Ćw-11

Rehabilitacja po amputacjach i protezowanie

ZMIANA PODEJŚCIA DO AMPUTACJI

- zaniechanie podejścia: „lepsza najgorsza kończyna, byle własna”

- postęp techniki chirurgicznej i protetycznej

- doskonalenie protez kończyn dolnych - funkcjonalnie lepszy efekt zaprotezowania niż walki o niewydolną kończynę

- amputacja nie jako efekt kapitulacji przed chorobą - raczej stworzenie nowych warunków ruchowych

- amputacja nie jako koniec leczenia ale początek powrotu CZYNNOŚCI kończyny

- amputacja nie jako akt ratujący życie, ale jako poprawa jakości życia

Przyczyny amputowania kończyn:

• niewydolność naczyniowa (AO, cukrzyca, zator tętniczy)

• urazy

• wady wrodzone

• inne (w tym nowotwory:)

• Guzy łagodne - tylko w przypadku tzw. złośliwości miejscowej (umiejscowienie i rozmiar guza)

• Guzy złośliwe - przerzutowe (wyjątkowo rzadko) - sutka, prostaty, płuc, nerek, nadnerczy)

• Guzy złośliwe pierwotne: skóry (rzadko), tkanek miękkich - mięsaki, maziówczak, kości - osteosarcoma, chondrosarcoma,

WSKAZANIA

BEZWZGLĘDNE PIERWOTNE

1 przerwanie unaczynienia części obwodowej kończyny(brak technicznych możliwości wykonania szwu naczyniowego)

2 urazowe zniszczenie tkanek na całym przekroju kończyny (zmiażdżenie) z całkowitym brakiem ukrwienia obwodu

3 amputacja spontaniczna (urazowa)

4 zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu

BEZWZGLĘDNE WTÓRNE

1 martwica po zbyt długim utrzymywaniu opaski uciskowej

2 rozległe oparzenie III st. powikłane zakażeniem beztlenowcami

3 odmrożenie III st. oporne na leczenie farmakologiczne i chirurgiczne , powikłane zakażeniem beztlenowcami

WZGLĘDNE

* zmiażdżenia w obrębie stawów z rozległymi zniszczeniami części miękkich - skóry i mięśni

* zniszczenia skóry i mięśni na dużej przestrzeni

* zmiażdżenia lub ubytki 1/3 części kości dł. ze zniszczeniem skóry i mięśni

* oparzenia III st. w których odjęcie wykonywane jest w celu odtrucia organizmu

* crush syndrom (niewydolność nerek)

* staw rzekomy goleni wielokrotnie operowany ze skróceniem kończyny i perspektywą wielokrotnych zabiegów

* uszkodzenie pnia n. kulszowego z zanikami i owrzodzeniami troficznymi

* nie gojące się owrzodzenia

* rozległe ropowice po otwartych złamaniach oporne na leczenie zachowawcze i operacyjne

* ropne zapalenie stawu ze zniszczeniem części przynasadowych

* całkowite porażenie kończyny górnej (np. uszkodzenie splotu) z obecnością bólów, zmian troficznych i zniekształceń

* należy też rozważyć: możliwość nowotworzenia w długo gojących się przetokach i ubytkach, możliwość rozprzestrzeniania się zakażenia, skrobiawicy (niewydolność nerek)

POWIKŁANIA PÓŹNE:

• obrzęk kikuta

• brodawki przerostowe

• zapalenie skóry kontaktowe

• egzemy niespecyficzne

• cysty naskórkowe

• czyraczność

• zakażenia grzybicze

• ubytki skóry, owrzodzenia

• przerosłe blizny skórne, nadmiar tkanek

• martwaki końca kości kikuta

• przetoki kikuta

• przykurcze kikutów

• bóle

• wyrośla kostne

Prawidłowo wykonana amputacja - kikut jak najlepiej fizjologicznie przystosowany do protezowania.

W Polsce tylko 38 % kikutów prawidłowych tzn. umożliwiających bezbolesne posługiwanie się protezą.

