Ćw 8 Ortopedia 14.04.2008
Uszkodzenia stawu skokowo - goleniowego
staw łączący dalsze nasady kości goleni z bloczkiem kości skokowej
widełki obejmujące bloczek
przy ruchach stopy widełki obejmują przednią szerszą część lub węższą tylną cześć bloczka przy czym zwartość stawu zachowana jest dzięki silnemu więzozrostowi piszczelowo-strzałkowemu
staw skokowo-goleniowy współdziała ze stawem skokowo-piętowo-łódkowym, co umożliwia złożone ruchy stopy
Jest to najbardziej obciążany staw ciała
- duże obciążenia na małą powierzchnie
Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukształtowania kostnego końców stawowych
Przy ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości skokowej idealnie „rygluje” się w widełkach utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej.
- w tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna.
- w miarę zginania podeszwowego stawu coraz węższa część bloczka kości skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu - stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem więzadeł i mięśni okołostawowych
żaden z 13 mięśni przebiegających w okolicy stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio.
kość skokowa jest poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a także dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej, kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych.
Uszkodzenia więzadeł stopy
Urazy skrętne stawu skokowego są najczęstszymi urazami wśród sportowców
stanowią do 25% przyczyn absencji w aktywności sportowej
skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85%, więzadła przyśrodkowego 5%,
zaś pozostałe 10% to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
Więzadła kostki bocznej
ograniczają rotację wewnętrzną stopy
ograniczają przednie przesunięcie kości skokowej
ograniczają inwersję
Kompleks więzadeł kostki bocznej (ATFL,CFL,PTFL)
Więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) - jest to pasmo łącznotkankowe łączące przednio - dolny brzeg strzałki i trzon kości skokowej (nie przyczepia się do szyjki) obwodowo do powierzchni stawowej bloczka. W pozycji stojącej tworzy z podłożem kąt ok. 75°.
Więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) przebiega od tylno-wewnętrznej krawędzi szczytu strzałki poziomo do tylnego brzegu kości skokowej w pobliżu wyrostka tylnego.
Więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL biegnie do tyłu, łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych.
Dodatkowymi elementami stabilizujący przedział boczny są: troczek dolny mięśni strzałkowych,
Kompleks więzadeł kostki przyśrodkowej
• warstwa powierzchowna (TNL,TCL,ATTL,)
• warstwa głęboka (PTTL)
Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałowego
Uszkodzenia więzozrostu piszczelowo - strzałkowego obejmują zarówno skręcenia jak i rozerwania wywołujące wyraźną niestabilność.
Mogą one dotyczyć samych tylko więzadeł i błony międzykostnej jak i towarzyszyć złamaniom kostek.
Silny więzozrost piszczelowo - strzałkowy zapewnia zborność widełek utworzonych przez kostki, w których znajduje się bloczek kości skokowej.
Na pojęcie więzozrostu piszczelowo - strzałkowego składają się następujące elementy:
błona międzykostna
więzadło piszczelowo - strzałkowe przednie
więzadło międzykostne
więzadło piszczelowo - strzałkowe tylne
więzadło piszczelowo - strzałkowe poprzeczne
Uszkodzenia więzozrostu spowodowane są zwykle działaniem
- sił odwodzących lub rotujących zewnętrznie kość skokową względem widełek stępu.
- mechanizm ten najczęściej ma miejsce w obrażeniach typu
pronacyjno-rotacyjnego,
pronacyjno-abdukcyjnego
supinacyjno-rotacyjnego (złamania Weber C i niektóre Weber B).
Stabilność stawu skokowego górnego uzależniona jest od stanu
kompleksu przyśrodkowego - więzadło trójgraniaste i kostka przyśrodkowa
bocznego (więzadła i kostka boczna)
i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
zwykle dwa z nich muszą być uszkodzone aby pojawiły się cechy niestabilności.
Badania biomechaniczne Burnsa i wsp. wykazały, że charakter obciążeń przenoszonych przez staw skokowy górny nie ulega wyraźnym zmianom po izolowanym przecięciu więzozrostu gdy jednak równocześnie uszkadzano więzozrost i więzadło trójgraniaste stwierdzano:
podwichnięcie bloczka kości skokowej,
zwiększenie obciążeń jednostki powierzchni stawu skokowego
zmniejszenie kontaktu powierzchni obciążanych o 39%.
Objawy kliniczne
wstępnie niestabilność więzozrostu można podejrzewać na podstawie mechanizmu urazu oraz obrazu złamania kostek
rękoczyn ściskania piszczeli i strzałki na wysokości 1/2 goleni wywołuje ból w okolicy więzozrostu
tkliwość okolicy więzozrostu
ból przy próbach przesuwania kostki bocznej w kierunku przód-tył
ból przy próbach biernej rotacji zewnętrznej stopy po ustaleniu bliższego odcinka goleni
ból w fazie odbicia stopy
ograniczenie czynnego zgięcia grzbietowego stopy
obrzęk przedniej powierzchni więzozrostu
Badanie rtg
zdjęcia w projekcji AP, AP w rotacji wewnętrznej 25ş i boczne
zwiększenie kąta skokowo - goleniowego pomiędzy linią łączącą szczyty kostek, a górną powierzchnią kości skokowej na zdjęciu AP (norma 8-15ş)
poszerzenie szpary stawowej pomiędzy kostką przyśrodkową a bloczkiem kości skokowej > 4 mm na zdjęciu AP lub na zdjęciach w pozycji wymuszonej rotacji zewnętrznej
szerokość nakładania się cienia kości piszczelowej i strzałkowej < 10 mm na zdjęciu AP, mierzona 1 cm powyżej powierzchni stawowej piszczeli
szerokość odstępu między piszczelą a strzałką > 5 mm na zdjęciu AP
Złamania kostek goleni
Podział patomechaniczny,
Podział Lauge-Hansena
SA - złamania supinacyjno-addukcyjne
Złamania te powstają w wyniku wymuszonego, nadmiernego przywiedzenia tyłostopia, przy stopie ustawionej na podłożu w supinacji.
Stadium I
- oderwania więzadeł bocznych strzałki
- poprzeczne złamanie kostki bocznej na poziomie albo poniżej szpary stawowej stawu skokowo-goleniowego.
