Scyntygrafia OUN-perfuzja-regionalny przepływ mózgowy-RCB

Badanie przepływu wykonywane radiofarmaceutykami z grupy eksimetazim -heksametylopropylenoaminooksym (HM-PAO) i pochodna cysteiny (ECD) -znakowane -Tc^99m- znaczniki lipofilne przekraczające BBB.

Dawka 500-750 MBq i.v. HM-PAO- Tc^99m

Technika badania: SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Kamera obraca się dookoła głowy chorego. W rekonstrukcji uzyskujemy przekroje czołowe, strzałkowe i poprzeczne.

Dodatkowo w obrębie tych przekrojów można wyodrębnić obszary zainteresowania (ROI= Regions of Interest). I tak na przykład dla przekroju komorowego okolicę przedczołową, czołową środkową okołośrodkową, ciemieniową, ciemieniowo-potyliczną i potyliczną odpowiednio dla lewej i prawej strony mózgu.

Następnie można ocenić wskaźnik symetrii, co pozwala na półilościową, przybliżoną ocenę zliczeń. Dane te są pośrednio wskaźnikiem perfuzji dla każdego z przekrojów. Na scyntygramach większe gromadzeni się znacznika w rzucie istoty szarej= zwiększony przepływ krwi. Ogniska niedokrwienia =obszary osłabionego gromadzenia lub braku gromadzenia

Wskazania

Choroby naczyniowe mózgu (niedokrwienie, udar, zespół antyfosfolipidowy w przebiegu tocznia trzewnego)

Padaczka samoistna-umiejscowienie ogniska. W okresie między napadami przepływ krwi jest zmniejszony. W trakcie napadu wzrost wychwytu w ognisku.

Choroby otępienne- choroba Alzheimera (zmniejszony symetrycznie przepływ krwi w obu okolicach skroniowo-ciemieniowych) rozlana miażdżyca, encefalopatia podkorowa, afazja postępująca

Różnicowanie głębokiej śpiączki i zgonu (znacznie mniej obciążające niż angiografia rentgenowska)

Test z acetazolamidem- u chorych z TIA przemijające napady niedokrwienia-pozwala na ocenę rezerwy perfuzyjnej (odpowiedź naczyń mózgowych na hyperkapnię). Ma znaczenie dla kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Badania receptorowe

Grupa badań funkcjonalnych- część w trakcie badań naukowych, za pomocą radioaktywnych ligandów lub ich analogów

Używane radiofarmaceutyki pozwalają na uwidocznienie receptorów pre- i postsynaptycznych. Najczęściej jest to badanie receptorów D2 post synaptycznych za pomocą IBZM znakowanego jodem 123 w różnicowaniu choroby Parkinsona z innymi zespołami o zbliżonym obrazie

Inne układy receptorowe: benzodiazepinowy, serotonergiczny, cholinergiczny i opiatowy.

Badanie krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego-wyciek płynu mózgowo rdzeniowego do jamy nosowej.

W praktyce badanie jest wykonywane tylko w ujęciu ilościowej oceny wycieku płynu mózgowo rdzeniowego (porównanie aktywności z wacików umieszczonych w obu nozdrzach w stosunku do „tła” w surowicy krwi)

PET w neurologii

Ścisła lokalizacja ogniska padaczkowego przed leczeniem operacyjnym

Ocena wznowy procesu nowotworowego.

Określenie przyczyny otępienia

Badania układów receptorowych OUN- szczególnie ocena receptorów dopaminoergicznych w diagnozowaniu różnych schorzeń układu pozapiramidowego z zastosowaniem DOPA

Diagnostyka radioizotopowa zatorowości płucnej

Badanie na „cito”

Liczą się godziny od rozpoznania do badania, bo u 11% chorych umierających z powodu zatorowości płucnej umiera w ciągu pierwszej godziny.

