VIII. PATOLOGIA UKŁADU TRAWIENNEGO

VIII 1. Zapalenia ślinianek (sialoadenitis) [kwach]

Znane są różne postacie zapalenia: nagminne zapalenie ślinianki przyusznej (parotitis epidemica), zwane świnką o etiologii wirusowej, ostre zapalenie ślinianki przyusznej (p.acuta), przewlekłe nawracające zapalenie ślinianki przyusznej (p.chronica), a także zmiany zapalne towarzyszące promienicy sarkoidozie i gruźlicy, może mieć podłoże alergiczne lub gośćcowe.

Mikroskopowo w ostrych zapaleniach stwierdza sie naciek z granulocytów obojętnochłonnych a nawet ropnie, a w przypadkach zapaleń przewlekłych - z limfocytów. Zapalenia ziarniniakowe charakteryzuje występowanie ziarniniaków.

Choroba Mikulicza -Bolesne powiększenie ślinianek i gruczołów łzowych. Etiologia nie jest znana, chorują kobiety w starszym wieku. Zespół Mikulicza rozpoznaje się, gdy zmiany w śliniankach towarzyszą chorobie uogólnionej np. ziarnicy złośliwej, białaczce, sarkoidozie.

Zespół Sjogrena stwierdza sie u kobiet w średnim wieku, powiększają sie ślinianki i gruczoł łzowy a jednocześnie zmniejsza sie ich wydzielanie co prowadzi do suchości jamy ustnej.

VIII 2. Nowotwory łagodne, półzłośliwe i złośliwe ślinianek. [Kasia]

Około 80% guzów ślinianek występuje w śliniance przyusznej, a pozostałe to guzy ślinianki podżuchwowej, najwięcej zachorowań obserwuje się pomiędzy 60 a 70 rokiem życia. W 70-80% przypadków guzy ślinianki przyusznej to nowotwory łagodne, w śliniance podżuchwowej nowotwory łagodne stanowią zaledwie 50% przypadków.

Najczęściej występującym nowotworem w śliniance przyusznej jest gruczolak wielopostaciowy (adenoma polymorphum), czasami nazywany guzem mieszanym (tumor mixtus). Częściej rozwija się u kobiet, między 30 a 60r.ż. Jest to wolno rosnąca, dobrze odgraniczona, wyraźnie otorebkowana zmiana, średnica najczęściej wynosi 2-5 cm. Bardzo często pochodzi z powierzchownych partii ślinianki przyusznej, zazwyczaj powoduje bolesne obrzmienie w kącie żuchwy i może być łatwo wyczuwana dotykiem jako oddzielna zmiana guzowata. Mimo otorebkowania podczas badania histologicznego często napotyka się wiele ognisk nacieku nowotworowego przekraczających torebkę. Dlatego celem zapobieżenia wznowom niezbędny jest odpowiedni margines resekcji. Zabieg ten może wymagać poświęcenia nerwu twarzowego, który przebiega przez śliniankę. Wznowy miejscowe stwierdza się w około 10% przypadków. Charakterystyczną cechą histologiczną tego nowotworu jest duża różnorodność. Komórki nowotworowe formują przewody, gronka, pasma lub płaty. Kom. nabłonkowe są ciemne i małe o kształcie pośrednim między prostopadłościanem a wrzecionem. Przemieszane są z luźną, często śluzakowatą tkanką łączną podścieliska, czasami zawierającą wyspy przypominające tkankę chrzęstną. Wszystkie typy komórek w tym nowotworze wywodzą się z komórek mioepitelialnych. Guz pierwotny lub nawrotowy guz łagodny jest obecny przez wiele lat (10-20), może dojść do przemiany w guz mieszany złośliwy.

Guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) inaczej gruczolak wielopostaciowy złośliwy (adenoma polymorphum malignum) jest przeważnie zrośnięty z otaczającymi tkankami. Obraz mikroskopowy zbliżony do guza mieszanego łagodnego, ale występuje więcej komórek o atypowych jądrach, olbrzymich komórek nowotworowych i nieprawidłowych figur podziału mitotycznego. Widuje się naciekanie żył i naczyń chłonnych.

Rak gruczolowato-torbielowaty (oblak, ca adenoides cysticum, cylindroma) - rozwija się w śliniance przyusznej, podszczękowej, a najczęściej w dodatkowych podniebienia. Rośnie powoli, występują wznowy,a w 50% przypadków przerzuty. Guzy rozwijające się w śliniance przyusznej mogą powodować porażenie nerwu twarzowego. Makroskopowo są to guzy niewielkie (2-4 cm), twarde, częściowo otorbione. Mikroskopowo stwierdza się drobne, ciemno barwiące się komórki ułożone w pasma, gniazda albo cewkowate twory z zeszkliwiałą wydzieliną.

Rak płaskonabłonkowy ( ca planoepitheliale) - najczęściej powstaje w śliniance przyusznej, rzadziej w podżuchwowej lub w śl. dodatkowych na podłożu raka śluzowato-naskórkowego, guza mieszanego lub bezpośrednio ze ślinianki. Rośnie szybko, naciekając otoczenie. Stopień dojrzałości histologicznej bywa różny.

Rak jasnokomórkowy (rak z komórek surowiczych, ca clarocellulare, ca cerosocellulare) - wywodzi się z komórek surowiczych ślinianek, najczęściej ślinianki przyusznej. Rośnie najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia, nacieka okoliczne tkanki i daje przerzuty do płuc, mózgu i kości.

Rak gruczołowy zrazikowy („acinic cell adenocarcinoma”) - rzadko spotykany guz ślinianki przyusznej, rozwija się najczęściej w 5 i 6 dekadzie życia, częściej u kobiet. Rośnie powoli, często występują wznowy, a niekiedy przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych i narządów odległych.

Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (cystadenoma papillare lymphomatosum) zwany guzem Warthina (tumor Warthin) bądź gruczolakochłoniakiem (adenolymphoma) - nieczęsty, łagodny guz występujący najczęściej w obrębie ślinianki przyusznej, powstaje w obrębie heterotypowej tkanki przemieszczonej z okolicy węzłów chłonnych w czasie embriogenezy. Guz Warthina to mała, dobrze otorebkowana okrągła lub owalna zmiana. W przekroju widać często zawierające śluz szczelinowate lub torbielowate przestrzenie leżące wśród szarego podłoża.

W obrazie mikroskopowym są 2 charakterystyczne utkania :

1. dwu- lub trójwarstwowy nabłonek wyścielający rozgałęzienie, torbielowate przestrzenie

2. znajdująca się bezpośrednio pod spodem dobrze zróżnicowana tkanka chłonna, czasami wytwarzająca grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania

Wznowy występują w około 10% przypadków są związane z niecałkowitą resekcją guza, Zezłośliwienie występuje rzadko. Opisane przypadki zezłośliwienia były związane z ekspozycją na promieniowanie radioaktywne.

Guz śluzowo -naskórkowy (tumor mucoepidermalis) - najczęściej w śliniance przyusznej, rośnie naciekająco i daje przerzuty. Mikroskopowo: ogniska o utkaniu raka płaskonabłonkowego i skupienia kom. nowotworowych wydzielających śluz.

Gruczolak kwasochłonny ziarnisty (oncocystoma) - bardzo rzadki, łagodny, rozwija się najczęściej u osób starszych, przeważnie w śliniance przyusznej, rzadziej podżuchwowej. Rośnie powoli, bywa otorbiony, przebiega łagodnie. Zbudowany z różnokształtnych komórek o promienistym układzie. W cytoplazmie widać obfite kwasochłonne ziarnistości, barwiące się metachromatycznie.

Guzy małych ślinianek - najczęściej w tych śliniankach powstają nowotwory złośliwe, przeważają oblaki, raki gruczołowe, guz śluzowo-naskórkowy, a nowotworem niezłośliwym jest najczęściej gruczolak wielopostaciowy. Najczęściej mieszczą się w obrębie języka, warg i policzków. Początkowo guzy niezłośliwe i złośliwe przebiegają bezobjawowo, z tym że g. złośliwe mogą dawać przerzuty do płuc.

Należy je różnicować z torbielami, guzami olbrzymiokomórkowymi oraz nowotworami, które powstały poza śliniankiami.

VIII 3. Stany przedrakowe, nowotwory łagodne i złośliwe wargi, śluzówki jamy ustnej i języka [Mary]

STANY PRZEDRAKOWE

Rogowacenie białe (leucoplakia): częściej u starszych mężczyzn na czerwieni wargi dolnej, bł.śluzowej policzka, podniebienia twardego i miękkiego. Charakteryzuje się białymi plamami lub smugami w błonie śluzowej. Etiologia: zakażenie kiłowe, palenie, alkohol, ostre potrawy. Mikroskopowo stwierdzamy pogrubienie wazrstwy kolczystej i nieprawidłowe rogowacenie. 3-6% ryzyka transformacji płaskonabłonkowej.

Choroba Bowena: przedinwazyjny rak skóry przypominający rogowacenie białe, od kt. można ją odróżnić tylko badaniem hist-pat (stwierdzamy kom. o cechach złośliwości, ale nie naciekające podścieliska)

Erytroplakia: jest pojęciem klinicznym. Rozróżniamy 3typy zmian: zmianę jednolicie czerwoną, ogniska erytro- i leukoplakii oraz postać ziarnistą. Mikroskopowo możemy wykryć ca planoepitheliale przedinwazyjnego lub róznego stopnia dysplazję w nabłonku

RAK JAMY USTNEJ

Rozwija się w wargach, policzku, dnie jamy ustnej, dziąsłach lub języku. Czynniki ryzyka: leuko- i erytroplakia, palenie, HPV 16,18,33, alkohol, długotrwałe drażnienie. Jest to rak płaskonabłonkowy, występujący u osób starszych. Często bezobjawowy, czasem powoduje ból i zaburzenia żucia. Makroskopowy objawia się zaczerwienieniem lub białymi plamami, czasem występują postacie egzofityczne. Mikroskopowo najczęściej wysoko lub średnio dojrzały, ulega rogowaceniu. Rokowanie zależy od tego, czy naciek ograniczony jest tylko do błony śluzowej i przyległych tkanek (lepsze), czy też zajęte są węzły chłonne lub występują przerzuty (gorsze). Odmianą jest rak brodawkowaty, który rośnie wolno, powierzchownie, późno nacieka i późno przerzutuje.

NOWOTWORY JĘZYKA

Łagodne: myoblastona, haemangioma, lymphangioma, neurofibroma, fibroma, brodawczak płaskonabłonkowy

Złośliwe: rak języka występuje częściej u mężczyzn, w 6-7 dekadzie życia, przyjmuje postać plamy, guzkka, nacieku lub owrzodzenia. Mikro: utkanie raka płaskonabłonkowego. Rak przerzutuje do okolicznych węzłów chłonnych szyi (częściej przy lokalizacji w tylnej 1/3 języka).

VIII 4. Zapalenie błony śluzowej żołądka: a) ostre, b) przewlekłe. Czynniki etiologiczne, podział, następstwa. [Rudi]

Ostre zapalenie żołądka (gastritis acuta) - charakteryzuje się naciekami zapalnymi powierzchniowej warstwy błony śluzowej bez przebudowy jej struktury gruczołowej. Zmiany mogą mieć różne nasilenie: od miernego obrzęku i nieznacznego przekrwienia do krwotocznych nadżerek błony śluzowej. W naciekach zapalnych dominują granulocyty. W zależności od stopnia uszkodzenia nabłonka błony śluzowej i nasilenia krwotoków wyodrębniono zapalenie ostre krwotoczne żołądka (gastritis acuta haemorrhagica) i zapalenie ostre wrzodziejące (gastritis acuta erosiva). Ostre zapalenie wiąże się z uszkodzeniem bariery śluzówkowej lub zmianami w ukrwieniu błony śluzowej (szczególnie niedokrwienie). Uszkodzenie mogą powodować salicylany, alkohol, palenie, chemioterapeutyki, gronkowce, wstrząs, oparzenia itd. Objawy kliniczne są zmienne. Słabe zmiany są bezobjawowe, znaczne mogą prowadzić do masywnego krwawienia. Krwawym wymiotom (haematemesis) i smołowym stolcom (melaena) towarzyszy ból w nadbrzuszu i nudności. Utrzymujące się nadżerki mogą przekształcić się w ostry wrzód żołądka.

Przewlekłe zapalenie żołądka (gastritis chronica) - długotrwały i wieloetapowy proces, który prowadzi do zaniku gruczołów właściwych żołądka i przebudowy błony śluzowej. Od zapalenia ostrego odróżniają je nacieki z komórek jednojądrowych, limfocytów i komórek plazmatycznych, lokalizujące się głównie w warstwie gruczołowej. Istotą jest ubytek gruczołów, a cechą charakterystyczną - metaplazja jelitowa błony śluzowej żołądka zwana intestinalizacją. Wyróżnia się 4 postacie zapalenia przewlekłego:

• 1) Zapalenie żołądka przewlekłe powierzchniowe (gastritis chronica superficjalis): obejmuje powierzchowną warstwę bł. śluzowej, zwykle do głębokości dołeczków żołądkowych. Podścielisko jest obrzękłe, miernie przekrwione i zawiera nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych, nabłonek ma powiększone, hiperchromatyczne jądra oraz wykazuje zubożenie masy cytoplazmy - następstwo zachwiania równowagi pomiędzy procesem złuszczania a odnowy.

• 2) Zapalenie żołądka przewlekłe proste (gastritis chronica simplex): zmiany całej błony śluzowej i nacieki limfatyczno-plazmatyczne również w warstwie gruczołowej. Ogniskowe, wyraźne zaniki gruczołów i pomnożenia w podścielisku tkanki łącznej włóknistej. W tej postaci nie ma zmian metaplastycznych.

• 3) Zapalenie żołądka przewlekłe częściowo zanikowe (gastritis chronica partim atrophica): obejmuje wszystkie postacie zapalenia, w których ubytki gruczołów właściwych żołądka, gruczołów odźwiernikowych lub wpustowych wypełnia błona śluzowa metaplastyczna typu jelitowego. W zależności od stopnia nasilenia intestinalizacja może być ograniczona do pojedynczych gruczołów, obejmować całą grubość błony śluzowej a nawet przeważać nad strukturą gruczołową żołądka.

• 4) Zapalenie żołądka przewlekłe zanikowe (gastritis chronica atrophica): charakteryzuje całkowity lub prawie całkowity zanik gruczołów żołądkowych, znaczne zredukowanie grubości błony śluzowej i ścieńczenie całej ściany żołądka. W tkance podścieliskowej występują skupienia limfocytów i komórek plazmatycznych, czasem z udziałem granulocytów kwasochłonnych.

VIII 5. Etiologia i patogeneza przewlekłego i ostrego wrzodu trawiennego, obraz morfologiczny, powikłania

[Mary]

(patrz też pytanie VIII 6. CHOROBA WRZODOWA)

W żołądku możemy stwierdzić nadżerki (ubytek ściany nie przekracza muscularis mucosae) oraz wrzody (głębsze ubytki przekraczające muscularis mucosae). Wrzody mogą mieć charakter ostry (martwica i ostry naciek zapalny) i przewlekły (martwicy włóknikowatej w dnie wrzodu towarzyszy ziarnina, włóknienie, zrost z muscularis propria, obliteracyjne zmiany naczyniowe, przerost pęczków nerwowych).

Ostry wrzód żołądka

• stosunkowo częsty po długim stosowaniu NLPZ, we wstrząsie

• może być bezobjawowy, ale może też być przyczyną masowego krwawienia

• wrzody wstrząsowe najczęściej związane są z posocznicą, wstrząsem pourazowym, oparzeniami, a szczególnie częste są w przypadkach urazów wewnątrzczaszkowych. Im uraz bliżej pnia mózgu tym większe prawdopodobieństwo tzw. wrzodów Cushinga grożących perforacją. Owrzodzenia w okolicy odźwiernika i dwunastnicy u oparzonych lub po urazie to tzw. wrzody Curlinga.

• etiologia: powstawanie ostrych wrzodów żołądka jest tylko częściowo zrozumiałe - mechanizm obejmuje zmiany ukrwienia ściany żołądka (tzw. splanchnic vasoconstriction), zmiany w produkcji śluzu (wpływ steroidów we wstrząsie na ilość „śluzu widzialnego”), zwiększenie wydzielania kwasu (nerw błędny - uszkodzenia wewnątrzczaszkowe).

• morfologia: w większości owrzodzenia stresowe są mniejsze niż 1 cm, za to mogą być mnogie i krwawiące. Naciek zapalny jest to naciek najczęściej ropny i charakterystycznie brak jest bliznowacenia tak typowego w przewlekłym wrzodzie trawiennym.

Przewlekły wrzód żołądka to inaczej wrzód trawienny (ulcus pepticum chronicum)

• wrzód żołądka jest to okresowo ustępująca nawrotowa zmiana występująca najczęściej u ludzi w średnim wieku, będąca wyrazem nierównowagi między siłami ochronnymi błony śluzowej, a siłami uszkadzającymi

• w badaniu endoskopowym widać ubytek wypełniony masami martwiczymi. W wycinkach z brzegu wrzodu często spotykamy obfity naciek zapalny z dużą liczbą granulocytów. Z czasem wrzód bliznowacieje (charakterystyczna gwiazdkowata blizna).Najważniejsze przy diagnostyce jest wykluczenie raka i odróżnienie niegroźnej tzw. dysplazji regeneracyjnej, od prawdziwej, będącej stanem przedrakowym. Wrzód i rak mogą czasem w żołądku współistnieć niezależnie od siebie. W każdym podejrzanym przypadku (także dysplazji) celowe jest pobranie większej liczby biopsji (6-10) celem osiągnięcia pewności rozpoznania.

• w patogenezie wrzodu żołądka znacznie większą rolę odgrywają rolę miejscowe zmiany w śluzówce (zapalenie, niedokrwienie) żołądka, natomiast we wrzodzie dwunastnicy największą grupę stanowią nadmierni „wydzielacze” - np. infekcji Helicobacter pylori towarzyszy hipergastrinemia stymulująca nadmierne wydzielanie kwasu solnego. Wrzód dwunastnicy lokalizuje się najczęściej w obrębie opuszki, żołądka - na krzywiźnie mniejszej w okolicy odźwiernika.

• klinika: najczęstszy objaw to ból piekący i rozlany, nasilający się 1-3h po jedzeniu. W leczeniu stosujemy leki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej oraz antybiotykoterapię dla opanowania infekcji Helicobacter pylori.

POWIKŁANIA CHOROBY WRZODOWEJ

Krwawienie	Występuje u 15-20% chorych Jest to najczęstsze powikłanie i może grozić życiu chorego Jest powodem 25% śmierci z powodu wrzodu Może być pierwszym objawem choroby
Przebicie	Występuje u 5% pacjentów Jest powodem 33% śmierci z powodu wrzodu Tylko rzadko bywa pierwszym objawem choroby
Niedrożność	Występuje tylko u 2% chorych Najczęściej dotyczy odźwiernika (bliznowacenie, obrzęk) Może dotyczyć też wrzodów w opuszce dwunastnicy Jest powodem silny bólów spastycznych Tylko rzadko jest to pełna niedrożność, częściej zwężenie Mogą wystąpić masywne wymioty

VIII 6. Choroba wrzodowa żołądka. Rak żołądka: postacie makroskopowe i mikroskopowe, rak wczesny,klasyfikacja. [asaw]

Rak żołądka (Groniowski-Kruś)

Pod względem bud. mikroskopowej rak żołądka należy do grupy raków wałeczkowato-nabłonkowych.

Może mieć utkanie:

-gruczolaka złośliwego

-gruczolakoraka

-gruczolakoraka częściowo litego

-raka anaplastycznego

Pod względem właściwości wydzielniczych kom. nowotworowych rozróżnia się:

-raka śluzotwórczego

-raka galaretowatego

Na podstawie stosunku miąższu do podścieliska łącznotkankowego rozróżnia się:

-raka twardego- obfity włóknisty zrąb łącznotkankowy przeważa nad miąższem, z reguly mało zróżnicowany

-raka miękkiego (rdzeniasty)- odwrotnie, przykładem jest rak galaretowaty

Pod względem obrazu makroskopowego:

-postać grzybiasta- guzy rosną przede wszystkim do światła żołądka. Mikroskopowo są to gruczolakoraki bądź gruczolakoraki częściowo lite.

Zwykle nie nacieka szeroko na ściany. Łagodniejszy przebieg.

-postać naciekająca- rak wrzodziejący -charakteryzuje się głębokim naciekiem ściany żołądka z zajęciem szerokim naczyń chłonnych.

Mikroskopowo są to raki lite, miękkie. Stosunkowo wcześnie daje przeżuty do węzłów chłonnych.

U kobiet mogą powstawać przerzuty do jajników są to tzw. guzy Krukenberga.

-postać śródścienna- ma odpowiednik mikroskopowy w raku twardym. Równomiernie i rozlegle nacieka całą ścianę żołądka. Żołądek przybiera kształt rożka myśliwskiego. Ściany pogrubiałe, światło zmiejszone. Rozwija się stosunkowo powoli.

wg Robbinsa wyróżniamy dwa typy morfologiczne raka żołądka:

-jelitowy- rozwija się z kom. błony śluzowej żołądka w obrębie metaplazji jelitowej. Jest w większości przypadków dobrze zróżnicowany. Pojawia się po 50 r.ż., częściej u mężczyzn. Zbudowany z kom. nowotworowych formujących gruczoły nowotworowe typu jelitowego.