Amputacje powinny być wykonywane w ośrodkach, które zapewniają:

1 prawidłowe wykonanie operacji

2 wczesną fizjoterapię

3 odpowiednie zaopatrzenie

Amputacje - to odjęcie kończyny w celu :

• Poprawy zdrowia

• Poprawienia funkcji

• Kosmetycznym ( poprawa wyglądu)

dzielimy na :

1.Urazowe

2.Zaplanowane

Amputacja urazowa - jest wtedy, gdy kończyna została zmiażdżona i nie ma szans na jej rekonstrukcje, przeprowadza się ją w wyniku ciężkich wypadków, urazów, zgorzeli, w stanach zagrożenia życia. Wykonuje się ją możliwie jak najbardziej obwodowo.

Amputacja planowane - wykonywana na poziomach z wyboru.

-niewydolność naczyniowa (AO, cukrzyca, zator tętniczy)

-urazy

-wady wrodzone

-inne (w tym nowotwory:)

Guzy łagodne - tylko w przypadku tzw. złośliwości miejscowej (umiejscowienie i rozmiar guza)

Guzy złośliwe - przerzutowe (wyjątkowo rzadko) - sutka, prostaty, płuc, nerek, nadnerczy)

Guzy złośliwe pierwotne: skóry (rzadko),

tkanek miękkich - mięsaki, maziówczak,

kości - osteosarcoma, chondrosarcoma,

Techniki amputacji

- amputacja konwencjonalna: rzadko wykonywana, w przypadkach gdy stan zdrowia nie pozwala na dłuższą operację, ratuje życie, ale kość nie jest zabezpieczona, kikut bolesny, a.niefunkcjonalna.

• amputacja mioplastyczna: wysokość na poziomie dogodnym do zaprotezowania, kość zabezpieczona przez wióry kostne, antagoniści zszyci, kikut dobry do zaprotezowania, niebolesny

-kikut goleni- szew od przodu,

-kikut uda- szew od tyłu

- amputacja fizjologiczna: zaraz po operacji jest nakładany opatrunek gipsowy, aby kończyna była ułożona fizjologicznie- mniejszy szok dla pacjenta, nie wytwarza się przykurcz, szybsza pionizacja, pacjent nie zatraca stereotypów ruchowych, po 2 tyg.kolejna proteza, po 6 tyg.ostateczna

OKREŚLANIE POZIOMU AMPUTACJI

* powinno być „ dokończeniem amputacji urazowej”

* powinno stwarzać nowy narząd, który w symbiozie z protezą stworzy nową kończynę chorego

* należy dążyć do uzyskania jak najdłuższego, oporowego ( tzn. zdolnego do przenoszenia obciążeń) kikuta

* uwzględnienie zagrożenia martwicą ( niekiedy trudne określenie „bezpiecznego poziomu amputacji”)

Wpływ poziomu amputacji

• W miarę odejmowania kończyny na coraz wyższym poziomie dochodzi do utraty coraz większej liczby stawów, zmniejszania siły kończyny i zdolności motorycznych kończyny

ALE

• „dobra amputacja bez względu na poziom jest lepsza niż zła na niskim poziomie”.

AMPUTACJE DWUETAPOWE

I ETAP- „in loco laesione” - zachowanie wszystkiego co możliwe ( w rozsądnym zakresie, uwzględniając możliwe powikłania- UWAGA: pacjent traktuje amputację jako zabieg ostateczny= ostatni)

II ETAP- definitywne przygotowanie kikuta do protezowania po uzyskaniu wygojenia rany pooperacyjnej

Poziomy amputacji kończyny dolnej

• amputacja palców - miernie zaburza statykę, upośledza chód w fazie odbicia, nie protezuje się a wypełnia wkładką obuwia,

• kikut Lisfranck'a - między stępem a śródstopiem, jest to amputacja przodostopia, nie wpływa na powstanie wtórnych deformacji kikuta, często chorzy rezygnują z noszenia protezy, wypełniając wkładką obuwie, upośledza pracę obu stawów skokowych.

• kikut Choparta - między kością skokową a kością łódkowatą, bocznie na linii stawu piętowo- sześciennego, rzadka, nie protezowana a wypełniana wkładką, zniesione odbicie, hamowanie jest ograniczone, konieczna rehabilitacja (utrzymanie zakresu ruchu w stawie skokowym i siły prostowników stopy), ustawia się w pozycji końskiej i szpotawej, uchodzi za kikut niewydolny i mało wartościowy- głównym miejscem podpoorowym jest głowa kości piętowej co może prowadzić do przewlekłych zmian troficznych podłoża. Amputacja Choparta połączona z usztywnieniem skraca kończynę o 1,5- 2,5cm.

