GERONTOLOGIA

dla pracowników socjalnych

Pod redakcją

doc. dr hab. mad.

Kingi Wiśniewskiej-Roszkowskiej

*

Wydanie II

Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich Warszawa 1987

SPIS TREŚCI

Rozdział 1. Geriatria i gerontologia — K. Wiśnie wska-Roszkowska . . 5

Rozdział 2. Podstawowe pojęcia w zakresie geriatrii i gerontologii — |
K. Wiśniewska-Roszkowska 11

Rozdział 3. Starzenie się społeczeństwa — dane demograficzne —

K. W iśnie wska-Roszkowska . . • 16

Rozdział 4. Starzenie się jako zjawisko biologiczne — teorie i mechaniz­my — K. Wiśnie wska-Roszkowska . ..,!:,.;.. 20

Rozdział 5. Zmiany starcze układów narządowych. Różnice między sta­
rzeniem się mężczyzny i kobiety — K. Wiśniewska^Roszkwó}-
ska 27

Rozdział 6. Zdrowie i choroba. Główne procesy patologiczne. Ogólna
charakterysytyka chorób u ludzi starych — K. Wiśniewska-
-Roszkowska • 38

Rozdział 7. Problematyka miażdżycy ~- K. Wiśniewska-Roszkowska . . 45

Rozdział 8. Psychopochodna patologia starości. Choroby umysłowe. Otę­
pienie — K. WiśnielUska-Roszkowska 54

Rozdział 9. Ważniejsze choroby somatyczne ludzi starych — K. Wiśnieui-

ska-Roszkowska 65

Rozdział 10. Nałogi— K, Wiśńiewska-Roszkowska ,. ... . '. - . - 89

Rozdział 11. Niedołęstwo starcze i możliwości rehabilitacji — K. Wiśnieiu-

ska-Roszkowska ......'.._. 95

Rozdział 12. Problemy opieki terminalmej i zgonu — K. Wiśniewska-Rosz­
kowska 10&

Rozdział 13. Rewitalizacja i profilaktyka — K. Wiśniewska-Roszkowska . 107

Rozdział 14. Kmezyterapa —- A. Jedynecki 118

Rozdział 15- Podstawowe problemy psychologiczne człowieka starego —

W„ Jaroszczyk-Steiner 126

Rozdział 16. Człowiek starszy w rodzinie i społeczeństwie — f. Muchnioka-

-Djakaw • 138

ROZDZIAŁ l

GERIATRIA l GERONTOLOGIA

Rys historyczny i obecny rozwój tych nauk

Geriatria; jest ^medy^cyn§ starościjpodobnie jak pediatria medycyną wie-dziecięcego, Geriatra. może być tylko lekarz

jest-ńauk£i o starości i o wszystkich związanych ^4^_zjawiskach i pro-.bJernach,.^ polmeważ^ifoDTeńiątyka ta jest obszerna i różnorodna, gerólP" tólogiem może wjęc być nie tylko lekarz, ale i biolog badający zjawiska starzenia się w świecie roślin i zwierząt, a także, socjolog zajmujący się społecznymi problemami starości ludzkiej i psycholog badający zw.ązane ze starzeniem zjawiska i zmiany psychiczne. Podobnie i magister wycho­wania fizycznego, który specjalizuje się w rehabilitacji niedołężnych lu­dzi starych, może być nazwany gerontologiem, ale nie geriatrą, gdyż nie jest lekarzem.

Widzimy więc, że geriatria zajmuje się problematyką zdrowia ludzi sta­rzejących się i starych, podczas gdy^gerointolpgiią ^Jes^jnąjt^^międzydy.--. zi ,vy zakres wielu nauk '(dyscyplin), skupiając spe-

"

cjaJUsiów rómycjti dziedzin.

Ważny dział stanowi gerontologia społeczna, która zajmuje się bada-tniem warunków życia oraz potrzeb ludzi starszych, dążąc do zaspokoje­nia tych potrzeb, ą także analizując rolę i zadania starszegp pokolenia, tak w rodzinie, ^ak i w społeczeństwie.

Na zachodzie Europy często używa się "terminu gerontologia kliniczna. Nie jest oin jednak równoznaczny z geriatrią przede wszystkim dlatego_t że klinika zajmuje się tylko chorobami i nie obejmuje profilaktyki. Pro­filaktyka geriatryczna, czyli zapobieganie chorobom i niedołęstwu wieku starczego, jest ważną dziedziną geriatrii.

Można więc powiedzieć, że gerontologia jest pojęciem najszerszym '• — obejmuje ona różne działy, a geriatria jest .jednym z -nich. Z kolei geron-. tologla kliniczna jest działem geriatrii. Lekarz zajmujący się zdrowiem ludzi starych, a więc geriatra, może być również nazwany lekarzem ge-rontologiem, ale słowo „lekarz" jest w tyftl określeniu niezbędne, gdyż w geronto<I0gii pracują specjaliści różanych zawodów i działów nauki.

Wprawdzie dopiero w XX w, używa się terminów, „geriatria" i tologia", jednak nauki te mają swoją długą historię — rozwijały snę w starożytności. Lekarze greccy i rzymscy opisywali choroby ludki

rych i udzielali .porad profilaktycznych. Trzeba dodać, że były to porady •bardzo trafne i rozsądne, płynące z bystrej i trzeźwej obserwacji. Maso­we najazdy ludów barbarzyńskich zniszczyły tę cywilizację, -na długie wieki hamując rozwój nauki. Nowoczesna geriatria rozwija się od oki 200 lat, równolegle do 'naukowego postępu medycyny. Pierwszy podręcz­nik z zakresu chorób starości napisał lekarz rosyjski, Fiszer, w drugiej połowie XVIII w. Był on nadwornym lekarzem cara w Petersburgu.

W wieku XIX podręczników takich ukazuje się coraz więcej w rożnych krajach, odnośne badania przeprowadzają lekarze w dużych przytułkach dla starców. Wreszcie w 1909 r. lekarz amerykański, Nasher, wprowa­dza termin „geriatria" (ang. geriatrics) dla tej nowej gałęzi medycyny, zakładając jednocześnie pierwsze czasopismo naukowe oraz towarzystwo lekarskie poświęcone tej dziedzinie. Odtąd geriatria ma swoją .nazwę, ale jej bujny irozwój idący równolegle z rozwojem gerontologii {ang. geromtology) daje się zauważyć dopiero po drugiej wojnie światowej. W wielu krajach geriatria stała się w ostatnich dziesięcioleciach odrębną specjalnością lekarską.

Warto się zastanowić, jakie są przyczyny tego szybkiego roizwoju. Nie­wątpliwie — głównym powodem jest sam rozwój medycyny, który spra­wia, że życie ludzkie wydłuża się i coraz więcej ludzi dożywa starości przy znacznym zmniejszeniu śmiertelności niemowląt i dzieci. Przeciętna (średnia) długość życia ludzkiego, wynosząca w starożytności i w śred­niowieczu dwadzieścia kilka lat, dopiero w końcu XIX, w. na skutek znacznego postępu medycyny i higieny (poprawa warunków sanitarnych) wzrosła do ok. 40 lat, a obecnie w krajach cywilizacji europejskiej i rasy białej wynosi 70—72 lata — dla mężczyzn 68—69, dla kobiet 74—76. Ko­biety żyją przeciętnie o 6—7 lat dłużej niż mężczyźni.

To powszechne już dziś dożywanie starości jest główną przyczyną szyb­kiego postępu. geriatrii i gerontologii — w takiej bowiem sytuacji pro­blemy ludzi starych nabierają znaczenia.

Następną bardzo istotną przyczyną jest fakt, że — jak wykazują bada­nia — organizm człowieka starego nieco inaczej funkcjonuje, a także ina­czej choruje niż ustrój młody. Istnieje więc pewna specyfika fizjologii, a także patologii starości. Patologią nazywamy naukę o chorobach, a zja­wiska patologiczne są to objawy nieprawidłowe, chorobowe. Jeśli więc istnieje specyfika starczej patologii, konieczny staje się rozwój geriatrii jako specjalności medycznej, której celem byłoby badanie tych spraw i odpowiednie szkolenie lekarzy.

Konieczny jest też rozwój. protiUąktyki .gerjatrycznej w celu prze.ciw_-działania starczemu niedołęstwu, które. W miarę wzrostu liczby osób star­szych może stać się klęską społeczną.Zwróćmy uwagę na fakt, że zapo­bieganie chorobom przewlekłym i leczenie ich są słabo rozwinięte, Obec-ina medycyna jest nastawiona głównie na ratowanie życia w przypad-. kach ciężkiego jego zagrożenia i w chorobach ostrych, a metody tego doraźmego ratowania budzą największe zainteresowanie lekarzy (np. po-

stępowanie w zawałach serca, we wstrząsie, metody reanimacji itp). Ogromne jest też zainteresowanie • lekami i ich produkcją. Oczywiście ratowanie życia jest istotnym zadaniem medycyny, ale ono samo nie wy­starcza, gdyż równie usilne starania powinny być skierowane na ugrun­towanie pełnego zdrowia. Jeśli bowiem tylko „nie pozwala się" umrzeć w ostrych powikłaniach, a nie usuwa się chorób przewlekłych, to choro­by te rozwijają się z wiekiem i właśnie w starości doprowadzają do cięż­kiego niedołęstwa, przez co zwiększa się liczba starych inwalidów wy­magających opieki i pomocy.

Sprawa ta ma również swój aspekt psychologiczny. W dawnych cza­sach, gdy medycyna nie stała tak wysoko i nie umiała tak skutecznie ra­tować, wiele osób słabszych i przewlekle chorych umierało już w wieku średnim. Starości dożywali raczej silniejsi i zdrowsi, genetycznie wybra­ni. Ta naturalna^ selekcja sprawiała, ^_FiudjB^^i^j,.)^U^w6wcza8..mnieJ łirzniriecz-JSffb sprawniejsi -fizycznie i umys^owo^Jatei-eieszyHsię więk­szym szacunkiem i autaa-ytełem; Bziś przy masowym dożywaniu starości niedołęstwo .starcze jest zjawisfcieln^n«^źptKym I c°ćaż bardziej przy­gniatającym, przez''Óo i sama starość dewaluuje się, toudząc u młodych lu^^^ęsfó^^^fi.?,"ą nawet odrazę^Nierzadko można dz.ś spotkać erne-rytów7"fctórzy, sami już niemłodzi i niezbyt zdrowi, mają jeszcze niedo­łężnych starych rodziców — zwykle matkę — pod swoją opieką. Przy ta­kim wydłużaniu ssę życia rozwój profilaktyki geriatrycznej staje się pa­lącą koniecznością. T to nie tylko ze względu na ciężkie kłopoty i koszty — zarówno indywidualne, jak społeczne — których przyczyną jest star­cze niedołęstwo.