-rozlany- rozwija się de novo z kom. niezmienionej błony śluzowej, nie jest związany z przewlekłym zapaleniem żołądka i najczęściej jest nisko zróżnicowany. Pojawia się wcześniej. Zbudowany z kom. przypominających kom. śluzotwórcze żołądka, nie tworzących struktur gruczołowych.

Rak żołądka jest klasyfikowany na podstawie głębokości nacieku, postaci makroskopowej i typu histologicznego:

• Wczesny rak żołądka- zmiana ograniczona do błony śluzowej o podśluzowej, niezależnie od obecności lub braku przerzutów w węzłach chłonnych.

• Zaawansowany rak jest nowotworem, który przekracza błonę podśluzową, naciekając błonę mięśniowa właściwą.

Choroba wrzodowa żołądka

Owrzodzenie jest to ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego, rozciągający sie poprzez błonę mięśniowa śluzówki do błony podśluzowej lub głębiej. Wrzód trawienny jest przewlekłą najczęściej pojedynczą zmianą, okresowo ustępującą, nawrotową. Często pojawia się bez uchwytnej przyczyny i może sie wygoić, jednak skłonność do ponownego rozwoju pozostaje.

Patogeneza:

niezbędnym warunkiem do powstania wrzodu trawiennego jest ekspozycja błony śluzowej na kwas i pepsynę. Po drugie istnieje silny związek z infekcją H. pylori. Wrzód jest wywołany brakiem równowagi między mechanizmami obronnymi śluzówki a agresywnymi czynnikami.

Mechanizmy obronne gospodarza:

-śluz

-wydzielanie dwuwęglanów do śluzu- powstaje buforowane mikrośrodowisko

-sekrecja kwasu i pepsyny przez dołeczki w formie strumieni- brak kontaktu z kom nabłonka

-szybka regeneracja kom nabłonkowych

-siły śluzówkowy przepływ krwi- utrzymać to pomagają prostaglandyny

Ważniejsze czynniki powodujące chorobę wrzodową

-H. pylori- wywołuje intensywną reakcje zapalną i immunologiczną. Wydziela ureazę, która rozkłada mocznik na toksyczne komponenty, zwiększa sekrecje kwasu żołądkowego, posiada wiele białek immunogennych

-niesteroidowe leki przeciwzapalne

-papierosy

-alkohol - poprzez marskość

Zaburzenie równowagi między czynnikami ochronnymi a uszkadzającymi prowadzi do powstania wrzodu!!!

Morfologia:

Owrzodzenie jest to ubytek błony śluzowej przewodu pokarmowego, rozciągający sie poprzez błonę mięśniową śluzówki do błony podśluzowej lub głębiej. Najczęściej przyjmują postać zaokrąglonego ostro wykształconego krateru o średnicy 2-4cm, na krzywiźnie mniejszej.

Krater ma pionowy brzeg, a w bezpośrednio przylegającej błonie śluzowej stwierdza sie często obrzęk, lecz w przeciwieństwie do owrzodzeń nowotworowych brak jest znacznego uniesienia lub nierównego brzegu. Dno jest zazwyczaj gładkie.

Wyróżnia się 3warstwy:

-w obrębie dna i brzegu owrzodzenia leży cienka warstwa martwiczych, włóknikowatych mas

-niżej naciek zapalny

-pod nim ziarnina zapalna i włóknista kolagenowa blizna

VIII 7. Diagnostyka morfologiczna w chorobach przewodu pokarkowego - żoładka, jelit [Mary]

Diagnostyka żołądka:

We wszystkich chorobach żołądka, w których wykkryto endoskopowo zmiany w błonie śluzowej wykonuje się gastrobiopsję - pobiera się od 6 do 10 wycińków, ich pobranie nie jest bolesne i nie grozi powikłaniami. Wycinek wysłany do patologa przez klinicysta wykonujący biopsję powinien być utrwalony, dokładnie oznaczony, z uwzględjnieniem topografii żołądka. Gastrobiopsję są szczególne przydatne w rozstrzygnięciu charakteru owrzodzenia w żołądku, ustaleniu natury zapalenia błony śluzowej i jej ewentualnej metaplazji lub dysplazji. Gastrobiopsja wykonana podczas gastroskopii zwiększa wykrywalność wczesnego raka żołądka. W przypadkach operacyjnych, gdzie dokonujemy resekcji fragmentu/całości żołądka taki preparat powinien być odesłany do pracowni hist-pat w całości, z węzłami chłonnymi krzywizn.

Diagnostyka jelit:

W przypadku jelita cienkiego biopsje wykonywane są rzadziej, obiektem badań są głównie zaburzenia wchłaniania (w celu różnicowania, czy zaburzenie wchłaniania jest następstwem niedoboru enzymów trzustkowych, czy zmian w błonie śluzowej jelita). Ocenia się kosmki jelitowe oraz strukturę krypt.

Jelito grube - najczęstszym powodem dokonania biopsji jest podejrzenie nowotworu. Pobierana jest najwczęściej błona śluzowa odbytnicy, a w przypadku choroby Hirschsprunga, Leśniowskiego-Crohna i skrobiawicy również błona podśluzowa. Dalszym wskazaniem do biopsji są zapalenia, np. colitis ulcerosa. Biopsję wykonuje się również w każdym przypadku rozpoznania polipów jelita grubego, co ma istotne znaczenie w profilaktyce raka.

VIII 8. Dur brzuszny (typhus abdominalis): [Ewa]

Jest chorobą zakaźną, wywołaną przez Salmonella typhi. Wrotami zakażenia jest przewód pokarmowy. Po namnożeniu się w przewodzie pokarmowym bakterie wnikają do błony śluzowej jelita, do grudek limfatycznych. Tam są fagocytowane przez komórki żerne i drogą układu chłonnego roznoszone po całym organizmie. Okres inkubacji trwa ok. 2 tyg., potem rozwija się posocznica z ponownym osiedleniem się bakterii, tym razem w drogach żółciowych i pęcherzyku.

Zmiany narządowe dotyczą głównie jelita krętego oraz kątnicy i okrężnicy wstępującej. Terenem zmian są grudki chłonne, które obrzmiewają, a błona śluzowa znajdująca się nad nimi ulega martwicy. Następstwem tego bywają owrzodzenia grożące przebiciem. Goją się one wytwarzając blizny o przebiegu podłużnym, nie zwężające światła jelita. W grudkach chłonnych gromadzą się histiocyty, nie ma natomiast granulocytów.

VIII 9. Zapalenie wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego, powikłania. [Rudi]

ZAPALENIE WYROSTKA

Patogeneza: Zapalenie wyrostka robaczkowego w 50-80% związane jest z zamknięciem jego światła, często przez kamenie kałowe, rzadziej przez kamienie żółciowe lub kuliste twory złożone z owsików. Dochodzi do ciągłej produkcji śluzu i wzrostu ciśnienia w świetle wyrostka -> co powoduje zapadnięcie się żył drenujących ścianę wyrostka. Zamknięcie światła i niedokrwienie wyrostka uosabiają do rozwoju bakterii z towarzyszącym obrzękiem i wysiękiem zapalnym jeszcze bardziej zaburzającym przepływ krwi. W niektórych przypadkach nie obserwuje się zamknięcia światłą i wtedy nieznana jest patogeneza zapalenia.

Objawy kliniczne: Schorzenie może przebiegać prawie bezobjawowo, zwłaszcza w starszym wieku, lub mogą nie występować objawy w prawym kwadrancie, gdy wyrostek jest położony zakątniczo. Objawy podobne do ostrego zapalenia wyrostka mogą dawać: zapalenie węzłów krezki w przebiegu infekcji wirusowej, zapalenia w obrębie miednicy obejmujące przydanki, pęknięcie pęcherzyka jajnika w czasie owulacji, ciąża pozamaciczna. Lepiej resekować niezmieniony wyrostek, niż narażać pacjenta na pogorszenie stanu i śmiertelność związaną z perforacją wyrostka robaczkowego.

Morfologia: Na początku skąpy naciek z neutrofilów w błonie śluzowej, podśluzowej i mięśniowej właściwej. Naczynia w błonie surowiczej wykazują cechy zastoju, dookoła nich widoczny naciek zapalny z przewagą neutrofilów. Reakcja zapalna zmienia gładką, lśniącą błonę surowiczą na matową, ziarnistą. Taki obraz świadczy o wczesnym okresie ostrego zapalenia wyrostka. W późniejszym czasie obfity naciek generuje wysięk włóknikowo-ropny. Jeżeli proces zapalny nadal się rozwija, w ścianie wyrostka widoczne są ropnie a w błonie śluzowej owrzodzenia i ogniska martwicy. Ten stan nazywa się ostrym ropnym zapaleniem wyrostka. Dalszy rozwój prowadzi do rozległych krwotocznych zielonkawych owrzodzeń błony śluzowej i ciemnozielonej martwicy zgorzelinowej, obejmującej stopniowo ścianę wyrostka aż do błony surowiczej, tworząc obraz ostrego zgorzelinowego zapalenia wyrostka. Ten typ szybko prowadzi do perforacji wyrostka i ropnego zapalenia otrzewnej. Histologicznym kryterium niezbędnym do ustalenia rozpoznania zapalenia wyrostka jest stwierdzenie nacieku złożonego z neutrofilów w błonie mięśniowej właściwej.

ZAPALENIA PĘCHERZYKA:

W pęcherzyku może wystąpić zapalenie ostre, zapalenie przewlekłe lub zmiany ostre nałożone na zmiany przewlekłe. Prawie zawsze są związane z kamicą.

Objawy kliniczne: może przebiegać niezauważalnie lub objawiać się silnym, ostrym bólem w górnej części jamy brzusznej, często promieniującym do prawej łopatki. Czasami przypomina charakter kolkowy. Klasyczne objawy to gorączka, nudności, leukocytoza oraz krańcowe wyczerpanie. Obecność hiperbilurubinemii z nadmiarem bilirubiny sprzężonej sugeruje zamknięcie przewodu żółciowego wspólnego.

Podstawą rozpoznania zarówno ostrego jak i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ultrasonograficzne potwierdzenie obecności kamieni lub poszerzenia przewodów żółciowych z towarzyszącym pogrubieniem ściany pęcherzyka. Uwzględnienie tego schorzenia jest niezwykle istotne z powodu możliwości powikłań, tj:

1. zakażenie bakteryjne prowadzące do zapalenia dróg żółciowych lub posocznicy

2. perforacja ściany ściany pęcherzyka z utworzeniem ograniczonego miejscowego ropnia

3. pęknięcie ściany pęcherzyka z utworzeniem ograniczonego miejscowego ropnia

4. utworzenie przetoki żółciowo-jelitowej drenującej żółć do sąsiednich narządów, będącej jednocześnie miejscem przenikania powietrza i bakterii do drzewa żółciowego; możliwe jest zamknięcie światła jelita przez kamienie żółciowe

5. nasilenie już istniejących chorób, dekompensacja czynności serca, płuc, nerek lub wątroby

Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zwykle jest wywołane zamknięciem pęcherzyka na poziomie szyi lub przewodu pęcherzykowego. Jest początkowo wynikiem podrażnienia chemicznego i zapalenia ściany w sytuacji zamknięcia odpływu żółci. Działanie fosfolipaz z błon śluzowych powoduje hydrolizę lecytyny z żółci do lizolecytyny, która jest toksyczna dla błony śluzowej.

Ostre niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

Występuje u poważnie chorych pacjentów: w stanach pooperacyjnych po dużych zabiegach nie związanych z drogami żółciowymi, ciężkich urazach, w ciężkich stanach po oparzeniach, w przebiegu posocznicy. W rozwoju zapalenia biorą wtedy różne czynniki, takie jak odwodnienie, zastój w pęcherzyku oraz zwolniony i upośledzony przepływ krwi, a także w późniejszym okresie zakażenia bakteryjne.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Może być skutkiem powtarzających się ataków ostrego zapalenia, chociaż najczęściej rozwija się u pacjentów, którzy nie mieli takich ataków w przeszłości. Prawie zawsze jest związane z kamicą, jednakże wydaje się że to nie kamienie odgrywają istotną rolę w wywoływaniu zapalenia, bądź bólu. Raczej przesycenie żółci predysponuje zarówno do przewlekłego zapalenia, jak i w większości przypadków do tworzenia kamieni. Zamknięcie odpływu żółci przez kamień nie jest warunkiem koniecznym w zapaleniu przewlekłym. Niemniej objawy przewlekłego zapalenia są podobne do tych, jakie występują w ostrej formie. Różnią się od kolki żółciowej niewielkim pobolewaniem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej i nadbrzuszu.

VIII 10. Obraz morfologiczny i kliniczny rakowiaka. [Clovie]

Rakowiaki (carcinoid) są to nowotwory złośliwe (ale niewielki potencjał złośliwości) wywodzące się komórek dokrewnych produkujących hormony peptydowe. Stanowią prawie połowę nowotworów złośliwych jelita cienkiego i około 2% now. złośliwych j. grubego. Szczyt zapadalności przypada na 5 dekadę życia, ale mogą wystąpić w każdym wieku.

Rakowiaki wyrostka robaczkowego i prostnicy rzadko dają przerzuty. Natomiast zaawansowane rakowiaki j. cienkiego i okrężnicy (ponad 2cm średnicy i naciekające ponad połowę grubości mięśniówki) dają w 90% przerzuty do węzłów chłonnych lub wątroby.

Podstawą nomenklatury jest hormon produkowany przez rakowiaka (o ile go znamy), który odpowiada za objawy kliniczne.

Najczęstszym miejscem występowania jest wyrostek robaczkowy.

Histologicznie rakowiaki zbudowane są z regularnych, okrągłych komórek wykazujących ekspresję chromagraniny, synaptofizyny czy neurospecyficznej enolazy, ultraskruturalnie zawierających ziarnistości sekrecyjne w cytoplazmie. Rzadko występują rakowiaki z obecnością komórek sygnetowatych lub pełnych struktur gruczołowych (adenocarcinoid).

Klasyczny kliniczny zespół objawów rakowiaka:

- zaczerwienie i zasinienie twarzy

- nadmierna ruchliwość perystaltyczna jelit (biegunki, wymioty, nudności, kurcze)

- astmatyczne napady duszności (skurcz oskrzeli), kaszel

- zwłóknienia

Objawy te najprawdopodobniej są związane z nadprodukcją hormonów, głównie serotoniny, a także histaminy, bradykininy, kalikreiny i prostaglandyn. Zespół rakowiaka jest częstszy w przypadku nowotworu jelita (z przerzutami do wątroby) niż oskrzeli.

VIII 11. Choroba Hirschsprunga [kwach]

Jest chorobą występująca 1 na 5 - 30tys. przypadków, w 80 % dotyczy chłopców.

Występuje rodzinna skłonność do tej choroby w 50 % jest związana z mutacją genu ret. W większości przypadków w esicy występują segmenty pozbawione komórek nerwowych w splotach nerwowych (agangliosis). Występuje zaleganie kału i znaczne poszerzenie okrężnicy powyżej segmentu z agangliozą, podczas gdy same segmenty z agangliozą są wąskie.

Wyróżnia się 4 typy choroby:

• - choroba krótkiego segmentu zmiany

• - choroba długiego segmentu

• - całkowita aganglioza okrężnicy

• - choroba ultrakrótkiego odcinka

Markoskopowo

jelito jest zgrubiałe, rozdęte z wyjątkiem końcowego odcinka. Segment aganglionowy jest wąski, a odcinek tuż powyżej lejkowato się poszerza.

Rozpoznanie - na podstawie biopsji, z wycinkiem zawierającym błonę śluzową i podśluzową. Wykonuje się odczyn na cholinesterazę, aby uwidocznić pęczki nerwowe.

VIII 12.Choroby infekcyjne jelita grubego - czynniki etiologiczne, obraz makro- i mikroskopowy. [Mary]

Czynniki etiologiczne:

WIRUSY (rotawirusy, kalciwirusy, adenowirusy, astrowirusy)

BAKTERYJNE zap. jelit spowodowane są:

- spożywanie preformowanych toksyn, znajdujących się w zakażonej żywności, najczęściej wytwarzają je S. aureus, Vibrio, Clostridium perfringens, C. botulinum

- infekcja mikroorganizmami o działaniu toksycznym, proliferującymi w świetle jelita i wytwarzającymi enterotoksyny (enterotoksyczne E.coli)

- infekcja mikroorganizmami inwazyjnymi, które wnikają do błony śluzowej jelita, proliferują i uszkadzają jej komórki nabłonkowe

Infekcyjne zapalenia jelit są niezwykle częste, zwłaszcza w krajach tzw. III świata. Szczególnie podatne na infekcje są dzieci, w przypadku których może nawet dojść do zgonu wskutek odwodnienia spowodowanego biegunką. Morfologicznie w większości przypadków widoczne jest przekrwienie błony śluzowej i czasem zmiany wrzodziejące. Może dojść do skrócenia kosmków jelitowych, a w wirusowych zapaleniach występuje naciek, limfocytarny, nie granulocytarny.

Bakterie chorobotwórcze muszą przylgnąć do nabłonka przewodu pokarmowego, inaczej przeszłyby przez przewód pokarmowy „niezauważone”. Zdolność produkcji enterotoksyn i inwazji nabłonka jelitowego jest odpowiedzialna za uszkodzenie, którego nasilenie bywa bardzo zróżnicowane. W przyleganiu takich bakterii jak Escherichia coli czy Vibrio cholerae pomagają białka powierzchniowe bakterii adhezyny. Przyleganie bakterii powoduje zazwyczaj uszkodzenie mikrokosmków enterocytów i szczytowej części ich cytoplazmy. Enterotoksyny są polipeptydami. Niektóre tylko stymulują zwiększone wydzielanie płynu do przewodu pokarmowego bez uszkodzenia tkanki. Takim „sekretagogiem” jest toksyna cholery. Łączy się ona z błoną enterocyta, wnika też do jego cytoplazmy powodując masywne wydzielanie elektrolitów i wody. Również Escherichia coli produkuje „sekretagogi” - toksyny termo-labilną i termo-stabilną. Są one odpowiedzialne za większość „biegunki podróżnych”. Przykładem enteroinwazyjności bakterii jest czerwonka bakteryjna. Plazmidy Shigella dokonują inwazji enterocytów poprzez stymulowaną endocytozę. Proliferacja bakterii w enterocytach wiedzie do ich destrukcji i szerzenia się inwazji na kolejne komórki. Salmonella stosunkowo mało uszkadza enterocyty, natomiast drogą transcytozy wnika do lamina propria błony śluzowej. Yersinia enterocolica z kolei penetruje przede wszystkim kępki Peyera i regionalne węzły chłonne.

Zmiany morfologiczne jelit mogą w biegunkach być błahe lub znaczne. W tyfusie brzusznym czy też wywołanym przez Clostridium difficile rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego zmiany morfologiczne są typowe i pozwalają na postawienie rozpoznania. W większości zakażeń zmiany są niespecyficzne i polegają na obrzęku i przekrwienia jelita, odmłodzenia nabłonka jelitowego (skutkiem przyspieszonej regeneracji) i różnego stopnia nacieku granulocytarnym błony śluzowej.

W czerwonce bakteryjnej zmiany są przede wszystkim w prostnicy. Tu występują nadżerki i ropny lub ropno-krwisty wysięk.

W infekcji Yersinia enterocolica i Yersinia pseudotuberculosis zmiany występują w jelicie biodrowym i wyrostku robaczkowym, ale są zwiewne, natomiast typowe ziarniniaki rozwijają się w okolicznych węzłach chłonnych.

Martwicze zapalenie jelit dotyczące jelita biodrowego, kątnicy i wstępnicy występuje o noworodków, zwłaszcza tych z niską wagą urodzeniowa i wcześniaków. Zazwyczaj wiąże się to z początkiem odżywiania przez usta (2-4 doba). Na zapalenie to składa się:

♦niedojrzałość systemu odpornościowego jelit

♦początek odżywiania doustnego wiedzie do uwalniania cytokin

♦jelita ulegają kolonizacji przez bakterie

♦dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelit

♦zmiany ukrwienia jelit

Choroba może przebiegać poronnie, ale może mieć też przebieg dramatyczny. W krańcowych przypadkach może być zajęte całe jelito cienkie i grube. Na początku jest to obrzęk, przekrwienie, martwica. Potem jest to martwica krwotoczna i zgorzel. Masy martwicze przylegają do reszty ściany jelita lub się złuszczają, możliwy jest krwotok. Obecność ziarniny i regeneracji nabłonka sugeruje dłuższą historię choroby niż sugerują objawy kliniczne. Wystąpienie zgorzeli zmusza do interwencji chirurgicznej.

VIII 13. Stan przedrakowy jelita grubego. [Mary]

Stan przedrakowy (status praecancerosus) jest stanem patologicznym na podłożu którego częściej rozwija się nowotwór niż w tkankach prawidłowych. Stany przedrakowe możemy podzielić na właściwe stany przedrakowe, na których podłożu raki rozwijają się stosunkowo często oraz stany przedrakowe w szerokim ujęciu, czyli zmiany patologiczne w których przebiegu rozwijają się właściwe stany przedrakowe.