- więzozrost piszczelowo - strzałkowy zawsze pozostaje nie uszkodzony.
RTG:
na radiogramie przednio-tylnym, poprzeczne złamanie kostki bocznej na poziomie szpary stawu skokowo-goleniowego lub poniżej
przemieszczenie odłamu obwodowego ku dołowi zwykle jest niewielkie lub nie występuje.
Leczenie: unieruchomienie gipsowe obejmujące goleń przez 6 tygodni, obciążanie po 14 dniach
Stadium II
- pionowe złamanie kostki przyśrodkowej, ze szparą złamania biegnącą od powierzchni stawowej k. piszczelowej skośnie lub pionowo ku górze.
RTG AP: uwidacznia się szpara złamania kostki przyśrodkowej, biegnąca od powierzchni stawowej skośnie lub pionowo ku górze. Odłam kostkowy może obejmować część powierzchni stawowej i być przemieszczony ku górze i przyśrodkowo.
Kość skokowa wykazuje tendencję do przemieszczenia przyśrodkowego i szpotawego ustawienia.
W projekcji bocznej kość skokowa ustawiona jest prawidłowo ponad bloczkiem kości skokowej.
Leczenie:
repozycja zamknięta w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym
- unieruchomienie w op. gipsowym udowym (do 2/3 uda) przez 10 tygodni, lub leczenie operacyjne
- repozycja i zespolenie kostki bocznej od jej szczytu w osi kości strzałkowej- śrubą kostkową, gwoździem Lambotta lub prętem Rusha
- jeżeli odłam kostki jest niewielki, można go zespolić za pomocą popręgu z użyciem drutów Kirschnera i miękkiego drutu
,
SR - złamania supinacyjno-rotacyjne
zewnętrznego skręcenia stopy, ustawionej początkowo w supinacji.
Stadium I
- oderwanie więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego.
- obracająca się z widełkami k. skokowa naciska na przedni brzeg kostki bocznej, co powoduje oderwanie przedniego więzadła kostki bocznej.
RTG: poza obrzękiem części miękkich nie ma charakterystycznych objawów radiologicznych - niekiedy obserwuje się drobny odłamek kostny oderwany od k. piszczelowej wraz z przyczepem więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego.
Leczenie: unieruchomienie op. gipsowym podudziowym przez 4 tyg., w niektórych przypadkach wystarcza zastosowanie opaski elastycznej i ograniczenie chodzenia
Stadium II
- skośno - spiralne złamanie kostki bocznej
- dalsze skręcanie i nacisk boczny na kostkę boczną
powoduje jej charakterystyczne skośno-spiralne
złamanie.
RTG
AP: spiralne złamanie kostki bocznej uwidacznia się wyraźnie tylko w przypadku bocznego przemieszczenia odłamu obwodowego.
projekcja boczna: bardzo charakterystyczny obraz - zawsze uwidacznia się szpara złamania na wysokości więzozrostu, przebiegająca od przodu i dołu, ku górze i tyłowi.
Wierzchołek ostrego kąta odłamu obwodowego zwykle jest przemieszczony nieznacznie do tyłu i ku górze.
Leczenie: unieruchomienie w op. gipsowym podudziowym przez 6 tygodni, pełne obciążanie dozwolone po 3-4 tyg.
Stadium III
- oderwanie tylnego więzadła piszczelowo-strzałkowego
z odłamem tylnej krawędzi k. piszczelowej.
- k. skokowa ustawia się koślawo
- silnie napięte więzadła tylne kostki bocznej i silne przyparcie bocznego brzegu k. skokowej do tylnej krawędzi k. piszczelowej powodują jej wyłamanie.
RTG: na radiogramie bocznym widoczny jest różnej
wielkości odłam tylnej krawędzi k. piszczelowej.
Kość skokowa najczęściej jest podwichnięta do boku,
co potwierdza niestabilność stawu spowodowaną
rozerwaniem więzozrostu.
Leczenie: repozycja i unieruchomienie w op. gipsowym udowym przez 8-10 tyg., obciążanie po 6 tygodniach; jeśli utrzymuje się podwichnięcie kości skokowej- leczenie operacyjne
Stadium IV
- skośne złamanie kostki przyśrodkowej.
- w etapie końcowym następuje wyłamanie kostki przyśrodkowej, silnie przyciąganej przez
więzadło trójgraniaste i naciskanej przez tylno- przyśrodkowy brzeg kości skokowej
- zwichnięcie tylno-boczne stopy.
RTG - lekko skośne złamanie kostki przyśrodkowej. Kość skokowa jest przemieszczona bocznie i często zwichnięta do tyłu, tak że tylny brzeg nasady dalszej k. piszczelowej opiera się o przednią część bloczka k. skokowej
Leczenie :
Stadium IV- uszkodzenie wysoce niestabilne z powodu uszkodzenia wszystkich elementów stabilizujących staw skokowo-goleniowy, co stwarza duże trudności w ręcznym nastawieniu oraz utrzymaniu osiągniętego nastawienia.
Przy istniejących przeciwwskazaniach do zabiegu chirurgicznego można próbować leczenia zachowawczego
Opatrunek gipsowy udowy utrzymuje się przez 12 tyg., dokładność unieruchomienia kontrolowana po upływie 7 i 14 dni.
Nastawienie musi być anatomiczne.
Po upływie 8-12 tyg. zmienia się opatrunek gipsowy na gips (obejmujący goleń) z obcasem i zezwala na obciążanie kończyny.
w zasadzie powinno być operacyjne
- krwawe zespolenie obu kostek oraz stabilizacja więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
- odłam tylnej krawędzi k. piszczelowej najczęściej jest niewielki i nastawia się wraz z kostką boczną (pociągany jest przez więzadła tylne kostki bocznej).
- kluczem do stabilizacji stawu jest kostka boczna.
SR - złamania pronacyjno - abdukcyjne
Złamania te zdarzają się wskutek działania siły odwodzącej tyłostopie przy stopie ustawionej w pronacji
Stadium I
- złamania kostki przyśrodkowej z oderwania lub przerwanie więzadła trójgraniastego.
RTG - widoczna poprzeczna szczelina złamania kostki przyśrodkowej jak przy złamaniu z oderwania;
przemieszczenie odłamu zwykle niewielkie. Większe przemieszczenia zdarzają się wyjątkowo.