• Profilaktyka geriatryczna jest ogromnie ważna przede wszystkim ze
względu 'na samopoczucie, pozycję w społeczeństwie {'zadowolenie z ży-
"cia starszego"cz&>wae1&, Tctójrego los w"słarosci zależy przecłe^wszystkim
od stanu jego sprawniolci^i zdrowia, a_szc2ególnde Od stanu "Jego umysłu.
Otępienie starcze jest największą klęską, ~Jafca może spotkać"" człowieka
w podeszłym wieku. Dopóki zachowuje on jako tako sprawny umysł,
może przebywać w domu z rodziną, nawet pomimo niedołęstwa fizycz­
nego. Bardzo trudine, a *iawet tragiczne sytuacje wytwarzają Się wtedy,
gdy starzy ludzie popadają w głębokie otępienie umysłowe.
^Istnieje powiedzenie^ że kulturę społeczeństwa można oceniać według
jegb~~stbBunTćtT do ludzi starych. Obserwując te sprawy tną przestrzeni
dżTeJ8w i w krajach b"rr6żnymrpozMHnie cywilizacji można zauważyć dwie
tendencje. Pierwsza, występująca niekiedy u bardzo prym.tywnych ple­
mion, to pozbywanie się niedołężnych starców, wyrzucanie ich poza
obręb społeczności, równoznaczne z okrutnym skazaniem ich na śmierć.
Diruga — wręcz przeciwna — to przywileje i szacunek, jakim starcy cie,-
szyli się ze względu na mądrość i doświadczenie, bardzo cenne jdla ple­
mienia^ czjr rodu. Sam faict dożycia staroicl siawial czlow&fca _tna, piede-
stałe jako „wybrańca losu", gdyż w tych prymitywnych warunkach wielu
ludj^Jimi>raln.-przedweześnie.. ./_. " *

W miarę rozwoju cywilizacji — w różnych obszarach kulturowych i ft*

różnych kontynentach — możemy również dostrzec te -dwie tendencje w ustosunkowaniu się do starości.. Cywilizacje azjatyckie odznaczały się-wielkim szacunkiem, a nawet kultem dla ludzi starych. W Chinach pięć­dziesiąta rocznica urodzin była dniem uroczystym, wkraczało się w wiek specjalnie szanowany, zapewniający przywileje. W rozmowach najwięk­szym komplementem było podkreślenie czyjejś czcigodnej starości. Rów­nież i władza, polityczna, administracyjna lub rodzinna, była sprawowa­na przede wszystkim przez ludzi starych: Ol»k-Jkr&a_ czy cesarza,jada starców była bardzo istotnym czynnikiem 'rządzącym, po-dpbne.stosunki panowały ii narodów afrykańskich — stary .człowiek, miał tu nie tylko władzę i prżywflteje?' ale był ;w^HDdzinie „osoba^ świętą" do tegm.tp.pnia, ^ze^zaszczylKnt~i)y*Dr pielęgnowanie ga w chorobie czy (niędoj^wie^Dp-pieró przejmowanie przez, Afrykę w "XX'W. europejskich wzorców życia zburzyło ten Ww^OTfy"^r"z^^kr^^5eonie — na mlędzynaryd owych zjazdach gerontologicznyeh r— przedstawiciele krajów afrykańskich z go­ryczą mówią o 'spustoszeniach, jakie w dziedzinie moralnej i w życiu ro­dzinnym spowodowało wtargnięcie na czarny ląd „białej cywilizacji" w jej — niestety — nie najlepszej formie, W miejsce dawnego" ralnego TOzpowszgcJan^się kult użycia i luksusu na wzór___ młodzi dązą^o' miast, szukają'Ć ?atwego^2SroSku,"a" nie znajdując większają szeregi bezrobotnych włóczęgów, popadając w alkohjl.zm i narkomanię. Pozbawiani opieki starcy żebrzą na ulicach. ,

W kręgu europejskiej kultury (nastąpiły również ostatnio zmiany i prze­
sunięcia obyczajowe niekorzystne dla ludzi starych. Dopóki trwał model
rodziny patriarchalnej, w łonie tej rodziny stary człowiek miał większy
czy mmejsz^SUtóryt^O tez "zawsze ""KoTTygfać £, ópieKT,

i pomocy/r^^o^i^.qy,.z,upejfe.fiózbawieni rodziny trafiali dD przytuł­ków: Stafolć budziła też większy szacunek może dlatego, że była zdrow­sza i sprawniejsza, gdyż tylko najsilniejsi jej dożywali. Już dwa tysiące lat temu sławny publicysta i mówca rzymski^ Cyceran^

0 starościjnjtdai^wyfioką-jmigęte^ okresowi życia, uwydatniając zasług".
~rmożliwości ludzi starych, płynące z ich doświadczenia i życiowej "rną-

drości. Podkreślił on, że starzec nie^może wprawdzie bronić swej ojczy­zny w służbie wojskowej, ale może oddawać .jej ogromne usługi rozważną, mądrą radą i kierawnićty^ęjRL Dlatego rządy sprawują zwykle ludzie staj> .. sl, W 'Sparcię najwyżsi urzędnicy byli i nazywali się "starcami ^geronta-miV słowo „senat^ pochodziłoś sener ^: starzec, gdyż cżlołikanii senatu byli ludzie w poważniejszymjwieku. W związku z tym Cycerom pisze, ż=; zwykle, młodzi ludzie — gj^dosżli do rządów-/— doprowadzali państwa do upadku, starzy niusieli je odbudowywać. To ciekawe spostrzeżenie

1 dziś nie straciło swej aktualności — potwierdziła je w pełni II wojna
świajtow-a. '•'••' t ' " _ ,

Wiek XX przyniósł ze sobą duże zmiany społeczne i obyczajowe, które mocno zachwiały pozycją człowieka starszego. Emancypacja kobiet spowodowała, ż,e zabrakło w domu osób mogących opiekować się iniezbyt-sprawnym starcem, a szybki rozwój nauki i techniki w znacznej mierze

9

zdewaluował możliwości i doświadczenie fachowe osób starszych. Osoby
te przestały; J3y_ć nosicielami,, tradycji, żywym łącznikiem między-prze­
szłością a teraźniejszością.. Dawniej młodzież chętnie skupiała ,się koło
ludzi^starszych,-słucha jąć icK wspomnień i opowiadań — dziś młodzi gro­
madzą się wokół telewizorów i radioodbiorników. JPowszechny pęd do
u?ycią i Wyżycia ^się, .zwłaszcza seksualnego, px>wjadjuge_rf;wżjg_j_c«n^siĘ i sta­
wia .tną iriede^tale n^pdj^ rewaluuje się, a starszy

-Jteilai^j2tó^L^FM..SĘfiŚciej trafia do można by uważać za -kulturalną i huma-go'¹. usunięcia zⁱ rodziny i społeczeństwa.

Z ,'druigiej .stromy wszyscy dzaś mają statystyczne szansę dożycia sta­rości i'z'r§ku ina ro'k roŚnfe""wtelka^;" rzesza emerytów; ? których tylko 8—10% 'jest w stanie wymagającym stałeji opieki i pomopy, cała wielka reszta; pwniftio różnych ^dolegliwości, jest zdolna do samodzielnego ży­cia i życie to powinno być wartościowe,-, czynne i szczęśliwe.

Pamiętajmy, że ludzie starzy mają takie rwąlóry, i możliwości, których brakuje młodym. Jeśli zestawimy ze sobą te dwa okresy życia, to okaże się, że o>ne po prostu uzupełniają się nawzajem. Młodzi są silni, piękni, zdrowi, pełni energii i inicjatywy, ale napór hormonalny, któremu pod,-legają^sprzyja wybuchom namiętności. Te zaś przy braku doświadczenia łatwo prowadzą na manowce, powodując błędy, cierpienia i katastrofy.

Starzy przeciwnie — słabsi cieleśnie, skłonni do chorób i dolegliwości dysponują 'bogatym doświadczeniem i życiową mądrością, mają też wiele zrozumienia dla prawa i porządku moralnego, a „wyciszenie hormonal­ne" wpływa u nich dodatnio na trafność oceny, rozwagę i ostrożność, chroniąc przed niszczącymi namiętnościami.

Tak zwany konflikt pokoleń to odwieczny problem (już w starożytnych egipskich papirusach znajdowano skargi ludzi starych na sposób życia, zachowanie się ludzi młodych). Wynika to z różnic w zasobie sił żywot­nych, w temperamencie i-spojrzeniu na świat. Te różnice zachodzące między starszym i młodym pokoleniem nie muszą jednak wcale prowa­dzić do kcinfliktu, przeciwnie — powinny owocować cenną współpracą dla społeczeństwa w atmosferze wzajemnego zrozumienia, tolerancji i przyjaźni,.przy zachowaniu autorytetu i wychowawczej rali łudzi star­szych. Oljeonie, niestety, ta "konieczna równowaga między pokoleniami została w znacznej mierze zniweczona, ale powszechny kult młodości by­najmniej nie wyszedł na dobre samym młodym, którzy pozbawieni, ro­zumnego kierownictwa często schodzą ina manowce, o czym świadczą ta­kie groźne zjawiska, jak: chuligaństwo, przestępczość nieletnich, terro­ryzm, rewolucja seksualna i narkomania.

Świat potrzebuje zarówno młodości, jak i starości, ostatniej powinna przypadać rola doradcza i kierownicza. Zadaniem geriatrii jest zadbać

0 zdrowie ludzi starszych, a gerontologii — odbudować ich autorytet

1 znaczenie, wskazać im właściwą rolę zarówno w rodzinach, jak w spo­
łeczeństwie, s

różnych kontynentach — możemy również dostrzec te dwie tendencje w ustosunkowaniu się do starości., Cywilizacje azjatyckie odznaczały się wielkim szacunkiem, a nawet kultem dla ludzi starych. W Chinach pięć* dziesiąta rocznica urodziM była dniem uroczystym, wkraczało się w wiele specjalnie szanowany, zapewniający przywileje. W" rozmowach najwiękr szym komplementem było podkreślenie czyjejś czcigodnej starości. Rów­nież i władza, polityczna, administracyjna lub rodzinna, ibyła sprawowa­na przede wszystkim przez ludzi starych: Obok króla, czy cesarza, pada starców była bardzo istotnym czynnikiem 'rządzącym;., Podpbne,,stosunki panowały ii narodów afrykańskich — stary, człowiek miał tu nie tylko władzę i przywileje,; ale był WTodzinie „osobą świętą" do tegcustopnia, ^ze^alzczytem-iJyłcF -pielęgnowanie go w chorobie czy niedołęstwie. Do­piero przejmowanie przez._: Afrykę w "XX w. europejskich wzorca^ życia zburzyło ten ^Wfeczi^"p^^de1r--^l5ednie — na międzynarodowych zjazdach gerontologicznych -— przedstawiciele krajów afrykańskich z go­ryczą mówią o'spustoszeniach, jakie w dziedzinie moralnej i w życiu ro­dzinnym .spowodowało wtargnięcie na czarny ląd „białej cywilizacji" w jej — niestety — nie najlepszej formie. W miejsce dawtnegp ładu-rno-ralnego rozpowszgc^n^a się kult użycia i luksusu na wzór-europejski —-młodzi dąźą^wa*o miast, szukając' ?atw<ggo"zaroD^u, a mię znajdując\go po­większają szeregi bezrobotnych włóczęgów, popada ją"c w alfcoh >rżm i narkomanię. Pozbawieni opieki starcy żebrzą na ulicach.

W kręgu europejskiej kultury dastąpiły również ostatnio zmiany i prze­sunięcia obyczajowe niekorzystne dla ludzi starych. Dopóki trwał model rodziny patriarchalnej, w łonie tej rodziny stary człowiek miał większy czy mi^}^/^fti^^^^:'zina^ni^*m'ógt--'iez "zawszeTtoTzysT&F z ópteET, i_: pomocy trijlko sjąrpy, zupełnie pozbawieni rodziny trafiali do przytuł-kówi^Sfa^ośc budziła też większy szacunek może dlatego, że była zdrow­sza i sprawniejsza, gdyż tylko najsilniejsi jej dożywali. Już dwa tysiące lat temu sławny publicysta i'mówca rzymski,_Cycerpin_l ^swyjn,ira4rtacle o staroialjna_laljffiysoką.rjmgą4emu-okresowi życia, uwydatniając zasług' TmożTiwóści ludzi'starych, płynące z ich doświadczenia i życiowej mą­drości. Podkreślił on, że starzec nie może wprawdzie bronić sWej ojczy­zny w służbie wojskowej, ale może oddawać jej ogromne usługi rozważną, mądrą radą i k^erowroict^ejn^ Dlatego r^ądy sprawują zwykle ludzie star-_ ,si. W Sparcię najwyżsi urzędnicy byli i nazywali się Starcami '(gerbnta-mi),- słowo „senat" pochodzirod $enex — starzec, gdyż członkami senatu byli ludzie w poważnie jszyjnjwięfcu. W związku z tym Cyceron pisze, że zwykle,młodzi Judzie — gj;£josżli do rządów-— doprowadzali państwa do upadku, starzy musieli je~odbudowywać. To ciekawe spostrzeżenie t dziś nie straciło swej aktualności — potwierdziła je w pełni II wojna

Wiek XX przyniósł ze sobą duże zmiany społeczne i obyczajowe, które mocno zachwiały pozycją człowieka starszego. Emancypacja kobiet spowodowała, że zabrakło w domu osób mogących opiekować się niezbyt sprawnym starcem, a szybki rozwój nauki i techniki w znacznej mierze

zdewaluował możliwości i doświadczenie fachowe osób starszych. Osoby te prześtałyjyjć nosicielami, tradycji, żywym lączmikiem między^ prze­szłością a teraźniejszością. Dawniej młodzież chętnie skupiała się koło ludzi starszych, słuchając teh" "wspomnień i opowiadań — dziś 'młodzi gro­madzą się wokół telewizorów i radioodbiorników. ^Powszechny pęd do użycia i wyżycia się, zwłaszcza seksualnego, ppw^zdjije^ż^joernJL się ,i sta­wia na piedestale , młodość,, siłę, . yrade^. Starość rewaluuje się, a starszy człowiek przewlekle chory, pfltBjeJtfuj^cy ogieM^Jcoraz częściej trafia do

zakładu pomocy społecznej, .co można by uważać -za kulturalną i huma­nitarną formą „pozbycia się go*', usunięcia z rodziny i społeczeństwa.

