Ćw-5 17.03.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia


Ćw 5 Ortopedia 17.03.2008

Uszkodzenia w obrębie nadgarstka

Zwichnięcia nadgarstka

Postępowanie pooperacyjne

Złamania kości nadgarstka

Złamania kości łódeczkowatej

Obraz kliniczny

Rozpoznanie

Leczenie:

Technika zabiegu

Postępowanie pooperacyjne

Złamanie kości trójgraniastej

Złamania kości księżycowatej

Złamanie kości haczykowatej

Złamania kości ręki

Przemieszczenia rotacyjne można stwierdzić poprzez ocenę położenia płytek paznokciowych.

Podział złamań

Złamania stabilne

POZYCJA BEZPIECZNEGO UNIERUCHOMIENIA:

bezpieczna pozycja powoduje napięcie więzadeł pobocznych wszystkich stawów ręki zabezpieczając przed pojawieniem się przykurczu wyprostnego w stawach śródręczo-paliczkowych i przykurczów zgięciowych w stawach międzypaliczkowych

Złamania niestabilne

Powikłania złamań

Fazy gojenia złamania

Złamania kości śródręcza

- złamania poprzeczne - mięśnie międzykostne odpowiadają za dłoniowe przemieszczenie odłamu dalszego

Leczenie złamań kości śródręcza

Złamania kości paliczków

Powikłania złamań paliczków bliższych

Złamania paliczka dalszego

Złamanie Benneta

Zwichnięcia w stawach palców
Staw międzypaliczkowy bliższy

- nie uszkadzają więzadeł pobocznych

Uszkodzenia ścięgien


Czynność ścięgna polega na przenoszeniu działania siły z mięśnia na układ kostny, co powoduje ruch wstawie

Ścięgna zbudowane są głównie ze zbitej tkanki łącznej, której głównym składnikiem jest kolagen

Równoległe i uporządkowane ułożenie włókien zapewnia ścięgnom dużą wytrzymałość na siły rozciągające o stałym kierunku działania

-jest to jeden z najtrudniejszych problemów chirurgii urazowej ręki

-pomyślne wyniki pierwotnego zespalania ścięgien mięśni prostowników wynoszą ok. 85%, zaś zginaczy ok. 70-80% z zależności od miejsca zespolenia

(powyższe wyniki osiągają jedynie najlepsze ośrodki specjalistyczne)

-w badanej populacji spośród 780 poszkodowanych uszkodzeń ścięgien doznało 445 osób (57,0%)

1.208 osób doznało uszkodzeń zginaczy

2.207 osób prostowników

3.30 osób doznało uszkodzeń obu rodzajów ścięgien

Uszkodzenia ścięgien zginaczy

Aparat zgięciowy składa się

- ze zginaczy powierzchownych

i głębokich

ich ścięgna (9) razem z nerwem pośrodkowym

wnikają w obręb ręki z przedramienia przez ciasny kanał nadgarstka

Od poziomu szyjki kości śródręcza ścięgna stabilizowane są przez układ troczków, które przytrzymują je w czasie ruchu zgięcia

Składa się on z więzadeł obrączkowych ( A1 - A5 ) i krzyżowych ( C1 - C 3 ).

każdy palec ma

5 sztywnych więzadeł obrączkowych A1 - A5

oraz 3 cienkie i giętkie więzadła krzyżowe C1 - C3

jedynie kciuk ma jedno więzadło krzyżowe i 2 obrączkowe

0x08 graphic
więzadła utrzymują ścięgna w bliskiej odległości od paliczków i stawów zapewniając gładki przesuw ścięgna w granicach 5 - 7 cm

Najważniejsze znaczenie mają troczki A2 i A4


Istotne znaczenia dla taktyki dalszego postępowania ma umiejscowienie zranienia

Najczęściej stosuje się podział na strefy, w/g których kształtuje

się leczenie operacyjne

Obecnie powszechnie stosuje się szew ścięgien według Bunnela,

Kesslera, Kleinerta, uzupełnione dynamiczną szyną Kleinerta

- pozwala to na uniknięcie zrostu w pochewkach ścięgien

Szynę utrzymujemy przez 6 tygodni

Pacjent codziennie musi wykonywać ćwiczenia czynno - bierne palców wg schematu wyuczonego w Klinice

Postępowanie pooperacyjne

i bierne zgięcie w stawach międzypaliczkowych

- wtedy zdejmujemy szwy (można je ewentualnie utrzymać do 21 dni)

- mamy stabilne zespolenie ścięgna poprzez wytworzony zrost

- oraz pełen zakres ruchu biernego w stawach międzypaliczkowych

- stawy śródręczno - paliczkowe będące pierwotnie w dużym zgięciu należy czynnie prostować do 20 - 30 stopni i podpierać drugą ręką (nadgarstek w położeniu pośrednim)

- następnie pacjent prostuje stawy międzypaliczkowe do końca

zakresu a potem zgina je czynnie, z jak najmniejsza siłą (utrzymać kilka sekund, powtórzyć 5-10 razy)

- w ciepłej wodzie - ściskanie gąbki

- od 7 tygodnia ściskanie przedmiotów plastycznych o małym stopniu twardości (kit) - 3 x 5minut dziennie

- od 8 tygodnia ćwiczenia czynne z oporem + trudniejsze czynności codzienne priorytet powrót funkcji !!!