• amputacja przez staw skokowy:

- kikut Syme'a - usuwana stopa wraz z kostkami kości podudzia, skraca kończynę o 6- 10cm, trudna do protezowania, bardzo dobra funkcjonalnie, brak przykurczy, można obciążać osiowo,

- kikut Boyda - nie wiąże się z powstawaniem wtórnych deformacji kikuta, często protezowanie nie jest konieczne,

- kikut Pirogowa - pozostawione są obie kostki podudzia, pomiędzy które włożona jest obrócona kość piętowa, skraca kończynę o 3- 5cm, łatwa do protezowania, można obciążać osiowo, mankament to częste zwichnięcia kości piętowej co stwarza konieczność śrubowania, częste problemy z ukrwieniem kości piętowej co łączy się z jej martwicą i koniecznością usunięcia.

Protezowanie wymaga:

• korekcji ustawienia stopy (wkładka supinująca stopę, odtwarzająca tylny łuk sklepienia podłużnego,

• uzupełnienia brakujacej części stopy,

• zastąpienia/uzupełnienia brakującej propulsji przez zastosowanie elementu sprężynującego

• amputacje na poziomie podudzia, nie stosuje się jej w rejonie końcówki podudzia ze względu na brak masy mięśniowej. Mamy kikuty długie 1/3- 2/3 długości i krótkie do 1/3 długości. Im kikut krótszy tym krótsza dźwignia dla mięśni uda, co ogranicza ich funkcje zwłaszcza mięśnia prostego uda. Im krótszy kikut tym większa tendencja do przykurczu zgięciowego stawu kolanowego. Konieczne protezowanie. Mamy tu 3 typy lejów:

• PTS (prothese tibiale supracondylienne) - przednia krawędź leja sięga ponad rzepkę, a lej trzyma się dzięki przyparciu przedniej krawędzi w okolicy nadrzepkowej po wyprostowaniu kolana. Przeciwucisk daje krawędź tylna w okolicy dołu podkolanowego,

• KBM (kondylenbettung Münster) - modyfikacja PTB, podwyższone krawędzie boczne leja do okolicy nadkłykciowej, zawieszenie za pomocą klina od przyśrodka,

• PTB (patellar tendon bearing) - okolica więzadła właściwego opiera się na występie powierzchni wewnętrznej przedniej ściany leja, tylna ściana przypiera kikut zapobiegając jego ślizganiu się, górna krawędź tylnej ściany leja powinna być na wysokości półki podpierajacej.

Typowe zlecenie po amputacji goleni

• Proteza po lewostronnej amputacji poniżej kolana

• Lejek oparty na ścięgnie rzepkowym

• Układ endoszkieletowy

• Miękka wkładka

• Wyściółka na końcu dystalnym

• Pokrycie kosmetyczne

• Stopa typu SACH

• Podwieszenie mankietowe

• Dodatkowe wyposażenie - pończocha

Ćwiczenia po amputacji goleni

• Pozycja niekorzystna - przykurcz zgięciowy

• Prostowniki: prostowanie czynne z obciążeniem, (woreczek, taśma z bloczkiem - czynne lub bierne)

• ułożenie na chorym boku, podnoszenie kikuta, ściskanie piłki pomiędzy udami, leżenie na plecach i przywodzenie-przesuwanie woreczka z piaskiem.

• Prostowniki: leżenie na brzuchu, prostowanie czynne na plecach, w klęku podpartym, siedzenie na brzegu krzesła i prostowanie bierne pod wpływem ciężaru (opaska + bloczek)

Pozycje ułożeniowe po amputacji goleni

1. pozycja leżenie tyłem

Z kd amputowana wyprostowana w stawie kolanowym. W 3 dni po zabiegu obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego (rzepka).

2. pozycja leżenie tyłem

Z kd amputowana uniesiona w górę w skos (w pł.strzałkowej) oparta kikutem na miękkim podłożu. Stabilizacja stawu kolanowego w wyproście podwieszka taśmowa do łóżka.