Z drugiej strony ' wszyscy dziś mają statystyczne szansę .dożycia sta­rości i z roku na roik'tośm'e Wielka 'rzesza emerytów, z których tylko 8 — 10% jest w stanie wymagającym stałej opięła i' pomocy, cała wielka reszta, pomimo różnych dolegliwości, jest zdolna do samodzielnego ży­cia i życie to powinno być wartościowe, czynne i szczęśliwe.

Pamiętajmy, że ludzie śjarzy_; mają takie walory i możliwości, których brakuje młodym. Jeśli zestawimy ze sobą te dwa okresy życia, to okaże się, że one po 'prostu uzupełniają się nawzajem. Młodzi są silni, piękn', zdrowi, pełni energii i inicjatywy, ale napór hormonalny,' któremu pod­lega ją,"sprzy ja wybuchom namiętności. Te zaś przy braku doświadczenia łatwo prowadzą na manowce, powodując błędy, cierpienia i katastrofy.

Starzy przeciwnie — słabsi cieleśnie, skłonni do chorób i dolegliwości dysponują bogatym doświadczeniem i życiową mądrością, mają też wiele zrozumienia dla prawa i porządku moralnego, a „wyciszenie hormonal­ne" wpływa u nich dodatnio ma trafność oceny, rozwagę i ostrożność, chroniąc przed niszczącymi namiętnościami.

Tak zwany konflikt pokoleń to odwieczny problem (już w starożytnych egipskich papirusach znajdowano skargi ludzi starych na sposób życia, zachowanie się .ludzi młodych). Wynika to z różnic w zasobie sił żywot­nych, w temperamencie i -spojrzeniu na świat. Tć różnice zachodzące między starszym i młodym pokoleniem nie muszą jednak wcale prowa­dzić do kctnfliktu, przeciwnie — powinny owocować cenną współpracą dla 'Społeczeństwa w atmosferze wzajemnego zrozumienia, tolerancji i przyjaźni, przy zachowaniu autorytetu i wychowawczej roli ludzi star­szych. Obecnie, niestety, ta konieczna równowaga między pokoleniem. została w znacznej mierze zniweczona, ale powszechny kult młodości by' najmniej nie wyszedł na dobre samym młodym, którzy pozbawieni ro­zumnego kierownictwa często schodzą ina manowce, o czym świadczą ta­kie groźne zjawiska, jak: chuligaństwo, przestępczość nieletnich, terro­ryzm, rewolucja seksualna i narkomania.

Świat potrzebuje zarówno młodości, jak i starości, ostatniej powinna przypadać rola doradcza i kierownicza. Zadaniem geriatrii jest zadbać

0 zdrowie ludzi starszych, a gerontologii — odbudować ich autorytet

1 znaczenie, wskazać im właściwą rolę zarówno w rodzinach, jak w spo­
łeczeństwie.

it fr•'• ii i fri&tifcmi

Przyjrzyjmy się obecnde współczesnemu rozwojowi^ tych 'nauk na świe­cie ', zwłaszcza w krajach cywilizacji europejskiej. Można tu wyróżnić dwa główne kierunki: 1) naukowy, gerontologicz-ny i 2) medyczny, ge-riatryczny.

Kierunek maukowy jest reprezentowajny przez instytuty gerontologii. z których największy funkcjonuje w Kijowie. Problematyka naukowa jest tu wielostronna, prowadzi się zarówno-prace doświadczalne, jak badania ankietowe, szeroko zakrojone badania łudzi długowiecznych oraz prace mad możliwościami rewitalizacji (sanatorium geriatryczne). Mniejsze insty­tuty gerontologii istnieją w Sofii, Bukareszcie i Budapeszcie. Instytut ru­muński wsławił się wprowadzeniem do lecznictwa geriatrycznegp 'iiowo-kainy jako leku rewitalizującego (rumuński preparat Gerovital, polski Geriocain). W NRD kliniki geriatryczne prowadzą uczniowie Burgera, zinanego, dziś już nieżyjącego, gerontologa internisty z Lipska.

W państwach zachodnioeuropejskich dominuje kierunek medyczny, geriatria kliniczna. Organizowane są tu duże szpitale geriatryczne prze­znaczone tylko dla ludzi starszych i dysponujące wszystkimi potrzebny­mi oddziałami specjalistycznymi. Każdy taki szpital ma też na zapleczu osobny oddział przeznaczony ina stały pobyt dla niedołężnych osób star­szych, które me mogą powrócić do domu. Istnieje też specjalizacja pody­plomowa lekarzy w zakresie geriatrii, która jest włączona do programu studiów medycznych. W Anglii istnieje 8 takich katedr, we Włoszech 6, kraje skandynawskie inają również takie placówki naukowe. Organizo­wane są też poradnie geriatryczne profilaktyczne, do których zgłaszają się ludzie w okresde starzenia w celu przebadania i zasięgnięcia porady w zakresie geriatrycznej profilaktyki.

Bardzo interesująca jest organizacja pomocy gejiatrycznej w Danii. W tym kraju cała geriatryczną służba zdrowia (a więc również szpitale przeznaczone dla starców) należy do 'ministerstwa spraw socjalnych. Toteż, gdy np. starszy pacjent opusacza szpital geriatryczny, pracownicy socjalni odbywają na jego temat konferencję z lekarzem szpitalnym, któ­ry wyjaśnia im, jakich udogodnień i pomocy potrzebuje dany pacjent w,swym mieszkaniu. Pracownicy socjalni realizują potem te zalecenia, organizując odpowiednią opiekę, przy czym jako pomoc domowa anga­żowane są/ na godziny kobiety 'nie pracujące zawodowo i nie mające specjalnego przeszkolenia, a zarabiające w ten sposób. Ciekawy jest też fakt, że po przyjęciu przewlekle chorego i niedołężnego człowieka do domu pomocy społecznej pierwsze dwa miesiące traktuje się jako okres próbny, nie zabierając mu mieszkania ani emeryturyl W tym czasie j,est on intensywnie leczony i rehabilitowany, w razie poprawy okres próbny może być przedłużany i chory ostatecznie wraca do domu. Dopiero gtfy lekarz oceni, że nie ma szans na rehabilitację i powrót do domu chorego przemeldowuje się ma stałe do zakładu zabierając mu mieszkanie i wy­płacając tylko 15% emerytury. W ten sposób wyzyskuje się „siłę leczni-

\ Wiśniewska-Roszkowska K.: Poi. Tyg. Lek., 1970, 35, 1335.

10

czą" zakładów, inie zajmując na te kuracje łóżek szpitalnych, które —
oczywiście — kalkulują się drożej. ^s

W Polsce pierwszym pionierem w rozwoju .geriatrii był dr BogdanJSnar-_sJcL balneolog, który w Inowrocławiu zorganizował sanatorium geria­tryczne. Pierwszą poradnię geriatryczną otworzył w Opolu doc. Wojciech Pędich, który obecnie prowadzi zakład gerontologii socjalnej w Instytu­cie Medycyny Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku. W 1961 r. powstał w Łodzi w I Państwowym Domu Pomocy Społecznej pierwszy w Polsce oddział geriatryczny przeznaczony dla rehabilitacji starczego niedołęstwa (kierownik doc. dr hab. med. K. Wiśniewska-Roszkowska). W 1975 r. oddział ten przekształcił się w Wojewódzki Ośrodek Gariatrycz-ny_t który objął również poradnię.

Z oddziałów geriatrycznych szpitalnych należy wymienić oddział szpi­tala miejskiego w Katowicach. Od kilku lat istnieje w Polsce specjalizacja lekarzy z gerontologii.

W ostatnich latach organizuje się poradnie geriatryczne w miastach wojewódzkich. Od kilku lat, istnieje też Towarzystwo Gerontologiczne oraz Sekcja Geriatryczną Polskiego Towarzystwa Lekarskiego.

Towarzystwa gerontologiczne istnieją w wielu państwach, są one człon karni Światowego Towarzystwa Gerontb-logicznego, które co trzy lata or ganizuje w różnych krajach światowe kongresy naukowe, będące niejako przeglądem postępu wiedzy w tej dziedzinie:

ROZDZIAŁ X

PODSTAWOWE POJĘCIA

W ZAKRESIE GERIATRII l GERONTOLOGII

Wiek kalendarzowy (chronologiczny) jest to liczba przeżytych lat. Ta sama liczba Jat kalendarzowych rnoże jednak mieć różne znaczenie dla różnych osobników, zależnie od szybkości starzenia się biologicznego, czy­li od stopnia istotnego zestarzenia się komórek i tkanek danego organiz mu.

Wiek biologiczny jest to ogólna sprawność i żywotność organizmu, zmniejszająca się w drugiej połowie życia równolegle do postępu wieku kalendarzowego. Mogą tu jednak zachodzić duże indywidualne różnice między poszczególnymi osobnikami. Przy tyin samym wieku kalendarzo­wym — np. 70 lat — niektórzy ludzie będą jeszcze w pełni sprawni i zdro­wa (a więc ich wiek biologiczny będzie jeszcze stosunkowo młody), inni zad już mocno postarzali, lub inawet niedołężni, co świadczy o bardzo posuniętym¹ wieku biologicznym. Takie różnice mogą zachodzić również między całymi społeczeństwami, np. Murzyni środkowoafrykańscy lub Es­kimosi starzeją się przeciętnie szybciej niż Europejczycy. Odgrywają w tym

«

rolę 'zarówno czynniki rasowe (genetyczne), jak klimat, tryb życia, sposób
odżywiania itp. , ,

Możemy mówić o starzeniu się dyferencjalnym (różnym dla różnych ob­szarów klimatycznych i kulturowych), jak również o starzeniu się wzor­cowym dla danego kraju czy kontynentu i danej rasy ludzkiej. Dla rasy białej i obszaru cywilizacji europejskiej starzenie się wzorcowe wygląda w ten sposób, że za okres starzenia się przyjmujemy wiek kalendarzowy między 40 a 70 rokiem życia, a za starość okres po siedemdziesiątce. Po­działy wieku -kalendarzowego (ohr ano logicznego) bywają nieco różne-, zwłaszcza odnośnie, do późnych dekad życia. Klasyfikacja WHO przyj­muje np. podział okresu starości na 3 podokresy: 1) wiek podeszły od 60 do 75 r.ż., 2) s.tarczy od 75 do 90 r.ż., i 3) sędziwy (lub długowieczność) powyżej 90 lat.

W badaniach gerontologicznych autorzy różnie do tego podchodzą, włą­czając do .grupy „starych" najczęściej osobników po £0, ale niekiedy już po 50 roku życia, a do długowiecznych zaliczając ludzi, którzy ukończyli 80, w innych przypadkach 90 czy dopiero 100 lat, zależnie od tego, z ja­kim materiałem autor ma do czynienia i jakie parametry obserwuje. W każdym razie chcąc określić, czy dany człowiek starzeje sdę 'normalnie, trzeba porównać jego starzenie się {wiek biologiczny) ze starzeniem :się wzorcowym dla danego środowiska.