Stadium II
- rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego z
ewentualnym odłamaniem tylnej krawędzi k. piszczelowej.
Stadium III
- złamanie strzałki skośne, na wysokości stawu skokowo-goleniowego lub powyżej, z ewentualnym wyłamaniem odłamu trójkątnego.
- dalszy nacisk na kostkę boczną, powoduje jej złamanie skośne lub złamanie z trójkątnym odłamem pośrednim.
RTG - w projekcji AP stwierdza się złamanie obu kostek i podwichnięcie kości skokowej do boku.
- często widoczny jest trójkątny, wolny odłam kostny,
- w projekcji bocznej - odłamana tylna krawędź k. piszczelowej,
Złamania supinacyjno-addukcyjne z urazu przywodzącego, na stopę ustawioną w supinacji
Oderwanie więzadeł bocznych strzałki lub złamanie poprzeczne kostki bocznej na poziomie lub poniżej
stawu
Leczenie: gips krótki na 6 tygodni, obciążanie po 14 dniach
Pionowe złamanie kostki przyśrodkowej (szczelina złamania skośna lub pionowa od powierzchni stawowej do góry) niekiedy z fragmentem powierzchni stawowej
Leczenie: repozycja zamknięta i gips udowy na 10 tygodni lub leczenie operacyjne
Złamania supinacyjno-rotacyjne
Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego przedniego
Leczenie: gips krótki na 6 tygodni
Spiralne złamanie kostki bocznej
Leczenie: gips krótki na 6 tygodni, obciążanie po 4 tygodniach
Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego tylnego z odłamaniem tylnej krawędzi piszczeli
Leczenie: gips udowy na 10 tygodni, obciążanie po 6 tygodniach; jeśli
utrzymuje się podwichnięcie leczenie operacyjne
Skośne złamanie kostki przyśrodkowej
Leczenie operacyjne
Złamania pronacyjno-abdukcyjne
Rozerwanie więzadła trójgraniastego lub awulsyjne złamanie kostki przyśrodkowej
Leczenie: gips krótki na 6-8 tygodni, obciążanie po 4 tygodniach
Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
Leczenie: gips udowy na 10 tygodni lub fiksacja więzozrostu
Złamanie strzałki na wysokości stawu lub powyżej z trójkątnym fragmentem
Leczenie operacyjne
Złamania pronacyjno-rotacyjne
Rozerwanie więzadła trójgraniastego lub awulsyjne złamanie kostki przyśrodkowej
Leczenie: gips krótki na 6-8 tygodni, obciążanie po 4 tygodniach
Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego przedniego
Leczenie: gips krótki na 6-8 tygodni, obciążanie po 4 tygodniach
Spiralne złamanie strzałki nad więzozrostem
Leczenie: gips udowy na 10 tygodni, obciążanie po 8 tygodniach lub leczenie operacyjne
Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego tylnego z oderwaniem tylnej krawędzi piszczeli
Leczenie: najpierw zespolenie kostki bocznej, zespolenie więzozrostu, szew więzozrostu, zespolenie kostki przyśrodkowej, jeśli tylny fragment > 1/3 powierzchni stawowej należy go zespolić.
Podział złamań Webera
Złamanie kostki bocznej poniżej więzozrostu piszczelowo - strzałkowego
Złamanie kostki bocznej na poziomie więzozrostu
Złamanie strzałki powyżej więzozrostu
Złamania kości piętowej
Anatomia:
Kość piętowa jest największą kością stępu.W części tylnej jest ona rozrośnięta i nosi nazwę guza piętowego, do którego przyczepia się ścięgno piętowe.
Kość piętowa w środkowym odcinku nosi nazwę trzonu.
Na górnej powierzchni k. piętowej znajdują się trzy powierzchnie stawowe: tylna, środkowa i przednia.
Pomiedzy przednim odcinkiem k. pietowej a wzgórzem na którym znajduje się tylna powierzchnia stawowa zawarty jest kąt zwany krytycznym - swoimi ramionami obejmuje trójkatny wyrostek kości skokowej - ostrogę kości skokowej
Ostroga ta działa jak klin rozszczepiający kość piętową w najsłabszym jej miejscu
Objawy kliniczne
w wywiadzie chory najczęściej podaje, że upadł z wysokości na piętę i nie może jej obciążać z powodu bólu
w stawowych złamaniach k. piętowej tyłostopie wraz z podeszwową okolicą stopy jest znacznie obrzęknięte.
w złamaniach z przemieszczeniem odłamów podłużne sklepienie stopy jest obniżone, a pięta ustawiona w przywiedzeniu.
zniesienie supinacji i pronacji stopy przy zachowaniu zgięcia i wyprostu
przy obmacywaniu pięty stwierdza się bardzo silną bolesność.
u chorych badanych bezpośrednio po złamaniu można stwierdzić obniżenie kostek goleni oraz poszerzoną i szpotawo ustawioną piętę.
Uwaga! W 10% złamań k. piętowej występują złamania trzonów kręgowych i dlatego zawsze należy badać klinicznie, a nawet radiologicznie kręgosłup w odcinku piersiowo-lędźwiowym.
Badanie radiologiczne
Definitywne ustalenie istnienia i rodzaju złamania umożliwia jedynie badanie radiologiczne.
Dla pełnej diagnostyki złamań k. piętowej konieczne jest wykonanie zdjęć rentgenowskich w następujących projekcjach: bocznej, osiowej, przednio-tylnej przedpiszczelowej, skośnej sposobem Anthonsena.
W przypadkach wątpliwych należy wykonać również zdjęcia porównawcze.
Projekcja boczna
- zdjęcie k. piętowej wykonuje się, układając stopę jej zewnętrzną
powierzchnią na kasecie.
Dla obiektywnej oceny istniejących przemieszczeń odłamów kości piętowej można się posługiwać liniami pomocniczymi, z których na uwagę zasługuje kąt Böhlera oraz linia wg McLaughlina.
linia wg McLaughlina - łączy szczyty guza i przedniego odcinka kości piętowej.
W nie uszkodzonej k. piętowej powierzchnia stawowa tylna znajduje się powyżej tej linii.
Projekcja osiowa k. piętowej
Tyłostopie ułożone jest na kasecie w zgięciu grzbietowym w stawie skokowo - goleniowym.