- powrót do ciężkiej pracy manualnej po 12 tygodniach od zabiegu

Rekonstrukcja dwuetapowa ścięgien

W przypadku, kiedy pierwotne odtworzenie ciągłości ścięgn nie jest możliwe (duży uraz, pierwotny brak ścięgna, ubytki skóry) stosujemy dwuetapowe zaopatrzenie wg Huntera

Etap 1

luszkodzony odcinek ścięgna resekuje się i zastępuje silikonowym implantem, który przyszywa się do dystalnego kikuta ścięgna

l

Warunek - ćwiczenia bierne powodujące ruch implantu

Postępowanie pooperacyjne

przez pierwsze 2 tygodnie ręka w podłużniku gipsowym, nadgarstek i palce w naturalnym wyproście

lnie wykonujemy żadnych ćwiczeń, aby nie wywołać zapalenia maziówki na skutek podrażnienia implantem

lzwalczamy obrzęk (lód, chusta trójkątna), ćwiczenia stawów sąsiednich palców

lpo 14 dniach - po usunięciu szwów

- masaż blizny

- łagodne ćwiczenia biernego zgięcia w stawach międzypaliczkowych oraz czynny wyprost (1-2 minuty co 2 godziny)

- czynne ruchy nadgarstka

- palec ćwiczony możemy przytwierdzić do palca sąsiedniego na czas ćwiczeń

Etap 2

lprzystępujemy do usunięcia implantu po 2(3) miesiącach i jednoczasowego przeszczepu autogennego ścięgna (ścięgno mięśnia dłoniowego długiego, podeszwowego, prostownika długiego palucha)

lścięgno doszywamy do implantu i przeciągamy przez nowo utworzone

łożysko - kotwiczymy w kości umieszczając szew na grzbietowej części

paznokcia (6 tygodni)

Postępowanie pooperacyjne

Program ćwiczeń prowadzimy tak jak w etapie 1 tylko ostrożniej opóźniając poszczególne etapy o 1-2 tygodnie

Uszkodzenia ścięgien prostowników

na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych (MCP) ścięgna

prostowników wchodzą w skład rozcięgna grzbietowego

stosujemy podział ścięgien prostowników na strefy


Postępowanie operacyjne

Urazy zamknięte

leczymy unieruchomieniem za pomocą szyn, opatrunku gipsowego,stabilizacji czasowej drutem Kirschnera

Urazy otwarte

wskazany pierwotny szew ścięgna

pokrycie tkanek miękkich skórą na pierwszeństwo przed zespoleniem ścięgna

Strefa I i II

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-aparat Stacka (podparcie paliczka dystalnego i przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym) na okres 6-8 tygodni

-należy kontrolowac stan skóry, aby nie doszło do maceracji

-szynę należy codziennie zdejmować z podparciem paliczka dystalnego!!! - skórę delikatnie oklepać i masować

-po 6 - 8 tygodniach - łagodne ćwiczenia czynne: zgięcie i wyprost w stawach międzypaliczkowych - ocena deficytu,

-powtórzenia 5 -10 razy co 2 godziny, zakres ruchu w 1 tygodniu 20 - 30° (następnie 10° co tydzień)

-ćwiczenia z oporem po 10 tygodniach

Strefa I i II

w przypadku uszkodzeń otwartych

-stabilizacja drutem Kirschnera a.DIP na okres 6 tygodni lub podłużnikiem gipsowym obejmującym także palec sąsiedni

-należy kontrolować stan skóry wokół drutu, stosować opatrunki osłonowe, aby nie doszło do odczynu zapalnego

-zabiegi przeciwobrzękowe, pielęgnacja blizny

-dalsze postępowanie jak w uszkodzeniach zamkniętych

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-możliwe powikłanie uszkodzenia - zniekształcenie butonierkowate prowadzące do przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym bliższym i przeprostu w stawie DIP

-stabilizacja stawu miedzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP

-podłużnik gipsowy, szyna termoplastyczna

-ćwiczenia czynne w a.DIP 10 - 20 powtórzeń co godzinę

-po 6 tygodniach łagodne ćwiczenia czynne i bierne bez oporu

-

-przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń otwartych

-stabilizacja stawu międzypaliczkowego bliższego na okres 6 tygodni z pozostawieniem wolnego stawu DIP w podłużniku gipsowym, szynie termoplastycznej