Do właściwych stanów przedrakowych należy:

- polipowatość rodzinna jelita grubego: FAP- familial adenomatous polyposis. W zespole gruczolakowej polipowatości rodzinnej występują już od dzieciństwa w jelicie grubym kożuchowate skupienia mnogich polipów. Przyjmuje się, że jest to nie mniej niż 150, a może być parę tysięcy polipów. Polipy mogą występować również w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Polipy w olbrzymiej większości to gruczolaki cewkowe. Ponieważ w zespole tym w 100% w ciągu najbliższych 20 lat rozwinie się rak (a często już jest rak) jelita grubego, dąży się do chirurgicznego usunięcia jelita grubego. Pewną odmianą polipowatości rodzinnej jest zespół Gardnera, w którym prócz polipowatości jelita grubego stwierdza się mnogie kostniaki, fibromatozy, torbiele naskórkowe, zaburzenia w wyrzynaniu zębów, a także czasami współistnienie szkliwiaka, czy raka tarczycy. W zespole Turcota z polipowatością jelita grubego współistnieją nowotwory centralnego systemu nerwowego (glejaki). Przyjmuje się, że różnice pomiędzy wymienionymi zespołami polipowatości rodzinnej polegają na zmiennej penetracji wspólnej anomalii genetycznej.

Do stanów przedrakowych w szerokim ujęciu należy:

- polipy jelita grubego [patrz pytanie VIII 15)

VIII 14. Nowotwory jelita grubego, miejsce występowania, drogi szerzenia się przerzutów. [Rudi]

Nowotwory niezłośliwe:

Gruczolak (adenoma) - 1 miejsce pod względem częstości po polipach hiperplastycznych. Liczba komórek kubkowych jest w gruczolaku zwykle obniżona. Różnice struktury morfologicznej zostały przyjęte za podstawę dla wyodrębnienia trzech typów gruczolaka:

1. Gruczolak cewkowy (adenoma tubluare), nazywany polipem gruczolakowym - utworzony z cewek gruczołowych leżących w tkance podścieliskowej błony śluzowej. Jest zwykle uszypułowany i może niekiedy osiągać znaczne rozmiary. Wydzielanie śluzu jest znacznie zredukowane.

2. Gruczolak kosmkowy (adenoma villosum, adenoma papillare, papilloma villosum) - zbudowany z palczastych wyrośli, których podstawa sięga do mięśniówki błony śluzowej. Zrąb utkania tworzy podścielisko, które pokrywa nabłonek. Jest częściej nie uszypułowany i może zajmować znaczne obszary jelita. Niekiedy występuje nasilone wydzielanie śluzu i utrata znacznych ilości potasu, prowadzące do hipokaliemii.

3. Gruczolak cewkowo-kosmkowy (adenoma tubulare et villosum) - budowa mieszana lub pośrednia w stosunku do opisanych wcześniej.

Wszystkie posiadają wspólną cechę - zaburzenie mechanizmu regulacji podziałów w procesie odnowy oraz różnicowania się komórek nabłonka jelita. Zmiany strukturalne gruczolaka, wyrażające nasilenie zmian komórkowych, można opisać przez stopniowanie. Stopień I oznacza nowotwór niezłośliwy. Stopień II określa pojawienie się w gruczolaku dysplazji. Stopień III odpowiada dysplazji w stopniu nasilonym. Wreszcie w gruczolaku może rozwinąć się rak gruczołowy, który początkowo zajmuje tylko błonę śluzową lecz w miarę wzrostu nacieka głębsze warstwy ściany jelita.

• Polipowatość gruczolakowa rodzinna (adenomatosis coli familiaris). Dziedziczy się jako cecha dominująca. Zachorowalność w granicach 80%. Całe jelito grube pokryte jest setkami a nawet tysiącami gruczolaków rozmieszczonych prawie równomiernie. Różnią się wielkością i postacią.

Zespół Gardnera charakteryzuje się polipowatością gruczolakową jelita grubego, torbielami gruczołów łojowych, włókniakami krezki, kostniakami i guzami tkanki łącznej.

Zespół Turcota prawdopodobnie jest częścią zespołu Gardnera. W jelicie grubym występują również nowotwory OUN.

Tłuszczaki jelita grubego i prostnicy są zazwyczaj pojedyncze i nieliczne i do 2cm bezobjawowe. Ich utkanie odpowiada dojrzałej tkance tłuszczowej.

Mięśniaki gładkokomórkowe (leiomyoma) rozwijają się z błony mięśniowej ściany jelitowej, a niektóre z mięśniówki błony mięśniowej. Osiągają do 20cm. W dużych guzach dochodzi do martwicy i wylewów krwawych . w mięśniakach anaplastycznych obserwowano przerzuty do węzłów chłonnych.

Naczyniaki (haemangioma) ściany jelita grubego są zazwyczaj wrodzone i mogą być pojedyncze i mnogie. Występują w zespołach Oslera, Webera, Rendu.

Nowotwory złośliwe:

Rak stanowi 98% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego. Najistotniejsze znaczenie w zapadalności mają czynniki środowiskowe, przede wszystkim sposób odżywiania się. Związane z dietą czynniki mogą oddziaływać na błonę śluzową jelita bezpośrednio jak karcyrogeny, lub pośrednio przez swój wpływ na wydzielanie kwasów żółciowych, kształtowanie flory bakteryjnej oraz perystaltykę. Dieta wysokobiałkowa i wysokotłuszczowa oraz zawierająca mało błonnika podwyższa zachorowalność na raka jelita grubego.

Patomorfologia karcynogenezy jelita grubego wykazuje, że prawie wszystkie raki powstają na podłożu gruczolaka, chociaż niewielka część gruczolaków ulega przemianie złośliwej.

Stopień zagrożenia zależy od wielkości gruczolaka i jego struktury. Gruczolak kosmkowy (adenoma villosum), o średnicy powyżej 2cm, zawiera ogniska raka w ponad 40% przypadków. Najniższy odsetek zmian złośliwych stwierdza się w gruczolaku cewkowym, który należy do najczęściej występujących w jelicie grubym. Częstość występowania gruczolaków jest podobna we wszystkich odcinkach jelita grubego, natomiast rak jest najczęstszy w prostnicy - ok. 35%, esicy - ok.25%, we wstępnicy łącznie z kątnicą - ok.15% i poprzecznicy - ok. 10%.

Makroskopowa postać raka różni się w lewej i prawej części jelita grubego. Po stronie lewej częstsze są raki płaskie, przechodzące w okalający naciek z objawami niedrożności, po prawej rosną częściej w postaci egzofitycznych kalafiorowatych guzów, które jednak rzadko stwarzają przeszkodę w pasażu i dają późne objawy rozwoju. Obraz histologiczny jest taki sam. WHO wyróżnia następujące rodzaje raka jelita grubego:

3. Rak gruczołowy (adenocarcinoma)

4. Rak śluzowy (adenocarcinoma mucinosum = gelatinosum)

5. Rak sygnetowatokomórkowy (carcinoma mucocellulare)

6. Rak płaskonabłonkowy (carcinoma epidermocellulare)

7. Rak gruczołowy i płaskonabłonkowy (carcinoma adenospinocellulare)

8. Rak nie zróżnicowany (carcinoma solidum = nondifferentiatum)

9. Rak nie sklasyfikowany

Rak gruczołowy jelita grubego często wydziela śluz do światła gruczołów lub do podścieliska. Ponieważ masy śluzu rozwarstwiają ścianę, rozszerzając zasięg raka, ten typ rokuje niepomyślnie. Wszystkie raki szerzą się przez naciekanie ściany jelita, a następnie tkanek otaczających, dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby, płuc, kości i mózgu oraz wysiewają się na powierzchni otrzewnej. U około 50% chorych leczonych operacyjnie węzły chłonne okolicy guza zawierają przerzuty.

VIII 15. Polipy przewodu pokarmowego - diagnostyka, postępowanie, leczenie [Mary]

Polipy żołądka

♦ Polip jest określeniem makroskopowym. Twór polipowaty może zawierać bardzo różne utkanie - od zmian hamartomatycznych i zapalnych po nowotworowe, przy czym mogą to być również nowotwory nienabłonkowe. Istotne jest różnicowanie zmian nowotworowych z nienowotworowymi. Diagnostyka histologiczna polipów gruczolakowych nie przedstawia zazwyczaj trudności. Natomiast endoskopowe badanie nie pozwala na tak jednoznaczne rozpoznanie. Poza polipami mezenchymalnymi, hamartomatycznymi, hiperplastycznymi szereg zmian - od ektopowych ognisk trzustki, poprzez nienaturalnie zgrubiałe fałdy błony śluzowej aż po mięśniaki, rakowiaki i chłoniaki - może rosnąć w formie polipowatej i nasuwać podejrzenie raka. Tylko jednak polipy gruczolakowate (gruczolaki) stanowią częstsze podłoże dla rozwoju raka

♦ Polipy gruczolakowate są rzadkie- mniej niż 5% wszystkich polipów żołądka, ale mogą być podłożem rozwoju raka. Jednak nawet nienowotworowe polipy żołądka nie powinny być ignorowane - niezależnie, bowiem od nienowotworowych polipów w żołądku może współistnieć rak, umiejscowiony poza polipem.

♦ Polipy żołądka mogą się wiązać z pozażołądkowymi chorobami. Mogą być np. częścią zespołów polipowatości (polipowatość rodzinna jelita grubego, zespół Gardnera). Niektórzy chorzy z gruczolakiem przytarczyc i hiperchlorhydrią mają również mnogie polipy hiperplastyczne żołądka. Polipy hiperplastyczne żołądka są częstsze w przypadkach polipowatości jelita, rakach jelita grubego, a właściwie całego układu pokarmowego.

KLASYFIKACJA POLIPÓW ŻOŁĄDKA

Polipy hamartomatyczne (i inne rozwojowe)

Polipy z gruczołów trawieńcowych (fundic gland polyps)

Polipy Peutz-Jeghersa

Polipy w chorobie Cowdena (zespół mnogich hamartomatów)

Polipy młodzieńcze

Heterotopowe ogniska trzustki

Heterotopowe polipy z gruczołów żołądkowych

Ogniskowy rozrost dołeczkowy (klasyfikacja WHO zalicza je do polipów hiperplastycznych).

Polipy hiperplastyczne

Typ pospolity (sporadyczny)

Polipy podobne do hiperplastycznych, w zespoleniu żołądkowo-jelitowym

Polipy z choroby refluksowej

Polipowatość w zespole Cronkhite-Canada

Nienowotworowe (niesklasyfikowane) polipy

Polipy adenomatyczne (gruczolaki)

Polipy z gruczołów trawieńcowych (fundic gland polyps)

Jest to mały płasko-wyniosły polip (lub mnogie polipy) w dnie i trzonie żołądka. Mnogie polipy z gruczołów trawieńcowych występują w rodzinnej polipowatości jelita grubego. Prawdopodobnie długotrwałe leczenie omeprazolem sprzyja rozwojowi tych polipów. Pacjenci z polipami, zwłaszcza mnogimi lub umiejscowionymi poza obszarem trzonu i dna żołądka winni rutynowo mieć skontrolowane jelito grube w związku z zagrożeniem rakiem jelita grubego.

MORFOLOGIA: Polipy z gruczołów trawieńcowych są małe, mniejsze od 8mm, a prawie nigdy nie są większe niż 2cm średnicy. Histologicznie, charakterystyczną cechą jest obecność płytkich tylko dołeczków na powierzchni, tuż zaś poniżej stwierdza się gruczoły z gruczołów trawieńcowych nieregularnie pogrupowane, a w części przypadków cystowato poszerzone.

Polipy młodzieńcze są często związane z zespołem polipowatości młodzieńczej jelita grubego. Chorzy muszą być dokładnie przebadani czy nie ma współistnienia z polipem gruczolakowatym lub z rakiem. Histologicznie w obrzękłym i zapalnie zmienionym podścielisku występują cewkowate poszerzone gruczoły wysłane normalnym lub gruczolakowatym nabłonkiem.

Rozrost dołeczkowy ogniskowy (hyperplasia foveolaris focalis)

Rozrost dołeczkowy jest bardzo pospolity w żołądku i towarzyszy wielu chorobom i stanom w żołądku. Czasem jednak jest to ognisko rozrostu dołeczkowego w badaniu endoskopowym mające kształt wyraźnego polipa. Zmiany takie są bardzo częste. Nie jest wykluczone, że są one początkową fazą polipów hiperplastycznych.

Polipy hiperplastyczne dotyczą głównie nabłonka powierzchni i dołeczków i towarzyszą im zmiany zapalne. Nabłonek polipa hiperplastycznego ma cechy regeneracji. Zmiany te, częstsze w części antralnej, częściej występują w śluzówce atroficznej z równoczesną hipergastrinemią. Podobne polipy mogą się rozwijać we wpuście w związku z chorobą refluksową. Prawdopodobnie polipy te tak jak i rozrost dołeczkowy związane mogą być z aktywnym zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez infekcję Helicobacter pylori. W niektórych polipach występuje utkanie mieszane polipa hiperplastycznego i adenomatycznego. Polipy hiperplastyczne mogą być od mikroskopowej wielkości do wielu centymetrów średnicy. Większość polipów w momencie rozpoznania ma około 1 cm średnicy

Polipy gruczolakowate (gruczolaki)

Wg WHO gruczolak jest ograniczonym niezłośliwym nowotworem utworzonym przez dysplastyczny nabłonek tworzący struktury cewkowe lub brodawkowate. Polipy gruczolakowate żołądka są - w przeciwieństwie do jelita grubego - rzadkie, najczęściej bezobjawowe, występują z reguły w części antralnej żołądka, w błonie śluzowej ze zmianami zanikowymi. Na terenie polipa pospolita jest metaplazja jelitowa, a dysplazja dotyczy zarówno nabłonka żołądkowego jak i metaplastycznego. Im większy polip i im więcej struktur kosmkowych i brodawkowatych tym większa szansa na znalezienie ognisk raka na terenie polipa. Dysplazja dużego stopnia jest bezpośrednim zagrożeniem rozwoju (lub już obecności) raka. Przyjmuje się, że 40% chorych z gruczolakiem ma już na jego terenie raka, a 30% chorych ma raka żołądka w sąsiedztwie gruczolaka.

Polipy jelita grubego

Polipy błony śluzowej jelita grubego są częste zwłaszcza w starszym wieku. Nie wszystkie polipy jelita grubego to nowotwory. Część z nich jest wynikiem zaburzenia różnicowania i dojrzewania błony śluzowej, lub jej zapalenia prowadzących do zaburzenia architektoniki i uformowania polipa. Te polipy zaliczamy do nienowotworowych. Takie polipy nie ulegają same zezłośliwieniu. Najczęstszym polipem nienowotworowym jest polip hiperplastyczny. Część z polipów może być uwypukleniem guzów leżących w głębszych warstwach ściany jelita, jednakże w potocznym rozumieniu polipami nazywane są zmiany wywodzące się z błony śluzowej. Polipy gruczolakowe (gruczolaki) to polipy mające swój początek w patologicznym rozroście i dysplazji nabłonka błony śluzowej jelita grubego. Są one rozrostami nowotworowymi i (u starszych osób, średnio w ciągu około 5 lat) mogą ulec zezłośliwieniu. Usuwanie polipów jest podstawą zapobiegania (prewencji wtórnej) rakowi jelita grubego. Usuwanie kolejno pojawiających się polipów co trzy lata winno zabezpieczyć pacjenta przed rozwojem raka. Stwierdzenie raka w polipie wymusza zwiększenie częstotliwości kolonoskopii i polipektomii, ale większość uszypułowanych zrakowaciałych polipów w wystarczający sposób leczy się polipektomią.

KLASYFIKACJA:

Polipy nienowotworowe

-polipy hiperplastyczne

-polipy hamartomatyczne

młodzieńcze

Peutz-Jeghersa

-polipy zapalne

-polipy limfoidalne

Nowotory nabłonkowe

Polipy gruczolakowe (gruczolaki)

Polipy nienowotworowe. Najczęstsze są polipy nienowotworowe jelita grubego (ponad 90%), a częstość ich występowania wzrasta z wiekiem. Stwierdza się je u ponad połowy ludności powyżej 60 roku życia. Polipy limfoidalne to właściwie niewielkie uwypuklenie błony śluzowej spowodowane grudką chłonną, jest to więc prawidłowy obraz jelita. Polipy rzekome (zapalne) to z kolei zachowane fragmenty błony śluzowej w zmienionym, owrzodziałym lub zanikłym otoczeniu np. w toku colitis ulcerosa.

Polipy hiperplastyczne są najczęstszymi polipami jelita grubego i ponad połowa z nich znajdywana jest w esicy i prostnicy. Są to najczęściej małe polipy (poniżej 5 mm), często mnogie, występujące przede wszystkim po 5 i 6 dekadzie życia. W polipie hiperplastycznym występują komórki kubkowe i absorpcyjne wykazujące opóźnione złuszczanie z powierzchni, przez co zatłoczone powierzchowne części gruczołów dają typowe wejrzenie „zębów piły”. Większość polipów hiperplastycznych nie niesie zagrożenia rakiem.

Polipy młodzieńcze (najczęstsze w prostnicy), są to uszypułowane polipy 1-3 cm średnicy zbudowane głównie z blaszki właściwej błony śluzowej w której „zatopione” są poszerzone gruczoły. Powierzchnia jest przekrwiona, często owrzodziała. Są to polipy hamartomatyczne. Część z nich to tzw. polipy retencyjne. Większość nie niesie z sobą zagrożenia rakiem, natomiast w zespole polipowatości młodzieńczej (dziedziczonej jako cecha dominująca) występuje większe zagrożenie gruczolakami ( a więc i rakiem jelita grubego).

Polipy gruczolakowe (gruczolaki) są to nowotwory od mikroskopowej wielkości (zajmujące np. jeden gruczoł) do wielu cm średnicy (wtedy są to najczęściej zmiany płaskie). Występowanie jest częste (ok. 40% populacji po 60 roku życia). Sporadyczne gruczolaki występują częściej w obciążonych rodzinach (czterokrotnie większe zagrożenie gruczolakiem i rakiem u krewnych 1 stopnia.

Zespoły polipowatości

Są to dość rzadkie zespoły dziedziczone jako cecha autosomalna dominująca. Zwiększają zagrożenie rakiem.

VIII 16. Choroba Leśniowskiego i Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego- diagnostyka, różnicowanie, etiologia, rokowanie. [Kasia]

IDIOPATYCZNE ZAPALENIA JELIT (IBD)

Choroba Crohna (CD) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) są przewlekłymi nawracającymi schorzeniami o nieznanej etiologii.

Choroby te w dużej części maja taki sam obraz kliniczny i morfologiczny, dlatego nazywa się je łącznie idiopatycznymi zapaleniami jelita.

CD może występować w każdej części przewodu pokarmowego ,lecz najczęściej zajmuje jelito cienkie i grube. W około połowie przypadków stwierdza się obecność nieulegajacych martwicy serowatej ziarniniaków. UC jest zapaleniem nieziarniniakowym ograniczonym do jelita grubego.

IBD jest heterogenną grupą chorób charakteryzujących się wyolbrzymioną i destrukcyjną odpowiedzią immunologiczną błony śluzowej. Uszkodzenie tkanek w IBD jest prawdopodobnie inicjowane wskutek działania różnorodnych mechanizmów genetycznych i immunologicznych, modyfikowanych wpływem środowiska, w tym

mikroorganizmów i ich produktów.

CHOROBA CROHNA

Aktywnym postacią CD często towarzyszą pozajelitowe powikłania o podłożu immunologicznym, takie jak zap. tęczówki, zap. błony naczyniowej oka, zap. stawu krzyżowo-biodrowego, wędrujące zap. stawów, rumień guzowaty, zap. okoożółciowe wątroby i stwardniejące zap. dróg żółciowych oraz obturacyjne choroby układu moczowego z towarzyszącą kamicą i skłonnością do infekcji dróg moczowych. Rzadką późną konsekwencją tej choroby może być również układowa amyloidoza. Dlatego CD należy traktować jako układowe schorzenie zapalne ze szczególną predyspozycją do występowania w przewodzie pokarmowym.

Objawy kliniczne (wysoce zróżnicowane i niemożliwe do przewidzenia)

-nawracające biegunki, kurczowe bóle brzucha

-uporczywa gorączka trwająca kilka dni lub tygodni

-krwiste stolce u około 50%pacjentów-krwawienie jest na ogół umiarkowane i tylko czasami może być masywne

-u wielu pacjentów po początkowym rzucie choroby ,objawy ustępują samoistnie lub na skutek leczenia, lecz charakterystycznie powracają w czasie nawrotów, a odstęp czasu pomiędzy poszczególnymi epizodami jest krótszy

Szczególnie groźne konsekwencje CD:

-przetoki do innej pętli jelita, pęcherza moczowego, pochwy i skóry okolicy odbytu

-ropnie w jamie brzusznej i zap. otrzewnej

-zwężenie lub niedrożność jelita wymagająca interwencji chirurgicznej

-masywne krwawienia z jelita

-toksyczne rozdęcie jelita

-rak jelita grubego i cienkiego

OBRAZ MAKROSKOPOWY:

W CD zajęcie j.cienkiego stwierdza się w około 30% przypadków, cienkiego i grubego w 40% przypadków i tylko j.grubego w 30%przypadków.

