, zaraźliwość, zjadliwość, wrażliwość na leki

• zależne od szpitala

WYSTĘPOWANIE:

• endemiczne - występują ze stałą częstotliwością

• epidemiczne - nagły wzrost częstotliwości występowania

• endogenne - własna flora chorego

• egzogenne - drobnoustroje od innych chorych

ZAPOBIEGANIE:

• aseptyka - postępowanie mające na celu niedopuszczenie drobnoustrojów do organizmu

• antyseptyka - zastosowanie czynników chemicznych na skórę lub inne tkanki w celu zahamowania wzrostu

• dezynfekcja

• dezynfekcja wysokiego stopnia

• dezynfekcja pośredniego stopnia

• dezynfekcja niskiego stopnia

• sterylizacja

• profilaktyka antybiotykowa

POSTĘPOWANIE Z ODPADAMI MEDYCZNYMI:

• rodzaje odpadów w szpitalu:

• komunalne

• infekcyjne

• szczątki ludzkie

• specjalne

ANTYBIOTYKI W CHIRURGII - PODZIAŁ:

1. Antybiotyki beta - laktamowe

2. Aminoglikozydy

3. Antybiotyki glikopeptydowe

4. Fluorochinolony

5. Metronidazol

6. Linkozamidy

7. Leki przeciw/grzybicze

1

---