Wiek biologiczny oceniamy za pomocą wskaźników, które mogą być różnego typu, np. biochemiczne, biologiczne, antropologiczne i inne. Każ­da cecha organizmu zmienia się z wiekiem i zmiany te mogłyby służyć jako wskaźnik, ale oceny takie bywają'jednak kłopotliwe i trudne, wy­magają też specjalnych pracowni.

W zrozumieniu tej sprawy pomogą dwa przykłady wskaźników biolo­gicznych: 1. U zwierząt ciepłokrwistych z wiekiem słabnie zdolność do zachowania stałej temperatury ciała; przy tej samej ekspozycji na zimno temperatura ciała obniża się tym znaczniej, im bardziej zaawansowany jest wiek. 2. Wyodrębnione włókna kolagenowe przy ogrzewaniu ich do 58°C ulegają skróceniu, które jest w obrębie danego gatunku tym więk­sze, im starszy wiek zwierzęcia, z którego zostały pobrane.

W praktyce — dla uproszczenia .— stosujemy wskaźniki • medyczne, którymi są po 'prostu wyniki dokładnych badań lekarskich z uwzględnię-, niem wszelkich badań dodatkowych, ,jak morfologia krwi, badanie mo­czu,'Stężenie glukozy, mocznika i cholesterolu we krwi, badania rentge­nowskie i i⁽nne. ^Chodzi tu: o wgląd w stan i czyntność wszystkich najważ­niejszych dla życia narządów. Oczywiście, trzeba wyłączyć ostre choroby, fct&re mogą mieć wpływ na,_;te wyniki, ale zmiany przez nie spowodowane cbfają się po wyzdrowieniu. Natomiast choroby przewlekłe mają znaczny i długotrwały wpływ, na wiek biolbgćczny,, przyspieszają starzenie się i ogólne zwyrodnienie organizmu. Toteż oceniając stan organizmu «a pod­stawie tych badań oceniamy, ściśle biorąc, nie tylko wiek biologiczny, ale i stan zdrowia zależny od przewlekłych „ procesów chorobowych. Tych spraw nie da się w :pra'ktyce od siebie oddzielić, a jeśli uda nam^się stan

zdrowia poprawić, organizm również „odmłodzi się" biologicznie w sen­
sie poprawy, stanu i funkcji narządów, co zapewni większą sprawność
i dłuższe życie. _Ł '

Zjawiska związane ze starzeniem-można badać w dwojaki sposób. Przy tzw. badaniach poprzeczno-przekrojowych (metoda zwana również prze­krojową) bada się nasilenie pewnej cechy u osobników w różnym wieku (np. w kolejnych dekadach życia), przy czym w każdej grupie wchodzą w grę różne osobniki i każdy jest badany tylko raz. W ten sposób uzysku­je się jakby poprzeczny przekrój danej populacji dla każdej grupy wieku w aspekcie danej cechy. Natomiast przy tzw. badaniach wzdltiżno-prze-krojowych (metoda podłużna — longitudinalna) poddaje się obserwacji pewną wybraną grupę „wzdłuż" jej życia, badając tych samych osobni­ków co pewien czas i notując, jak zmienia się u nich obserwowana cecha w miarę starzenia się. Tego typu badania łatwo przeprowadzić na zwie­rzętach żyjących krótko; u ludzi wykonuje się je rzadko.

Trzeba uświadomić sobie, że w naszym normalnym przeciętnym starze­niu się biorą udział dwie główne składowe (komponenty): 1) fizjologiczna i 2) patologiczna.

Starzenie się fizjologiczne (nieuniknioną ale zarazem prawidłowe i zdro­we) jest to pewien ideał, którego w życiu właściwie nie znamy, gdyż zawsze łączy się on ze składową patologiczną, która przejawia się w tóżt norodny sposób, niekiedy tylko przez samo przyspieszenie procesów star­czego zwyrodnienia, często jednak również w postaci wyraźnych choro­bowych odchyleń. Nie umiemy też odpowiedzieć na pytanie: jaka długość życia jest właściwa dla gatunku biologicznego ludzkiego (homo sapiens). Możemy tylko na podstawie faktów i obserwacji z pewnym prawdopodo­bieństwem wnioskować, jak te sprawy powinny się przedstawiać.

Około 200 lat temu. stwierdzono, że różne gatunki ssaków żyją prze­
ciętnie 6—7 razy dłużej niż trwa okres ich pełnego, osobniczego rozwoju.
Wiadomo też, że im wyższy tzw. indeks cefalizacji, czyli stosunek wagi
mózgu do wagi ciała, tym dłuższe jest przeciętne życie gatunku. Według
tych biologicznych faktów przeciętna długdść życia człowieka mogłaby
wynosić 120—130 Jat, a może i więcej. Obecnie, jak wiemy, wynosi ona
70—72 lata, ale to tylko w warunkach europejskiej cywilizacji i znaczne •
go_r rozwoju medycyny. , •' . .

Wzrost zamożności, poprawa warunkówr życia i postęp, medycyny, dzia­łają'w swoisty sposób, gdyż wydłużająft.ozżeciątne, trwanie^yeia-byrtą;j<-mniej nie zapewniają zdrowej staroścj. Toteż najwyższa możliwa do osia.^ męciV długość życia: n Je zwiększyła się wcale, a wzorców zdrowej długo­wieczności musimy, szukać nie w krajach z największym postępem" teehv' nfcznym i'. rozwrójerti rrtedyćyny, lecz w" ofcolićacłr ^Iód4alopych orf ~cćfffrow przemysłu T cywilizacji;Takich ośrodków* długo wieczności, jest na świecie niewiele, gdyż S,am prymityw i oddalenie.od cywilizacja nie wystarczają;, by zapewnić zdrowie. Musi być spełnionych wiele innych, jeszcze Warun­ków, koniecznych dla zdrowej Długowiecznością takich' jak:, prąwidjow i żywienie, fizyczaia praca na świeżym powietrzu, odpowiedni k|irnat^: rtp.

11

Oficjalna gerontologia przyjmuje 115 lat-za górną granicą możliwej do osiągnięcia długości życia ludzkiego, ale ostatnio opracowano dość ścisłe metody weryfikacji wieku kalendarzowego bardzo starych osób i nie ulega wątpliwości, że granica 115 lat bywa przekraczana niekiedy nawet znacz­nie.

Wnikliwe badania nad długowiecznością przeprowadzali zwłaszcza ge-romtolodzy radzieccy, którzy w swoim wielkim i zróżnicowanym kraju mają okolice zasługujące na nazwę ośrodków długowieczności; przede wszystkiin w republice gruzińskiej, ormiańskiej i azerbejdżańskiej. Ośrod­ki takie wykryto też w Himalajach (kraj Hunzów zwany Szczęśliwą Do­liną), w Andach (dolina Yilcabamba w Ekwadorze) oraz na Półwyspie Bał­kańskim. Trzeba stwierdzić, że warunki życia i odżywiania saę w tych tak odległych od siebie okolicach są bardzo podobne i w wysokim stopniu zgodne z postulatami wysuniętymi dziś przez profilaktykę geriatryczna. A waęc przede wszystkim są to ma ogół ośrodki wysokogórskie (ok. 2 tyś. metrów nad poziomem morza), co zmusza ludność do fizycznych wysił­ków. Oddalenie od miast i centrów przemysłu powoduje, że powietrze jest tu czyste, a mało urodzajna, kamienista gleba nie tylko wymaga wiele pracy, ale też nie pozwala na przekarmienie. Pożywienie jest tu skąpe, chude, w zasadzie mleczno-jarskie. W diecie główną rolę odgrywa owcze lub kozde mleko, ser, pieczywo z całego ziarna, owoce i jarzyny. Ze wzglę­dów oszczędnościowych nie tuczy się tu zwierząt na rzeź, nie używa się białej mąki ani cukru.

Gerontólodzy z wielkim zainteresowaniem prowadzą te badania, opisu­jąc doskonały stan fizyczny oraz zdrową długowieczność tych ludzi, któ­rzy prawie nie znają chorób. Godny podziwu jest też ich nastrój psychicz­ny i poziom moralny. Mimo że są biedni, pozbawieni wygód, że muszą ciężko pracować, a nierzadko i głodować, są pogodni, zadowoleni, ciflGzą się życiem, lubią zabawy, gry, tańce, dla przybyszów są serdeczni i gościn­na. Nie zdarzają się też wśród nich żadne wykroczenia, nie ma policji i więzień. Rządy sprawuje zwykle rada starszych i to tylko na zasadzie .autorytetu moralnego. Rodziny są liczne, wielopokoleniowe i często wie­lodzietne — ludzie starzy otoczeni wielkim szacunkiem. Można przyjąć, że właśnie to znakomite zdrowie wpływa tak korzystnie na psychikę, ma­nifestując się tym pogodnym i optymistycznym nastrojem oraz życzliwoś­cią dla ludzi.

Mamy tu obraz starości, jeśli nie całkiem fizjologicznej, to w każdym razie zbliżonej do tego ideału. Również śmierć , nie jest katastrofą, lecz czymś naturalnym, jakby bezbolesmym, łagodnym zaśnięciem. Często wy­stępuje nagle lub we śnie, albo też po krótkim, najwyżej kilkudniowym okresie wygasania życia. Przy tym aż do końca ci długowieczni starcy zachowują taką sprawność, że nie przyczyniają nikomu kłopotu, nie po­trzebują pomocy ani opieki i często z'dolni są nawet do pracy.

Jeśli porównamy to ze starością i zakończeniem życia w warunkach wielkomiejskiej, przemysłowej cywilizacji, to uwydatni się ogromna róż­nica. W krajach zamożnych z wysokim rozwojem przemysłu, nauki i me-

dycyny tylko ok. 10% ludzi starszych umiera nagle, szybko, bez większych cierpień i kłopotów dla otoczenia, natomiast aż ok. 80% umiera dopiero po dłuższym wielomiesięcznym, a nieraz wieloletnim okresie ciężkich cierpień i niedołęstwa. Nawet u tych, którzy umierają nagle, śmierć ta jest z reguły przedwczesna — przyczyną jej nie jest normalny fizjologicz­ny koniec życia,, lecz zawsze ciężka choroba.

Statystyki anatomopatologiczne, czyli wyniki sekcji zwłok ludzi .sta­rych, dowodzą, że umieramy mię z powodu samej starości, lecz z powodu chorób. Wykazują one, że przyczyną śmierci z reguły są choroby,- które za życia często nie są inawet właściwie rozpoznane. Nasza starość jest przedwczesna i patologiczna. Nic w tym zresztą dziwnego. W naszej tech­nicznej cywilizacji, w dużym stopniu zurbanizowanej i uprzemysłowionej, jesteśmy przez całe życie wystawieni na działanie tak różnorodnych czyn­ników szkodliwych, jak: zanieczyszczenie powietrza, liczne czynniki rako­twórcze zawarte w dymach i spalinach (a również i w pokarmach wędzo­nych i smażonych), przemysłowa obróbka i chemizacja pokarmów, jak również nieprawidłowy ich skład i dobór, przekarmienie i otyłość, hipo-kinezja, czyli niedobór ruchu i wysiłku fizycznego, przeciążenie nerwowe, brak wypoczynku, stresy psychiczne i szkodliwe nałogi (alkoholizm, niko-tynizm, uzależnienia lękowe i inne toksykomanie). Te wszystkie szkodli­wości powodują, że już od wczesnej młodości, a nawet od dzieciństwa, zaczynają się w organizmach ludzkich procesy chorobowe, początkowo niedostrzegalnie, które — powoli postępując — często dopiero w drugiej połowie życia stają się powodem jawnych, przewlekłych dolegliwości, a na starość doprowadzają do niedołęstwa. Jeśli więc głównym zadaniem ge­riatrii ma być uzdrowienie naszej starości, to wpływy tej nowej nauki muszą sięgnąć bardzo głęboko w życie ludzkie, poczynając właściwie już od urodzenia. Trzeba przestawić to życie na nowe tory, na drogę prowa­dzącą do zdrowia, trzeba też wywrzeć duży wpływ na całą medycynę, by w znacznie większym niż dotychczas stopniu uwzględniała postulaty ge-riatrycznej profilaktyki.