• W pełni rozwinięta CD charakteryzuje się

1.wyraźnie odgraniczonym, obejmującym całą grubość ściany przewodu pokarmowego procesem zapalnym uszkadzającym błoną śluzową

2.obecnością w 40-60% przypadków ziarniniaków bez cech martwicy serowatej
3.szczelinami,które mogą formować przetoki

Błona surowicza jest ziarnista, matowa i szara, a tkanka tłuszczowa krezki często pokrywa dookoła zewnętrzną powierzchnię jelita („pełzający tłuszcz”).W następstwie obrzęku ,zapalenia, włóknienia i przerostu błony mięśniowej właściwej ściana jelita jest pogrubiała i ma konsystencję kauczuku. Zmieniony chorobowo odcinek jelita ma prawie zawsze wąskie światło i w obrazie radiologicznym obserwuje się „objaw struny”- cienki strumień kontrastu przepływający przez zmieniony chorobowo segment jelita.

W klasycznej postaci CD zmieniony chorobowo odcinek jelita jest wyraźnie odgraniczony od przylegającego niezmienionego fragmentu przewodu pokarmowego. W przypadku choroby wieloogniskowej w odcinkach jelita między zmienionymi chorobowo segmentami nie obserwuje się zmian makroskopowych (zmiana „skacząca”)

W błonie śluzowej w początkowym okresie występują ogniskowe owrzodzenia śluzówki przypominające afty oraz obrzęk i zatarcie normalnej struktury błony śluzowej. W następnym okresie choroby owrzodzenia łączą się w długie „serpentyny”, z tendencją do orientacji wzdłuż długiej osi jelita. Ponieważ śluzówka między owrzodzeniami jest mało uszkodzona, powierzchnia jelita o szorstkiej strukturze podobna jest do drogi wybrukowanej kamieniami. Wąskie szczeliny między fałdami błony śluzowej penetrują głębiej w ścianie jelita i mogą być przyczyną powstawania zrostów pomiędzy między pętlami jelita. Dalsza penetracja prowadzi do powstania przetok lub zatokowatych, przewodowych struktur otwierających się do przylegających narządów na zewnątrz skóry lub ślepych jam, wytwarzając lokalne ropnie.

OBRAZ MIKROSKOPOWY

Charakterystyczne zmiany w bł. śluzowej to:

1.zapalenie z licznymi neutrofilami w obrębie warstwy nabłonkowej i nagromadzenie neutrofili w obrębie krypt tworzące ropnie kryptowe

2.owrzodzenia powstające zazwyczaj w aktywnym okresie choroby

3.przewlekłe uszkodzenia w postaci zaburzeń w strukturze błony śluzowej, zaniku i metaplazji

Ziarniniaki mogą być obecne w każdym odcinku przewodu pokarmowego, nawet u pacjentów z CD ograniczonym do jednego segmentu przewodu pokarmowego. Brak ziarniniaków nie wyklucza jednak postawienia rozpoznania CD.

Błona mięśniowa śluzówki i błona mięśniowa właściwa są wyraźnie pogrubiałe, widoczne jest włóknienie we wszystkich warstwach ściany. Charakterystycznie wzrasta liczba grudek chłonnych we wszystkich warstwach ściany jelita i w tkance tłuszczowej pozajelitowej.

Szczególnie ważnymi zmianami u pacjentów z długotrwałą przewleką chorobą są zmiany dysplastyczne komórek nabłonkowych bł.śluzowej. Mogą one być ogniskowe lub rozsiane. Obecność tych zmian wiążę się z 5 lub 6krotnie większym ryzykiem rozwoju raka, zwłaszcza jelita grubego.

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO(UC)

UC jest chorobą zapalną z owrzodzeniami, zajmującą jelito grube, ograniczoną do bł.śluzowej, a błonę podśluzową zajmuje tylko w ciężkich przypadkach. Rozpoczyna się w odbytnicy i szerzy proksymalnie przez ciągłość, zajmując niekiedy całe jelito grube.

Jest to choroba układowa, której mogą towarzyszyć schorzenia pozajelitowe takie jak: wędrujące zap. stawów, zap. stawu krzyżowo-biodrowego, zesztywniające zapalenie kręgosłupa, zapalenie błony naczyniowej oka, rumień guzowaty oraz schorzenia wątroby.

OBJAWY KLINICZNIE:

- rozpoczyna się atakiem biegunki krwotoczno śluzowej - może trwać przez dni, tygodnie miesiące, a następnie ustąpić do czasu wznowi po bezobjawowej przerwie trwającej miesiące, lata a nawet dziesięciolecia

4. kurcze jelita

5. bolesne parcia na stolec

6. kolkowe bóle w dolnej części brzucha

7. gorączka

8. spadek masy ciała

Choroba zapalna wywołana enterotoksynami Clostridium difficile może ujawnić UC, lecz nie jest jego przyczyną.

OBRAZ MAKROSKOPOWY:

W UC nie obserwuje się zmian skaczących. W aktywnej postaci choroby obserwuje się postępującą destrukcję zapalną błony śluzowej z wykładnikami makroskopowymi przekrwienia i obrzęku oraz ziarnista kruchą, łatwo krwawiącą powierzchnie błony śluzowej. Ciężkiej aktywnej chorobie towarzyszą liczne, rozległe owrzodzenia błony śluzowej zlokalizowane najczęściej w dystalnym odcinku jelita grubego. Odosobnione wyspy regenerującej się błony śluzowej uwypuklają się na zew. tworząc pseudopolipy. Owrzodzenia lokalizują się wzdłuż długiej osi jelita grubego, ale rzadko tworzy charakterystyczne dla CD serpentyny. Narażenie na kontakt z masami kałowymi błony mięśniowej właściwej i splotów nerwowych może prowadzić do zaniku funkcji motorycznej jelita. Wtedy jelito obrzmiewa, dochodzi do zmian zgorzelinowych tzw. toksyczne jelito olbrzymie.

OBRAZ MIKROSKOPOWY

Typowe dla UC zmiany patolog. to zapalenie błony śluzowej, owrzodzenia i przewlekłe jej uszkodzenie. W błonie śluzowej następuje obfity naciek zapalny złożony głownie z komórek jednojądrowych. Nacieki z neutrofilów w warstwie nabłonkowej mogą prowadzi do ich kumulacji w świetle krypt - ropnie krypt. Zmiany uszkadzające błonę śluzową prowadzą do powstania owrzodzeń zstępujących do błony podśluzowej, czasami do błony mięśniowej.

W okresie remisji aktywnej postaci choroby ziarnina zapalna może wypełniać kratery owrzodzeń pokrywane przez regenerujący nabłonek błony śluzowej. Włóknienie w błonie podśluzowej, zaburzenia struktury błony śluzowej i jej zanik są trwałymi zmianami po osiągnięciu skutecznego efektu terapeutycznego.

Poważnym powikłaniem UC jest rak jelita grubego. Na Ryzyko rozwoju raka wpływa czas trwania choroby i jej anatomiczny zasięg.

RÓŻNICE MIĘDZY UC A CD:

- w UC nie stwierdza się zaiarniniaków

- w UC nie stwierdza się zmian wieloogniskowych

- owrzodzenia błony śluzowej w UC rzadko obejmują błonę podśluzową i towarzyszy im nikłe włóknienie

- w UC nie stwierdza się pogrubienia ściany jelita, a jego powierzchnia surowicza jest niezmieniona

- u pacjentów z UC istnieje większe ryzyko rozwoju raka

VIII 17. Zapalenie otrzewnej [Mary]

Zapalenia otrzewnej najczęściej spowodowane są czynnikami infekcyjnymi lub chemicznymi.

♦”Sterylne” zapalenie otrzewnej może być spowodowane wyciekającą żółcią lub sokiem trzustkowym.

♦Perforacja lub pęknięcie pęcherzyka żółciowego prowadzi do ciężkiego zapalenia otrzewnej tym bardziej, że najczęściej towarzyszy temu infekcja.

♦Ostre, krwotoczne zapalenie trzustki grozi bardzo ciężkim zapaleniem otrzewnej

♦Zabiegi chirurgiczne mogą być przyczyną ostrego zapalenia otrzewnej jak i zmian przewlekłych.

♦Choroby ginekologiczne (od rzeżączki rozprzestrzenionej z jajowodów i ropnego zapalenia jajowodów) po endometriozę mogą być przyczyną zapalenia otrzewnej.

♦najczęstsze są zapalenia wynikłe z infekcji i pęknięcia/perforacji odcinka przewodu pokarmowego:

-appendicitis,

-ulcus pepticum

-cholecystitis

-diverticulitis

-strangulatio hernia, invaginatio, infarctus haemorrhagicus intestini

-salpingitis

-trauma

-haemodyalisis, laparoscopia

Cała gama bakterii może być odpowiedzialna za zapalenie otrzewnej. Czasami u dzieci może rozwinąć się bakteryjne zapalenie otrzewnej bez wyraźnej przyczyny w postaci pęknięcia jelit. U dorosłych może takie zapalenie rozwinąć się u tych którzy mają marską wątrobę i płyn w jamie brzusznej.

Morfologicznie: w 2-4 godziny po zapoczątkowaniu zapalenia widoczne jest utracenie połysku otrzewnej. W tym czasie otrzewna pokryta jest wysiękiem surowiczym lub niewielką ilością wysięku włóknikowego. Z czasem wysięk staje się wysiękiem włóknikowo - ropnym lub tylko ropnym. Może wytworzyć się ropień nadwątrobowy lub podprzeponowy. Ilość wysięku bywa bardzo różna. Często są to chorzy we wstrząsie, odwodnieni, wtedy wysięk jest w niewielkiej ilości i gęsty. Z czasem (w optymistycznym przebiegu) wysięk albo ulega resorpcji, albo powstają zlepy, a następnie zrosty otrzewnej.

VIII 18. Cechy niewydolności wątroby. Wskazania i p/wskazania do biopsji wątroby [Siwy]

Wyrazem martwicy hepatocytów jest podniesienie się aminotransferazy alaninowej (ALAT) i asparaginianowej (AspAT) w surowicy krwi (norma do 10nm/l).

Upośledzenie syntezy białek wyraża się w surowicy spadkiem poziomu albuminy, fibrynogenu, protrombiny, czynnika V i VII. Obniżenie syntezy fosfolipidów prowadzi do spadku ich poziomu we krwi. Zaburzenie prawidłowej proporcji białek i fosfolipidów stanowi podłożę dodatnich wyników prób wątrobowych np. tymolowej, McLagana, cynkowej.

Następstwem nieprawidłowej syntezy glikogenu jest najczęściej hipoglikemia, a przemiany i odpływu bilirubiny - żółtaczka.

Zmniejszona inaktywacja aldosteronu, prowadzi do zatrzymania sodu, utraty potasu i tendencji do obrzęku, niedostateczna inaktywacja estrogenów prowadzi do ich nadmiaru. Niezdolność do inaktywacji ciał toksycznych powoduje zatrucia, którego najgroźniejszym przejawem jest śpiączka wątrobowa.

Obniżenie poziomu albuminy w surowicy stwarza tendencję obrzękową, a podniesienie się ciśnienia w żyłach uchodzących do żyły wrotnej powoduje pojawienie się płynu w jamie otrzewnej (Wodobrzusze jest najbardziej charakterystyczne dla marskości wątroby i choroby Budda i Chiariego). Płyn unosi przeponę co utrudnia oddychanie, pępek uwypuklony. Ucisk na żyłę główną dolną powoduje obrzęk nóg, uciśnięcie tt. nerkowych zmniejsza ukrwienie nerek i przesączenie nerkowe, co przyczynia się do większego zatrzymania płynów.

Niedobór czynników krzepnięcia (protrombiny, czynnika V, fibrynogenu) jest zjawiskiem dość częstym, wykrywanym u 70% chorych na choroby wątroby. W przypadku marskości wątroby, z powiększeniem śledziony, zmniejsza się liczba płytek. Wątroba marska lub martwicza, nie unieczynnia krążącego aktywatora plazminogenu (podnosi się poziom plazminy, a więc nasilenie fibrynolizy u 50% chorych, co ujawnia się głównie po zespoleniu żyły wrotnej z ż. główną wrotną). Skaza krwotoczna zdarza się rzadko, gdy poziom czynników krzepnięcia spadnie poniżej 20%.

Duże zniszczenie lub przebudowa marska wątroby, prowadzą do otępienia (stupor) lub śpiączki (coma). Przypisuje się ją nadmiernemu gromadzeniu się amoniaku. Amoniak powstaje w jelicie i jest niesiony z krwią żyły wrotnej do wątroby i tu przekształcany w mocznik. Jeżeli wątroba ma dużo kom martwiczych, albo jeżeli krew żyły wrotnej nie kontaktuje się z miąższem wątroby, amoniak działa toksycznie na mózg.

Wskazania i przeciwwskazania do biopsji

Przeciwskazaniami do biopsji gruboigłowej wątroby są:

♦skaza krwotoczna grożąca krwotokiem do jamy otrzewnej,

♦rozedma ponieważ igła prowadzona jest przez dolną część jamy opłucnej i

przebicie opłucnej płucnej może być przyczyną odmy,

♦zapalenie w dolnej części jamy opłucnej lub pomiędzy wątrobą a przeponą

(możliwość rozprzestrzenienia zakażenia),

♦długotrwały zastój żółci powyżej kilku tygodni, ponieważ przebicie

poszerzonych przewodów żółciowych grozi żółciowym zapaleniem otrzewnej'

♦niemożność współpracy pacjenta z bioptującym (chory nieprzytomny lub o niepełnej świadomości). Inaczej wygląda to u małych dzieci u których współpracy nie można oczekiwać i biopsja wykonywana jest inną techniką i w znieczuleniu ogólnym.

Wskazania do biopsji gruboigłowej wątroby:

•najczęstszym wskazaniem jest przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby. Zadaniem patomorfologa jest określenie typu i stopnia zaawansowania zapalenia przewlekłego

•podejrzenie pierwotnych chorób dróg żółciowych takich jak pierwotna marskość żółciowa i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych w celu ustalenia rozpoznania oraz określenia stopnia ich zaawansowania

•hepatomegalia (powiększenie wątroby) - w celu wyjaśnienia jej przyczyny (skrobiawica, stłuszczenie, choroby spichrzeniowe, nowotwory pierwotne i przerzutowe)

•nadciśnienie wrotne - biopsja pomaga w ustaleniu przyczyny i lokalizacji przeszkody (nadciśnienie przedwątrobowe, wątrobowe lub nadwątrobowe)

•odróżnienie wewnątrzwątrobowego od zewnątrzwątrobowego zastoju żółci (u niemowląt w celu różnicowania atrezji zewnątrzwątrobowcy dróg żółciowych i olbrzymiokomórkowego zapalenia wątroby, a u dorosłych różnicowanie chorób miąższu wątroby z zewnątrzwątrobowym zastjem żółci)

•podejrzenie hemochromatozy oraz określenie jej zaawansowania

Biopsja cienkoigłowa wątroby ma mniej przeciwskazań, ale też i mniej wskazań. Główne wskazanie do biopsji cienkoigłowej to ogniskowe lub rozlane zmiany guzowate wątroby podejrzane o pochodzenie nowotworowe.

Przeciwskazania to: skaza krwotoczna i brak współpracy ze strony chorego.

VIII 19. Choroba i zespół Budda i Chiariego. [Mary]
Choroba polega na stopniowym rozroście błony wewnętrznej żył wątrobowych, co doprowadza do zwężenia i zarośnięcia ich światła.

Zespół oznacza zwężenie lub zamknięcie tych żył w skutek zakrzepicy żył wątrobowych. Polega na wystąpieniu zakrzepicy, która towarzyszyć może wg malejącej częstości: czerwienicy prawdziwej, ciąży, okresowi poporodowemu, zażywaniu doustnych środków antykoncepcyjnych, napadowej hemoglobinurii nocnej i nowotworom jamy brzusznej, szczególnie rakowi wątrobowokomórkowemu. Około 30 % przypadków jest idiopatycznych.

Makroskopowo wątroba jest obrzmiała, czerwono-purpurowa i o napiętej torebce, a histologicznie stwierdza się silne przekrwienie i martwicę części centralnych zrazików. W przypadkach wolno narastających zakrzepów może rozwinąć się włóknienie części centralnych zrazików. W zależności od nasilenia i czsu trwania choroby główne żyły wątrobowe mogą być częściowo lub całkowicie zamknięte przez zakrzepy, lub mogą występować zorganizowane przy ścienne zakrzepy.

W ostrym zespole śmiertelność jest wysoka, konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna albo poszerzająca żyły wątrobowe, albo wytwarzająca wrotno-systemowe krążenie oboczne.

VIII 20. Wirusowe zapalenie wątroby - patogeneza, postacie kliniczne i morfologiczne. [siwy]

Hepatitis viralis - WZW - podstawowe zmiany dotyczą głównie miąższu wątroby.

3 postacie kliniczne tego zapalenia o odmiennej epidemiologii i przebiegu:

Zapalenie typu A jest wywołane przez wirusa hepatitis A (HAV - wirus RNA, o średnicy 25-28nm), okres inkubacji wynosi 14-45 dni, infekcja następuje za pośrednictwem pokarmów zakażonych kałem chorego. Choroba zaczyna się dość ostro, przebiega zwykle łagodnie (podniesienie się aktywności aminotransferazy trwa 1-2tyg), śmiertelność ok 0,1%. Uodpornienie na wirusa typu A utrzymuje się przez całe życie.

Zapalenie typu B powodowane przez wirusa hepatitis B (HBV - powierzchnia wirusa zawiera antygen powierzchniowy HbsAg nazywany antygenem Australia (AuAg)), okres inkubacji wynosi 50-180dni, zakażenie następuje drogą pozajelitową (wstrzyknięcia, przetaczania krwi, skaleczenia probówką z materiałem zakażonym). Początek jest zwykle podstępny, choroba może trwać dość długo, a podniesiona aktywność aminotransferaz utrzymuje się 1-6 miesięcy. Nasilenie choroby bywa różne, przebieg niepomyślny zdarza się częściej niż w typie A. Śmiertelność osiąga 1-2%. Zawsze wykrywa się HbsAg. Istnieje nosicielstwo oraz zagrożenie zapaleniem przewlekłym i rakiem. Zapalenie typu B przebiega ciężej niż typu A.

Zapalenie typu C. Nie wykrywa się cech serologicznych zapalenia typu A, B, zapalenia na tle cytomegalii lub mononukleozy zakaźnej. Choroba przypomina zapalenie typu B, ale okres wylęgania trwa 5-10 tygodni. Zmiany morfologiczne w wątrobie są jednakowe. Różnica może odnosić się do podstawowych cech klinicznych i do rokowania. Wirusy mnożą się w hepatocytach, zakażenie wirusami wiąże się z powstaniem swoistych przeciwciał (odporność humoralna) i uczuleniem limfocytów (odporność komórkowa). Martwica hepatocytów jest następstwem cytotoksycznego działania wirusa A, albo przeciwciał i uczulonych limfocytów po zakażeniu niecytotoksycznym wirusem B. W przebiegu choroby we krwi wykrywa się kompleksy antygen-przeciwciało, wywołujące w niektórych przypadkach powikłania - kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic. WZW przebiega ostro i kończy się ostro albo wyzdrowieniem albo śmiercią (b. rzadko). Faza ostra może również przejść w fazę przewlekłą.

W ostrym WZW (hepatitis viralis acuta) wątroba obrzmiewa, chory odczuwa pewną wrażliwość podczas ucisku. W laparotomii stwierdza się przekrwienie czynne tego narządu. Wygląd makroskopowy wątroby nie jest typowy, czasem przypomina ono muszkatołową. Wyraźnie widoczne ogniska martwicy. WZW jest typowym zapaleniem uszkadzającym. Wyróżnia się postać klasyczną, postać z martwicą rozległą i postać z martwicą ogniskową.