Pozycje ułożeniowe po amputacji goleni

3. pozycja leżenie tyłem

Z kd amputowana wysunięta poza podłoże do połowy uda, szczyt kikuta dolną powierzchnią oparty na podwieszce zamocowanej linka na „bałkanie”. Obciążenie przedniej powierzchni stawu kolanowego workiem z piaskiem ( ten zabieg może być stosowany dopiero kilka dni ( 5-6) po operacji ze względu na ból- nosi cechy wyciągu redresyjnego).

4. pozycja leżenie przodem

Kikut wysunięty poza podłoże. Na tylnej powierzchni kikuta podwieszka taśmowa z przymocowanym ciężarem (worek z odważnikiem działającym w dół w kierunku wyprostu, udo ustabilizowane podwieszką taśmową do łóżka (forma wyciągu redresyjnego- może być stosowana po zagojeniu się rany i w przypadku utrwalonego ograniczenia ruchu wyprostu).

• amputacje przez staw kolanowy, trudne do protezowania często wykonywane u dzieci, zwłaszcza wariant B, w którym usunięte jest podudzie, a pod kość udową położona jest rzepka ze względu na zachowanie chrząstki, jest to wariant, w którym dochodzi do niestabilności. W wariancie A usunięte jest podudzie i chrząstki kłykci kości udowej.

• amputacje na poziomie uda, nie stosuje się jej na poziomie ostatnich paru centymetrów uda ze względu na brak mięśni. Im kikut dłuższy tym bardziej funkcjonalny, im krótszy tym większa tendencja do przykurczy zgięciowo - odwiedzeniowo - rotacyjnie zewnętrznego, konieczne protezowanie, lej udowy może być kształtu czworokątnego lub trójkątnego, stosuje się leje pełnokontaktowe lub z półką siedzeniową pod guz kulszowy (ważne jest tu miejsce zwane trójkątem skarpy na przednio- bocznej części leja, który dociska kikut do półki siedzeniowej).

Pozycje ułożeniowe po amputacji uda

1. pozycja leżenia tyłem

Pod plecami, do okolicy krętarzy większych podłożony dodatkowy materac - ta pozycja może być stosowana w pierwszych dniach.

2. pozycja leżenia przodem

Kkd złączone w przywiedzeniu szeroka taśmowa podwieszka zapobiega się tendencjom odwiedzeniowym. Na okolicę pośladkową zakłada się ciężar (worek z piaskiem), który nie pozwala na zgięcie stawów biodrowych - pozycję tą stosujemy w 5-6 dobie po zabiegu.

3. pozycja leżenia przodem

Stabilizacja miednicy do łóżka szeroka podwieszka tasmowa, podwieszka łącząca kikut ze zdrową kończyną (bądź 2 kikuty przy amputacjach obustronnych) zawieszona nad stawami biodrowymi, stwarza możliwość umieszczenia obu kdd ku górze (stawy biodrowe w przeproście) - stosować ten rodzaj wyciągu 10-14 dni po zabiegu i później.

Ćwiczenia po amputacji uda

• Pozycja niekorzystna - przykurcz zgięciowo-odwiedzeniowy

• Przywodziciele: ułożenie na chorym boku, podnoszenie kikuta, ściskanie piłki pomiędzy udami, leżenie na plecach i przywodzenie-przesuwanie woreczka z piaskiem.

• Prostowniki: leżenie na brzuchu, prostowanie czynne na plecach, w klęku podpartym, siedzenie na brzegu krzesła i prostowanie bierne pod wpływem ciężaru (opaska + bloczek)

Zawieszenie lejów udowych jest na :

• pasach biodrowych:

a) śląskich - pas przebiega poniżej grzebienia biodrowego strony zdrowej, zapina się około 5 cm poniżej górnej krawędzi przedniej ściany leja, boczne mocowanie pasa jest na bocznej ścianie protezy 0,5 cm wyżej i z tyłu krętaża,

b) kalifornijskich - krótkie kikuty u dzieci i u otyłych, ma 2 podwieszenia skórzane, ukośne, zapobiegające skręcaniu się protezy i 1 pas elastyczny od tyłu zapobiegający zsuwaniu się protezy.

• podciśnieniowe - w dolnej części leja umieszczony jest zawór powietrzny, pacjent wkłada kikut w lej przy otwartym zaworze wypychając z niego powietrze, lej jest pełnokontaktowy, po włożeniu kikuta otwór zamykamy.

