FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Do Studium ........................................................................................................................

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

kurs nr ................................................................................................................................

temat ..................................................................................................................................

termin .................................................................................................................................

1. Nazwisko i imię .............................................................................................................

2. Imiona rodziców............................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................

4. Miejsce zamieszkania ( dokładny adres wraz z kodem) .............................................. ......................................................................................................................................

5. Nazwa i adres miejsca pracy wraz z kodem i telefonem .............................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Stanowisko ...................................................................................................................

7. Specjalność wykonywana ............................................................................................

8. Nazwa i rok ukończenia uczelni ( wydział ) .................................................................. ......................................................................................................................................

9. Specjalizacja, rok uzyskania ........................................................................................

I stopień .................................................................................................

II stopień ................................................................................................ podspecjalność ......................................................................................

10. Stopień naukowy, rok uzyskania ..................................................................................

11. Przebyte dotychczas szkolenia w Centrum ( temat, rok ) ............................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zobowiązuje się do przestrzegania zarządzeń i regulaminów obowiązujących w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego

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(dnia) (podpis, pieczątka)

Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie i odesłanie formularza

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