Postać klasyczna - widywana najczęściej, hepatocyty są wtedy uszkodzone w różnym stopniu i nie wszystkie. W pewnych obszarach nie widać zmian, w innych znajdują się komórki martwicze lub zwyrodniałe, rozsiane wśród komórek niezmienionych. Układ beleczkowy hepatocytów jest rozchwiany. Hepatocyty w stanie martwicy rozpływnej znikają z pola widzenia, a w ich miejscu pozostają skupienia komórek żernych. Hepatocyty o cechach martwicy skrzepowej, przybierają postać kul kwasochłonnych. Wiele powstałych komórek przejawia cechy zwyrodnienia wodniczkowego. W niektórych przypadkach nie widać zastoju żółci, w innych żółć znajduje się w hepatocytach i kanalikach. Przejawem tendencji odrostowych są figury podziału i pojedyncze komórki wielojądrowe. Nie ma stłuszczenia hepatocytów, chyba że chory był leczony steroidami kory nadnercza. Komórki Browicza-Kupffera obrzmiewają, liczba ich zwiększa się, nieraz zawierają on PAS dodatnie ziarna substancji powstałej z rozpadłych hepatocytów. Drogi wrotno-żółciowe są nacieczone przez limfocyty oraz fagocyty jednojądrowe, sporadycznie przez granulocyty. Postać klasyczna przebiega z umiarkowaną żółtaczką, w niektórych przypadkach żółtaczki brak. Istnienie postaci bezżółtaczkowej (h. acuta sine ictero) potwierdzone po wprowadzeniu biopsji wątroby przez nakłucie. Zmiany morfologiczne są takie same jak w postaci klasycznej, ale mniej nasilone. Znaczna żółtaczka jest typowa dla odmiany cholestatycznej. Zmiany miąższowe są wtedy mało nasilone, natomiast dominuje zastój żółci w kanalikach środka zrazików i w hepatocytach. Bywa tu rozrost przewodzików i spore nacieki z granulocytów. W postaci klasycznej i jej odmianach szybko następuje odrost miąższu. Dłużej utrzymuje się obrzmienie komórek Browicza-Kupffera, najdłużej nacieki w drogach wrotno-żółciowych. Rokowanie jest dobre, zmiany ustępują w ciągu 6-12tyg. Zdarza się że zmiany miąższowe, typowe dla postaci klasycznej w fazie ostrej utrzymują się 6-9miesięcy (zapalenie przeciągające się hepatitis acuta protrahens). Zapalenie bez całkowitego ustąpienia zmian (hepatitis nonresoluta) przypomina morfologicznie zapalenie nieswoiste, odczynowe. Hepatocyty są niezmienione lub zmienione nieznacznie. W drogach wrotno-żółciowych znajduje się naciek z komórek jednojądrowych i makrofagów obładowanych ceroidem. Taki obraz świadczy o przebyciu zapalenia ostrego od 4tyg do 6mcy wcześniej. Zapalenie nawracające (hepatitis recidivans) przejawia się nowym rzutem żółtaczki po ustąpieniu poprzedniego. Przebieg jest cięższy.

Postać z rozległą martwicą przebiega piorunująco (hepatitis necroticans), chory ginie w ciągu kilku dni. Wątroba zmniejszona, wiotka, brudno żółta z wybroczynami.

Postać z martwicą ogniskową kończy się śmiercią po tygodniach lub miesiącach, zależnie od ilości miąższu ocalałego.

VIII 21. Zapalenie przewlekłe wątroby - podział, diagnostyka, znaczenie badań morfologicznych. [Mary]

O przewlekłym zapaleniu wątroby (PZW) mówimy wtedy, gdy stan zapalny tego narządu trwa co najmniej 6 miesięcy. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną PZW są zapalenia wywołane wirusami hepatotropowymi, głównie HBV i HCV.

Morfologicznie, ze względu na rozmieszczenie nacieków zapalnych i martwicy hepatocytów PZW dzieli się na:

Hepatitis minimalis (zapalenie minimalne).

Hepatitis chronica persistens (zapalenie przewlekłe przetrwałe).

Hepatitis chronica lobularis (zapalenie przewlekłe zrazikowe).

Hepatitis chronica activa (agressiva) (zapalenie przewlekłe aktywne - agresywne - PZWA).

ad 1. Histologicznie stwierdza się jedynie skąpe limfocytarne nacieki w niektórych przestrzeniach wrotnych i na terenie zrazików. Obrazy takie spotykamy u nosicieli HBV (często wystepuja także hepatocyty o szklistej cytoplazmie - zawierające obfite ilości HBsAg w cytoplazmie) i w niespecyficznych reaktywnych zapaleniach wątroby.

ad 2. Jest to tzw. stacjonarne zapalenie w których głównie limfocytarne nacieki występują w poszerzonych przestrzeniach wrotnych i nie uszkadzają blaszki granicznej. Ponadto w przestrzeniach wrotnych można obserwować pomnożenie włókien kolagenowych, a czasami zwłaszcza w zapaleniach spowodowanych wirusem C stwierdza się w przestrzeniach wrotnych grudki chłonne. Na terenie zrazików mogą występować skąpe nacieki zapalne towarzyszące sporadycznym martwicom hepatocytów. Taki stan zapalny wątroby może utrzymać się przez różny okres czasu, może też stopniowo ustępować, ale może również przechodzić w zapalenie agresywne (aktywne).

ad 3. Zapalenie to cechuje się przewagą zmian zapalnych na terenie zrazików. Spotykamy tu rozsiane martwice hepatocytów z towarzyszącymi głównie limfocytarnymi naciekami, natomiast w przestrzeniach wrotnych nacieki limfocytarne są umiarkowane, a blaszki graniczne zachowane. Ten typ zapalenia przewlekłego jest bardzo rzadki, najczęściej jego przyczyna jest przedłużające się proste zapalenie wirusowe lub przewlekłe zapalenie wątroby typu C.

ad 4. Jest najpoważniejszym przewlekłym stanem wątroby. Jeśli się nie uda go powstrzymać prowadzi do stopniowej przebudowy marskiej. Najważniejszą cechą histologiczną odróżniającą go od pozostałych przewlekłych zapaleń jest tzw. „martwica kęsowa” polegająca na wychodzeniu limfocytów z przestrzeni wrotnych i atakowaniu przylegających hepatocytów, które ulegają martwicy. Zmiany takie mogą być różnie nasilone od minimalnych i występujących tylko wokół pojedynczych przestrzeni wrotnych do rozległych stopniowo postępujących i zdążających w kierunku sąsiadujących przestrzeni wrotnych lub żył centralnych. W zależności od stopnia PZWA na terenie zrazików stwierdza się różnie nasilone martwice hepatocytów, od rozsianych pojedynczych aż do martwicy zlewającej się (pomostowej) pomiędzy sąsiadującymi żyłami centralnymi lub żyłami centralnymi i przestrzeniami wrotnymi. Tak nasilone zmiany zapalno-martwicze zaburzają architektonikę zrazikową. W ślad za postępującymi zmianami zapalno-martwiczymi rozwija się włóknienie aż do stworzenia mostków początkowo zapalno-martwiczych, a potem włóknistych. Zmiany te określa się jako tzw. pomostowe a późniejsze ich łączenie ze sobą powoduje fragmentację miąższu i przebudowę marską. W przestrzeniach wrotnych głównie jednojądrzaste nacieki zapalne są umiarkowanie lub silnie obfite, w części przypadków zwłaszcza w zapaleniach typu C stwierdza się grudki chłonne i cechy uszkodzenia nabłonka dróg żółciowych.

VIII 22. Olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby. [siwy]

Hepatitis neonatalis s.gigantocellularis. - jest jedną z najczęstszych przyczyn żółtaczki z przewagą bilirubiny związanej w okresie noworodkowym. Pojawia się ona czasem w pierwszych dniach życia, częściej dopiero w 2-4 tygodniu. Choroba ta prowadzi u 60% dzieci do marskości wątroby i do zgonu. W 40% przypadkach zmiany cofają się i dziecko wraca do zdrowia. Wątroba nie jest powiększona, na przekroju zielonkawa. W przestrzeniach wrotno-żółciowych znajdują się niewielkie nacieki zapalne, złożone głównie z limfocytów. Charakterystyczną zmianę stanowią komórki olbrzymie, pochodne komórek miąższowych wątroby, ale większe od nich 5-6x. Komórki te zawierają do kilkunastu jąder. W cytoplazmie znajdują się drobne krople bilirubiny. Nie ma figur podziału, dlatego najprawdopodobniej komórki olbrzymie nie powstają w wyniku tendencji regeneracyjnych miąższu, ale raczej w następstwie uszkodzenia komórek miąższowych i zlewania się ich w większe twory.

Przyczyna choroby nieznana w nawet 60%, ze znanych przyczyn możemy wyróżnić atrezję dróg żółciowych, zakażenie wirusowe (toxoplazmoza, CMV), polekowe, w chorobach metabolicznych.

MORFOLOGICZNIE cechuje się:

•zaburzeniem struktury zrazików z ogniskowymi martwicami hepatocytów

•występowaniem olbrzymich hepatocytów wielojądrowych (powstających najprawdopodobniej ze zlania się kilku hepatocytów)

•wyraźną śródkomórkową i śródkanalikową cholestazą

•niewielkimi jednojądrzastymi naciekami zapalnymi w przestrzeniach wrotnych

•reaktywnymi zmianami w komórkach Browicza-Kupffera.

W części przypadków mogą również występować włóknienie początkowo przestrzeni wrotnych i proliferacje przewodzików żółciowych.

VIII 23. Zmiany w wątrobie poalkoholowe i metaboliczne, toksyczne, polekowe. [siwy]

Poalkoholowe zapalenia wątroby - widywane rzadko, zapalenia uszkadzające. W obrazie morfologicznym dominuje stłuszczenie lub zwyrodnienie wodniczkowe komórek miąższowych. W jednej z postaci oprócz zmian wstecznych stwierdza się i zmiany wytwórcze, mianowicie b. wyraźny rozrost tkanki łącznej. Jest to poalkoholowe podostre zapalenie wątroby z rozległym włóknieniem (hepatitis alcoholica subacuta). Choroba występuje u alkoholików i rozwija się szybko (miesiące) ze wszystkimi objawami marskości wątroby (żylaki przełyku, żółtaczka, wodobrzusze). Podczas sekcji zwłok okazuje się, że wątroba jest powiększona, żółta, ale nie przypomina marskiej. Badanie mikroskope ujawnia uszkodzenie komórek miąższowych, miejscami miąższ przejawia tendencję do tworzenia guzków odrostowych, takie jak są widywane w marskości. Między blaszkami wątroby rozrasta się tkanka łączna. Mamy do czynienia z szybko postępującym zapaleniem wątroby. Chorobę tę bardzo często nazywa się marskością galopującą (Cirrhosis florida).

Polekowe zapalenie wątroby - niektóre leki wywołują zapalenie wątroby o cechach morfologicznych i klinicznych przypominających zapalenie wirusowe. Istotną cechą jest mniej lub bardziej rozległa martwica komórek miąższowych i nacieki zapalne. Iproniazyd wywoływał zmiany w wątrobie u jednego na 4tyś leczonych, u 20% kończące się zejściem śmiertelnym.

Po niektórych lekach (chlorpromazyna, doustne leki hipoglikemizujące, PAS, tiouracyl) zdarza się zapalenie o nieznacznym uszkodzeniu miąższu, ale z naciekami w drogach wrotno-żółciowych, a także z zastojem żółci. Zapalenie wątroby bywa także następstwem uczulenia na lek. Ujawnia się ono u niewielu ludzi i może mieć ciężki przebieg. Zmianom w wątrobie towarzyszą inne cechy odczynu alergicznego(wysypka eozynofilia). Reakcja ta ujawnia się zwykle po powtórnym zastosowaniu leku. W śród leków których działanie alergizujące zaobserwowano: halotan, fenylobutazon, sulfonamidy i in.

Morfologicznie dzielimy zapalenia na:

Zrazikowe (hepatitis lobularis) - jest typem z przewagą zmian miąższowych, należą tu, ostre zapalenia wirusowe, nieswoiste zapalenia odczynowe, przewlekłe wirusowe zapalenie aktywne, zapalenie na tle działania leków lub alkoholu, zapalenie olbrzymiokomórkowe.

Wrotne (hepatitis portalis) - oznacza zapalenie z naciekami w drogach wrotno-żółciowych nieprzechodzącymi w obręb miąższu. Nie postępujące zapalenie wirusowe (hepatits persistens), zapalenie wywołane przez leki, nacieki w przebiegu zapalenia wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych lub chorób jelit.

Okołowrotne (hepatitis periportalis) - polega na tym, że naciek wnika w głąb miąższu w miejscach martwicy “kęs po kęsie”. Zapalenie agresywne, zapalenie typowe dla marskości żółciowej pierwotnej, zapalenie w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i na tle działania leków.

VIII 24. Różnica między włóknieniem i marskością wątroby. [siwy]

Zwłóknienie polega na przybytku włókien klejodalnych w drogach wrotno-żółciowych. Stan ten nie oznacza jakościowej zmiany budowy wątroby. Architektonika narządu i przepływ przez nią krwi są niezmienione.

Wątroba marska charakteryzuje się przebudową miąższu i łożyska naczyniowego. Jest to stan jakościowo odmienny od normy. Istotą marskości jest fragmentacja miąższu na niezliczone drobne guzki, oddzielone od siebie tkanką łączną, a jednocześnie nią połączone. Guzki mogą stanowić fragment byłego zrazika. Są one drobne i nie zawierają ani żył środkowych ani osi w postaci drogi wrotno-żółciowej. W innych przypadkach guzki są duże, zawierają i żyły środkowe i jedną lub kilka dróg wrotno-żółciowych (guzki osiowe).

W przebiegu choroby guzki rozrastają się, rozrost ten odzwierciedla regenerację, ale nie prowadzi do przywrócenia prawidłowej budowy wątroby. Guzki powiększają się i wywierają ucisk na sąsiedztwo żyły podzrazikowej. Są one zaciskane a w skutek tego przepływ krwi przez wątrobę jest utrudniony. Wzrasta ciśnienie krwi w żyle wrotnej i i jej odpływach (nadciśnienie wrotne) i wytwarza się krążenie oboczne. Część związków niesionych do wątroby przez krew żyły wrotnej omija wątrobę.

VIII 25. Klasyfikacja marskości wątroby i następstwa, od czego zależy wydolność marskiej wątroby [siwy]

Jeżeli wątroba marska składa się z guzków bezosiowych istnieją i inne nieprawidłowości przepływu. W takich warunkach zawodzą regulatory obniżające w gałązkach tętnicy wątrobowej ciśnienie krwi przed wpłynięciem do jej miąższu. Krew tętnicza wpływa do nich pod dużym ciśnieniem i nie dopuszcza krwi żyły wrotnej. Po za tym pewne z byłych sinusoidów znajdujące się w marskiej wątrobie w przegrodach łącznotkankowych, przekształcają się w połączeniu między gałązkami żyły wrotnej, a byłymi żyłami środkowymi. Powstają więc wewnątrzwątrobowe przetoki Ecka (połaczenie między żyłą wrotną a główną dolną). Krew wrotna nie styka się z miąższem i dlatego nawet te substancje niesione przez nią, które nie omijają wątroby nie kontaktują się z komórkami miąższowymi. Wymienione substancje docierają w końcu do miąższu wątroby z krwią tętnicy wątrobowej. W samej wątrobie kontakt ich z hepatocytami utrudnia wytwarzająca się w marskiej wątrobie błona podstawna sinusoidów (tzw kapilaryzacja sinusoidów). Sytuacja jest odmienna gdy przeważają guzki osiowe. Guzki te uciskają żyły podzrazikowe i powodują nadciśnienie wrotne. Nie mniej dzięki pozostaniu dróg wrotno-żółciowych w miąższu wątroby dopływa do niego i krew z tętnicy wątrobowej i krew z żyły wrotnej.

Wydolność wątroby marskiej zależy od kilku czynników: od tego czy składa się ona z guzków osiowych czy bezosiowych, od wzajemnej proporcji ich liczby, od stanu hepatocytów, od występowania i rozległości ognisk martwicy.

Marskość wątroby bywa następstwem: WZW, stłuszczenia, utrudnienia odpływu żółci, utrudnienia odpływu krwi.

Następstwa marskości wątroby zależą od utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę marską, od upośledzenia kontaktu krwi żyły wrotnej z miąższem wątroby, od nadmiernego odrostu miąższu. Ze względu na znaczne różnice w nasileniu i różnorodność typu zmian, jest zwykle trudno przewidzieć przebieg poszczególnych przypadków. Niejednokrotnie marskość, zwłaszcza pozapalna jest bezobjawowa i dopiero na sekcji człowieka zmarłego, można się przekonać o choroby wątroby.

VIII 26. Marskość pozapalna i pomartwicza wątroby. [siwy]

W przypadkach wirusowego zapalenia wątroby do marskości prowadzi powikłanie zapalenia ostrego w postaci przewlekłego, agresywnego zapalenia wątroby. Miąższ ulega wtedy stopniowo fragmentacji, a powstałe guzki znajdują się blisko siebie i są różnej wielkości (osiowe i bezosiowe). Ten typ nazywa się marskością pozapalną (cirrhosis postinflammatoria). Drugim zjawiskiem mogącym współistnieć z zapaleniem agresywnym jest powstawanie ognisk martwicy. W takich miejscach hepatocyty rozpływają się a miąższ rozpada. Powstaje ognisko zaklęśnięte w stosunku do powierzchni zewnętrznej i przekroju. Miąższ między tymi ogniskami przybiera postać guzków osiowych (przeważnie) i bezosiowych (nieliczne), ponieważ do jego fragmentacji prowadzi przewlekłe zapalenie agresywne. Obraz wątroby marskiej stanowi sumę działania dwóch mechanizmów: zapalenia agresywnego i martwicy. Wątroba jest wyboista, o guzkach różnej wielkości (2-3cm) z ogniskami zapadniętego zrębu(marskość pomartwicza cirrhosis postnecroitica). Marskość pozapalna i pomartwicza mają zbliżoną patogenezę, a “marskość pomartwicza” jest często używana jako zbiorcza dla obu. Ze względu na przewagę guzków dużych nazywa się je obie wielkoguzkowymi (cirrhosis macronodularis).

Marskość wieloguzkowa jest typowa także dla choroby Wilsona. Istotą tej choroby jest poważne zaburzenie gospodarki miedzią. We krwi spada poziom jej nośnika - ceruloplazmy, obniża się też poziom Cu. Ilość miedzi wydalanej z moczem jest wysoka, ale z kałem bardzo niska. Miedź gromadzi się w nadmiarze w mózgu, wątrobie i rogówce. Choroba ujawnia się w wieku kilkunastu lat. Na obwodzie rogówki wytwarza się brązowy lub zielonkawy rąbek. W mózgowiu miedź odkłada się w łupinie, gałce bladej i jądrze ogoniastym. Miejsce neurocytów zajmuje tam rozrastający się glej. Komórki glejowe o szczególnej postaci nazywa się komórkami Opalskiego.

Marskość może rozwinąć się także w wątrobie w stanie przewlekłego, rozległego stłuszczenia. Głównie na tle nadmiernego spożycia tłuszczów, węglowodanów i alkoholu w warunkach niedoboru białka. W przebiegu fragmentacji tworzą się drobne guzki, bezosiowe, zwykle podobnej wielkości, stanowiące części byłych zrazików. W fazie początkowej guzki te są w stanie słuszczenia. W miarę regeneracji tworzą się nowe pokolenia komórek, które nie są stłuszczone. Włóknienie wątroby zaczyna się od przestrzeni wrotno-żółciowych. Dochodzi do połączenia ze sobą sąsiadujących przestrzeni, a oprócz tego pasma tkanki łącznej łączną je z żyłami środkowymi. Powstaje wtedy marskość drobnoguzkowa/wrotna/ (c. micronodularis, portalis).

Wyróżnia się w niej postać ze stłuszczeniem (wczesną) i bezstłuszczenia (późną).

VIII 27. Marskość żółciowa pierwotna i wtórna - etiopatogeneza, diagnostyka, rokowanie [siwy]

Marskość wątroby na tle utlenienia odpływu żółci może wytwarzać się wtedy, gdy przeszkoda znajduje się w zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych, albo gdy są niszczone wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe. Jeżeli przepływ żółci przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe jest utrudniony, po upływie ok 1roku następuje przebudowa marska poprzedzona przez fazę włóknienia. Przebudowie sprzyja zapalenie przewodów żółciowych zwykle ropne. Ropa gromadzi się w przewodach i wokół nich, ale ich nie niszczy. Rozwija się marskość żółciowa wtórna (c. biliaris secundaria).

W praktyce rzadko występuje całkowite zamknięcie przewodów wewnątrzwątrobowych. W razie całkowitej niedrożności przewodów człowiek dorosły żyje najwyżej kilka tygodni. Częściej mamy do czynienia ze zwężeniem lub utrudnieniem ale nie z przerwaniem przepływu żółci, co łączy się z dłuższym przeżyciem i stwarza szanse przebudowy marskiej. Noworodek wytrzymuje pełną niedrożność dłużej niż dorosły i dlatego może ona być w tych przypadkach powodem marskości wtórnej.

Marskością żółciową pierwotną (c. biliaris primaria) nazywa się stanem, którego istotę stanowi niszczenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. Choroba rozwija się bardzo powoli i nie raz dopiero, po latach jej trwania wytwarza się marskość z powodu zastoju żółci. Przyczynę zastoju stanowi autoimmunizacja, a antygenem jest substancja zawarta w ścianie przewodów lub przewodzików. Zmiany patologiczne zaczynają się od nacieku limfocytów w najbliższym otoczeniu dróg wrotno-żółciowych. Z czasem tworzą się nawet grudki chłonne. Wtórnie zostają niszczone komórki przewodów, same przewody znikają (cholangitis non-purulenta destructiva). Stopniowo następuje przebudowa marska. Pierwotną marskość żółciową obserwuje się częściej u kobiet.

Marskość wątroby typu wrotnego występuje także w hemochromatozie. Mechanizm jej działania prawdopodobnie zależy od działania drażniącego złogów hemosyderyny w hepatocytach.