Trzecia najczęstsza przyczyna zgonów z powodów sercowo naczyniowych (100 przypadków na 100.000 na rok)

Szerokie spektrum objawów -od skąpoobjawowych do dramatycznie manifestujących się klinicznie

Czynniki ryzyka: wiek, płeć (M>K), ciąża, połóg, antykoncepcja, HTZ, przebyte zabiegi operacyjne szczególnie jamy brzusznej i kończyn dolnych, choroba nowotworowa, palenie tytoniu, predyspozycja genetyczna, zakrzepowa choroby żył w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, podróże samolotem (szczególnie na dużych dystansach (economic class syndrom)

Możliwości diagnostyczne:

Ocena kliniczna,

Badanie EKG

Zdjęcie klatki piersiowej

Tomografia (Spiral CT)- czułość 100 %, specyficzność 96% dla masywnych zatorów- ok. 30 % zatorów jest subsegmentarnych!

D-Dimery (produkty rozpadu fibryny)

Radiofarmaceutyki:

Perfuzja płucnaTc:^99m MAA (mikrosfery lub makro-agregaty albuminowe) o średnicy od 20-40 um, średnio od 60.000-250.000 cząsteczek. Dawka 80-150 MBq i.v, chory w pozycji leżącej.

Zostają one przejściowo unieruchomione w kapilarach płucnych= powstanie mikrozatorów w co 10.000 włośniczce. Badanie jest bezpieczne!

Badanie jest wykonane w 6 projekcjach: AP, PA, LB, PB, oba skosy tylne

Wentylacja : ¹³³ Xe, ^81m krypton, Tc- Technegas (cena!). Radiofarmaceutyk jest wdychany w układzie zamkniętym.

Tc-DPTA- aerozol - najczęściej stosowany w Polsce. Ale praktycznie i to badanie jest zastępowane aktualnym zdjęciem RTG klatki piersiowej z uwagi na warunki aparaturowe i cenowe.

Badanie wentylacyjne i perfuzyjne oparte są na zasadzie match/ mismatch= zgodność/ niezgodność

Angiografia płucna złotym standardem

Kryteria oceny scyntygraficznej ocenia się na podstawie PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis): - ocena prawdopodobieństwa zatorowości płucnej.

Na podstawie tak przeprowadzonych badań zatorowość płucna może być oceniona jako:

Wysoce prawdopodobna

Umiarkowanie prawdopodobna

Niskie prawdopodobieństwo

Bardzo niskie prawdopodobieństwo

Prawidłowy obraz

1. Przykładowe założenie dla rozpoznania wysokiego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej wg PIOPED

- brak perfuzji w dwóch lub więcej segmentach płucnych przy prawidłowym skanie wentylacyjnym i prawidłowym obrazie rtg klatki piersiowej= mismatch (brak zgodności)

2. Reversed mismatch (odwrócony mismach)

wyklucza zatorowość płucną i jest typowy dla zapalenia płuc, niedodmy, COPD -nieprawidłowy obraz wentylacyjny przy prawidłowej perfuzji.

Typowy obraz zatoru płucnego w obrazie scyntygraficznym:

Charakterystyczny klinowy kształt, podstawą oparty na obwodzie- odzwierciedla segmentarną budowę anatomiczną płuc i odpowiada zajęciu gałęzi tętnicy płucnej- im bardziej proksymalnie tym większy ubytek Badanie jest bezpieczne, powtarzalne i dobrze nadaje się do monitorowania leczenia zatorowości.

Diagnostyka nerek-badania dynamiczne

Używamy związków szybko wychwytywanych i szybko wydalanych, co daje możliwość:

Oceny unaczynienia nerek

Funkcji miąższowej (wydzielniczej) ERPF lub GFR

Funkcji wydalniczej

Obecność refluksu moczowego i zalegania po mikcji

Radiofarmaceutyki :

Tc^99m mercaptoacetyltriglycine-MAG₃

Tc^99m- EC- (ethylene dicysteine)- znaczniki kanalikowe

Tc ^99m pentate (diethylenetriamine-pentaacetic acid) [DTPA]- znacznik kłębkowy

Wskazania

Ocena:

• względnej (rozdzielczej) i bezwzględnej czynności miąższu

• sprawności odpływu

• klirensu

Różnicowanie uropatii i nefropatii zaporowej.