Pomoc geriatryczna dla ludzi starzejących się i starych może iść w trzech głównych kierunkach: -

1. Pomoc profilaktyczna obejmuje badania i konsultacje w poradniach
   geriatrycznych ,typu profilaktycznego, do których przychodzą ludzie,
   w okresie starzenia się *r- jeszcze względnie zdrowi — chcąc zasięgnąć
   porady, co robić, by uchronić się od chorób i niedołęstwa starości. Przez
   dokładne badanie ocenia się tu stan organizmu i wiek biologiczny oraz
   wdraża się kuracje zmierzające do ogólnej poprawy stanu (rewitalizacja).
   a przez zmianę trybu życia i kontrolne badania realizuje się profilaktykę
   geriatryczna wprowadzaną już na stałe.

2. Pomoc lecznicza — świadczona w szpitalach i poradniach ogólnych
   — gest to leczenie chorób występujących u osób starszych. Mogą one wy­
   stępować i u młodych, ale w starości mają swą specyfikę, dlatego lekarze
   leczący ludzi starych powinni być przeszkoleni w geriatrii.

1. Trzecim typem jest pomoc, którą można by nazwać opiekuńczą. Tu

ciężkie i dokuczliwe dolegliwości są powodowane przez chorobliwie na-<
silone zmiany starcze bądź skutki ciężkich chorób. Zmiany te są w zasa­
dzie (nieuleczalne i często są przyczyną niedołęstwa. Tacy ludzie potrze­
bują przede wszystkim stałej opieki i często kierowani są do zakładów
pomocy społecznej. Przez odpowiednią rehabilitację można poprawić ich
stan i sprawność, oraz zmniejszyć dolegliwości, lecz najczęściej nie są oni
już zdolni do samodzielnego życia. ,

Geriatryczna służba zdrowia musi objąć te trzy formy pomocy lekar­skiej, przy czym im bardziej rozwinięta będzie pomoc profilaktyczna (sieć poradni geriatrycznych), tym mniej kosztów i kłopotów będzie sprawiała pomoc opiekuńcza.

Stan zdrowia i sprawność pozostają też w ścisłym związku z tzw. sta­rzeniem się socjalnym i ekonomicznym. Nazwą starzenie socjalne określa się proces odchodzenia na emeryturę i ogólnie wycofanie się z zajmowa­nych stamowisk i działalności, co jest odczuwane nieraz jako degradacja społeczna, obniżenie prestiżu w oczach kolegów i znajomych. Zwróćmy jednak uwagę na fakt, że odchodzenie na emeryturę jest regulowane nie tyle przez stan zdrowia i sprawność, co przez przepisy prawne i granicę tzw. wieku emerytalnego. Istnieje tu prawny przymus odejścia nazywa­ny niekiedy „gilotyną emerytalną" i nawet ludzie w pełni spraw,ni i chcą­cy nadal pracować muszą w końcu ulec temu przymusowi. U zdrowych i czynnych ludzi przymusowe odejście na emeryturę nie musi oznaczać starzenia się socjalnego, gdyż taki człowiek właśnie wtedy może rozwi nać inną pożyteczną działalność. Bardzo wiele zależy więc od tego, jak on sam ustosunkuje się do swych poemerytalnych możliwości, zależnych w dużej,mierze od stanu zdrowia.

Obniżenie dochodów związane z „wycofywaniem się" mazywamy sta­rzeniem ekonomicznym. Można tu skutecznie zapobiegać przez oszczęd­ności w okresie przedemerytalnym i dodatkowe renty w ZUS. Odgórni? przeciwdziała się starzeniu ekonomicznemu przez podwyższenie emery­tur i rozszerzenie możliwości dorabiania, alei w tym stan zdrowia odgry­wa dużą rolę.

ROZDZIAŁ

STARZENIE SIĘ SPOŁECZEŃSTWA — DANE DEMOGRAFICZNE

W rozdziale pierwszym podkreślono, że postęp medycyny i poprawa wa­runków życia spowodowały już w końcu XIX w. szybki wzrost prze­ciętnej długości życia do ok. 40 lat. Ostatnio zaś w krajach rozwiniętych podniosła się ona do 70—72 lat, przy czym kobiety żyją średnio o 6—7 lat

dłużej mż mężczyźni. Jest ciekawe, że to zjawiska krótszego żyda rae.z-czyzoi, zwane też „nadumieralnoscią mężczyzn", wystąpiło wyratoie d? piero -w ostatnich czasach. W dawniejszych wiekach to ' "" żyły przeciętnie krócej. Znaczną rolę odgrywała bo wiem ich związana z rozrodem tzgomy przy poronieniach i porodach). dycyny i uwarunkowany nim rozwój położnictwa przez co uwydatnia się większa biologiczna żywotrwtó jąca im dłuższe przeżycie,

Tak zwana prawdopodobna długość życia (tj. taka, którą osiąga
osobników) utrzymuje się obecnie w krajach rozwiniętych «ia poziomie
- 60—65 lat. \ ,

Starzeniem się społeczeństwa nazywamy wzrost w nim odsetka ludzi starych. Wzrost ten zależy aue tylko od wydłużenia życia, ale może nawet w większej mierze — od spadku rozrodczości, przez leje odsetek dzieci i' młodzieży ./Nasuwa się pytanie, czy starzenie społeczeństwa'"jest ^zjawiskiem"" Korzystnym czy przeciwnie? Sprawa ma różne aspekty. /Niewątpliwie bardzo pozytywną sprawą jest po$1 medycyny i wydłużenie "życia pod warupfeignjjędjna.fe;, że starość będ zdrowa i sprawna. Każdy bowiem chce żyć długo, ale każdy boi czej niewydolności, chorób i niedołęstwa. To jeden aspekt zagadnienia, Z drugiej strony duży wzrost "odsetka ludzi starych prowadzi do za­chwiania równowagi liczbowej między warstwą ludności pracującej i pro­dukującej a tymi warstwami, które żyją na koszt ludności pracującej (dzieci, młodzież ucząca się i emeryci).

Redukcja wydatków na dzieci przez zmniejszenie rozrodczości mię wcho < dzi w grę, gdyż groziłoby to kurczeniem się danego narodu, jego biolo­gicznym wymieraniem. W dawnych czasach potrzebna była duża rozrod­czość, aby przy wielkiej śmiertelności dzieci i ludzi młodych osiągnąć liczbową stabilizację bądź rozwój społeczeństwa. Dziś na skutek znacz-* mego spadku tej śmiertelności wysoka rozrodczość nie jest już konieczna dla pokrywania tych strat, gdyż każdy inoworodek ma duże szansę do­życia starości. Jednak poziom rozrodu "musi być taki, aby w tej sytuacji zapewnić potrzebny rozwój społeczeństwa, dostateczną jego siłą i pręż­ność biologiczną.,Przede wszystkim — jako minimum — musi być zapew­niona tzw. zastępowalność pokoleń {reprodukcja prosta), czyli sytuacja, w której każde, następne pokolenie jesty przynajmniej równie liczne jak poprzednie, a to wymaga przeciętnej dzietności 2,5—2,7 na małżeństwo (niewielkie wahania tej liczby zależą od liczby ludzi bezdzietnych w da­nym społeczeństwie).

Praktycznie biorąc postulować należy średnio 3 dzieci na jedno mał­żeństwo. Obecna ^przeciętna w Polsce spadla poniżej 2, co oznacza,/że na­leży bardzo wzmóc rozrodczość, zamiast ją ograniczać. Demografowie przewidują, że obecne zaludnienie Polski (37 min) zwiększy się ok. 2000 r. o dalsze parę miliomów, ale analizując 4en ;fakt trzeba pamiętać, że osiąg­nie się to nie przez zwiększenie r^zrodtaj ąjte^przez wydłużenie życia i ^ze­starzenie się" społeczeństwa (z^iejszjenie ^ińsierakwścŁ). Ludzie, którzy

S — Oerontotogla...

dziś przechodzą na emeryturę, w roku 2000 mogą jeszcze żyć i utrzymy­wać wysoki stan zaludnienia, a za ich życia mogą rodzić się mię tylko ich ^UJd, ale l prawnuki, co nawet przy niewielkiej rozrodczości da przyrost ogólnej liczby ludności. Już dziś nierzadko spotykamy rodziny czteropo-kolenipwe (małe dsaeei, rodzice, dziakowie i pradziadkowie) i ten typ ro-d$i|ł bidzie coraz liczniejszy w miarę wydłużania życia. Jednak pokolenie pradziadków skazane jest na rychłe odejście i wtedy istotną kwestią bę-dzie.,. jak liczne okażą się pokolenia młode — czy mię wystąpi zjawisko po-zmniejszania ąię, a więc wymierania społeczeństwa. .'z tego, że ekonomicznym skutkom starzenia się społeczeństwa można w :naszym kraju przeciwdziałać przez zmniejszanie rozrod-czosci, która i tak już jest niewielką. Jeśli natomiast życie się wydłuża — « Pogniemy by coraz bardziej się wydłużało — to właściwe rozwiązanie iftusl przynieść profilaktyka geriatryczna, która — przedłużając biolo­giczną młodość — da starszemu pokoleniu większą żywotność, energię i zdolność do pracy. Jeśli dziś za „wiek średni" uważamy 40—50 lat, mu­simy przygotować się na to, że w przyszłości okres ten przesunie się na 6&—70 lat. Jak to wpłynie na wiek emerytalny, trudno dziś przewidywać, to zależy od ogólnego zapotrzebowania na pracę. Być "może, iż przy więk­szej mechanizacji pracy wiek emerytalny może się nawet obniżyć, ale emeryci będą bardziej czynni i w znacznie większym stopniu zdolni do zatrudnienia^-w zmniejszonym wymiarze godzin i do „zarabiania" na swe utrzymanie, stanowiąc ppżyteczna-^arjlnię pomocniczą".

Przyjrzyjmy się teraz liczbom.lpplsfcr demograf^EdwjUsOEp^l-ll.^.flpro-ponował, by za próg demoora/iczHej starości społeczeństwa uważać_JL|% ludzi.w wJejsu.filUał Lwięcej (w stosunku' do całej ludności). Gdy odsetek tych ludzi jest mniejszy niż 12, lecz do tego się zbliża, mówimy o przed­polu starości demograficznej, gdy przekracza 12%, społeczeństwo jest de­mograficznie stare. Skala starości demograficznej, według tego autora, przedstawia się następująco.

Tabela l

Etapy	Ludność w wieku 60 lat i więcej (w procentach)	Nazwa etapu starzenia się społeczeństwa
I	poniżej 8	młodość demograficzna
II	8—10	pierwsze przedpole starości
III	10—12	właściwe przedpole starości
IV	12 i więcej	starość demograficzna
	12—14	stan początkowy
	14—16	stan średni
	16—18	stan zaawansowany
	18 i więcej

i Rosset E.: Starzenie się społeczeństw — problem demograficzny XX w. W: Problemy ludzi starych w Polsce. PWE, Warszawa 1974.

Nieco inaczej przedstawia sią skala demografów ONZ, którzy biorą pod uwagę procent ludności w wieku 65 lat i więcej. Jeśli odsetek ten wynosi mniej niż*?'— społeczeństwo jest młode, jeśli od 4 do 7 — dojrzałe i jeśli powyżej 7 — demograficznie stare.