VIII 28. Pierwotne nowotwory wątroby wywodzące się: z a) hepatocytów b) kanalików żółciowych c) inne. [siwy]

A) Z HEPATOCYTÓW:

1. Gluczolak wątrobowo-komórkowy (adenoma hepatocellulare) Ściśle związany z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Występowanie u osób niebiorących w/w leków, jest wątpliwe. Gruczolaki wątrobowokomórkowe są bladymi, żółtawo-brązowymi guzami o średnicy do 30cm, dobrze odgraniczonymi i najczęściej otorebkowanymi. Histologicznie zbudowane są z dwu-lub trzy-warstwowych blaszek komórkowych przypominających prawidłowe hepatocyty, lecz najczęściej o dość wyraźnie zwakuolizowanej cytoplazmie. Przestrzenie wrotne są nieobecne.

2. Rak wątroby (carcinoma hepatis)
   a) Rak wątrobowokomórkowy (carcinoma hepatocellulare - HCC) 90% wszystkich przypadków pierwotnych raków wątroby. Częściej u mężczyzn, ściśle zależny z infekcją HBV, przewlekłą infekcją HCV i nadmierne spożywanie alkoholu. Makroskopowo HCC występuje głównie w trzech postaciach: guzowatej, rozległego nacieku i rozsianych licznych drobnych guzków. HCC jest zwykle barwy zielonkawo-szarawej, zawiera przeważnie mało zrębu i dlatego jest miękki. Widoczne są natomiast liczne wylewy krwawe mogące być źródłem śmiertelnego krwotoku do jamy otrzewnej. Wszystkie postacie HCC wykazują silne powinowactwo do naciekania rozgałęzień wewnątrzwątrobowych żyły wrotnej, tak że czasami można w poszerzonych ich światłach stwierdzić “glistowate” masy nowotworowe. Mikroskopowo w dobrze i średnio zróżnicowanych guzach komórki nowotworowe przypominają hepatocyty i układają się w beleczki lub zraziki (typy: beleczkowy / pseudogruczołowy). W nisko zróżnicowanych HCC komórki są pleomorficzne, dziwaczne, olbrzymie lub też drobne niezróżnicowane, czasem przypominające mięsaka. W cytoplazmie komórek możemy stwierdzić żółć, glikogen, lipidy oraz kwasochłonne ciałka wtrętowe. Typ włóknisto-blaszkowy - stanowi pojedynczy twardy guz, poprzedzielany włóknistymi pasmami. Histologicznie zbudowany jest z dużych wielokształtnych komórek ułożonych w małe gniazda lub sznury porozdzielane równolegle przebiegającymi pasmami kolagenowymi. Rokowanie HCC jest złe - chorzy żyją parę miesięcy.

B) Z KANALIKÓW ŻÓŁCIOWYCH:

1. Gruczolak z przewodów żółciowych (adenoma cholangiocellulare) - rzadki, drobny, podtorebkowy guzek o średnicy mniejszej niż 1cm i bledszy od otaczajacego miąższu, zwykle przypadkowo znajdowany w czasie laparotomii i bywa mylony z przerzutem do wątroby.

2. Torbielakogruczolak z przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych (cystadenoma cholangiocellulare hepatis) - rzadkie, wolno rosnące guzy, mogące osiągać ciężar do kilku kg.

3. Rak z nabłonka przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma). Związany jest z infekcjami przywrami, oraz chorobami lub zmianami, w których występują torbielowate poszerzenia dróg żółciowych i cholangitis sclerosans primaria. Może występować w postaci pojedynczego guza lub kilku mniejszych. Guz ten z reguły jest znacznie twardszy niż HCC, z obfitej fibroplazji. Histologicznie są to różnego typu gruczolakoraki. Chorzy nie przeżywają nawet 6mcy.
   

C) INNE:

1. Wątrobiak płodowy (Hepatoblastoma) - Jest nowotworem typu zarodkowego wczesnodziecięcego wieku (65-70% guzów występuje przed 2 r.ż.) Anemia, hipoglikemia, trombocytopenia. Wzrost poziomu alfa-fetoproteiny. Przeżycie 30-40%. Makroskopowo to najczęściej pojedyncze guzy o gładkich lub policyklicznych obrysach i o średnicy 5-20cm. Na przekroju widoczne są guzki porozdzielane pasmami tkanki łącznej. Histologicznie wyróżnia się 2 główne typy:
   nabłonkowy - zbudowany z małych wielobocznych płodowych komórek lub mniejszych embrionalnych komórek tworzących zraziki, cewki lub brodawkowate struktury odzwierciedlające rozwój wątroby.
   Mieszany nabłonkowy i mezenchymalny - oprócz elementu nabłonkowego zawiera także ogniska różnicowania w tkankę włóknistą, chrzęstną, kostną i mięśniową poprzecznie prążkowaną.

2. Naczyniak krwionośny jamisty - może być przyczyną krwawienia do jamy otrzewnej.

3. Haemangiosarcoma (śródbłoniak krwionośny złośliwy) - pacjent w przeszłości (nawet 15-20 lat temu) był eksponowany na chlorek winylu, związki arsenu lub thorotrast. Pacjenci przeżywają kilka miesięcy.

VIII 29. Przyczyny powstawania kamicy pęcherzyka żółciowego, rodzaje kamieni, powikłania [siwy/Mary]

Cholelithiasis - najczęstsza choroba dróg żółciowych, zwłaszcza pęcherzyka żółciowego. Chorują kobiety (5xP - płeć piękna, pulchna, płodna, po 40tce).

Kamienie dróg żółciowych są zbudowane z cholesterolu, bilirubianu wapniowego i węglanu wapniowego. Kamienie czyste składają się wyłącznie jednego z tych składników, mieszane z dwóch lub trzech. W kamieniu warstwowym wyróżnia się jądro zbudowane z kamienia czystego i skorupę z kamienia mieszanego lub odwrotnie.

Kamienie czyste występują w sumie u 10% wypadków kamicy. Najczęstsze z nich są to kamienie zbudowane z krystalicznego cholesterolu. Taki kamień występuje w pęcherzyku pojedynczo i ma kształt kulisty. Na powierzchni przekroju widać promienisty układ kryształów cholesterolu.

Kamienie zbudowane z bilirubianiu wapniowego spotyka się rzadziej, występują w liczbie kilku lub kilkunastu, są czarne, morwowate, o średnicy nie przekraczającej 1cm.

Kamienie z węglanu wapniowego - są barwy szarobiaławej.

W 80% kamicy mamy do czynienia z kamieniami mieszanymi, są zawsze mnogie o śr do 2cm, modelują swoją powierzchnię wzajemnie. Barwa ich zależy od ilości składników. Cholesterol - żółta, bilirubinian wapniowy - czarna, węglan - biała. Występują zawsze w pęcherzyku w stanie przewlekłego zapalenia, ale trudno rozstrzygnąć, które ze zjawisk - zapalenie czy kamica - jest pierwotne, a które wtórne.

W pozostałych 10% stwierdza się kamienie warstwowe, kamień czysty(najczęściej cholesterolowy), tworzy wtedy jądro, a mieszany skorupę. Jest to zwykle kamień pojedynczy, największy spośród kamieni żółciowych. Pęcherzyk jest zawsze w stanie przewlekłego zapalenia.

Kamienie cholesterolowe

Cholesterol jest prawie nierozpuszczalny w wodzie, dlatego w żółci jest on zawieszony w micelach tzn. drobnych cząsteczkach w skład których wchodzą również kwasy żółciowe i lecytyna. Micele tworzą się dzięki rozpuszczalnym w wodzie kwasom żółciowym, natomiast nierozpuszczalna w wodzie lecytyna zwiększa 20-krotnie wiązanie cholesterolu. W przypadkach gdy zawartość kwasów żółciowych i lecytyny w żółci jest zmniejszona, a zawartość cholesterolu prawidłowa lub wyższa, występuje stan przesycenia cholesterolem. Sprzyja to wytrącaniu się kryształów cholesterolu i jeśli przepływ żółci jest prawidłowy drobne cholesterolowe kryształy są unoszone z żółcią. Utrudnienie wypływu żółci z pęcherzyka żółciowego (zaburzenia czynnościowe, mechaniczna przeszkoda) i stan zapalny powodują zwiększoną produkcję i zaleganie w nim śluzu oraz złuszczanie nabłonka ułatwiając tworzenie się jądra kamienia. Następnie przez nawarstwianie kamień może się powiększać.

W czystej kamicy cholesterolowej występuje zawsze pojedynczy dość duży, okrągły lub owalny kamień barwy blado-żółtej, o drobnoziarnistej, twardej zewnętrznej powierzchni, a na przekroju z widocznym promienistym układem kryształów cholesterolu.

W kamieniach cholesterolowych mogą występować domieszki węglanu wapnia, fosforanów i bilirubiny powodując zmianę ich zabarwienia (kamienie mieszane). Kamienie te są zwykle liczne o różnych kształtach modelujących się wzajemnie.

W przypadkach gdy pęcherzyk żółciowy zawierający czysty kamień cholesterolowy zostanie zakażony bakteriami zawierającymi beta-glukuronidazę, na jego powierzchni może się wytrącać bilirubinian wapniowy. Po wygaśnięciu procesu zapalnego znów może się wytrącać cholesterol. W ten sposób mogą tworzyć się tzw. kamienie warstwowe.

Czyste kamienie cholesterolowe są niewykrywalne w badaniu radiologicznym, natomiast domieszka ok. 10-20 % węglanu wapnia czyni je widocznymi.

Kamienie barwnikowe. Mogą powstawać w każdym miejscu dróg żółciowych, są podzielone na czarne i brązowe. Kamienie czarne głównie występują w niezakażonym pęcherzyku żółciowym, a brązowe są znajdowane w zainfekowanych drogach żółciowych. Kamienie czarne zbudowane są z sali wapniowych bilirubiny niezwiązanej i mniejszych ilości węglanu wapnia, fosforanu wapnia, glikoprotein śluzu i odrobinę cholesterolu. Kamienie te są zwykle małe, liczne i łatwo się kruszą, a ich krawędzie są ostre. Kamienie brązowe zawierają większą domieszkę cholesterolu oraz dodatkowe sole wapniowe kwasów palmitynowego i stearynowego. Kamienie te są pojedyncze lub nieliczne, miękkie, tłuste, i konsystencji podobnej do mydła. Około 50-70 % kamieni czarnych jest wykrywalnych w badaniu rtg, natomiast kamienie brązowe przepuszczają promienie rentgenowskie.

Objawy kliniczne kamicy zależą głównie od wielkości i miejsca występowania kamieni. Głównym siedliskiem kamieni jest pęcherzyk żółciowy. Czasami kamienie jednocześnie występują również w przewodach żółciowych. Rzadko kamienie stwierdza się wyłącznie w przewodach żółciowych zewnątrzwątrobowych, a całkiem sporadycznie w przewodach wewnątrzwątrobowych. Duży pojedynczy kamień w pęcherzyku żółciowym w wielu przypadkach nie powoduje żadnych dolegliwości. Mniejsze kamienie bywają przesuwane z pęcherzyka do jelita przez przewód pęcherzykowy i przewód żółciowy wspólny powodując silne kolkowe bóle. Czasami w czasie tej wędrówki więzną i mogą być przyczyną wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego, żółtaczki mechanicznej albo bardzo rzadko przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej (powodują ją kamienie większe, które nie mogą przejść przez brodawkę Vatera). Utrudnienie odpływu żółci sprzyja zakażeniom wstępującym ropnym dróg żółciowych nawet z tworzeniem się żółciopochodnych ropni wątroby. Kamica i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego bardzo często występują razem, sprzyjając sobie wzajemnie. Ich współistnienie jest uważane za stan przedrakowy.

VIII 30. Zapalenie trzustki: podział, etiopatogeneza, następstwa rokowanie [Ewa]

OSTRE (ozt): pancreatitis acuta zapalenie ropne, rozległe lub ograniczone, przebiegające z powstawaniem ropni. Jest ono przeważnie skutkiem zakażenia krwiopochodnego w przebiegu ropnicy, wewnątrztrzustkowym uczynnieniem enzymów i samostrawieniem miąższu, chorób dróg żółciowych, alkoholizmu(alkohol zmienia przepuszczalność ścian przewodów żółciowych).

W ozt występują: zapalenia śródmiąższowe i obrzęk, proteoliza, martwica tkanki tłuszczowej (lipaza i fosfolipaza), krwotoki (elastaza).

Objawy ozt to: ostry ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców, wymioty. Otyłość nasila objawy.

Powikłania wczesne (do tygodnia): niewydolność wielonarządowa, krwotoki prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej, wysięki do przestrzeni zaotrzewnowej.

Powikłania późne to: torbiele rzekome, ropnie, encefalopatia trzustkowa, przetoki trzustkowo-okrężnicze i pęknięcie śledziony.

PRZEWLEKŁE(pzt): pancreatitis chronica charakteryzuje się obecnością przewlekłego zapalenia, postępującym zanikiem zewnątrzwydzielniczego miąższu trzustki, nieodwracalnym włóknieniem i destrukcją aparatu wysepkowego. Etiologia: przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki( nadużywanie alkoholu, hiperkalcemii, zaburzeń w odżywianiu) -95%, zapalenie obstrukcyjne w wyniku zamknięcia przewodu Wirsunga (nowotwór, pozapalne włóknienie, wrodzone zwężenie)-5%. Alkohol zwiększa koncentrację białek w wydzielinie trzustkowej, a zmniejsza pH, powoduje to wytrącanie czopów w świetle przewodów trzustkowych, czopy wapnieją i są źródłem zapalenia.

Objawy to: tępy, stały ból w śródbrzuszu, promieniujący do lewego podżebrza lub kręgosłupa. Wskutek niewydolności zewnątrzwydzielniczej części trzustki mogą wystąpić objawy zespołu złego wchłaniania.

VIII 31. Nowotwory części zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki - obraz kliniczny, diagnostyka [Clovie]

Nowotwory części zewnątrzwydzielniczej:

ŁAGODNE:

Nowotwory surowicze torbielowate (cystadenoma serosum microcysticum, macrocysticum, oligocysticum) stanowią do 1% nowotworów cz. zewnątrz-wydzielniczej trzustki i 4-10% guzów torbielowatych trzustki. Występują głownie u kobiet, w wieku od 61-68 lat. Prawie zawsze łagodne, zajmują częściej głowę trzustki. Objawy (niecharakterystyczne): dolegliwości brzuszne, ból, żółtaczka, utrata wagi. Czasem można wybadać guz w nadbrzuszu. Makroskopowo: guzy dobrze odgraniczone, okrągłe, różnej wielkości (od 2 do 24 cm średnicy, średnio 11 cm), na przekroju mają gąbczasty charakter, z centralną gwiazdkowatą blizną i ogniskowymi zwapnieniami.

Nowotwory śluzowe torbielowate (cystadenoma mucosum) są to nowotwory o strukturze torbielowatej posiadające zbitą włóknistą ścianę wyścieloną przez walcowaty nabłonek wydzielający śluz. Są potencjalnie złośliwe. Stanowią 1-2% nowotworów części zewnątrzwydzielniczej trzustki. Występują częściej u kobiet (20-70 lat, średnio 47; średnia wieku u mężczyzn jest o ok. 12 lat wyższa) i w ogonie trzustki (65%). Najczęstsze objawy (mogą one trwać wiele lat): wyczuwalny guz, tkliwość lub ból przy badaniu palpacyjnym, nudności, wymioty, biegunka, utrata wagi. Guzy zlokalizowane w głowie trzustki mogą objawiać się żółtaczką, u niektórych pacjentów może pojawić się cukrzyca (efekt zniszczenia miąższu trzustki). Makroskopowo: duże guzy (2-30 cm, średnio 6 cm), jedno- lub wielotorbielowate, o gładkiej powierzchni zewnętrznej, zawierające gęsty śluz. Torebka włóknista jest zbita, może zawierać zwapnienia. Typowo ściana torbieli składa się z 3 warstw: ¹wewnętrznej wyściółki nabłonkowej, ²środkowej składającej się z bogatokomórkowej tkanki mezenchymalnej przypominającej podścielisko jajnika oraz ³zewnętrznej, ze szkliwiejącej tkanki łącznej.

Histologicznie torbiele są wyścielone przez nabłonek walcowaty śluzotwórczy, sześcienny lub spłaszczony (jak endotelium), który może tworzyć brodawkowate wyrośla, zawierać komórki kubkowe i komórki Panetha. W gruczolakotorbielakach nabłonek nie wykazuje cech dysplazji, w guzach o złośliwości granicznej nabłonek wykazuje cechy dysplazji znacznego stopnia, natomiast cechy atypii i naciekanie podścieliska występuje tylko w gruczolakotorbielakorakach śluzowych. Rokowanie jest lepsze niż w raku przewodowym trzustki.

Lity rzekomobrodawkowaty guz trzustki (papilary cystic tumor) jest bardzo rzadki, rośnie w postaci torbielowatej i litej. Występuje typowo u młodych kobiet. Lokalizuje się w trzonie i ogonie trzustki, dobrze odgraniczony lub nawet otorebkowany, osiąga średnicę 5-15 cm. Zmiany torbielowate w jego obrębie są wtórne do krwotoków i martwicy. Charakteryzuje się wolnym wzrostem i niską tendencją do dawania przerzutów.

ZŁOŚLIWE:

Rak trzustki jest nowotworem o rosnącej częstości i umieralności.

80-90% nowotworów złośliwych trzustki stanowi rak gruczołowy z nabłonka przewodów trzustkowych (adenocarcinoma ductale), w 60-70% lokalizacja w głowie trzustki (50% daje żółtaczkę z powodu naciekania przewodu żółciowego wspólnego); raki trzonu i ogona trzustki manifestują się w stadium uogólnionego rozsiewu. (60-80 rż.; mężczyźni chorują 1,3 raza częściej niż kobiety)

Makroskopowo: guzy twarde, o niewyraźnych granicach; w materiale operacyjnym osiągają średnicę 2-3 cm, ze względu na długi okres bezobjawowy raki trzony i ogona osiągają nawet 5-7 cm. Cechą charakterystyczną raka trzustki jest desmoplazja (tworzenie zbitego, włóknistego podścieliska zawierającego kolagen typu I i IV, rzadziej III). Już we wczesnym stadium nacieka okołotrzustkową tkankę tłuszczową oraz przestrzenie okołonerkowe.

	Raki głowy trzustki	Raki trzonu i ogona
średnica max	2-3 cm	5-7 cm
naciekanie	tkanka tłuszczowa zaotrzewnową otaczającą naczynia krezkowe i splot nerwowy	bardziej zaawansowane, obejmuje: śledzionę, żołądek, lewe nadnercze, jelito grube i otrzewną
rozsiew odległy	drogą naczyń limfatycznych do okolicznych węzłów chłonnych, później drogą krwionośną do wątroby, płuc, nadnerczy, nerek, kości, mózgu i skóry	drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych, płuc i opłucnej; przerzuty odległe powstają najpierw w wątrobie.

Mikroskopowo: raki gruczołowe (adenocarcinoma), o wysokim, średnim lub niskim stopniu zróżnicowania; dominuje różnicowanie cewkowe, brodawkowate jest bardzo rzadkie. Nabłonek wyścielający cewki jest cylindryczny lub sześcienny, z reguły jednowarstwowy. Komórki o obfitej, jasnej cytoplazmie; jądra nieregularnego kształtu, nadbarwliwe, często z wyraźnymi jąderkami. Cewki nowotworowe różnej wielkości leżą wśród desmoplastycznego podścieliska. Około 10% przypadków stanowią raki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe (carcinoma gigantocellulare), mieszane gruczołowo-płaskonabłonkowe (carcinoma adenoplanoepitheliale) i śluzotwórcze (carcinoma mucinosum, gelatinosum).

Raki z komórek zrazikowych trzustki (carcinoma acinocellulare) występują bardzo rzadko, głównie w 5-7 dekadzie życia, dwukrotnie częściej u mężczyzn. Ze względu na uwalnianie lipazy do krwi u części chorych pojawia się eozynofilia, martwica tkanki podskórnej i polyartralgia.

Wyróżnia się 4 histologiczne typy tego raka: ¹acinarny, ²lity, ³gruczołowy i ⁴beleczkowy. Przerzuty do: okolicznych węzłów chłonnych, wątroby i płuc.

W trzustce może powstać pierwotnie rak drobnokomórkowy, podobny jak w płucach, wykazujący poronną czynność neuroendokrynną. Może być skojarzony z ekotopowym wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemią. Wymaga różnicowania z pierwotnym trzustkowym PNET (primitive neuroectodermal tumor) oraz wykluczenia ewentualnego przerzutu z płuc.

Objawy kliniczne są późne i niecharakterystyczne: ból w nadbrzuszu (tępy, silny, półpasiec rzekomy - naciekanie nerwów), złe samopoczucie, depresja, utrata wagi, brak apetytu, osłabienie (zaawansowane stadia choroby). U 10% chorych występuje objaw Trousseau (thrombophebitis migrans - wędrujące zakrzepowe zapalenie żył) spowodowany nadkrzepliwością krwi w wyniku wydzielania przez komórki raka PAF (czynnik aktywujący płytki).