-można na czas ćwiczeń stosować dłoniową szynę termoplastyczną pozwalającą na czynne zgięcie w PIP do 30° i DIP do 25°

- ćwiczenia czynnego zgięcia i wyprostu 20 x co godzinę

- nadgarstek zgięcie 30°, staw MCP pozycja neutralna

- wyprost utrzymujemy kilka sekund i powtarzamy ćwiczenie

-po 2 tygodniach, jeśli nie ma deficytu wyprostu szynę modyfikuje się do 40°, po 3 tygodniach 50°, po 4 tygodniach do 70°

Strefa III i IV

w przypadku uszkodzeń otwartych

-dodatkowo ćwiczymy ruch czynny w DIP

- przy stabilizacji stawu międzypaliczkowego blizszego

10 - 15 x / godzinę

jeśli pasma boczne prostowników były zespalane zgięcie tylko do 30°

-ćwiczenia z oporem po 10 tygodniach

-

-przez 2 tygodnie unieruchomienie na noc

Strefa V i VI

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-stabilizacja danego stawu śródręczno-paliczkowego na okres od 4 do 6 tygodni w pozycji neutralnego wyprostu

-można na czas ćwiczeń stosować dłoniowo-przedramienną szynę termoplastyczną lub gipsową pozwalającą na czynne zgięcie palców nadgarstek 45°, zaś stawy MCP w przedziale od 0° do 20°

-poza ćwiczeniami palce powinny być w pełnym wyproście - dodawany element szyny - aby zapobiegać przykurczom zgięciowym

- od 3 do 24 dnia - ćwiczenia czynnego zgięcia palców 10 x co 2 godziny,

potem bierny wyprost

- po 24 dniach łagodne ruchy czynne stawów MCP,

a) zgięcie w granicach 20 - 30° 10 - 20 x co 1-2 godziny

b) oraz przy nadgarstku w 45° wyproście - zgięcie do 40 - 60° ze stawami miedzypaliczkowymi w wyproście

Strefa V i VI

w przypadku uszkodzeń zamkniętych

-od 4 tygodnia kompleksowe ruchy zgięcia palca (MCP, PIP, DIP) z nadgarstkiem w 45° wyproście

-od 6 tygodnia prostowanie stawów MCP przy zgiętych stawach międzypaliczkowych + lekkie czynności codzienne bez oporu

-unikanie czynności prostowania z oporem, do 12 tygodni od zabiegu

-w tych strefach ścięgna wykazują tendencje do obkurczania się i wytwarzania zrostów

-często dochodzi do bliznowacenia ran

-przy uszkodzeniu tylko prostowników nadgarstka - unieruchamiamy nadgarstek pod katem 40 - 45° na okres 5 tygodni, + swobodny ruchu palców, potem - czynne ruchy nadgarstka

-przy uszkodzeniu

prostowników palców postępujemy jak przy uszkodzeniach w strefie V i VI

w przypadku uszkodzeń prostowników kciuka

urazy zamknięte strefy I - unieruchomienie z ustawieniem stawu miedzypaliczkowego w wyproście lub lekkim przeproście na 8 tygodni

urazy otwarte unieruchamia się na 6 tygodni

-przy częściowym uszkodzeniu ścięgna w strefie II stosujemy unieruchomienie stawu IP, a po 10 dniach ostrożne ruchy czynne bez podłużnika (utrzymujemy go między ćwiczeniami od 4 do 6 tygodni)

urazy stref III-V

-wczesny kontrolowany ruch bierny i czynne minimalne napinanie mięśnia/ścięgna

Ćwiczenia:

-jeśli uszkodzony tylko prostownik krótki kciuka ćwiczymy zgięcie i wyprost w stawie IP

-od 3 tygodnia chory może przy zdjętym podłużniku stosować minimalne ruchy czynne zgięcia kciuka przy nadgarstku ustawionym w wyproście

-minimalne czynne napinanie ścięgna/mięśnia - nadgarstek zgięty 15-20°, kciuk podtrzymywany w wyproście - następnie bez podparcia przez kilka sekund

5 -10 powtórzeń

-po 6 tygodniach i zdjęciu szyny - pełne ruchy

7



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ćw-6 31.03.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw-8 14.04.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw-1 18.02.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw 5 13.03.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 7 27.03.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw-9 21.04.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw-2 25.20.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw 6 20.03.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw-11 5.05.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw 10 17.04.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw-7 7.04.2008, studia, Ortopedia, Ćwiczenia
Ćw 4 6.03.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 2 11.03.2008, studia, Chirurgia
Ćw 2 21.02.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 1 14.02.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 3 28.02.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 2 20.03.2008, studia, Dermatologia
Ćw 8 3.04.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia
Ćw 11 24.04.2008, studia, Kinezyterapia, Ćwiczenia

więcej podobnych podstron