Wyłuszczenie w stawie biodrowym - protezowanie wymaga stosowania kosza biodrowego oraz sztucznego stawu biodrowego i kolanowego. Są to stawy jednoosiowe z możliwością blokady obu stawów, chodzi się na zablokowanych osiach.

Wyłuszczenie może być w postaci:

• całkowite usuniecie kości udowej, rzadziej;

• pozostawienie szyjki i głowy kości udowej.

Wyłuszczenie stawu biodrowego

Proteza kanadyjska z koszem biodrowym.

Poziomy amputacji kończyny górnej

• amputacja ręki:

- amputacja kciuka, staramy się go pozostawić jak najwięcej;

- amputacja palców, przy kilku lub jednym nie protezujemy, jeżeli amputowane są palce II - V to protezujemy dla przeciwstawienia kciukowi;

- amputacja wszystkich palców, zostawienie śródręcza, tylko u dzieci;

- amputacja śródręcza, trudna do protezowania.

• wyłuszczenie w stawie promieniowo - nadgarstkowym ręki z usunięciem obu wyrostków rylcowatych, zachowana supinacja i pronacja, protezowanie ręka protezowa:

- kosmetyczna bez żadnych funkcji;

- końcówki funkcjonalne, z możliwością chwytu (ruchomy kciuk lub ruchome palce).

Sterowanie tymi systemami jest różne:

# linki, zgięcie stawu łokciowego to chwyt;

# tunelizacje - podłączenie do ścięgien;

# sterowanie napięciem mięśni tzw. biokinematyczne

- nasadka funkcjonalna - orteza, na przedramię zakładana jest nasadka z zestawem końcówek:

- kosmetyczna;

- szczypce w różnych wariantach z siłą zacisku 2 x większą niż w końcówkach funkcjonalnych;

- nóż;

- młotek;

- piła.

Amputacje ręki

• Ćwiczenia utrzymujące sprawność mięśni stawu promieniowo-nadgarstkowego

• Przy amputacjach niskich ćwiczenia mięśni zginaczy i prostowników palców.

Zaopatrzenie ręki

• Kosmetyka albo funkcja (niestety często)

• Pojedyncze palce - nie wymagają protezowania

• Za wyjątkiem kciuka - konieczność biernej opozycji

• Amputacja śródręcza - pozostawienie funkcji pomocniczej lub hak otwierany czynnie (zgięcie-wyprost)

• amputacje przedramienia: każdy cm ubytku to strata supinacji i pronacji. W około ¾ długości jest już 50% mniej tych ruchów, a przy ½ długości zupełny brak.

Protezowanie jest podobne jak przy stawie promieniowo - nadgarstkowym, jest lej i ręka protezowa (kosmetyczna, funkcjonalna, nasadka funkcjonalna). Mogą być próby sztucznego stawu promieniowo - nadgarstkowego, zwłaszcza przy krótkich kikutach, gdzie nie ma supinacji i pronacji. Sterowanie jest bardzo trudne. Może się odbywać poprzez:

- ruch linek (4) jest sterowany z barku, trudne do obsługi;

- biokinematyczny z czujnikami w leju, drogi.

• Ćwiczenia stawu łokciowego - pełne zgięcie, wyprost, supinacja, pronacja

• Ćwiczenia wzmacniające przedramię: leżenie na plecach, siedzenie, podnoszenie ciężarka przymocowanego do przedramienia - zginanie przedramienia

• W przypadku kikuta Krukenberga intensywne ćwiczenie ćwiczenia palców (kleszczy): rozwarcie i zwarcie bierne i czynne, zdolność chwytna, zdolność rozpoznawania dotykowego,

• protezy bioelektryczne - reagujące na zmianę sygnałów mioelektrycznych (napięcia charakteryzującego pracę mięśni).

• ćwiczenia rozdzielczości napinania mięśni (bez antagonistów) oraz ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.

Zaopatrzenie przedramienia

• Im dłuższy, tym pronacja i supinacja pełniejsze

• możliwości: czynnie otwierana ręka mechaniczna, czynnie otwierany hak, ręka bioelektryczna.

• wyłuszczenie w stawie łokciowym z zachowaniem chrząstki nasadowej zwłaszcza u dzieci.