Promień centralny skierowany prostopadle do długiej osi k. piętowej. Projekcja ta uwidacznia guz i trzon k. piętowej
Projekcja przednio-tylna przedpiszczelowa.
Pozwala uwidocznić zarysy stawu. Osiowe zdjęcie kości piętowej i przednio-tylne przodostopia wykonane na tej samej kliszy dają obraz stopy z uwidocznionym stawem piętowo - sześciennym i skokowo -piętowo łódkowym.
Projekcja skośna sposobem Anthonsena.
Stopa ustawiona w zgięciu grzbietowym jest ułożona zewnętrzną powierzchnią na kasecie. Promień centralny powinien przebiegać równolegle do tylnej powierzchni stawowej k. piętowej. W tym celu głowicę aparatu rentgenowskiego ustawia się pod kątem 30° w kierunku palców i 25° w kierunku podeszwowej powierzchni stopy. Uzyskuje się w ten sposób rzeczywisty zarys stawu skokowo-
piętowego.
Podział złamań
Do złamania stawowego k. piętowej dochodzi w wyniku zadziałania urazu pośredniego podczas upadku z wysokości na stopę ustawioną w nawróceniu.
Essex-Lopresti wyróżnia dwie postacie stawowych złamań k. piętowej,
uzależnione od kierunków działania sił urazu na staw skokowo-piętowy.
w/g Essex-Lopresti
Typ 1 (tongue type - postać języka)
• powstaje wówczas, gdy siła przechodząca przez k. skokową jest skierowana prostopadle do podłoża, a skośnie w stosunku do powierzchni stawu skokowo-piętowego. Kość piętowa ulega złamaniu w najsłabszym miejscu, pomiędzy tylną a środkową powierzchnią stawową.
• dalsze działanie siły doprowadza do złamania trzonu i guza w płaszczyźnie przebiegającej poziomo. Odłam ten zawiera część tylnej powierzchni stawowej k. piętowej i w zależności od siły urazu jest mniej lub bardziej przesunięty ku górze
Odłam główny pod wpływem odruchowego napięcia m. trójgłowego łydki i przyśrodkowej grupy krótkich zginaczy stopy ustawia się w przywiedzeniu w stosunku do długiej osi k. piętowej.)
Typ 2 (joint depression type - postać zmiażdżeniowa)
• powstaje wówczas, gdy siła urazu przebiega prostopadle do powierzchni stawu
skokowo-piętowego
w/g Plamera
Podobny mechanizm do typu 2 Essex - Lopresti
• pod wpływem siły urazu k. piętowa ulega złamaniu na dwa odłamy - boczny i przyśrodkowy,
- dalsze działanie siły wywołuje zmiażdżenie beleczek w odłamie bocznym, powstaje wtórna linia złamania poniżej powierzchni stawowej
- sprężyste odkształcenie tkanek miękkich, otaczających k. piętową, pociąga odłam boczny ku dołowi wraz z wbitym w jej trzon fragmentem kostnym, zawierającym powierzchnię stawową.
Podział złamań stawowych k. piętowej wg Essex-Lopresti
skokowo-piętowy
1) złamania bocznej części tylnej powierzchni stawowej k. piętowej
(tongue type)
- bez przemieszczenia,
- z przemieszczeniem,
2) złamania centralne tylnej powierzchni stawowej k. Piętowej
(joint depression type)
- bez przemieszczenia,
z prze
Podział złamań pozastawowych k. piętowej
Podział złamań pozastawowych, nie obejmujących stawu skokowo-piętowego
a.oderwanie guza piętowego,
b.poziome złamanie guza piętowego ( tzw. złamania kaczego dzioba ),
c.złamanie podpórki skokowej,
d.pionowe złamanie guza piętowego,
e.złamanie przedniej części k. piętowej
(przechodzą przez staw piętowo-sześcienny
mieszczeniem
Leczenie zachowawcze
Do leczenia zachowawczego kwalifikują się wszystkie stawowe złamania k. piętowej bez przemieszczenia oraz złamania z przemieszczeniem - typu "język" (tongue type).
Anatomicznie poprawne nastawienie odłamów jest możliwe po dokładnym przeanalizowaniu mechanizmu złamania i polega na:
- odtworzeniu powierzchni stawowej poprzez podniesienie wgniecionych i zmiażdżonych fragmentów kostno-stawowych,
- odtworzeniu anatomicznego kształtu k. piętowej,
Spełnienie ww. warunków, stosując leczenie zachowawcze, nie zawsze jest możliwe, ponieważ za pomocą wyciągów można jedynie odtworzyć kształt k. piętowej, a nie jej powierzchnię stawową.
Spośród wielu różnych sposobów nastawienia za pomocą przyrządów na uwagę zasługują sposoby:
Westhuesa, Dragonettiego i Gosseta
Operator wprowadza grot Steinmanna w najwyższym punkcie guza wzdłuż długiej osi złamanej k. piętowej na głębokość 46 cm.
- nastawienie następuje przez stopniowe obniżanie rączki, utrzymującej grot Steinmanna.
- przemieszczone powierzchnie stawowe k. piętowej modelują się na odpowiadających im powierzchniach stawowych k. skokowej.
- należy zastosować mocny ręczny ucisk boczny.
- po nastawieniu grot wbijamy w głąb trzonu k. piętowej, a wystający jego koniec wmontowujemy w opatrunek gipsowy, założony od palców stopy do szpary stawu kolanowego
- po nastawieniu złamania kończyna w ułożeniu przeciwobrzękowym. - ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem rozpoczyna się natychmiast po nastawieniu.
- po ustąpieniu obrzęku zalecamy chodzenie o kulach bez obciążania.
- grot Steinmanna usuwamy po 3 tyg. zmieniając równocześnie opatrunek gipsowy.
- przeciętny okres unieruchomienia wynosi ok. 6 tyg. W okresie doleczania szczególnie ważne są ćwiczenia m. trójgłowego łydki.
- na obciążanie stopy zezwalamy po upływie 3 mies. od złamania.
Metoda polega na założeniu wyciągów 3 drutami Kirschnera:
- jeden za odłam tuż pod k. skokową,
- drugi przez guz piętowy
- trzeci przez I i V kość śródstopia.
Obciążenie poszczególnych wyciągów wynosi ok. 5 kg.
