NAPADY PADACZKOWE

Opis

Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o.u.n. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. Padaczka polega na spontanicznym, wielokrotnym występowaniu napadów. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik.

Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu), zależnie od lokalizacji czynności napado­wej, ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Napady pierwot­nie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. aurą); nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence, petit mal), napady miokloniczne, toniczne, atoniczne, uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytom­ności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała, bezdechem i sinicą; następnie występują kloniczne drgawki, przygryzienie języka, zwrot gałek ocznych w jedną stronę, mimowolne oddanie moczu. Po utracie przytomnoś­ci u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni, niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. Po napadzie pacjent jest senny, splątany, skarży się na ból głowy.

Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu wtórnie uogólnionego. Należą do nich m.in. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie), które mogą się szerzyć (tzw. marsz drga­wek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu, dreamystates, omamy), wegetatywnych (bladość, zaczerwienienie skóry, pocenie się, dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie, błyski świetlne). Napadom częścio­wym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości, natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. Podłożem napadów częścio­wych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o.u.n. (uraz, guz, zmiany naczynio­pochodne, nieprawidłowości wrodzone); niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hiperglikemia, niewydolność nerek lub wątroby).

Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny, ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy, spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków, zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o.u.n. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wska­zują zazwyczaj na proces rozrostowy w o.u.n.; mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu, naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub ura­zem głowy. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego, procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy.

Wywiad

Istotne jest znalezienie świadka napadu, który może opisać jego przebieg, pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. W wy­wiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (auto­matyzmy - np. „nieobecny" uśmiech, oblizywanie ust), obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę), a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy, epizod utraty przytomności, mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. Należy ustalić, czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej.

Trzeba się upewnić, czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy, zabu­rzenia widzenia, słuchu, chodu, innych funkcji ruchowych i czuciowych), o przebytych ostrych schorzeniach o.u.n. (uraz, udar) i chorobach zakaznych. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi, teofiliną, izoniazydem, fe­notiazynami, litem, środkami hipoglikemizującymi), interakcji leków, reak­cji alergicznej, samowolnego użycia narkotyków (kokainy, amfetaminy, he­roiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu, udar cieplny), a także zwrócić uwagę na objawy schorzeń, które mogą sprzyjać czynności napadowej o.u.n. lub ją imitować - są to np. choroby serca, zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca), choro­by nerek, przeszłość nowotworowa, AIDS, u kobiet rzucawka.

Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę, należy uzyskać infor­macje na temat wieku, w jakim wystąpiły pierwsze napady, ich charakteru i częstotliwości, dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów.

Badanie fizykalne

Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu; (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała.

Stan ogólny. Ocenić stan świadomości. Sprawdzić, czy nie doszło do mi­mowolnego oddania moczu lub stolca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczko­wym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury; w ciągu 4 godz. powinna wrócić do normy). Typowe dla napadu są tachykardia i pod­wyższone ciśnienie tętnicze.

Skóra. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa, plamy cajgi au lait itp.), a także żółtaczki, sinicy, wzmożonej potliwości, wybroczyn lub śladów urazu.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy. Odnotować szerokość i reakcje zrenic, wygląd granic tarcz n. II, pulsowanie żył, zakres ruchomości gałek ocznych. Zbadać jamę ustną, zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina).

Szyja. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe.

Płuca. Sprawdzić, czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń, trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu).

Serce. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu, dodatkowych tonów lub szme­rów.

Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma obrzęków, wybroczyn, zniekształceń, bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. porażenie Todda), utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie.

Diagnostyka różnicowa

Powinna obejmować:

• Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona);

• Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy);

• Zawroty głowy;

• Omdlenie (kardiogenne, wazowagalne);

• Zaburzenia rytmu serca;

• Napady czynnościowe.

Badania diagnostyczne

Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wyklucze­niu powikłań; powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną, zwłaszcza u pacjentów z ustalonym roz­poznaniem padaczki. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii.

Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć natychmiast, wykluczyć hiperglike­mię.

Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wyklu­czenia ich niedoboru. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwa­sica z luką anionową.

Morfologia krwi. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza, przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją).

Gazometria. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia, zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych.

Badania toksykologiczne. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków - zlecić w zależności od potrzeb.

Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki.

TK lub MR. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu, obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Wskazane przy podejrzeniu niedo­krwienia o.u.n., zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicz­nej jako przyczyny napadu.

RTG. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowe­go zlecić RTG klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego, kończyn. Nakłucie lędźwiowe. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwoto­ku podpajęczego, po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Uwagi

Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów, pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal.

Leczenie

Chory, u którego ustąpiły drgawki, nie wymaga natychmiastowego podania leków. Należy go ułożyć na lewym boku, chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką, rozluźnić ubranie, usunąć protezy dentystycz­ne), odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne, jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia, hipoksja, zaburzenia rytmu serca, zatrucie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, posocznica i rzucawka.

U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). W przypadku utrzymy­wania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgaw­kowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina - lorazepmn lub diazepam). Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i.v.), a następnie 1 amp. dekstrozy 50%, zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią,

I niedoborami pokarmowymi, u alkoholików lub chorych, u których niemoż­liwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków).

Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Ze względu na konieczność szybkiego dzia­łania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. Diazepam poda­wany jest w dawce 5 mg/min i.v., do dawki maksymalnej 0,2 mg/kg. Można go zastąpić lorazepamem (0,1 mg/kg i.v. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg), benzodiazepiną o dluższym czasie działania. Można też zasto­sować midaznlam (bolus 0,l-0,3 mg/kg).

Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii ben­zodiazepiną, należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztwora­mi glukozy!). Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z ben­zodiazepiną, przez oddzielne dojście do żyły, w celu zapobieżenia nawro­towi napadu. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg, z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. Należy ją podawać ostrożnie, ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg.

Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drga­wek, niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). Na­stępnie należy podać we wlewie fenobarbital, z szybkością nie większą niż 100 mg/min, do łącznej dawki 20 mg/kg.

Jeśli drgawki utrzymują się nadal, można zwiększyć dawkę fenobarbi­talu, ewentualnie zastosować pentobarbital, ciągły wlew midazolamu (0,9­ -11 ug/kg/godz.), lidokainę (1 mg/kg dożylnie, a następnie wlew z szybko­ścią 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. W przypadku sta­nu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neu­rologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG.

Kryteria hospitalizacji

Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczko­wym, z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji, z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia, w następstwie urazu gło­wy, zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. Postę­powanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m.in. od jego wieku, odpowiedzialności, wsparcia ze strony otoczenia; wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem.

Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skut­kami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. Dotyczy to m.in. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.

1

---