dnia ..................................................

OŚWIADCZENIE

o podjęciu obowiązków kierownika budowy

Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………..……………..

(imię i nazwisko)

………………………………………………………..…………………………………………..

(adres)

zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane
(t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118) - zawiadamiam o podjęciu przeze mnie obowiązków kierownika budowy (rozbiórki) obiektu: ................................…………................................................. .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

na nieruchomości stanowiącej własność: ...................................................................…..........................

...................................................................................................................................................................

położonej w ................................................... przy ul.: ...........................................................................

oznaczenie ewidencyjne …………………………………………………………………………….…..

Dla inwestycji tej została wydana decyzja o pozwoleniu na budowę nr ……………………………….

z dnia ………………………………………wydana przez ……………………………………….……

OŚWIADCZAM

że sporządziłem plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia i znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz przepisy dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w ustawie prawo budowlane.

Posiadam uprawnienia budowlane do wykonywania funkcji kierownika budowy w ww. obiekcie na podstawie decyzji znak ………………………………………………z dnia ……………………..…...

wydanej przez .................................………………………………………….........................................

..........................................................................

(podpis kierownika budowy)

- 2 -

---