Po stwierdzeniu na zdjęciach rentgenowskich prawidłowego ustawienia odłamów wyciąg przeprowadzony pod k. skokową utrzymujemy 10-14 dni.
Pozostałe wyciągi - do 4 tyg.
Następnie zakładamy opatrunek gipsowy i zalecamy chodzenie o kulach bez obciążania przez kilka tygodni.
Po założeniu wyciągu bezpośredniego za guz k. piętowej rozklinowujemy odłamy, a następnie wbijamy gruby grot Steinmanna od bocznej strony pięty i podnosimy wbity w trzon k. piętowej odłam zawierający powierzchnię stawową. Po nastawieniu złamania grot Steinmanna wmontowujemy w opatrunek gipsowy
Nastawienie sposobem Gosseta.
Ułożenie chorego na plecach.
Znieczulenie ogólne lub nadoponowe
Po założeniu wyciągu bezpośredniego za guz k. piętowej rozklinowujemy odłamy, a następnie wbijamy gruby grot Steinmanna od bocznej strony pięty i podnosimy wbity w trzon k. piętowej odłam zawierający powierzchnię stawową. Po nastawieniu złamania grot Steinmanna wmontowujemy w opatrunek gipsowy
Uwaga!
W każdym przypadku stawowego złamania k. piętowej unieruchomienie w opatrunku gipsowym nie powinno być dłuższe niż 6 tyg.
Leczenie zachowawcze
w złamaniach bez przemieszczenia but gipsowy na 6 tygodni
w złamaniach typu języka z przemieszczeniem
repozycja sposobem Westhuesa w złamaniach zmiażdżeniowych
repozycja sposobem Dragonettiego
Leczenie operacyjne
operacja Palmera z cięcia bocznego po odsunięciu ścięgien mm strzałkowych repozycja otwarta, uniesienie powierzchni stawowej z podparciem przeszczepem kostnym, obniżenie guza piętowego, ściśnięcie boczne pięty, stabilizacja 2 drutami K, gips krótki na 6 tygodni, obciążanie po 3 miesiącach)
artrodeza tylna pozastawowa wg Campbella (dwa uszypułowane fragmenty kostne od tyłu z piszczeli i z górnej części guza piętowego)
artrodeza zatoki stępu wg Grice'a z cięcia bocznego nad zatoką stępu
artrodeza wg Gallie (belka kostna od tyłu) z cięcia wzdłuż ścięgna Achillesa
potrójna artrodeza z dostępu Olliera (artrodeza późna wskazana dopiero po 18 miesiącach od urazu; usztywnienie stawu skokowo - piętowego powoduje przeciążenie i deformację stawu Choparta stąd ten zabieg jest szczególnie zalecany)
leczenia czynnościowe w złamaniach pozastawowych, złamaniach bez przemieszczenia (opaska elastyczna, ćwiczenia czynne i bierne od 2 doby po urazie)
Złamania nie obejmujące stawu skokowo-piętowego
Złamania awulsyjne guza piętowego (repozycja otwarta i fiksacja śrubą)
Poziome złamanie guza piętowego typu kaczego dzioba (repozycja zamknięta, but gipsowy na 6 tygodni z grotem Steimanna)
Złamanie podpórki skokowej (but gipsowy na 6 tygodni)
Pionowe złamanie guza piętowego (repozycja zamknięta i but gipsowy na 6 tygodni)
Złamanie przedniej części kości piętowej, przez staw piętowo-sześcienny, spowodowane rotacją zewnętrzną przodostopia (but gipsowy na 6 tygodni)
Pozastawowe złamania kości piętowej
Złamania nie obejmujące stawu skokowo-piętowego powstają z mechanizmu bezpośredniego (z wyjątkiem oderwania części guza piętowego przez m. trójgłowy łydki).
Złamania przechodzące przez staw piętowo-sześcienny spowodowane są mechanizmem rotacyjnym.
Pozastawowe złamania k. piętowej powstają z różnych mechanizmów. Podział złamań przedstawiono na rycinie 31-6.
Złamania te leczymy najchętniej w opatrunku gipsowym, sięgającym od palców aż do guzowatości piszczeli. Możemy również stosować leczenie czynnościowe.
Tylko złamania awulsyjne wymagają leczenia operacyjnego.
Objawy:
bolesność przy obmacywaniu pięty jest znacznie mniejsza
kształt tyłostopia i sklepienie podłużne stopy jest zachowane
ruchy w stawach skokowo-goleniowym i skokowo-piętowym zachowane i niebolesne
w złamaniach z oderwaniem guza piętowego poza bolesnością przy obmacywaniu stwierdzić można ubytek w miejscu przyczepu ścięgna do guza piętowego.
Awulsyjne złamania guza piętowego
Awulsyjne złamania guza piętowego powstają z mechanizmu pośredniego.
Silny skurcz m. trójgłowego łydki doprowadza do oderwania guza piętowego w miejscu przyczepu ścięgna piętowego. Złamania takie należy traktować jak urazowe przerwanie ścięgna piętowego, które leczymy z zasady operacyjnie.
Nastawienie krwawe.
Chory leży na brzuchu. Znieczulenie ogólne lub nadoponowe. Cięcie skórne wzdłuż przyśrodkowego zarysu ścięgna piętowego i dalej w kierunku guza piętowego odsłaniamy oderwany guz piętowy. Po nastawieniu odłamy zespalamy śrubą do kości gąbczastej.
Kończynę unieruchamiamy w opatrunku gipsowym udowym w miernym zgięciu podeszwowym stopy na 4-6 tyg.
Po tym okresie zmieniamy opatrunek gipsowy na opatrunek gipsowy marszowy na dalsze 4 tyg.
Poziome złamanie guza piętowego
Złamanie to powstaje z urazu bezpośredniego i nie należy mylić go ze złamaniem awulsyjnym guza piętowego.
Złamanie przypomina swoim kształtem dziób kaczki lub papugi i znajduje się powyżej przyczepu ścięgna piętowego do kości.
Nastawienie zlamania.
Złamanie nastawiamy w ułożeniu chorego na brzuch z kolanem zgiętym pod kątem zbliżonym do prostego i stopą ustawioną podeszwowo. Złamanie nastawiamy przez naciśnięcie przemieszczonego odłamu kciukami umieszczonymi po obu stronach ścięgna piętowego.