Według skali Rosseta starość demograficzna jest najsilniej zaznaczona w Europie i Ameryce Płn. (powyżej 15% ludzi, którzy przekroczył* 60 tótt, natomiast Ameryka Płd., Azja i Afryka są demograficznie miód*. ,

Starzenie się społeczeństw jest zjawiskiem stosunkowo róedawnym. Po raz pierwszy przekroczenie 12% ludności w wieku 60 lat i W%c^3^1^y* stąpiło we Francji w 1870 r., potem w Szwecji (1901), Wielkiej Brytanii (1931) i w Niemczech. (1937). Obecnie wszystkie kraje Europy <z W$JM$> kiem Albanii, co do której brak danych) weszły już w stadium starofci demograficznej, choć nasilenie tego zjawiska jest dość różne. I taiT op. w latach 1967—1970 odsetek ludności w wieku 65 i więcej (wskaźnik ONZ) wynosił dla Francji 12,6, dła Finlandii 8,3, dla Jugosławii 7,2, dla NRD — 15,3, dla RFN — 12,5, dla Polska 8,4, dla Turcji 4,1, dla W. Brytanii 12,7;

Możliwy jest również proces odwrotny: odmładzanie społeczeństwa przez wzmożenie rozrodczości lub imigrację znacznej liczby ludzi mło­dych, ale takie zjawiska zachodzą nieczęsto.

Starzenie się bądź odmładzanie demograficzne uwydatnia się- w tzw. strukturze ludności. Sundbarg¹ rozróżnia tu 3 warianty, biorąc pod uwagę pokolenie dzieci, rodziców i dziadków.

1. Typ progresywny struktury: dzieci 40%, rodziców 50% i dziadków
   10% — cechuje to młode rosnące społeczeństwo o silnej dynamice roz­
   woju.

2. Typ stacjonarny; dzieci 27%, rodziców 50%, dziadków 23% — struk­
   tura taka cechuje społeczeństwa już demograficznie postarzałe, które nie
   rosną, ale i nie maleją! *

3. Typ regresywny: dzieci 20%, rodziców 50%, dziadków 30% — ozna­
   cza to starzenie się i kurczenie społeczeństwa.

Polska przekroczyła próg demograficznej starości w 1968 r. W porów­naniu do okresu przedwojennego w ostatnim dziesięcioleciu 1970—1980 tempo wzrostu odsetka ludzi starych zwiększyło się pięciokrotnie. Na skutek dłuższego życia kobiet zaznacza się wyraźne sfeminizowanie tej grupy wieku. Przewidywaną strukturę wieku według płci w Polsce poka­zuje tabela 2.

Tabela 2

Lata i Mężczyźni		Kobiety
1970	1750 tyś.	2483 tyś.
1980	1931 tyś.	2792 tyś.
1990	2477 tyś.	3428 tyś.
2000	3002 tyś.	3891 tyś.

¹ Sundt&rg — według Rosseta.

1*

If

W 1£70 r. starsi (powyżej 60 lat) mężczyźni stanowili 11% ogóhi lud­ności męskiej w kraju, a starsze kobiety 14,8% ludności żeńskiej. W 2000 r. liczby te będą wynosić odpowiednio: 15,7 i 19,9% (według Rosseta).

Starzenie się demograficzne zaznacza się obecnie w Polsce ostrzej na

wsi niż w mieście. W 1950 r. było ludzi w wieku 60 lat i więcej w mia-

^stach 8%, na wsi 8,4%, w 1960 r. odpowiednie liczby wynosiły 8,9 i 10,2%,

a w 1970 r, — 11,9 i 14,1%. Jest to związane z przenoszeniem się młodych

osób do miast. „.

•'.^:'~&rty ogólnym wydłużaniu życia zwiększa się wyraźnie przeciętne dal-sze trwanie życia. Trzeba pamiętać, że przeciętna, ogólna długość życia óztlacZa szansę dla noworodka, natomiast dla ludzi, którzy już osiągnęli pewien ^wiek, ta średnia kształtuje się inaczej. Tak mp. w 1930 r. wśród osób w wieku 15 lat mężczyźni mieli przed sobą jeszcze ok. 48 lat życia, a kobiety 50, podczas gdy przeciętna dla noworodków wynosiła w tym czasie ok. 50 lat. W tym samym okresie w wieku 60 lat dalsze przeciętne trwanie życia wynosiło dla mężczyzn ok. 13 lat, a dla kobiet 15,5.

W roku 1965 średnia dla noworodków wynosiła już ok. 70 lat (dl& męż­czyzn 67, dla kobiet 73), dla osób 15-letnich dalsze trwanie życia wynosiło u mężczyzn 55,5, u kobiet 61, podczas gdy dla 60-letnich odpowiednio 16 i 19 lat

Na zakończenie trzeba podkreślić, że w ciągu najbliższych 50 lat naj­bardziej dynamicznie będzie wzrastała liczba ludności w wieku 85 lat i więcej. W porównaniu z 1970 r. wzrośnie ona ponad dwukrotnie w 2000 r., a w 2030 r. prawie trzykrotnie. Podobnie i ludność w.wieku 75—84 lat wzrośnie w 2000 r. dwukrotnie, a w 2030 r. prawie czterokrotnie. Udział osób w wieku 75 lat i więcej w grupie ludności w wieku 60 i więcaj w 1970 r. wynosił 19%, w 2000 r. zwiększy się do ok. 25%, a w 2030 r. do ok. 31% {według K- Dzienio¹}. Stworzy to, oczywiście, duże problemy dla polityki społeczno-ekonomicznej, lecznictwa i opieki społecznej.

ROZDZIAŁ *t

STARZENIE SIĘ JAKO ZJAWISKO BIOLOGICZNE — TEORIE l MECHANIZMY

Już od tysięcy lat zarówno lekarze, jak i badacze przyrody usiłowali od­powiedzieć na pytanie: dlaczego się starzejemy i musimy umierać? Jest to istotnie problem bardzo ciekawy. Normalny, zdrowy organizm potrafi przecież goić rany i przezwyciężać różnorodne uszkodzenia, jeżeli — oczy­wiście — nie są zbyt wielkie. Jest żywą „całością" zdolną do samorepe-

¹ Dzienio |C: Zasoby ludności w wieku ponad 60 lat w 2030 r. W: Problemy
ludzi starych w Polsce. P WE,- Warszawa 1974. ' ;

racji. Dlaczego więc tak ulega czynnikowi czasu, który 'nawet bez więk­
szych chorób i wyraźnych uszkodzeń zawsze'i nieubłaganie doprowadza
go do .starczego zwyrodnienia i śmierci? *

Teoretyczne poglądy na przyczyny i mechanizmy starzenia się _ miały zawsze i mają do dziś wielki wpływ na praktykę geriatryczną, W medy­cynie starożytnego Egiptu patnowa! pogląd, że przyczyną starzenia się, a także przewlekłych chorób, jest jakaś bliżej nieuchwytna szkodliwa materia, która z biegiem lat nagromadza się w organizmie. Dlatego wysiłki lekarzy szły w kierunku „oczyszczania" organizmu przez diety, głodówki, lewatywy, przeczyszczenia, upusty krwi i pobudzenie pocenia się. Duże zastosowanie miały też zioła. Trzeba podkreślić, że ludzie starzy byli w tym kraju otoczeni szacunkiem, a'składa jąć życzenia wymieniano nie sto, a sto dziesięć lat jako wiek upragniony i możliwy do osiągnięcia.

Do dziś afetualny problem, czy — i w jakiej mierze — starość jest cho­robą czy zjawiskiem fizjologicznym, zarysował się już w starożytności. _r Sławny filozof i przyrodnik, Arystoteles, uważał starzenie się za swego rodzaju chorobę, a każdą przewlekłą chorobę za równoważną z przed­wczesnym starzeniem. Rzymski, lekarz, Gałen, twierdził natomiast, że cho­roba to coś „przeciwnego naturze", a starzenie się jest fizjologią, czyli sprawą naturalną i nieuniknioną^ której istotną przyczyną jest stopniowe¹ zmniejszanie s.ę ilości wilgoci i ciepła w ustroju. Sławny lekarz grecki, Hipokrates, zwany ojcem medycyny wierzył przede wszystkim w lecz­niczą siłę natury — siła .ta słabnie na starość. W leczeniu trzeba więc wzmagać tę siłę i nie przeszkadzać jej — stąd zasada primum non noce r e (przede wszystkim nie szkodzić). ...

W ciągu dziejów niemal każdy wybitniejszy uczony — zwłaszcza jeśli zajmował się medycyną i biologią — wysuwał jakieś własne koncepcje i poglądy na temat starzenia. W XIX i XX w. w miarę szybkiego postępu nauki teorie te mnożyły się tak szybko, że obecnie ich liczbę oblicza się na kilkaset. Sam fakt, że jest ich tak wiele, świadczy, że żadna nie jest w pełnii zadowalająca. Nie sposób wymieniać wszystkich, przytoczę więc 'najważniejsze grupy teorii, opatrując każdą z nich krótkirn komentarzem F^eorie, ijZiiźycia'f "J^fywały jprzyczynę stajczenia w zużywaniu jsią or­ganizmu wyciągu Jdługic^ lat Teorie,te pochodzą jeszcze z cz.asów_> gdy ustrój ludzki traktowam jako maszyinę. Istnieje jednak ogromna różnica między jakąś martwą substancją czy maszyną, która niszczy się przy uży­waniu, a żywym ustrojem, którego tkanki i narządy w miarę większego ich „używania" ,nie ulegają zsiiszczeniu, lecz przeciwnie :_pjczgrastają i usprawniają się. Nie można więc, starzenia się narządów przypisywać po prostu skutkom długoletniego funkcjonowania, gdyż byłby to pogląd zbyt prytaityjvvn^-A

Wiele teorii powstało w ten sposób, że badacze, obserwując pewne zja­wiska zachodzące w miarę starzenia się, tym właśnie zjawiskom przypisy* wali zasadniczą rolę. Tak więc np. upatrywano przyczynę starzenia się w postępującym zmniejszaniu się ^ilości, wody w ustroju, w osłabieniu funkcji układów en?ymatjcznych_t w obniżeniu,funkcji .tarczycy cay gfU-

1*

czołów płciowych i w innych takich zmianach, które dają się zauważyć w starzejącym się ustroju. Nasuwają się pytania: Co jest przyczyną sa­mych tych zjawisk? Dlaczego występuje osłabienie tarczycy czy obniże­nie sprawności układów enzymatycznych? Widzimy więc, że są to po prostu objawy starzenia się, a nie jego przyczyny. Podobnie upatrywanie • przyczyn starzenia się w postępującym ubytku jakiejś hipotetycznej „energii życiowej" jest tłumaczeniem jednej niewiadomej przez drugą, nikt bowiem tej „energii" nie zbadał i nie zmierzył.

W miarę starzenia się i postępującego odwodnienia koloidy białkowe plazmy komórkowej skupiają się w większe konglomeraty, co — oczywiś­cie — upośledza funkcje komórki. Zjawisko to w żywej plazmie nazywa­my histerezą. Niemiecki gerontolog, Max BUrger', zwrócił uwagę ina fakt, że zupełnie podobne zmiany, zwane synerezą, występują w nieżywych, a nawet nieorganicznych roztworach koloidalnych, które długo stoją i „starzeją się". Badacz ten wysunął również hipotezę, że promieniotwór­czy rozpad pierwiastków można uważać za takie długotrwałe miliardy lat trwające „starzenie się" materii martwej, przy czym pierwiastki chemicz­ne przechodzą z form „żywych" ruchliwych i reaktywnych w „sztywniej-sze" niereaktywne, jakby martwe. Według tej koncepcji starzenie się byłoby więc zjawiskiem ogólnokosmicznym.

BUrger wprowadza dwa pojęcia: 1) bioreuza (biorheusis) = upływ ży­cia, 2) biomorfoza (biómorphosis) ™ całokształt przemian, które zachodzą w ustroju od poczęcia aż do zgonu; przemiany życiowe,

Biomorfoza według Burgera jest funkcją bioreuzy (funkcją czasu). Zmia­ny biomorfotycane nie mogą się cofać, a skoro cała materia —• również martwa — starzeje się, to bezcelowe jest pytać o przyczynę starzenia się ustrojów żywych; po prostu podlegają one tym samym prawom. Według BUrgera zmiany zachodzące przy-starzeniu nie mogą się cofać, a zatem niemożliwe jest istotne odmłodzenie, a wszelkie próby w tym kierunku są nienaukowe i niepoważne.