• amputacje ramienia, stosowany jest sztuczny staw łokciowy zawiasowy i ręka protezowa. Rozróżniamy amputacje:

- długie, maja długą końcówkę kostna, są dobrą dźwignią dla ruchów w stawie ramiennym, jest to ok. ½ długości ramienia, co daje dobre zawieszenie dla leja i dużą masę mięśniową. Protezowanie jest korzystne. Ruch ramienia powoduje sterowanie ruchem protezy;

- krótkie, długość kilka cm, jest zła dźwignia dla ruchów w stawie ramiennym, jest mała masa mięśniowa, proteza obejmuje staw barkowy, sterowanie poprzez ruch w stawie obojczykowo - barkowym lub ruch łopatki, a często nawet z drugiego barku.

• Pozycja niekorzystna - odwiedzenie, zgięcie, rotacja wewnętrzna

• Ćwiczenie - przywiedzenie, wyprost, rotacja zewnętrzna, ćwiczenia z oporem w ww. kierunkach

• Równoczesna stabilizacja mięśni karku i obniżenie barku (przykład zestroju ruchowego) jako przygotowanie do blokowania sztucznego stawu łokciowego.

• wyłuszczenie w stawie ramiennym, często związane z amputacja łopatki, głównie jako następstwo nowotworów, protezowanie kosmetyczne.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku

• Leżenie przodem, unoszenie głowy wbrew sile ciężkości, oporowi ręki rehabilitanta

• Siedzenie na krześle, wyprost głowy wbrew oporowi taśmy z ciężarkiem

Wzmacnianie obręczy barkowej

• Pompki (podpór przodem, zwis pomiędzy krzesłami / poręczami)

• Zwisy z drabinek i zmiana pozycji ciała

• Ćwiczenia ze sprężynami

• Pływanie

Ćwiczenia mięśni barku

• Zwiększające zakres ruchu

• Leżenie na plecach lub siad, czynne unoszenie i opuszczanie barku, wysuwanie do przodu i cofanie

• Krążenia barkiem (zdrowym i chorym), ruch bez udziału klatki piersiowej

• Wzmacniające siłę mięśni

• Leżenie przodem, czynny skłon w tył (przeprost) ze ściągnięciem łopatek i oderwaniem barków

• Siad na krześle, pętla na barku, ruchy czynne

Ćwiczenia oddechowe

• Siedzenie, wdech (usta) - wydech (nos)

• Przesuwanie piłeczki pingpongowej po stole (zabawa monetami)

Pielęgnacja kikuta i rehabilitacja

Kikut funkcjonalny to taki który:

• może przenosić obciążenia osiowe i obciążenia na ścianach bocznych,

• ma właściwie ukształtowaną masę mięśniową, która nadaje mu właściwy kształt, umożliwia zachowanie sprężystości, jędrności. Właściwe ukształtowanie masy mięśniowej ułatwia zaprotezowanie,

• ma prawidłowe ukrwienie,

• ma prawidłowe unerwienie,

• przesuwalna i niebolesna skóra z blizną nie stwarzającą problemów czynności kikuta

• pełen zakres ruchu w stawie powyżej poziomu amputacji,

• pełna siła mięśniowa mięśni sterujących kikutem

Okresy rehabilitacji

1- od odjęcia kończyny do uzyskania protezy tymczasowej.

Cele i zadania:

-psychoterapia (akceptacja),

-dotykanie, oglądanie kikuta,

-zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym (zapalenie płuc),

-zapobieganie powstawaniu przykurczów;

zwrócić uwagę na nieprawidłowe ustawienie podudzia/ biodra/ łokcia/ ramienia.

-poprawa trofiki kikuta: hartowanie od 7 dnia po operacji poprzez dotyk, oklepywanie, głaskanie ¨ ugniatanie od momentu zagojenia się rany, potem szczotkowanie, oklepywanie spowoduje zwiększenie odporności na nacisk; 2-3x dziennie po 15 minut,

-zmniejszenie bóli fantomowych- najczęściej po amputacjach naczyniowych,

-zmniejszenie bóli kauzalgicznych- po przecięciu nerwu kąpiele w chłodnej (18˘Ş) i ciepłej (38˘Ş) wodzie po 30 sek.