Jeżeli nastawiamy pod kontrolą RTG celowe jest przezskórne zespolenie złamania cienkim grotem Steinmanna.
Grot Steinmanna należy usunąć po 3 tyg. Po założeniu opatrunku gipsowego marszowego zalecamy chodzenie z pełnym obciążeniem przez kilka tygodni.
Złamanie podpórki skokowej
Złamanie podpórki skokowej jest bardzo rzadkim uszkodzeniem k. piętowej i powstaje z mechanizmu rotacyjno - pronacyjnego.
- złamanie to leczymy w opatrunku gipsowym marszowym założonym na kilka tygodni.
- brak wyraźnej kostniny w miejscu złamania nie jest wskazaniem do przedłużania unieruchomienia.
Czynnościowe leczenie w opasce elastyczne
Pionowe złamanie guza piętowego
Do złamania dochodzi podczas upadku z wysokości. Szczelina złamania znajduje się po przyśrodkowej stronie guza piętowego, a odłamany fragment k. piętowej nie wykazuje zazwyczaj większego przemieszczenia.
Leczenie
Złamania bez przemieszczenia możemy leczyć klasycznie w opatrunku gipsowym marszowym ze stopą unieruchomioną pod kątem 90° w pozycji pośredniej, z obcasem przesuniętym obwodowo poza k. piętową. Można również leczyć takie złamanie opatrunkiem gipsowym pustopiętnym.
Nastawienie złamania.
Pionowe złamanie guza piętowego z przemieszczeniem należy nastawić.
Po założeniu opatrunku gipsowego marszowego, w miarę ustępowania obrzęku, należy po 2 tyg. zmienić opatrunek gipsowy i założyć nowy na następne 4 tyg.
Po zdjęciu gipsu chory chodzi w opasce elastycznej i intensywnie ćwiczy ruchy w stawach stopy. W złamaniach k. piętowej tego typu obserwuje się uszkodzenie rozcięgna podeszwowego oraz bolesną pourazową bliznę.
Złamanie przedniego odcinka kości piętowej
Złamanie k. piętowej w tym miejscu jest złamaniem stawowym, obejmującym staw piętowo-sześcienny.
Znaczenie tego stawu w mechanice stopy jest niewielkie.
mechanizm rotacyjny - gwałtowna rotacja zewnętrzna przodostopia w stawie Choparta wywiera poprzez k. sześcienną silny nacisk na staw piętowo-sześcienny, doprowadzając do złamania przedniego odcinka k. piętowej.
Złamania te nie wymagają nastawienia i najlepiej jest założyć opatrunek gipsowy marszowy na kilka tygodni, można takie złamania leczyć z doskonałym wynikiem w opasce elastycznej
W złamaniach z przemieszczeniem powierzchni stawowej stawu piętowo-sześciennego dochodzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowo- zniekształcających, ale, ze względu na bardzo zwartą budowę tego stawu i mały zakres ruchów, operacje usztywniające należą do rzadkości.
Złamania kości skokowej
Kość skokowa odgrywa zasadniczą rolę w przenoszeniu masy ciała na przodostopie i tyłostopie.
Blaszki tej kości biegną w przedłużeniu beleczek kostnych dolnego końca k. piszczelowej i dalej w kierunku obwodowym, wzmacniając łuk podłużny stopy
Złamania k. skokowej są trudne
do leczenia ze względu na często
występujące zaburzenia zrostu kostnego
i równie często obserwowaną
martwicę trzonu k. skokowej.
Postępowanie lecznicze zmierza przede wszystkim do uniknięcia martwicy k. skokowej lub zmniejszenia jej skutków.
Dokładne nastawienie k. skokowej
- podstawowy warunek przywrócenia prawidłowego położenia powierzchni stawowych i szybszej rewaskularyzacji bloczka
- każda niezborność powierzchni stawowych doprowadza do zmian zwyrodnieniowo - zniekształcających, stopniowego ograniczenia ruchów i upośledzenia wydolności chodu.
przypadki jałowej martwicy po złamaniach k. skokowej wahają się w granicach 15-71 %. (Larson, Sullivan i Janes)
w złamaniach szyjki k. skokowej 57%,
w złamaniach trzonu k. skokowej 83%,
w złamaniach szyjki i trzonu 25 %
Częstsze występowanie martwicy w złamaniach
k. skokowej z przemieszczeniem jest spowodowane rozerwaniem śródkostnych i odokostnych naczyń krwionośnych.
Unaczynienie
t. zatoki stepu
t. kanału stepu
g. tętnicze górne (przez górną powierzchnię)
g. tętnicze tylne (przez wyr. tylny)
Unaczynienie k. skokowej przez tętnicę kanału stępu (a.c.t.), odchodzącą od tętnicy tylnej stępu (a.t.p.); wg Perlińskiego
Wewnątrzkostkowe naczynia dzieli na:
- tętnicę zaopatrującą głowę k. skokowej
- tętnicę zaopatrującą trzon k. skokowej.
Głowa k. skokowej odżywiania jest przez naczynia wnikające do szyjki przez wszystkie jej powierzchnie.
Trzon zaopatrywany jest przez dużą tętnicę (a. corporis tali), wnikającą przez otwór na dolnej powierzchni szyjki k. skokowej.
Kość skokowa odznacza się dużą odpornością na działanie sił kompresyjnych.
Jeżeli jednak siły obciążające przekraczają jej mechaniczną wytrzymałość dochodzi do złamania.
W zależności od położenia stopy w momencie obciążenia złamanie dotyczyć może szyjki, trzonu lub wyrostka tylnego k. skokowej.
Złamania szyjki kości skokowej
powstają z mechanizmu gwałtownego zgięcia grzbietowego stopy.
szyjka k. skokowej uderza o przednią krawędź k. piszczelowej, która działa jak klin, powodując pionowe złamanie szyjki k. skokowej (a)
dalsze działanie tej samej siły prowadzi do przemieszczenia się trzonu k. Skokowej (b)
Na RTG bocznym stawu skokowo-piętowego oprócz pionowego złamania szyjki k. należy zwrócić uwagę, czy powierzchnia tylnego stawu skokowo-piętowego ma przebieg równoległy, czy też jest ustawiona skośnie i przesunięta ku tyłowi w odcinku obejmującym k. skokową
Podział złamań szyjki k. skokowej wg Hawkinsa:
I. Pionowe złamanie szyjki k. skokowej bez przemieszczenia.
Złamanie obejmuje staw skokowo-piętowy pomiędzy środkową, a tylną powierzchnią stawową k. piętowej. Często szpara złamania obejmuje trzon i wnika do tylnego stawu skokowo-piętowego.