Rozpoznanie zablokowania odpływu.

Diagnostyka nadciśnienia angiotensynozależnego.

Przebieg badania Chory w pozycji leżącej, rzut p-a

Badanie polega na podaniu i.v. radiofarmaceutyku, który gromadzi się wybiórczo w nerkach i następnie przechodzi do moczu pierwotnego na poziomie kanalików lub/i kłębuszków nerkowych i następnie przechodzi do ukm

Badanie jest wykonywane w seriach, sekwencyjnie

Wynik badania jest przedstawiany za pomocą krzywych, które są odzwierciedleniem kinetyki znacznika

Fazy krzywej renograficznej: naczyniowa (ok. 40-60 sek), miąższowa(od 3-5 min. od podania rdf.) oraz wydalnicza. Łącznie badanie trwa ok. 20-25 min.

Metoda umożliwia ocenę symetrii ukrwienia, określenie efektywnego przepływu krwi przez każdą nerkę w ml/min (ERPF) i wielkości przesączania kłębkowego (GFR) w ml/min rozdzielnie dla każdej z nerek

Test z Captoprilem- naczyniowo nerkowa przyczyna nadciśnienia, test podstawowy i po podaniu 25-50 mg Captoprilu. Należy monitorować RR chorego w trakcie testu ponieważ może wyjątkowo dojść do zasłabnięcia

Prawidłowy renogram po podaniu Captoprilu przemawia przeciwko naczyniowo-nerkowemu pochodzeniu nadciśnienia tętniczego

Złoty standard to selektywna arteriografia nerkowa

Zalety- prostota metody, powtarzalność, brak istotnych przeciwskazań i znikome napromienienie osób badanych.

Jest to dobry test diagnostyczny pozwalający na przewidywanie korzystnego efektu operacji lub angioplastyki tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej i niedokrwienie nerki powoduje uruchomienie układu RAA zapewniając funkcję nerki (mimo niedokrwienia)

Podanie Captoprilu demaskuje ten mechanizm i następuje nagłe zmniejszenie ukrwienia nerki.

Na krzywych uwidacznia się to w postaci asymetrii przebiegu na niekorzyść niedokrwionej nerki w fazie fazie naczyniowej i wydzielniczej. Za znamienną uważa się różnicę o 10% w stosunku do badania wyjściowego.

Testy czynnościowe

Cysturetografia izotopowa pośrednia- test przesiewowy

Metoda nie wykrywa odpływu w stopniu I

Diagnostyka nerek-badanie statyczne

Ograniczone znaczenie dla lokalizacji (ektopia, nerka podkowiasta, brak nerki) wobec rozwoju innych technik obrazowych.

Diagnostyka zbliznowaceń w przebiegu pyelo-nephritis)- badania planarne i SPECT-głównie u dzieci

Ocena wydolności chorobowo zmienionej nerki o znacznie upośledzonej funkcji przed decyzją o ewentualnej nefrektomii (jeśli gromadzenie mniejsze niż 10 % całkowitego wychwytu w obu nerkach)

Radiofarmaceutyk: DMSA (kwas dimerkaptobursztynowy w kompleksie z Tc, podawany dożylnie.

Technika badania : badanie wykonuje się w czasie od 2-4 godz. od podania znacznika. W tym czasie radiofarmaceutyk. gromadzi się w komórkach kanalików bliższych nefronów. Wolne wydalanie radioznacznika do moczu.

Brak wychwytu= uszkodzenie funkcji tej części nefronu=„zimny” obszar

Projekcje P-A, skośne i ewent. A-P przy nietypowych położeniach

Ćwiczenie 3

Kliniczne zastosowanie medycyny nuklearnej

Dr n. med Maria H. Listewnik

1

2009-02-13

---