BUrger żył i pracował w Lipsku, a teraz jego uczniowie rozwijają ge­riatrię w NHD. Zgodnie z poglądami swego twórcy szkoła BUrgera nie usiłowała wypracować żadnej nowej metody zmierzającej do biologiczne­go odmłodzenia (rewitalizacji), natomiast bardzo dokładnie przebadała biomorfoze., czyli zmiany ustrojowe zachodzące przy starzeniu. Cało­kształt tych ciekawych prac BUrger zebrał w książce pt. „Biomorfoza", która-w 1965 r. została również wydana w języku polskim.

Podchodząc krytycznie do teorii BUrgera trzeba stwierdzić, że jednak nie wszystkie komórki żywego organizmu podlegają nieubłaganemu prawu starzenia, które tak podkreśla ten autor. Wiadomo z biologii, że podział komórki (mitoza) jest czynnikiem w pewnym stopniu odmładzającym jej plazmę, a również i jądrową chrojnatynę. Nie jest to remont idealny, nie­które defekty mogą przechodzić na potomne komórki, jednak na ogół ko­mórki te są biologicznie młodsze niż komórka macierzysta. Zapłodnienie

Biirger M.: Biomorfoza. PZWL, Warszawa 1965.

Jest również takim procesem, przy którym z komórek rozrodczych ustro­jów dojrzałych, a nawet starzejących się, mogą powstawać osobniki po­tomne naładowane nową życiową energią. Oznacza to, że komórki roz­rodcze (tzw. plazma zarodkowa) w pewien sposób chronione są przed takim nieubłaganym starczym zwyrodnieniem. Inaczej przecież życie nie mogłoby się odradzać w potomstwie.

Twierdzenie, że istotne odmłodzenie jest niemożliwe, jest niesłuszne również dlatego, że nie uwzględnia patologicznej składowej ukrytej w na­szym starzeniu się, które nie jest fizjologiczne, lecz przedwczesne i połą­czone z licznymi chorobami. Z tą patologiczną składową możemy i powin­niśmy walczyć, dążąc do ogólnej poprawy stanu organizmu i lepszego funkcjonowania jego tkanek i narządów, co jest w efekcie równoznaczne z istotnym biologicznym odmłodzeniem.

Przejdźmy teraz do teorii zwanej ewolucyjną^ która dość dobrze pozwa­la zrozumieć mechanizm starzenia "się. Została ona wysunięta już prawie 100 lat temu przez biologów szkoły Weissmana (tzw. ewolucjoniści). Jest ona oparta na J2 faktach: ł. Żadna komórka nie może trwać wiecznie — musi ona albo afrTJodaietic na dwie potomne, albo też po pewnym okresie funkcjonowania zwyrodnieć i obumrzeć, fi. W miarę różnicowania się do coraz bardziej specjalistycznych funkcji w wielokomórkowych organiz­mach komórki tracą zdolność do mitozy. Im wyżej zróżnicowana, bardzie) wyspecjalizowana/tkanka, lym liczniej i wcześniej komórki jej przechodzą w stadium zwane¹ postmitotycznym,, tracąc jUż zdolność do podziału/

Na niskich szczeblach ewolucjf ^potykamy usH-o^^Tłatio^rGżnlcowa-oych tkankach zdolnych do żywej odnowy (regeneracji) przez podział komórek. Obumierające części tkanek są w tych ustrojach łatwo zastępo­wane przez nowe. Jeśli w ten sposób ustrój taki co pewien czas komplet­nie się odmładza, to nie podlega śmierci fizjologicznej.

Inaczej sprawa przedstawia się w ewolucyjnie wyżej stojących orga­nizmach, gdzie ważne dla życia ,tkanki osiągają wysoki stopień zróżnico-wania> i nie mogą już odnawiać _sią przez regenerację. U wyższych zwie­rząt i człowieka występują tkanki różnego rodzaju — niektóre z nich {tzw. kambialne) odznaczają się żywym rozplemem komórek i te tkanki, wciąż się odnawiając, prawie sdę -nie starzeją. Z drugiej strony najbardziej wyspecjalizowane tkanki, jakfrnerwpwa i mięśniowa(mózg_n serce_t mięśnie szkieletgweViuż we wczesnych okresach Życia przechodzą w stadium postmitotycane. Inne ważne narządy, jakfoątroba, nerki, trzustka, mają wprawdzie za młodu pewną zdolność regeneracji, ale zdolność ta znacz-nie maleje w mia4^L^5JHni^~^'^{oraz wi}ecsj czynnych kontórek tych na­rządów przechodzi ^ stadium_Dpstmitotyczne.

j Jeśli więc najważniejsze dla ży75RTinaYZądy (mózg, serceL^ue mogą od­nawiać się przez podział komórek, to według pierwszegcQSrawa ewolucjo-'nistów są one po pewnym czasie skazane na starcze~~*wyrodnienie i śmierć, co pociąga za sobą śmierć całego] ustroju; W innych narządach

coraz

a y.

z wiekiem postępują również analogiczae^pocesy zwyrodnieni

więcej

inie, a coraz mniejsza jest zdolność do odnow

22

Rozumiemy już teraz, dlaczego musimy się zestarzeć — pytanie tylko: po jakim czasie i jak długo mogłyby funkcjonować nasze .narządy, gdyby zapewnić im optymalne warunki? Niektórzy gerontolodzy przypuszczają, że nasz mózg i serce mogłyby żyć i pracować 150, a nawet 200 lat. Są to jednak tylko hipotezy. Prawdą jest, że przez liczne szkodliwości, któ­rym podlegamy, życie >nasze zostaje mocno skrócone i mamy prawo są­dzić, że można by je przez odpowiednie starania znacznie wydłużyć. Ze­starzenia się jednak i śmierci nie możemy uniknąć. Jest to według ewo-lUcjonistów cena, jaką płacimy za swój wysoki ewolucyjny rozwój i znacz<-ne wyspecjalizowane i zróżnicowanie najważniejszych dla* życia tkanek.

Nasuwają się jednak pytania sięgające głębiej: Dlaczego komórki post-mitotyczne muszą zwyrodnieć i obumrzeć? Jaki mechanizm tkwi u pod­staw tego zjawiska? Na to pytanie starają się odpowiedzieć wysuwane w ostatnich dziesięcioleciach teorie molekularne. Zwracają one uwagę na procesy zachodzące z wiekiem w dużych łańcuchowych cząsteczkach (molekułach), jak kwasy nukleinowe, kolagen, tzw. białka strukturalne i inne ważne dla życia cząsteczki. Tworzą one przeważnie dfugie „łańcu­chy" ułożone w pakiety. W ciągu życia podlegają one uszkodzeniom przez włączanie się do nich różnych krążących we krwi i w sokach organizmu metabolitów, pośrednich produktów przemiany, materii, a głównie tzw. wolnych rodników. Są to proste związki chemiczne, które — włącza­jąc się do tych" wielkich i ważnych cząsteczek — tworzą między ich po­szczególnymi łańcuchami krzyżowe wiązania czy mosty. Obecność ich stanowi przeszkodę w prawidłowym funkcjonowaniu cząsteczki. Z bie­giem lat coraz więcej powstaje tych krzyżowych wiązań zarówtno w ją­drze komórki, a więc w układzie genetycznym (w cząsteczkach kwasu de-aoksyryboaukleinowego-DNA), jak i w białkach plazmy, Przy mitozie usz­kodzenia te częściowo mogłyby być usuwane. Jeśli jednak komórka już się nie dzieli, procesy te narastają z wiekiem i w nich nowoczesna gerbn-tólogia upatruje istotę starzenia się, gdyż oznacza to zarazem stopniowe nagromadzenie błędów w funkcjonowaniu komórki, co wreszcie dopro­wadza do jej starczego zwyrodnienia" i śmierci *.

Trzeba też podkreślić, że to włączanie się różnych drobnych elementów w łańcuchy ważnych dla życia cząsteczek i tworzenie „krzyżowych mo­stów" jest nieuchronne również w warunkach pełnego zdrowia, ale tempo tego procesu jest wtedy znacznie wolniejsze. Natomiast przy różnych prze­wlekłych chorobach, zwłaszcza powstających na tle przekarmienia (oty­łość, cukrzyca, miażdżyca i inne), powstaje dużo więcej tych różnych — również nieprawidłowych — produktów metabolicznych i tempo tworze­nia krzyżowych mostów jest szybsze, przez co życie się skraca. (""Przejdźmy teraz do omówienia głównych zmian zachodzących w orga-Inizmie w okresie starzenia się. Są one bardzo różnorodne i wieloaspekto-

Ł—*— ' . .

i Według Wtóniewska-Roszkowska K., Zgirski A.: Starość, metabolizm, rewita­lizacja. PZWL, Warszawa 1973.

we, można jednak wyróżnić Cztery najważniejsze zjawiska charaktery­
styczne dla procesów starzenia. Są to; • ' •

1. Histereza plazmy komórek — skupianie się koloidów białkowych
   w większe konglomeraty przy postępującym odwodnieniu \ innych zrnia-^
   nach niekorzystnych'dla pracy kontórki. /**• ' .S/**•?-*-*--•, ^r^

2. Zmniejszenie ilości wody w organizmie. Proces ten zachodzi zresztą
   najszybciej w życiu płodowym. Tak np. zarodek ludzki ma w swym ciele
   ok. 95% wody, noworodek już tylko ok. 75, człowiek dorosły oky65, a czło­
   wiek stary 55—60%. .

3. Nagromadzenie się w tkankach różnych zlogów, czyli substancji; któ­
   re na skutek obniżenia przemiany materii stają się częściowo bezużytecz­
   ne i zalegają. Są to głównie: cholesterol, wapń i brązowy starczy barwnik
   — lipofuscyna (Upochrom). Ten ostatni tworzy często w skórze"ludzi sta­
   rych ciemnobrązowe plamy — głównie na grzbietach rąk, na plecach
   i piersiach ^- ale odkłada się również i w narządach wewnętrznych.

(' 4. Postępujące zmniejszenie zdolności komórek do podziału, czyli osła­bienie regeneracji^ również w tych narządach, w których za ntfpdu^yET ona zaznaczona. Ż wiekiemlforaTwięcel komórek obumiera, a coraz mniej powstaje nowych, prowadzi to do postępującego zmniejszenia ilości ko= mórek czynnych w. narządach, a...więc do jtmytktr objętości_i_wagi narzą-djśwj co flazywańiyliiHdadem starczłan. Cafe ciało starego człowieka jakEy nieco drobnieję," s;|aje, .'śj£ -mniejszy l lżejsze. Również i wzrost' nAetx> ma­leje ma skutek spłaszczenia się krążków międzykręgówych oraz trzonów kręgów. W miejścuj^zanikających kpmórjgk w narządach rozrasta się tkan­ka łączna,, która stopniowo 'kurcząc się powodują *«arsgczeme oowierz-chini narządów (tzw/_;jnarskb^£ jtarcza). Otyłość może maskować łe zmia­ny — ciało imponuje""wtedy rozmiarami: Trzeba jednak pamiętać, że pod tą powłoką tłuszczu narządy starego człowieka są w stanie „uwjądu", fio zmniejsza ich wydolność. Ten ubytek masy i objętości może być do&6 znaczny w posuniętych przypadkach aż do 25—30%, np. wątroba, która. za młodu ważyła 1,5 kg, w wieku starczym może już ważyć tylko l kg.

Biirger wyróżnia w naszym ustroju tzw. tfcanfci tachytrofiezne, potrze­bujące do swej pracy dużo tlenu, a zatem i bogato ukrwione, oraz tkanki bradytroficźne, które w ogóle mię mają w sobie naczyń krwionośnych i od­żywiają się oraz ^natleniają przez przenikanie ustrojowych cieczy. Tkanki bradytroficzne mogą więc stanowić tylko pewne niezbyt grube warstwy; należą do nich: chrząstka, rogówka i soczewka oka, zębina oraz wewnętrz­na wyściółka tętnic (intima) i zastawki sercowe. Tkanki te są stosunkowo wytrzymałe na niedobór tlenu, nadają się więc do przeszczepów, gdy? można je przez pewien czas przechowywać poza ustrojem. Natomiast tkanki typowo- tachytrofiezne są wybitnie wrażliwe na brak tlenu — po ustaniu w nich krążenia krwi natychmiast przestają funkcjonować i w krót­kim czasie obumierają. Do takich tkanek należą przede Wszystkim: mózg, serce, mięśnie i duże gruczoły trawienne (wątroba, trzustka).