Trzon k. skokowej nie jest przemieszczony w stawie skokowo-piętowym tylnym.
II. Pionowe złamanie szyjki k. skokowej z przemieszczeniem trzonu k. skokowej w stawie skokowo-piętowym. Szpara złamania obejmuje część trzonu i tylną powierzchnię stawu skokowo-piętowego.
Duży fragment trzonu k. skokowej jest przemieszczony do tyłu.
III. Pionowe złamanie szyki k. skokowej z przemieszczeniem trzonu k. skokowej w stawie skokowo-goleniowym i skokowo-piętowym.
Złamanie szyjki kości skokowej z tylnym zwichnięciem trzonu
Jeżeli po zakończeniu ruchu zgięcia grzbietowego stopy, wywołującego złamanie szyjki z tylnym zwichnięciem trzonu k. skokowej, nastąpi zmiana kierunku siły urazu na zgięcie podeszwowe stopy to złamany trzon k. skokowej przemieszcza się ku tyłowi poza "widełki" piszczelowo-strzałkowe.
Trzon k. skokowej znajduje się na przyśrodkowej powierzchni guza piętowego z powierzchnią złamania skierowaną do boku.
Złamania szyjki k. skokowej z tylnym zwichnięciem trzonu są trudne do nastawienia.
Często w tych obrażeniach występuje dodatkowo złamanie kostki przyśrodkowej.
pęczek naczyniowo-nerwowy bywa niekiedy uciśnięty, może wystąpić martwica skóry.
Złamania wyrostka tylnego kości skokowej
Złamania te powstają z mechanizmu zgięcia podeszwowego stopy. Wyrostek tylny k. skokowej, uderzając o tylną krawędź k. piszczelowej, ulega złamaniu.
złamanie wyrostka tylnego k. skokowej znajduje się poza strefą obciążania, dobry wynik leczenia jest w zasadzie niezależny od sposobu postępowania.
- unieruchomienie w opatrunku gipsowym tub w opasce elastycznej. Rodzaj leczenia uzależniony jest raczej od stopnia natężenia bólów
Decydujące znaczenie w rozpoznaniu złamania wyrostka tylnego k. skokowej ma badanie radiologiczne obu stawów skokowych w projekcji bocznej. Badanie porównawcze pozwala uniknąć pomyłek w rozpoznaniu - dodatkowa kość
widoczny na obu zdjęciach bocznych stóp trójkątny fragment kostny w okolicy wyrostka tylnego k. skokowej wskazuje na obecność tzw. kości trójkątnej (os trigonum), a nie na złamanie.
Zwichnięcia kości skokowej
Zwichnięcie stawu skokowo - piętowo - łódkowego
Zwichnięcie całkowite kości skokowej
Zwichnięcia w stawie Choparta
Zwichnięcie stawu skokowo - piętowo - łódkowego
wywołane silnym przywiedzeniem i zgięciem podeszwowym stopy.
dochodzi wówczas do rozerwania więzadeł skokowo-łódkowych i skokowo-piętowych
kość skokowa pozostaje w widełkach goleni
Ze względu na kierunek przemieszczenia kości skokowej można wyróżnić zwichnięcia przyśrodkowe, boczne, tylne i przednie.
Obraz RTG zwichnieć podskokowych stopy charakteryzuje się prawidłowym położeniem k. skokowej w stawie skokowo-goleniowym i całkowitym przemieszczeniem k. piętowej wraz z pozostałymi kośćmi stępu
Nastawienie zwichnięcia.
Chory leży na plecach. Znieczulenie ogólne lub nadoponowe.
- Chirurg trzyma stopę oburącz - jedna ręka obejmuje piętę, a druga przodostopie.
- rozciągnięcie odłamów - zgięcie stopę podeszwowo, skręcenie na zewnątrz i odwiedzenie
Po kontrolnym RTG, zakładamy okrężny opatrunek gipsowy od palców do kolana na 6-8 tyg.
Uwaga! Ponieważ tętnica trzonu k. skokowej może być uszkodzona, trzeba liczyć się z martwicą bloczka k. skokowej.
Jeżeli zwichnięcia nie daje się nastawić, należy przypuszczać, że przyczyną nieodprowadzalności zwichnięcia jest zadzierzgnięcie ścięgien prostowników palców lub ścięgien mięśni piszczelowych naokoło szyjki k. skokowej - leczenie operacyjne
Zwichnięcie całkowite kości skokowej
silnego przywiedzenia stopy z równoczesnym rozerwaniem więzadeł skokowo-piętowych,
skokowo-strzałkowych i skokowo-łódkowych
kość skokowa zostaje: - skręcona do środka o kąt 90° wokół osi pionowej i dodatkowo o kąt 90° wokół osi długiej.
Podstawowe zagrożenie
martwica stopy w wyniku zaburzeń krążenia, wywołanych uciskiem naczyń przez zwichniętą k. skokową.
Natychmiastowa interwencja jest niezbędna.
W każdym przypadku należy wykonać próbę ręcznego nastawienia odłamów w znieczuleniu ogólnym.
- polega ona na maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy z jednoczesnym spychaniem bloczka k. skokowej kciukami przez asystenta ku stronie przyśrodkowej i ku tyłowi, w głąb widełek piszczelowo-strzałkowych.
W razie niepowodzenia dokonujemy operacyjnego nastawienia z dostępu przedniego.
Zwichnięcia w stawie Choparta
powstaje w wyniku zadziałania ciężkiego rotacyjnego urazu z odwiedzeniem lub przywiedzeniem stopy.
Zwichnięciom w stawie Choparta często towarzyszą złamania kości łódkowatej i sześciennej.
Nie zawsze złamania te są rozpoznawane na pierwszych zdjęciach rentgenowskich.
Badanie rentgenowskie w rzucie przednio-tylnym wykazuje przemieszczenia kości łódkowatej i sześciennej do środka w stosunku do kości skokowej i piętowej.
W rzucie bocznym kości stępu są przemieszczone do góry.
