Diagnostyka laboratoryjna w ocenie trombofilii
Autor:
Ewa Stępień
Wstęp
Trombofilia (łac. thrombus - skrzep, filia - córka), czyli podatność na spontaniczne tworzenie skrzeplin wewnątrznaczyniowych, jest klasyfikowana jako wrodzony lub nabyty zespół chorobowy obejmujący wszystkie przypadki chorobowe związane ze stanem nadmiernej krzepliwości. Termin trombofilia jest raczej pojęciem naukowym lub epidemiologicznym, wprowadzonym do użycia w celu sklasyfikowania przypadków predysponowanych do wtórnego wystąpienia powikłań zakrzepowych . W praktyce klinicznej posługujemy się pojęciem zakrzepicy (łac. thrombosis), które definiuje tylko li proces tworzenia skrzepliny wewnątrz naczyń żylnych. W przeciwieństwie do zatorowości, która dotyczy naczyń tętniczych i zwykle wiąże się z postępującymi zmianami miażdżycowymi, zakrzepica jest procesem ostrym i występuje w skojarzeniu z nagłymi zmianami środowiskowymi, lub w odpowiedzi na szybko postępujące stany zapalne lub nowotworowe. Zakrzepica żył głębokich oznacza powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (przede wszystkim kończyn dolnych) pod powięzią głęboką; dodatkowo zalicza się zakrzepicę w żyłach biodrowych i przeszywających. Według podręcznika interny pod redakcja Szczeklika []zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, która jest najczęstszym następstwem zakrzepicy, definiowane są łącznie jako żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ).
Patomechanizm zakrzepicy został po raz pierwszy opisany przez niemieckiego fizjologa Rudolfa Virchofa, który w 1856 [] zdefiniował trzy najważniejsze czynniki sprzyjające zakrzepicy: uszkodzenie ściany naczynia, zwolnienie przepływu krwi, zmiany składu krwi. Zatem tworzenie skrzepu wewnątrznaczyniowego następuje w wyniku działania niezrównoważonych czynników antykoagulacyjnych, prozakrzepowych i fibrynolitycznych. Jednak pierwsze wzmianki dotyczące zakrzepicy żylnej pochodzą z Anglii z końca XVII w. kiedy to kojarzono występowanie brzęku w nodze, zazwyczaj lewej, z karmieniem piersią („milk leg”) i po raz pierwszy zalecono wtedy karmienie piersią jako ochronę przed opuchlizną kończyn dolnych w okresie połogu (za Rosendaalem []).
Epidemiologia
Zapadalność na zakrzepicę utrzymuje się od 40 lat na podobnym poziomie (1,6/1000/rok). W USA jest to 300-600 tys. nowych przypadków rocznie. W Polsce oznacza to 50-80 tys. nowych przypadków rocznie, z tym, że widać wyraźnie większą zapadalność u osób powyżej 40 roku życia (dane Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej - prof. Jana Kuliga z roku 2008) :
0,25 przypadków/1000/rok, poniżej 40. r ż.
3 przypadki/1000/rok, w wieku 85-89 lat
Epidemiologia zatorowości płucnej, kształtuje się następująco: zapadalność po 80 roku życia jest 15-20 razy większa niż przed 30 rokiem życia, co oznacza:
30 przypadków /100 000/rok, między 20 a 30. r ż.
60 przypadków /100 000/rok, w 50. r ż
450-600 przypadków /100 000/rok, po 80. r ż.
Śmiertelność z powodu nieleczonej zatorowości płucnej spowodowanej ŻChZZ wynosi 15-25%, a leczonej 2-8%. W grupie leczonych śmiertelność 14-dniowa wynosi 34%, a 3-miesięczna - 47% []. Syntetyczna klasyfikację czynników ryzyka ŻChZZ zawarto w tabeli 1.
Diagnostyka przesiewowa trombofilii
Zgodnie z definicją badania przesiewowe (ang. screening) polegają na zorganizowanym przeprowadzaniu testu (badania laboratoryjnego) u osób, które nie zgłaszają się do lekarza w związku z objawami choroby, w celu zidentyfikowania osób o zwiększonym zagrożeniu tą chorobą, mogących odnieść korzyść zdrowotną dzięki dalszym badaniom lub działaniom profilaktycznym. Test przesiewowy - zanim wprowadzi się go do praktyki klinicznej, należy wykazać, że pozwoli on odróżnić osoby, które w przyszłości zachorują na daną chorobę, od tych, które na nią nie zachorują. Trzeba również dowieść, że istnieje sposób leczenia, który można zastosować u osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego i który znacząco poprawi ich stan zdrowia lub rokowania. Stan ten należy odnieść do sytuacji, w której osoby te nie byłyby poddane badaniom przesiewowym i terapię prowadzono by w konwencjonalny sposób dopiero po wystąpieniu objawów klinicznych. Do oceny przydatności testu przesiewowego w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego niezbędne jest przeprowadzenie dużego badania z randomizacją. Przykładem jest diagnostyka przesiewowa trombofilii i badanie Leiden [].