Markery: CA19-9, CEA, DUPAN 2, M1, MUC1 (żaden nie wykazuje 100% specyficzności)

Nowotwory nienabłonkowe są bardzo rzadkie, opisywano wszystkie nowotwory tkanek miękkich, najczęściej mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma).
Pierwotne chłoniaki są rzadkie, w przeciwieństwie do wtórnego zajęcia trzustki przez nowotwór, ponieważ węzły chłonne leżące zaotrzewnowo bezpośrednio sąsiadują z trzustką lub są nawet w nią wtopione, stąd łatwość szerzenia.
Trzustka może być również siedliskiem nowotworów przerzutowych, najczęściej raków sutka, płuca (głównie rak anaplastyczny drobnokomórkowy), nerki lub czerniaka skóry.

Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej:

Nowotwory trzustki nazywane są wyspiakami, najwięcej ich rozwija się w trzonie i ogonie trzustki (bo tam jest więcej wysp).
Makroskopowo: guzy dobrze odgraniczone, bez torebki, pojedyncze, różowawe (przypominają śledzionę lub obrzmiały węzeł chłonny) lub szarobiałe, dość twarde, średnica 1-5 cm. W długim przebiegu mogą ulegać wapnieniu lub kostnieniu, zdarzają się przypadki guzów o budowie torbielowatej. W przypadkach mnogich wyspiaków należy rozważać zespół MEN typu 1 (Multiple Endocrine Neoplasia). Złośliwe wyspiaki przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych i wątroby. (przerzuty pozawątrobowe są rzadkie).
Mikroskopowo: zbudowane z komórek jednakowej wielkości, z centralnie położonym jądrem i lekko ziarnistą, jasną lub kwasochłonną cytoplazmą. Komórki tworzą beleczki, wstęgi, lite pola, czasem różnicowanie gruczołowe lub acinarne. W obrębie tego samego guza mogą występować układy mieszane. Podścielisko silnie unaczynione, może zawierać masy szkliste lub amyloid (szczególnie nowotwory produkujące insulinę). Nietypowe cechy: produkcja śluzu, obecność komórek jasnych, onkocytarnych czy ciałek piaszczakowatych. Wyspiaki (gł. złośliwe) mogą wydzielać α i/lub β podjednostki HCG.
Wielkość guza nie ma związku z produkcją hormonów, ale guzy powodujące zespoły hormonalne mają ponad 5 mm. Nieczynne hormonalnie guzy objawiają się albo przez swoje wymiary, albo przez inwazję otoczenia lub przerzuty. Obraz histologiczny nie ma związku ze stanem czynnościowym ani z typem wydzielanego hormonu (wyjątki: amyloid - insulinoma; struktury gruczołowe z ciałkami piaszczkowatymi - somatostinoma)
Dokładna klasyfikacja wymaga badań immunohistochemicznych. Markery guzów neuroendokrynnych: neurospecyficzna enolaza, chromogranina A i C, synaptofizyna. Monoklonalne przeciwciała przeciw określonym hormonom służą do oznaczania wydzielanej substancji.
Komórki wyspiaków mogą oprócz tego wydzielać: ACTH, ADH, MSH, kalcytoninę, neurotensynę, parathormon, PTHrP i GH.
Kryteria złośliwości to przede wszystkim: inwazja otoczenia, przerzuty, wysoki stopień atypii jąder komórkowych. W wysoko zróżnicowanych złośliwość sugeruje: wielkość guza, wysoka aktywność mitotyczna, martwice, mikroinwacja naczyń i nerwów. Ok. 50% wykazuje aneoploidię, która w nowotworach złośliwych jest związana agresywnością przebiegu.

Nowotwory wewnątrzwydzielniczej części trzustki
	wiek/płeć	lokalizacja	z zespołem MEN	złośliwość	zespoły kliniczne	inne cechy
insulinoma (insulina)	4-5 dekada M=K	99% w trzustce	poniżej 10% w MEN 1	poniżej 10%	triada Whipple's	w 10% złogi amyloidu
gastronoma (gastryna)	4 dekada M:K = 2:3	80% - trzustka, 20%- dwunastnica, żołądek	10-15% z MEN 1	w zespole MEN złośliwe w poniżej 50%, pozostałe w 70-90%	zespół Sollingera - Ellisona	W zespole MEN głównie w dwunastnicy wieloogniskowe
glucagonoma (glukagon)	częściej K, po menopauzie	95% - trzustka	-	60%	łagodna cukrzyca, anemia, glossitis, stomatitis, zmiany skórne, utrata wagi, infekcje, depresja	-
somatostatinoma (somatostatyna)	-	trzustka, dwunastnica	-	przeżycie do 2 lat	cukrzyca, kamica żółciowa, biegunki tłuszczowe, hipochlorhydria, anemia	bardzo rzadkie
Vipoma (VIP)	-	90-95% - trzustka	-	80%	cholera trzustkowa z hipokaliemią (z. Vernera-Morrisona)	obecność PP, kalcytoniny i HCG
PP-oma (polipeptyd trzustkowy)	-	sporadyczne w trzustce	często z MEN 1	sporadyczne, mogą przerzutować	-	bardzo rzadkie
carcinoid (serotonina)	-	-	-	-	zespół rakowiaka	-

(patrz też pytanie VIII 41)

VIII 32. Zaburzenia w ukrwieniu wątroby [Mary]

1) Zaburzony napływ krwi do wątroby.

Niewydolność tętnicy wątrobowej.

Ponieważ wątroba jest podwójnie unaczyniona zawały wątroby są rzadkie. Tym niemniej zakrzepica lub ucisk na wewnątrzwątrobowe rozgałęzienia tętnicy wątrobowej (zatory, nowotwór, polyarteritis nodosa, sepsis) mogą powodować ograniczony zawał niedokrwienny barwy blado-brązowej lub czasami krwotoczny spowodowany wtórnym napływem krwi wrotnej. Przerwania przepływu krwi przez główną tętnicę wątrobową, gdy wątroba nie jest zmieniona z innych przyczyn, nie zawsze powoduje niedokrwienną martwicę tego narządu. Wsteczny napływ krwi tętniczej poprzez naczynia dodatkowe skojarzony z unaczynieniem wrotnym może być wystarczający do zaopatrzenia miąższu wątroby. Jedynym wyjątkiem jest zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie przeszczepionej, ponieważ wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są odżywiane tylko tą drogą. Prowadzi to do utraty narządu.

Zwężenie i zakrzepica żyły wrotnej.

Zamknięcie żyły wrotnej lub jej głównych rozgałęzień powoduje ból brzucha, i w większości przypadków ascites oraz inne objawy nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza żylaków przełyku. Ostry blok w przepływie wrotnym powoduje przekrwienie i zawały jelit. Najczęstsze przyczyny przedwątrobowego bloku to zakrzepica w układzie żyły wrotnej, która może być wywołana ostrymi zapaleniami w jej dorzeczu (appendicitis, diverticulitis, omphalitis, pancreatitis) oraz zabiegami operacyjnymi na narządach jamy brzusznej lub uciskiem spowodowanym przez znacznie powiększone węzły chłonne lub guz. Wrodzone zwężenie żyły wrotnej występuje rzadko, jest ona wtedy bardzo wąska, a krew wrotna dostarczana jest do wątroby przez znacznie poszerzone małe żyły więzadła wątrobowo-dwunastniczego (tzw. przekształcenie jamiste). Ostra zakrzepica rozgałęzień żyły wrotnej nie powoduje zawału niedokrwiennego lecz tzw. zawał Zahna, który jest klinowatym dobrze odgraniczonym, wiśniowym ogniskiem, a histologicznie nie stwierdza się w nim martwicy tylko poszerzenie i silne wypełnienie krwią sinusoid. Również nacieki nowotworowe wewnątrzwątrobowe mogą uciskać na gałęzie żyły wrotnej. Idiopatyczne nadciśnienie wrotne jest powoli postępującym włóknieniem przestrzeni wrotnych, którego przyczyny najczęściej nie udaje się znaleźć.

2) Zaburzony przepływ krwi przez wątrobę.

Najczęstszą przyczyną utrudnienia przepływu krwi przez wątrobę jest marskość.

Rzadko występujące zamknięcie sinusoid może być spowodowane niedokrwistością sierpowatą, zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, rzucawką ciężarnych i naciekami przez komórki nowotworowe. We wszystkich tych przypadkach może wystąpić martwica hepatocytów o różnym stopniu nasilenia.

3) Przewlekłe przekrwienie i martwica części centralnych zrazików

Obie te zmiany są odzwierciedleniem niewydolności krążenia i często stwierdzane są na sekcji.

Niewydolność prawokomorowa serca powoduje przekrwienie bierne wątroby. Jest ona powiększona, o torebce napiętej i brzegach zaokrąglonych.

Mikroskopowo stwierdza się przekrwienie części centralnych zrazików. Z upływem czasu dochodzi do atrofii hepatocytów.

Niewydolność lewego serca lub wstrząs mogą prowadzić do hipoperfuzji i hipoksji wątroby powodując niedokrwienną martwicę części centralnych zrazików.

Współistnienie hipoperfuzji i biernego przekrwienia może spowodować wystąpienie martwicy krwotocznej części centralnych zrazików. Powierzchnia przekroju wątroby jest ma wygląd nakrapianej odzwierciedlającej martwicę krwotoczną części centralnej zrazików (obraz gałki muszkatołowej). Mikroskopowo stwierdza się wyraźną granicę pomiędzy okołowrotnymi zachowanymi i martwiczo zmienionymi hepatocytami którym towarzyszą wybroczyny krwawe. Rzadkim powikłaniem przewlekłej niewydolności prawokomorowej serca jest zwłóknienie części centralnych zrazików, a prawie zupełnie nie widuje się tzw. marskości sercowopochodnej (cirrhosis cardiaca), ponieważ pacjenci nie dożywają jej rozwoju.

W większości przypadków klinicznym objawem martwicy części centralnej zrazików jest tylko niewielkie przemijające podniesienie poziomu transaminaz oraz bilirubiny w surowicy.

4. Zaburzony wypływ krwi żylnej z wątroby

Zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego) (patrz VIII 19)

Choroba wenookluzyjna (ang. veno-occlusive disease)

Chorobę tę pierwotnie opisano u Jamajczyków pijących herbatę z liści zawierających alkaloidy pirolizydynowe. Obecnie stwierdza się ją w krótkim czasie po przeszczepach szpiku kostnego. Częstość występowania u biorców allogenicznego szpiku dochodzi do 25 %, ze śmiertelnością przekraczającą 30 %.

Kliniczne objawy to: hepatomegalia, wodobrzusze, wzrost wagi ciała i żółtaczka. Istotą choroby jest zarastanie żył środkowych zrazików i żył podzrazikowych spowodowane obrzękiem podśródbłonkowym i odkładaniem się drobnowłókienkowego kolagenu. W ostrej fazie choroby stwierdza się silne przekrwienie i martwicę części centralnych zrazików oraz nagromadzenie makrofagów obładowanych hemosyderyną. Z postępem choroby zarasta światło żył centralnych i pojawia się wokół nich włóknienie promieniście wchodzące w przylegający obszar zrazików.

Patogeneza wenookluzyjnej choroby jest odnoszona do toksycznego uszkodzenia śródbłonka zatok z następowym przechodzeniem erytrocytów do przestrzeni Dissego, aktywacją kaskady koagulacyjnej i akumulacją wytworzonych niepotrzebnych substancji w ścianie żył centralnych.

VIII 33. Zapalenia przełyku oraz charakterystyka morfologiczno-kliniczna przełyku Barretta [kwach]

Zapalenia przełyku (oesophagitis)

Zapalenia przełyku występują u ok 5%populacji. Jest wywołane przez uraz termiczny lub chemiczny, często grzybicą lub drożdżycą przełyku. Zdecydowanie jednak najczęściej jest spowodowane przez zarzucanie kwaśnej treści żołądka przez 'poluzowany' dolny zwieracz przełyku (reflux oesopgagitis). Morfologicznie w wycinkach endoskopowych wyróżnia sie 4 stopnie zmian.

1 st- widoczny pogrubiony nabłonek wielowarstwowy płaski do 1/3 grubości nabłonka.

2 st- widoczne jest jeszcze większe poszerzenie strefy do ½ nabłonka

3 st to ok ¾ grubości nabłonka

4st- wyraźny naciek zapalny; owrzodzenie z ziarniną

Przełyk Barretta

Jest to powikłanie choroby refluksowej rozwijający sie u 11% chorych z objawami choroby refluksowej.

Dochodzi do zastąpienia w dolnym odcinku przełyku nabłonka wielowarstwowego płaskiego przez nabłonek gruczołowy (metaplazja)

Histologicznie nabłonek metaplastyczny może być typu żołądkowego lub jelitowego (ten jest groźniejszy gdyż na jego podstawie może rozwijać się rak gruczołowy).

VIII 34. Diagnostyka morfologiczna w chorobach przełyku [Kasia]

Diagnostyka morfologiczna w chorobach przełyku ma zasadnicze znaczenie w rozstrzygnięciu charakteru zmian stwierdzonych w obrazie radiologicznym lub endoskopowo. Ezofagoskopie przeprowadza się z pomocą fiberoskopu wyposażonego w przyrząd do pobierania wycinków oraz szczoteczkę, która ściera komórki do badania z powierzchni błony śluzowej. Wycinki z błony śluzowej obejmują zwykle warstwę mięśniową. Dokładny opis zmian oglądanych endoskopowo, dane o ich umiejscowieniu są pomocne w interpretacji obrazu histologicznego.

Podstawowym celem badań morfologicznych, zarówno histologicznego jak i rozmazu cytologicznego jest rozpoznawanie zmian nasuwających podejrzenia nowotworów. Zawsze należy przeprowadzić oba badania gdyż są one komplementarne .

Nigdy brak komórek nowotworowych w wycinku nie jest wykluczeniem raka, rozstrzyga jedynie pozytywny wynik badania histologicznego.

Diagnostyka raka przełyku:

Rozpoznanie jest najczęściej stawiane na podst. badań obrazowych i endoskopii połączonej z pobraniem biopsji. Nowotwór ten rozlegle zajmuje sieć limfatyczną przełyku i przylegające struktury dlatego resekcja chirurgiczna nie powoduje całkowitego wyleczenia. Z tego powodu duży nacisk kładzie się ma wykonywanie rutynowych badań przesiewowych, zwłaszcza gdy występują objawy zapalenia przełyku bądź stwierdzono przełyk Barretta. Leczenie chirurgiczne jest skuteczne gdy w momencie wykrycia naciek nowotworowy ograniczony jest do błony śluzowej i podśluzowej.

VIII 35. Stan przedrakowy i rak przełyku. [żółwik]

Rak przełyku - nowotwór złośliwy przełyku, wywodzący się z nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale), lub gruczołowego - rak gruczołowy (adenocarcinoma). Jego najczęstszym objawem jest dysfagia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wycinków pobranych podczas endoskopii. Leczenie opiera się głównie na chirurgii (w przypadku zaawansowanych nowotworów również chemioterapii i radioterapii). Rokowanie jest złe. Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 1300 przypadków raka przełyku. Częściej chorują mężczyźni, prawie wyłącznie po 40. roku życia. Rozwój raka przełyku jest spowodowany zaburzeniami kontroli proliferacji i różnicowania oraz apoptzy komórkowej. Dochodzi do mutacji w obrębie genów supresorowych, takich jak: p53, p21, p14, p16, a także onkogenów - Bcl-1.

Czynnikami ryzyka mogą być:

1. palenie papierosów

2. alkohol

3. gorące napoje

4. otyłość

5. niski status społeczny

6. refluks żołądkowo-przełykowy

7. rak głowy i szyi w wywiadzie

8. stan po radioterapii śródpiersia

9. nitrozaminy

10. aflatoksyna

11. orzeszki betelu

12. wirusy Papilloma (HPV-16)

Rak jest najczęstszym nowotworem złośliwym przełyku. Stanowi on w rozwiniętych krajach ok. 6% wszystkich nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego, ale obarczony jest wysoką umieralnością. Cechą która o tym decyduje jest późne pojawienie się objawów, ponieważ dopiero w stadium zaawansowanym. Zdecydowanie częściej występuje rak płaskonabłonkowy (90%) niż gruczołowy (10%), inne raki rozwijają się bardzo rzadko.

Rozpoznanie

Na podstawie badania endoskopowego i oceny histopatologicznej pobranego wycinka.
W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać następujące badania:

• bronchoskopię - ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela

• PET - ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów

Badania pomocnicze

1. badanie radiologiczne przełyku po podaniu kontrastu - może wykazać owrzodzenia lub zwężenia przełyku

2. endoskopia - umożliwia wykrycie zmiany płaskiej w ścianie przełyku, owrzodzenia, guza wpuklającego się do światła przełyku, usztywnienia ściany spowodowanego naciekiem lub zwężenia przełyku.

3. tomografia komputerowa - diagnostyka przerzutów odległych i określenie stopnia zaawansowania choroby

4. endosonografia (EUS) - ocena głębokości penetracji raka w obrębie przełyku i sąsiadujących struktur, a także zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Umożliwia także wykonanie celowanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego.

5. markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA 125) - mała czułość i swoistość. Mogą być przydatne w monitorowaniu nawrotów.

Różnicowanie opiera się na klasyfikacji TNM

Rokowanie

Stopień	5-letnie przeżycie
0	>95 % %
I	50-80 %
IIA	30-40 %
IIB	10-30 %
III	10-15 %
IVA	<5 %
IVB	<1 %

W większości przypadków rozpoznanie raka przełyku następuje w stadium zaawansowanym, dlatego średni odsetek przeżyć wynosi 5-10 %.

Stany przedrakowe:

• przełyk Barretta

• wieloletnia achalazja

• oparzenia przełyku

• modzelowatość

• zespół Plummera-Vinsona

• zwężenia pozapalne i po oparzeniach

• brodawczak płaskonabłonkowy

• leukoplakia

Największym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka przełyku jest przełyk Barretta.

VIII 36. Nowotwory żołądka (podział). [Rudi]

Niezłośliwe nowotwory nabłonkowe są w żołądku rzadko spotykane i mają najczęściej postać polipów. WHO klasyfikuje:

- gruczolaka brodawczakowego (kosmkowego) - adenoma papillare (villosum)

- gruczolaka cewkowego - adenoma tubulare

- gruczolaka cewkowo-brodawczakowego - adenoma tubulovillosum

Przemiana gruczolaka w kierunku raka zdarza się częściej w zmianach przekraczających 2 cm i o strukturze brodawczakowej.

Rak żołądka stanowi 95% wszystkich złośliwych nowotworów żołądka. Pod względem budowy histologicznej raki żołądka są w przeważającej większości rakami gruczołowymi, które zależnie od stopnia zróżnicowania i zachowania wydzielania śluzu podzielono na kilka grup.

• Rak gruczołowy (adenocarcinoma)

• brodawkowy (papillare)

• cewkowy (tubulare)

• śluzowy (mucinosum)

• sygnetowatokomórkowy (mucocellulare)

• Rak gruczołowy częściowo płaskonabłonkowy (carcinoma adenoplanoepitheliale)

• Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

• Rak nie zróżnicowany (carcinoma solidium, non differentiatum)

• Rak nie sklasyfikowany

Najczęstszym typem raka żołądka (50%) jest rak gruczołowy cewkowy, drugie miejsce zajmuje rak gruczołowy sygnetowatokomórkowy (20%), pozostałe są rzadsze. Raki gruczołowe żołądka, szczególnie o budowie cewkowej, są histologicznie identyczne ze stwierdzanymi w jelicie grubym, dlatego określono je nazwą „jelitowych” jako przeciwstawienie raków „rozlanych”, które cechuje zdolność do rozproszonego wzrostu w ścianie żołądka, a które zgodnie z podanym podziałem odpowiadają rakom sygnetowatokomórkowym lub nie zróżnicowanym.

Rak o powierzchownym naciekaniu - wczesny rak żołądka. Naciekanie obejmuje błonę śluzową lub śluzową i podśluzową, niekiedy z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych. Podstawową różnicą pomiędzy rakiem żołądka zaawansowanym a wczesnym jest 5letnie przeżycie, które w raku wczesnym zbliża się do 80%, natomiast w zaawansowanym do 20% chorych leczonych operacyjnie.

Stany przedrakowe żołądka:

• niedokrwistość Addisona-Biermera

• polip gruczolakowy

• wrzód przewlekły lub blizna powrzodowa

• metaplazja jelitowa

• powierzchowny rozrost błony śluzowej

Rak żołądka najczęściej umiejscowiony jest na krzywiźnie mniejszej w obrębie części odźwiernikowej i strefie pośredniej. Rzadziej we wpuście, a najrzadziej w trzonie i dnie żołądka. Makroskopowo może mieć charakter guza, zazwyczaj owrzodziałego, postać owrzodzenia lub śródściennego nacieku z wygładzeniem fałdów i pogrubieniem ściany żołądka. Zwykle ma postać mieszaną. Rak żołądka daje przerzuty do węzłów chłonnych krzywizny mniejszej i większej, a następnie drogami chłonnymi i poprzez przewód piersiowy i naczynia żylne do płuc, również do wątroby. Z płuc drogą krwionośną do skóry i jajników. Przerzuty do jajników mogą powstawać również poprzez otrzewną. Są one znane jako tzw. guzy Krukenberga.

Nowotwory nienabłonkowe żołądka są stosunkowo rzadkie. Wśród niezłośliwych występują w kolejności zgodnej z częstością: mięśniak, tłuszczak, neurilemmoma i neurofibroma, granuloma eosinophilicum, haemangioma, lymphangioma i fibroma.