Nastawienie zwichnięcia
Zwichnięcie musi być nastawione, najlepiej w znieczuleniu ogólnym lub nadoponowym.
Po ustabilizowaniu stawu skokowego wykonuje się za przodostopie wyciąg osiowy.
ucisk stopy za piętę, obrót przodostopia na zewnątrz, znosi przemieszczenie boczne. Przemieszczenie grzbietowe usuwa się, naciskając jedną ręką stęp ku dołowi, a drugą stabilizując tyłostopie.
Dokładność nastawienia sprawdzamy, wykonując RTG Stopę unieruchamiamy w okrężnym opatrunku gipsowym od palców do guzowatości piszczeli w ustawieniu fizjologicznym na 8 tyg.
Zalecamy chodzenie o kulach bez obciążenia.
Złamania kości stępu
Rzadkie uszkodzenia spowodowane silnym urazem
Znacznie częściej występują złamania bez przemieszczenia
Leczenie zachowawcze - opatrunek gipsowy
Złamania kości łódkowatej
- na skutek działania dużych sił miażdzących
- linia przełomu może obejmować jedno lub dwa połączenia stawowe k. Łódkowatej
- bolesność uciskowa, przy przemieszczeniu uwypuklenie skóry
- przy złamaniu guzowatości przy zgięciu podeszwowym stopy bol na skutek posiągania odłamu przez ściegno m. piszczelowego tylnego
Należy wykonać porównawcze RTG - dodatkowe kości
Leczenie - opatrunek gipsowy stopowo - goleniowy
4 - 6 tygodni
Zwichniecie stawu stępowo-śródstopnego (Lisfranca)
Uraz bezpośredni - przygniecenie znacznym ciężarem
- zwichnięcie podeszwowe kości środstopia z przemieszczeniem bocznym lub przyśrodkowym (przemieszczenie bez względu na budowę anatomiczna)
Uraz pośredni - upadek na zgięte podeszwowo stopy
- siła powoduje zgięcie w stawach stępowo-śródstopnych
w kierunku podeszwowym - przemieszczenie kości śródstopia ku górze i do boku
Nastawienie poprzez ręczne zepchniecie podstaw kości przy zastosowanym wyciągu i stabilizacji stopy
Złamania w obrębie śródstopia
Najczęściej dochodzi do nich z urazu bezpośredniego.
Zwykle są to złamania poprzeczne lub wieloodłamowe kilku kości śródstopia.
Mechanizm pośredni dotyczy jedynie awulsyjnego złamania V kości śródstopia
Leczenie
Złamania bez przemieszczenia
gips stopowo-goleniowy z domodelowaniem łuków stopy w pozycji pośredniej stopy na 10 dni - potem gips marszowy na 6 tygodni
obuwie ze sztywną podeszwą i wkładkami podtrzymującymi łuki stopy
Złamanie z przemieszczeniem dotyczą zwykle szyjek kości śródstopia
repozycja zamknięta wyciągiem za palec i gips krótki
repozycja zamknięta, fiksacja drutami Kirschnera i gips krótki
repozycja otwarta cięciem wzdłuż przyśrodkowej powierzchni ścięgna prostownika, fiksacja drutami Kirschnera i gips krótki; po 3-4 tygodniach usuwa się druty i zakłada gips marszowy na kolejne 4 tygodnie z domodelowaniem sklepień
Złamania wieloodłamowe
repozycja zamknięta, wyciąg szkieletowy za paliczek dystalny, przymocowany do wgipsowanej klamry przez 3 tygodnie, potem but marszowy przez 6 tygodni
Złamanie guzowatości V kości śródstopia zawsze się zrasta i można je leczyć w opasce elastycznej lub gipsie krótkim z ustawieniem stopy w lekkiej pronacji
Źle wygojone złamania kości śródstopia
osteotomie korekcyjne bo pozostawienie deformacji jest kalectwem
większość złamań może być leczona ręcznym nastawieniem,
operacyjne leczenie w uzasadnionych przypadkach jest metodą zalecaną.
dobre wyniki uzyskuje się, stosując wyciągi bezpośrednie przeprowadzone przez paliczki dalsze.
złamania I i V k. śródstopia muszą być wyleczone z zachowaniem długości i osi tych kości.
nie wyleczone lub zastarzałe złamania kości śródstopia z przemieszczeniem kątowym odłamów, dające bóle, powinny być skorygowane operacyjnie.
Można również przezskórnie ustabilizować złamanie lub zwichnięcie, kontrolując zespolenie i ustawienie na monitorze aparatu elektronowego.
W złamaniach otwartych zespolenie drutami Kirschnera jest postępowaniem najsłuszniejszym .
Wieloodłamowe złamania kości śródstopia z przemieszczeniem odłamów bardzo trudno jest nastawić ręcznie.
Nie zawsze kwalifikują się one do operacyjnego zespolenia śródszpikowego drutami Kirschnera.
W takich przypadkach najlepiej jest założyć wyciąg szkieletowy przez podstawę paliczka dalszego.
Złamanie podstawy V kości śródstopia
Złamanie to powstaje z mechanizmu oderwania (awulsyjnego) podczas forsowanego zginania podeszwowego i przyśrodkowego stopy.
Podstawa V kości śródstopia jest pociągana i odrywana przez przyczepiające się w tym miejscu ścięgna m. strzałkowego krótkiego.
Leczenie
Przemieszczenie odłamów jest zwykle niewielkie, tak że nastawienie
jest niepotrzebne
w złamaniach V kości śródstopia unieruchomienie w opatrunku gipsowym nie jest konieczne. Wystarcza zazwyczaj unieruchomienie opaską elastyczną.
leczenie czynnościowe w opasce elastycznej daje korzyści, ponieważ nie obserwuje się zaburzeń zrostu w tej okolicy, a czas leczenia jest skrócony do minimum.
Uwaga! Leczenie w opatrunku gipsowym nie jest błędem.
Złamanie Jones'a - poprzeczne złamanie podstawy V k. środstopia ok.. 1-2 cm od szczytu
Złamanie podstawy II kości środstopia - złamanie Lisfranca
ponieważ II kość jest najdłuższa i najbardziej wysunięta dogłowowo z szeregu kości śródstopia najczęściej ulega złamaniu jej podstawa
często towarzyszy temu przemieszczenie pozostałych kości śródstopia
18