Znane przyczyny wrodzonych stanów prozakrzepowych występują u ok. 8% osób w populacji ogólnej Polski (czynnik V Leiden 5%, mutacja 20210A genu protrombiny 1,8%, niedobory antytrombiny, białka C i S 1%), i aż u około 40% chorych po przebytym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (czynnik V Leiden 20%, mutacja 20210A genu protrombiny 6,5%, niedobory antytrombiny - ATIII, białka C i S 9%). [, , ]. Częstość występowania przynajmniej jednego wykładnika trombofilii u pacjentek z niepowodzeniami położniczymi wynosi 16,6% [].
Diagnostyka przesiewowa trombofilii - badania genetyczne
Badania genetyczne wrodzonej postaci trombofilii obejmują oznaczanie obecności u chorych następujących trzech mutacji: genu czynnika V Leiden (FV G1691A), genu protrombiny (PT G20210A), i polimorfizm genu reduktazy metyleno-tetrahydrofolianowej (MTHFR C677T). Mutacja czynnika V Leiden (FVLeiden) w regionie kodującym genu polega na zamianie nuleotydu guaniny na adenine w pozycji 1691 genu (G1691A) co skutkuje zamianą aminokwasów Arg na Gln w pozycji 506 białka. Zmienione białko (aktywny czynnik V) jest oporne na inaktywację przez APC. Mutacja genu protrombiny/czynnika II (PT G20210A) w niekodującym regionie genu powoduje, ze nosiciele mutacji (homo- i heterozygoty) wykazują wyższy poziom czynnika II niż normalnie co zwiększa ryzyko tworzenia zakrzepów. Mutacja genu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej polegająca na zamianie w pozycji 677 kodonu nukleotydu cysteiny na tymidyne (MTHFR C677T) co powoduje konwersje aminokwasów Ala na Val. Powstaje tak zwany termolabilny (termowrażliwy) wariant enzymu, który jest odpowiedzialny za wolniejszy metabolizm metioniny. U homozygot MTHFR 677TT może dochodzić do przejściowej lub trwałej hiperhomocysteinemii (>15 μM), której można zapobiec przez suplementację kwasu foliowego w dawce 0,8 mg, witaminy B6 w dawce 3 mg i witaminy B12 w dawce 0,5 mg dziennie.
Ponadto mutacje innych czynników krzepnięcia (czynnika VII - mutacja Marburg, i czynnika IX - mutacja Malmo) mają związek z częstością występowania zakrzepicy, jednak nie ma danych dotyczących występowania tych mutacji w populacji polskiej [, ]. Przy czym, według ostatnich danych, mutacja Malmo wydaje się być silniejszym genetycznym predyktorem wystąpienia zakrzepicy żył głębokich u mężczyzn.
Diagnostyka przesiewowa trombofilii - badania układu krzepnięcia
W celu potwierdzenia lub wykluczenia wrodzonej postaci trombofilii przeprowadza się również dodatkowe badania laboratoryjne układu krzepnięcia, takie jak:
Aktywność wolnego białka S
Aktywność białka C
Aktywność inhibitora trombiny (ATIII)
Aktywność kofaktora białka C.
Wymienione powyżej czynniki są inhibitorami układu krzepnięcia, regulują dostępność i aktywność trombiny, głównego elementu kaskady, odpowiedzialnego za tworzenie skrzepu fibrynowego (rysunek 1). Częstość niedoborów inhibitorów krzepnięcia jest znacznie niższa niż wymienionych powyżej mutacji, i wynosi odpowiednio: dla białka C 1:200, dla białka S 1:5000, dla ATIII od 1:2000 do 1:5000. Niedobory inhibitorów krzepnięcia są uwarunkowane występowaniem wielu mutacji, stąd badania genetyczne nie mają zastosowania w diagnostyce przesiewowej i różnicowej.
Zespół antyfosfolipidowy w różnicowa diagnostyka trombofilii
Zespół antyfosfolipidowy, rozpoznawany jest jako występowanie zakrzepicy lub/i nawracającym niepowodzeniom położniczym oraz towarzyszące im występowanie przeciwciał anty-fosfolipidowych w krwi []. Stwierdzono, ze w Polsce, u co najmniej 19 % ciężarnych, u których doszło do poronienia między 7 a 12 tygodniem ciąży, występują podwyższone poziomy przeciwciał przeciw kardiolipinie (aCL) lub beta-2-glikoproteinie I (β2GPI) [9]. Przeciwciała antykardiolipinowe wykazują wysoką cross-reaktywność z inhibitorami układu krzepnięcia, przez co zakłócają regulacje układu krzepnięcia na poziomie wygaszania układu protrombinazy i inaktywacji aktywnego FV []. Ponadto do grupy przeciwciał antyfosfolipidowych zalicza się tak zwany antykoagulant tocznia (lupus anticoagulant - LAC), czyli przeciwciała związane z wydłużeniem czasu krzepnięcia zależnego od aktywacji fosfolipidami - czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Diagnostyka różnicowa wrodzonej i nabytej postaci trombofilii opiera się o badanie poziomu przeciwciał anty-CL w klasie IgG i IgM oraz przeciwciał anty- β2GPI w obu klasach (tabela 1).