Nowotwory nienabłonkowe złośliwe rozwijają się z utkania limfatycznego (lymphoma malignum), błony mięśniowej (leiomyosarcoma), tkanki łącznej (fibrosarcoma) lub naczyniowej (endotheliosarcoma). Najczęstsze w żołądku są złośliwe chłoniaki.

VIII 37. Zaburzenia rozwojowe jelit oraz charakterystyka morfologiczno-kliniczna niedrożności jelit [Mary]

Nie są to zmiany częste. Wyróżniamy tu:

♦Atresia i zwężenia - pełna niedrożność lub tylko zwężenia mogą wystąpić na

różnej wysokości, najczęściej w dwunastnicy.

♦Duplikatury Znowu mogą być to niewielkie twory lub duże twory guzowate,

torbielowate, czasem odtwarzające pełny fragment przewodu pokarmowego,

kiedy indziej tylko część ściany.

♦Nieprawidłowe zrotowanie jelit w okresie rozwojowym.

♦Omphalocoele (brak mięśniówki brzucha, jelita wypadają do worka

przepuklinowego).

♦Gastroschisis (brak w ogóle powłok brzucha, jelita wypadają na zewnątrz.

♦Uchyłek Meckela (diverticulum Meckeli). Występuje on w miejscu odejścia przewodu żółtkowo-jelitowego w życiu płodowym i jest jego resztką. Najczęściej jest to ok. 85 cm proksymalnie od zastawki Bauchina. Uchyłek wysłany jest błoną śluzową jelitowego lub żołądkowego. Żołądkowy typ śluzówki predysponuje uchyłek do zmian zapalnych z wrzodem trawiennym włącznie. Najczęściej dowiadujemy się o uchyłku w związku z jego zapaleniem ropnym i koniecznością interwencji chirurgicznej, lub przypadkowo. Jest to też miejsce częstszych zmian typu wgłobienie, uwięźnięcie itp.

VIII 38. Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego- diagnostyka. [asaw]

Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowi do 90% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego. W mniej więcej 50% przypadków przyczynę stanowi patologia związana z wrzodem trawiennym, najczęściej dwunastnicy (30%) a w dalszej kolejności - żołądka (20%). Uważa się, że modne w ostatnim czasie stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, istotnie przyczynia się do zwiększenia ryzyka wystąpienia krwawienia. Kolejną przyczynę krwawienia stanowi gastropatia krwotoczna. Do najciężej przebiegających i najbardziej niebezpiecznych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego należą pęknięcia żylaków przełyku oraz wpustu. Występują w 6-10% przypadków.

Często przyczyną krwawienia są ponadto: zapalenie przełyku, zespół Mallory'ego -Weissa.

Innymi, rzadszymi przyczynami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są: rak przełyku lub żołądka, uraz przełyku, tętniaki, teleangiektazje, koagulopatie, małopłytkowość.

Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Zmiany odpowiedzialne za krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowane są głównie przez patologie zlokalizowane w jelicie grubym. Częstymi przyczynami krwawienia są: żylaki odbytu, malformacje naczyniowe, infekcyjne zapalenia jelit, polipy, uchyłki okrężnicy, zmiany niedokrwienne, rak jelita grubego. Rzadziej - przetoka aortalno-jelitowa, endometrioza, zmiany po napromienianiu, małopłytkowość i koagulopatie, zapalenia naczyń

Metody diagnozowania krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują scyntygrafię, angiografię naczyń krezkowych oraz kolonoskopię.

Ostatnio w piśmiennictwie pojawiły się prace dotyczące zastosowania ultrasonografii w diagnostyce krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Naukowcy opracowali także metodę, która polega na umieszczeniu miniaturowej kamery w kapsule, którą pacjent połyka. Pozwala to na wizualizację przewodu pokarmowego bez wykorzystania tradycyjnej endoskopii.

W przypadku, kiedy żadne z dostępnych badań diagnostycznych nie pozwala na lokalizację krwawienia, a stan pacjenta pogarsza się, istnieje konieczność wykonania laparotomii. Operacja jest uznawana jednakże jako ostateczność, ze względu na to, że wiąże się z dużym odsetkiem powikłań i śmiertelności.

VIII 39. Obraz kliniczny i morfologiczny rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego [Mary]

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (colitis pseudomembranosa), poantybiotykowe zapalenie jelita grubego - ostre zapalenie jelita grubego, u dorosłych najczęściej spowodowane jest przez egzotoksyny A i B Clostridium difficile. W wyniku leczenia antybiotykami zaburzona jest równowaga między poszczególnymi bakteriami przewodu pokarmowego, z czego korzysta rozrastająca się beztlenowa bakteria Clostridium. Egzotoksyny bakterii łącząc się z błoną komórek nabłonkowych jelita powodują rozpad filamentów aktynowych i obkurczenie komórek. Toksyna A działa też jako „sekretagog” i wywołuje zapalenie. Takie zaburzenie może zdarzyć się także i bez antybiotyków. Nazwa zapalenia wynika z faktu, że zajęty odcinek jelita grubego pokryty jest strupem złożonym z mas martwiczych i wysięku. Martwica dotyczy powierzchni błony śluzowej, a kożuchowate naloty łączą poszczególne mikroskopowe ogniska martwicy (stąd angielska nazwa „zmiany na szczycie - summit lesions”). Najczęściej w rozpoznaniu pomaga wykazanie obecności toksyny Clostridium difficile w kale chorego. W większości przypadków leczenie daje dobre efekty.

VIII 40. Nowotwory nienabłonkowe przewodu pokarmowego [Ewa]

Wątroba - najczęstszym nowotworem jest naczyniak jamisty o cechach identycznych jak naczyniaki w innych narządach. Rzadko może być przyczyną krwawienia do jamy otrzewnej.

Ze złośliwych nowotworów na uwagę zasługuje haemangiosarcoma (śródbłoniak krwionośny złośliwy), ponieważ jego pierwotne umiejscowienie w tym narządzie może wskazywać, że pacjent w przeszłości (15-20 lat) był eksponowany na chlorek winylu, związki arsenu, thorotrast. Od chwili wykrycia nowotworu pacjenci przeżywają kilka miesięcy.

Trzustka - nowotwory nienabłonkowe są bardzo rzadkie. Opisywano w tej lokalizacji wszystkie typy nowotworów tkanek miękkich, najczęściej leiomyosarcoma.

Żołądek - stosunkowo rzadkie. Wśród niezłośliwych występują w kolejności zgodnej z częstością: mięśniak, tłuszczak, neurilemmoma i neurofibroma, granuloma eosinophilicum, haemangioma, lymphangioma i fibroma. Złośliwe rozwijają się z utkania limfatycznego (lymphoma malignum), błony mięśniowej (leiomyosarcoma), tkanki łącznej (fibrosarcoma) lub naczyniowej (endotheliosarcoma). Najczęstsze w żołądku są złośliwe chłoniaki.

VIII 41. Nowotwory endokrynne układu trawiennego - lokalizacja, typy histologiczne, objawy kliniczne. [Clovie]
Insulinoma: z komórek B (β), najczęstszy, występuje w każdym wieku (najczęściej 4-5 dekada), z jednakową częstością u obu płci. 99% zlokalizowane w trzustce, w 90% guzy pojedyncze. Poniżej 10% kojarzy się z zespołem MEN typu 1, średnica 1-2 cm, w ponad 90% przypadków łagodne. Histologicznie mają utkanie lite, rzadziej beleczkowe lub pseudogruczołowe, ze zmienną ilością podścieliska, możliwa obecność amyloidu (10%).

Klinicznie: triada Whipple'a: osłabienie, męczliwość, drgawki, hipoglikemia po i przed posiłkiem (poziom glukozy poniżej 50 mg%), w miarę postępu choroby obniżenie sprawności intelektualnej i zmiany charakterologiczne (bo obniżenie poziomu cukru).

Gastrinoma: z komórek G, drugi względem częstości, dotyczy nieco częściej mężczyzn (3:2), od 7 do 83 lat (średnio 38). 80-85% w trzustce, 20% w błonie śluzowej bliższej części dwunastnicy, rzadziej w części odźwiernikowej żołądka, równie często guzy pojedyncze jak i mnogie. 10-15% skojarzone z zespołem MEN. Złośliwość : guzy pojedyncze w 70%, mnogie w 90%, skojarzone z MEN w poniżej 50%. Średnica do 0,5-4 cm, rosną powoli, złośliwe przerzutują drogą limfatyczną do węzłów chłonnych i z krwią do wątroby.

Guzy z komórek G powodują zespół Zollingera-Ellisona (ZES) - efekt nadmiernego wydzielania gastryny. Objawy: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (w 1/3 przypadków owrzodzenia w przełyku, zaopuszkowej części dwunastnicy i jelicie cienkim) oraz biegunki tłuszczowe. Poziom gastryny stale podniesiony, u połowy chorych hiperkalcemia spowodowana gruczolakiem przytarczyc.

Sporadyczne gastrinoma są prawie zawsze pojedyncze, w 50-70% lokalizują się w trzustce (gł. głowa), pozostałe w dwunastnicy. Guzy w dwunastnicy są małe (<1 cm), bardzo aktywne wydzielniczo (szybciej wykrywane niż w trzustce), przerzutują w wczesnej fazie (przerzuty w węzłach osiągają większe rozmiary niż guz pierwotny).

Chirurgiczne leczenie polega na wycięciu żołądka jako narządu docelowego dla gastryny (powoduje to regresję guza), lub blokery H₂.

Glukagonoma: nowotwór z komórek A (α) produkujących glukagon. Rzadki, z reguły występuje u kobiet po menopauzie. 95% zlokalizowanych w trzustce, średnica 4-10 cm, wykazują powolny wzrost, złośliwe w 60%.

Wyróżnia się 2 typy:
skojarzone z zespołem glukagonoma	nieskojarzone z zespołem g.
pojedyncze	mogą być mnogie
duże	małe
w większości przypadków złośliwe	przeważnie łagodne
ultrastrukturalnie nietypowe ziarnistości	immunohistochemicznie dają silną reakcję na glukagon, zawierają typowe ziarnistości α

Zespół glukagonoma występuje prawie wyłącznie u dorosłych kobiet i jest bezpośrednim wynikiem nadmiaru glukagonu. Objawy: nieprawidłowy test tolerancji glukozy, normochromiczna anemia, zmiany skórne typu erytema necrolyticum migrans, bolesne zaczerwienienie języka, stomatitis angularis, znaczna utrata wagi, depresja, zakrzepica żył głębokich i zwiększona tendencja do infekcji. Zmiany skórne obejmują: nogi, krocze i pachwiny. Faza początkowa ma charakter rumienia, na jego podłożu powstają pęcherze, szerzą się obwodowo i goją po 7-14 dniach bez pozostawienia blizny.
Somatostatinoma: guzy z komórek δ, objawiają się cukrzycą, kamicą żółciową, biegunkami tłuszczowymi, hiperchlorhydrią i anemią. Bardzo rzadkie, osiągają duże rozmiary, lokalizacja: głowa trzustki, niektóre ściana dwunastnicy.
Vipoma: z komórek D1, produkujących VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy), 90-95% lokalizuje się w trzustce, guzy pojedyncze, średnica 2-7 cm, w 80% złośliwe. Powoduje powstawanie zespołu Vernera-Morrisona (WDHA), za objawy odpowiedzialny jest głównie VIP oraz prostaglandyny i neurotensyna, występuje częściej u kobiet. Objawy: wodniste biegunki (do 6 l na dobę), hipokaliemia (poniżej 2,2 mEq/l), hipo- lub achloridia (u połowy chorych), hiperkalcemia (60%), hiperglikemia (45%). Morfologicznie, histologicznie i ultrastrukturalnie podobne do guzów z komórek G. Immunohistochemicznie wykazują obecność PP, kalcytoniny i łańcuchów α HCG.
PP-oma: z komórek PP, bardzo rzadkie, wiele skojarzonych z zespołem MEN 1, występują sporadycznie, w głowie trzustki, mogę przerzutować, komórki PP mogą być składnikiem w innych wyspiakach.
Rakowiaki, (patrz VIII 10) W trzustce ich źródłem są komórki Kultschitsky'ego produkujące serotoninę.

VIII 42. Martwica wątroby ogniskowa, strefowa i rozlana - przyczyny i obraz morfologiczny. [Siwy]

Martwica powstaje pod wpływem niedoboru tlenu lub działania czynników toksycznych i wirusów. Wyróżnia się:

Martwica pojedynczych hepatocytów - bywa skrzepowa lub rozpływna. W martwicy skrzepowej hepatocyt zagęszcza się i przybiera postać szklistej kwasochłonnej kuli (ciałko Counclimana). W martwicy rozpływnej komórka rozpuszcza się i znika, a miejsce po niej jest otoczone przez granulocyty lub makrofagi. Najczęściej w WZW.

Martwica pewnych obszarów wątroby (ogniskowa, submasywna) - skrzepowa i rozpływna. Przykładem skrzepowej jest zawał bezkrwisty. Rozpływnej jest martwica w podostrym zapaleniu wirusowym, a także w wątrobie marskiej, kiedy tworzą się pola zapadnięcia się zrębu.

Martwica rozległa (masywna) - o cechach martwicy rozpływnej, cechuje przypadki WZW o przebiegu piorunującym, zdarza się po zatruciu fosforem białym lub grzybami i jest poprzedzona rozległym ostro rozwijającym się stłuszczeniem. W tym ostatnim przypadku wątroba jest mała, żółta i wiotka “ostry żółty zanik wątroby”.

Martwica strefowa dotyczy najczęściej środka każdego ze zrazików i przeważnie jest wynikiem niedotlenowania, zartuć, nadczynności tarczycy. Może mieć charakter skrzepowej, ale często jest rozpływna. W środku zrazika zrąb się zapada. Martwica strefy pośredniej zdarza się rzadko, w przypadkach żółtej febry. Martwica strefy obwodowej może wystąpić po zatruciu fosforem i w rzucawce porodowej.

VIII 43. Żółtaczka: podział, przyczyny + następstwa [siwy]

Żółtaczka (icterus) - stan w którym stężenie bilirubiny we krwi przekracza 0,5mg%. Żółte zabarwienie skóry i spojówki oka jest widoczne, gdy poziom bilirubiny we krwi przekracza 3mg%. Bilirubina powstaje w komórkach układu makrofagów i stąd jest wydzielana do krwi w postaci luźnego połączenia z albuminą surowicy. (bilirubina nie związana, pośrednia). Bilirubina niezwiązana nie przechodzi przez kłębuszki nerkowe. W ergastoplazmie hepatocytu następuje z kolei reakcja chemiczna, katalizowana przez transferazę glukuronylową, polegającą na trwałym wiązaniu bilirubiny z kwasem glukuronowym, powstaje wtedy bilirubina związana (bezpośrednia - glukuronian bilirubiny).

Część bilirubiny związanej jest przekształcana w jelicie cienkim w urobilinogen, związek ten wchłaniany w jelicie, dostaje się z krwią do wątroby i tu jest metabolizowany. W Żółtaczce podnosi się stężenie we krwi bilirubiny związanej jak i niezwiązanej, ale zależnie od przyczyny przeważa jedna lub druga postać.

Żółtaczka z przewagą bilirubiny niezwiązanej jest wywołana albo nadmierną podażą bilirubiny, albo nieprawidłowym metabolizowaniem jej w wątrobie. Nadmierna podaż jest przeważnie wynikiem hemolizy - żółtaczka hemolityczna.

W przypadkach wysokiego stężenia bilirubiny nie związanej gromadzi się ona w jądrach podstawy mózgu i uszkadza je - żółtaczka jądrowa (kernicertus).
Czasem bilirubina związana, wydzielana w żółtaczce hemolitycznej w nadmiarze do kanalików, zagęszcza się w nich i wytwarza czopy żółciowe. Żółć nie odpływa w całości do przewodzików, a bilirubina związana pojawia się w większej ilości we krwi, a także w moczu. Stan taki nazywa się zespołem zagęszczonej żółci.

Źródłem bilirubiny nie związanej bywają także hemy niehemoglobinowe lub ich prekursory. Ten typ żółtaczki nazywa się “shunt-bilirubinemia” - hiperbilirubinemia z ominięciem zasadniczego typu przemiany.
Żółtaczka z przewagą bilirubiny nie związanej powstaje także w warunkach prawidłowego wytwarzania tego barwnika i jest spowodowana albo utrudnieniem jego kontaktu z hepatocytem, albo niedostateczną aktywnością transferazy glukuronylowej.
Upośledzenie kontaktu z hepatocytem bywa uwarunkowane genetycznie (choroba Gilberta). Postacią nabytą jest hiperbilirubinemia, występująca czasem po przebyciu ostrego WZW.

Niedostateczna aktywność transferazy glukuronylowej warunkuje żółtaczkę noworodków, ale jest wtedy przejściowa. Uwarunkowane genetycznie obniżenie aktywności lub niewystępowanie tego enzymu - choroba Criglera i Najjara - dotyczy noworodków. Nowobiocyna również prowadzi do utrudnienia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym - co może prowadzić do żółtaczki.

Żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej powstaje wtedy, gdy hepatocyt wytwarza glukuronian bilirubiny, ale istnieją trudności z wydzielaniem tego związku do kanalika albo z przepływem żółci przez kanaliki i przewody żółciowe.

PODZIAŁ:
Żółtaczka z przewagą bilirubiny niezwiązanej

A) Żółtaczka z nadmierną podażą bilirubiny niezwiązanej
1. Żółtaczka hemolityczna:
a) nieprawidłowa budowa lub skład enzymatyczny erytrocytów
b) hemoglobinopatia (niedokrwistość sierpowata, talasemia)
c) przeciwciała p/własnym erytrocytom (odczyny poprzetoczeniowe, erytroblastoza płodowa)
d) toksyny bakteryjne, jady wężów, gadów, owadów, żmij, plasmodium malariae
e) hemolizyny chemiczne, leki,
f) hipersplenizm
g) zespół uogólnionego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
Następstwa: fosfataza zasadowa, cholesterol, kwasy żółciowe, w normie, mocz i kał bez zmian
B) Żółtaczka bez nadmiernej podaży bilirubiny nie związanej
1. Na tle utrudnienia kontaktu bilirubiny z hepatocytem;
a) choroba Gilberta
b) hiperbilirubinemia po WZW
c) zatrucie paprotnikiem samczym
2. Na tle niedostatecznej aktywności transferazy glukuronylowej.
a) żółtaczka noworodków
b) choroba Criglera i Najjara
c) w przebiegu leczenia nowobiocyną
Następstwa: fosfataza zasadowa,cholesterol, kwasy żółciowe, w normie, mocz i kał bez zmian

Żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej
A) Zastój żółci na poziomie hepatocytu lub kanalików żółciowych jako jedyne zaburzenie czynności wątroby.
1. Choroba Dubina i Johnsona, choroba Rotora
2. Środki cieniujące w cholecystografii, ryfampicyna
3. Leki powodujące zastój żółci w kanalikach żółciowych; doustne środki antykoncepcyjne
4. Idiopatyczna żółtaczka ciążowa
5. Niewydolność serca (żółtaczka sercowa)
Następstwa: ↑fosfataza zasadowa,↑cholesterol, ↑kwasy żółciowe, w moczu obecny glukuronian bilirubiny, brak urobilinogenu, kał nieznacznie odbarwiony
B) Zastój żółci na poziomie hepatocytu lub kanalików żółciowych jako jedno z zaburzeń czynności wątroby.
1. WZW
2. Polekowe zapalenia wątroby (np. Po Halotanie)
3. Olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby
4. Stłuszczenie i zapalenie poalkoholowe wątroby
5. Marskości nieżółciowe
6. Niewydolność serca (żółtaczka sercowa) - przypadki o znacznym nasileniu zmian
7. Zakażenie (żółtaczka septyczna)
Następstwa: ↑fosfataza zasadowa,↑cholesterol, ↑kwasy żółciowe, w moczu obecny glukuronian bilirubiny oraz urobilinogen, kał nieznacznie odbarwiony. ↑ stężenie aminotransferaz w surowicy, ↓ stężenie albuminy w surowicy, ↓ stężenie czynników krzepnięcia, śpiączka
C) Utrudnienie przepływu żółci przez wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe.
1. Wrodzona niedrożność.
2. Marskość żółciowa pierwotna
3. Choroby rozplemowe z nacieczeniem dróg wrotno-żółciowych (np. Ziarnica złośliwa)
Następstwa: ↑fosfataza zasadowa,↑cholesterol, ↑kwasy żółciowe, w moczu obecny glukuronian bilirubiny, brak urobilinogenu, kał odbarwiony
D) Utrudnienie przepływu żółci przez zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe.
1. Wrodzona niedrożność
2. Rak naciekający lub zamykający przewody żółciowe
3. Kamica żółciowa
4. Glistnica
5. Cholangitis sclerosans
6. Zbliznowacenie pooperacyjne, pourazowe, po wygojonym owrzodzeniu.
Następstwa: ↑Fosfataza zasadowa ↑cholesterol ↑kwasy żółciowe, w moczu brak urobilinogenu, obecny glukuronian bilirubiny, kał odbarwiony

21

---