-po zagojeniu ćw.oporowe dla grup antagonistycznych do przykurczających się, PIRM dla przykurczonych,

-stopniowa pionizacja + ćwiczenia równoważne i koordynacyjne

-przygotowanie pacjenta w protezie tymczasowej, ćwiczenia na wadze,

-wzmacnianie mm.obręczy barkowej, brzucha, tułowia,

-nauka chodu o kulach,

-dbałość o higienę kikuta,

-ćwiczenia ogólnousprawniające.

Badania:

-oględziny rany, obrzęk, czystość, trofika skóry, kształt,

-pomiary długości, obwodów, zakresy ruchów, siły mięśniowej,

-test funkcjonalny, lokomocja, dystans chodu, sprawność manualna.

2- usprawnianie w protezie tymczasowej

Cele i zadania:

-likwidacja zaniedbań z 1-szego okresu- przykurcze: PIRM, terapia ułożeniowa, ćw.w odciążeniu, ćw.obciążające,

-nauka posługiwania się protezą (pończocha),

-nawyk kontroli stanu technicznego protezy

-ćw.w protezie: równoważne, balansowanie, obciążanie kikuta, chód przed lustrem,

-nauka upadania (od pozycji niskich),

-ćw.zapewniające izometrię i izotonię,

-ćw.ogólnorozwojowe,

-usamodzielnianie pacjenta,

-terapia zajęciowa.

3- usprawnianie w protezie definitywnej

Cele i zadania:

-likwidacja zaniedbań z poprzednich etapów,

-ćw.estetyki chodu,

-chód po nierównym terenie,

-korekta ustawienia ciała (również kg)

-poprawa siły i wytrzymałości,

-dążenie do samodzielności.

Formowanie kikuta

-dążymy do uformowania walca;

-właściwy kształt uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej leżącego, bandażujemy ściśle przy nasadzie stopniowo rozluźniając im wyżej;

-formujemy masę mięśniową poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany a po zagojeniu ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.

Nauka chodzenia

• zaczynamy od nauczenia pacjenta posługiwania się protezą, jak ma dbać o nią i o kikut (przed chodzeniem kikut umyty, idealnie wysuszony, należy codziennie prac skarpety, które obowiązkowo zakładamy na kikut, prawidłowo zakładać protezę). Lej protezy zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad amputacją (amputacja uda - stojąc lub leżąc a pas biodrowy zapinamy w pozycji leżącej, amputacja podudzia - ugięcie kolana);

• kolejny etap to pionizacja w barierkach, każdorazowo sprawdzamy prawidłowość założenia protezy;

• nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę, stosujemy ćwiczenia równoważne, balansujemy ciałem, uczymy te sterowania proteza w chodzie;

• nauka chodzenia w barierkach, zaczynamy od prawidłowego stereotypu chodu, najczęściej jest to początkowo chód 4-taktowy koniecznie naprzemienny potem dwutaktowy, nie może być trójtaktowy. Przy amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrową nogą bo to warunkuje długość kroku, przy tej amputacji jest problem z wyprostem. Zwracamy uwagę na równy krok, równy czas obciążania, chód naprzemienny, korygujemy postawę ciała.

Nauka chodzenia

• nauka chodzenia po schodach: wchodzenie kończyna zdrowa, schodzenie kończyna amputowana. Przy obustronnej amputacji pacjent schodzi silniejszą kończyna, zaś przy obu słabych wystawia pierwsza nogę po stronie przeciwnej do barierki, można kierować się silniejszą ręka, która jest od strony barierki. Asekuracja pacjenta jest z dołu i lekko z boku, terapeuta trzyma się barierki, pacjenta sam nosi swoje kule;

Kierunki usprawniania przy amputacji kończyn górnych:

• rehabilitacja ukierunkowana na funkcjonalność;

• rozciaganie blizny (hydromasaże, okłady parafinowe)

• hartowanie kikuta i przygotowanie do zaprotezowania. Brak obciążania osiowego;

• formowanie masy mięśniowej;

• w amputacji ręki głównie ćwiczenia zginaczy np.ściskanie piłeczki

• poprawienie ruchomości barku i łopatki zwłaszcza przy amputacjach ramienia;

• korekcja postawy

• nauka sterowania proteza;

10

---