Pełna diagnostyka trombofilii, połączona z badaniami genetycznymi, prowadzona jest tylko w nielicznych laboratoriach diagnostycznych referencyjnych, rekomendowanych przez Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka, których lista zamieszczona jest na stronie Towarzystwa: http://www.ibb.waw.pl/~ptgc/index.php
Tabela 1. Czynniki ryzyka ŻChZZ, na podstawie [3]
Nabyte |
Wrodzone |
Mieszane |
Unieruchomienie Niedowład kończyn Uraz (kręgosłupa) Duże zabiegi operacyjne Zabiegi ortopedyczne Nowotwory złośliwe Chemioterapia lub radioterapia Doustna antykoncepcja HTZ APS ŻChZZ w wywiadzie Niewydolność krążenia Cewnik w dużej żyle Sepsa Wiek Otyłość Palenie |
Niedobór antytrombiny (ATIII) Niedobór białka C Niedobór białka S Mutacja genu czynnika V Leiden (FV G1691A) Mutacja genu protrombiny (PT 20210A) Polimorfizm genu reduktazy metyleno-tetrahydrofolianowej (MTHFR C677T) Mutacja genu czynnika IX Malmo Mutacja genu czynnika VII Marburg I/II |
Wysoki poziom czynnika VIII, IX, XI Duże stężenie fibrynogenu Wysoki poziom TAFI Wysoki poziom TFPI Oporność APC przy braku mutacji FVLeiden Hiperhomocysteinemia |
Objaśnienia skrótów: APC- kompleks aktywnego białka C; APS - zespół antyfosfolipidowy; HTZ - hormonalna terapia zastępcza, TAFI - aktywowany trombina inhibitor fibrynolizy; TFPI - inhibitor zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia.
Piśmiennictwo
Szczeklik A. (red.). Choroby wewnętrzne. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006
Virchow R. Phlogose und Thrombose im Gefäßsystem; Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medizin. Staatsdruckerei, Frankfurt, 1856.
Rosendaal F. R. Causes of Venous Thrombosis. in: Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism (red.) E. J.R. van Beek, H. R. Büller and M. Oudkerk. Wyd 1. John Wiley & Sons, Ltd
Gutknecht P., Łuszczyńska-Nitka G, Siebert J. Żylna choroba zakrzepowo- -zatorowa w praktyce lekarza rodzinnego. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2, 115-123.
van der Meer FJ, Koster T, Vandenbroucke JP, Briët E, Rosendaal FR. The Leiden Thrombophilia Study (LETS). Thromb Haemost. 1997;78:631-5.
Łopaciuk S i wsp. Występowanie czynnika V Leiden wśród chorych na zakrzepicę żylną i kliniczna charakterystyka nosicieli tej mutacji. Acta Haematol. Pol. 1997;28 (suppl. 3):317.
Bykowska i wsp. Występowanie mutacji G20210A genu protrombiny w Polsce. Pol Arch Med. Wewn. 2000;104:729.
Łopaciuk S i wsp. Wrodzony niedobór antytrombiny III, białka C lub S jako czynnik ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. Pol Przegl Chir. 1993;65:890.
Rajewski M, Skrzypczak J. Częstość występowania przeciwciał antyfosfolipidowych oraz polimorfizmu genów czynnika V (G 1691 A) i protrombiny (G20210A) u kobiet z nieprawidłowym przebiegiem ciąży. Pol Arch Med Wewn. 2006;115:417-25.
Sidelmann JJ, Vitzthum F, Funding E, Münster AM, Gram J, Jespersen J. Factor VII-activating protease in patients with acute deep venous thrombosis. Thromb Res. 2008;122:848-53.
Bezemer ID, Arellano AR, Tong CH, Rowland CM, Ireland HA, Bauer KA, Catanese J, Reitsma PH, Doggen CJ, Devlin JJ, Rosendaal FR, Bare LA. F9 Malmö, factor IX and deep vein thrombosis. Haematologica. 2009;94:693-9.
Farmer-Boatwright MK, Roubey RA. Venous thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:321-5.
Hwang KK, Yang CD, Yan W, Grossman JM, Hahn BH, Chen PP. A thrombin-cross-reactive anticardiolipin antibody binds to and inhibits the anticoagulant function of activated protein C. Arthritis Rheum. 2003;48:1622-30.
Strona | 1