Tkanki tachytrofiezne starzeją się przez zanik (czyli zmniejszenie licz-by) komórek czynnych i rozrost tkanki łącznej (w mózgu glejowej) z oa-

24

gromadzeniem lipofuscyny. Natomiast w starzeniu się tkanek bradytro-ficznych oprócz zaniku komórek ma pierwszy plan wysuwa się „zaśmie­cenie" przez złogi, zwłaszcza cholesterolu i wapnia. Złogi te sprawiają, że zęby na starość żółkną, soczewka oka sztywnieje i mętnieje, a chrząstka stawowa ulega często zmianom chorobowym. Patologiczne nasilenie tego procesu odkładania złogów w wewnętrznej wyściółce tętnic stanowi isto­tę miażdżycy, którą uważamy już nie za zmianę starczą, lecz za chorobę, która zaczyna się w młodości, a nawet w dzieciństwie, stopniowo nasi • lając się w ciągu życia.

Tkanka łączna, która w organizmie spaja ze sobą poszczególne tkanki i narządy, spełnia również wiele innych ważnych funkcji, m.iin. odgrywa dużą rolę w procesach odpornościowych i w gojeniu się ran. Tkanka ta stoi iniejako na pograniczu między "lachytrofizmem a bradytrofizmem. Je] zaopatrzenie w naczynia włosowate jest dużo słabsze niż w tkankach miąższowych. Tym .niemniej zachowuje ona dość znaczną żywotność do późnego wieku i w starszych organizmach jest jej procentowo więcej niż w młodych. Żywotność ta z wiekiem ulega pewnemu obniżeniu, o czym świadczy zwolnienie gojenia się ran i bliznowacenia. W wieku lat 10 rana skócrfa o powierzchni 20 cm² goi się w ciągu 20 dni, u człowieka 30-letnie-go potrzebuje na to ok. 40 dni, a u 60-Ietniego ok. 100 dni.

Zresztą samo życie poucza o zmianach zachodzących w tej tkance. Już pierwsze delikatne zmarszczki świadczą o zanikaniu elastyczności skóry, a więc o procesach starzenia się w zakresie włókie*n sprężystych tkanki łącznej. Gerontolodzy zwracają baczną uwagę na zmiany tkanki łącznej, uważając je za ważne ogmiwo w ła*ńcuchu zmian starczych. Wystarczy wspomnieć, że przez barierę tej tkanki (naczynia włosowate) następuje cała wymiana między narządami a krwią. Przedstarcze zmiany tkanki łącznej .utrudniają przemianę materii i mają wielki wpływ na szybkość ogólnego starzemia się.

Trzeba mocno podkreślić, że dla starzenia się tkanek tachytroficznych, a więc właśnie tych najważniejszych dla życia, olbrzymie znaczenie ma ukrwienie i utlenienie. Jeśli dopływ krwi, a zatem i tlenu będzie z jakich­kolwiek przyczyn przewlekle upośledzony (głównie przez rozwój miaż­dżycy tętnic), .narządy takie starzeją się wyraźnie szybciej.

Niektórzy gerontolodzy uważają, że starzejemy się najszybciej w okre­sie płodowym i niemowlęcym. Istotnie — jeśli brać - pod uwagę zmiany, takie jak zmniejszanie się ilości wody w organizmie czy zmniejszanie zdolności komórek do podziału — trzeba przyznać, że zjawiska te zacho­dzą .najwyraźniej w życiu płodowym w^ okresie intensywnego różnico­wania się tkanek i rozwoju .narządów. W związku z tym tempo wzrostu ciała — bardzo szybkie w okresie zarodkowym i,płodowym — po uro­dzeniu jest coraz mniejsze, aż wreszcie w latach 18—20 wzrost ustaje. Trzeba jednak stwierdzić, że zjawiska te na początku życia nie mają charakteru ujemnego, przeciwnie — są konieczne i pożyteczne. Są to po prostu zjawiska rozwojowe, procesy, dzięki którym osiągamy w odpowied­nim czasie prawidłowy rozwój, rozmiary, kształt i funkcje właściwe dla

normalnego organizmu ludzkiego. Jest to okres doskonalenia się tego ustroju i dlatego, praktycznie biorąc, trudno nazywać go okresem sta­rzenia. Ten termin zachowujemy dla okresu znacznie późniejszego, w któ­rym już funkcje ustroju stopniowo psują się i słabną.

Widzimy więc. , że starzenie się w drugiej połowie życia nie ma żadnej specjalnej, odrębnej przyczyny, że jest, ono po prostu powodowane przez te same procesy, które na początku życia były motorem rozwoju, a potem stopniowo nasilając się, choć już w bardzo zwolnionym tempie, przez dziesiątki lat, stają się wreszcie szkodliwe, doprowadzając do starczego zwyrodnienia i do*śmierci.

Można więc powiedzieć, że starzenie się jest założone w naszym roz­woju, jest jego nieuchronnym, choć oddalonym w czasie, skutkiem.

ROZDZIAŁ

ZMIANY STARCZE UKŁADÓW NARZĄDOWYCH¹. RÓŻNICE MIĘDZY STARZENIEM SIĘ MĘŻCZYZNY

l KOBIETY

•j t •

Układ krążenia krwi składa się z 4 głównych części: z serca, tętnic (któ­rymi krew płynie od serca do narządów), naczyń włosowatych i żył (któ­rymi krew powraca od narządów do serca). Mięsień sercowy jest typową tkanką tachytroficzną, obficie ukrwioną i wymagającą przy pracy dużego dowozu tlenu, przy tym zaś tkanką wysoce zróżnicowaną i pozbawienia zdolności btlnS^y* Jego starzenie przebiega "w sposób właściwy dla%tych tkanek przy ogromnej zależności od stanu naczyń. Cechami charaktery­stycznymi są r postępujący zanik elementów mięsnych i nagromadzenie lipofuscyny z"rozrostem .tkanki łącznej, ja więc iwłókinienie, niięśrtia., Bio-morfozę serca trzeba rozpatrywać łącznie z biomorfozą układu maczynio-wego. Już w 4 i 5 dekadzie życia ina skutek zmian zwężających w drob­nych tęfrniczkach wzrasta opór obwodowy, co zmusza serce do roboczego przerostu. Jednocześnie zaś na skutek takich samych zmian w naczyniach samego serca odżywianie mięśnia p,ógarsaa się. Występuje fliiestosunek : między zapotrzebowaniem na tlen ą> j ego dostawą, co zaznacza się prżedp wszystkim przy większych wysiłkach. Jest to więc stopniowo narastająca, utajona niedomoga. Po pięćdziesiątce, a zwłaszcza po sześćdziesiątce, do­łącza się do tego-coraz bardziej wyraźna komponentu starczego zaniku ze zwłóknieniem. Zmiany zanikowe i zwyrodnieniowe zostają pogłębiane przez pogorszenie ukrwieniai W tym samym kierunku działają również ) szkodliwości życiowe, wadliwe odżywianie, nałogi i przewlekłe choroby ustrojowe.

¹ Geriatria {red. Wiśniewska-Roszkowska K.). PZWL, Warszawa 1971.

26

1T

Trzeba stwierdzić, /e zarówno masa, jak i wymiary oraz k?zttłt serca u starego człowieka mogą przedstawiać się dość rozmaicie, gdyi Są one wypadkową trzech czynników: 1) roboczego przerostu, 2) komponenty chorobowej, 3) starczej iinwolucji. Obraz morfologiczny kształtuje się w za­leżności od tego, który z tych czynników przeważy.

W tętnicach większych i średnich zmiany czysto starcze dotycsą środ­kowej (mięśniowej) warstwy ich ścian (tzw, medii), ulegającej rwłófcnia-vniu i zgrubieniu. Jest to tzw. fizjoskleitoza. Nie powoduje ona jowikłań chorobowych i dlatego nie ma znaczenia klinicznego.

Na te fizjologiczne zmiany starcze nakładają się zmiany miażdżycowe dotyczące głównie błony, wewnętrznej. Podkreślano już, że miażdżyca jest uważana nie za przejaw starzenia się, lecz za chorobę. Podobnie zmianą patologiczną jest często występujące zwyrodnienie, zwężenie i csęsciowe zarastanie drobnych przedwłosowatych, letniczek;! Upośledza to ukrwienie narządów, ma więc duże zriaczeMe kliniczne. W ogóle trzeba podkreślić, zew układzie krążenia, jak zresMaA w jurnych układach^ narządowych, trudno jest ściśle wyodrębnić zma&f starcze od chorobowych, które po­wstają — niestety — prawie u wszystkich ludzi na skutek długoletniego działania różnych szkodliwości. Mamy zwykle do czynienia z sumowaniem się spraw i procesów fizjologicznych i chorobowych (patologicznych).

To samo dotyczy naczyń włosowatych, które na starość częściowo wy­
rodnieją, zarastają i fcanikająj jest ich u starca ma ogół wyraźnie mniej niż
u młodego człowieka. Narządy starych ludzi są przez to gorzej ukrwione,
skóra-często bywa blada, chłodna, a regulacja ciepfoia (w której cużą rolę
odgrywają naczynia włosowate) upośledzona, przez co starcy łatwo
marzną, ,

Żyły .ulegają ma starość rozszerzeniu, stają się bardziej widoczne, często mają przebieg wężykowaty. Prąd krwi w nich zwalnia się, co usposabia do zakrzepów. Znacznie też wzrasta skłonność do tworzenia żylaków i he­moroidów (guzki krwawnicze, żylaki, odbytu). Procesy miażdżycowe nie występują w żyłach/

Na skutek narastających w ciągu życia zmian zwężających w tętnicach oraz zmian w naczyniach włosowatych wzrasta stopniowo tzw. opór obwo­dowy — serce musi bardziej pracować, by przepchnąć krew przez tci zwężone łożysko naczyniowe. W związku z tym rośnie też ciśnienie tętni­cze krwi, które u młodego człowieka wynosi przeciętnie 16,0,'9,3 kPa (120/70 nim Hg). W miarę starzenia się wartości te stopniowo wzrasta­ją (nieco bardziej u kobiet), za górną granicę starczej normy uważamy 21,3/12,0 kPa (160/90 mm Hg) *. Zresztą ten wzrost ciśnienia, któiy zależy .głównie od zmian miażdżycowych, nie jest ścisłą regułą. Łydzie żyjący higienicznie mogą. i' w starości mieć lśnienie zbliżane do młodzieńczego.

¹ Według obowiązującego obecnie Międzynarodowego Układu Jednostek Miar (S!) ciśnienieylcrwi oznacza się w kilopaskalach (kPa). Przeliczenie: mm HgX X«,1333-kPa,

21 ", • ; _

Zauważoro np., że jarosze mają na ogół w starszym wieku ciśnienie tęt­nicze Aiższe niż ludzie jedzący mięso.

Układ oddechowy składa się z jamy nosowo-gardłowej, krtani, tchawi­
cy, oskrzeli, płuc i opłucnej. W płucach powietrze wciągane przy wdechu
spotyka się z krwią — nie bezpośrednio, lecz przenikając przez ściany
pęcherzyków płucnych oraz naczyń włosowatych, które je oplatają. Do
naczyń włosowatych dochodzi krew żylna, wypchana do płuc przez prawą
komoję serca drogą tętnicy płucnej i jej rozgałęzień. W -pęcherzykach
płucnych, które stanowią końcowe odcinki mocno rozgałęzionych naj­
drobniejszych oskrzelików, krew ta oddaje dwutlenek węgła i oiał&dowuje
się tlenem, wracając potem przez żyły płucne do lewego przedsionka i le­
wej komory serca, skąd jest wypychana przy każdym skurczu serca do
aorty. ' ,

Oskrzela stanowią rozgałęzienia, tchawicy — są to rurki, którymi po­wietrze dochodzi do płuc.

Opłucne, jest to cienka podwójna błona, tworząca jakby worek, którego jedna ściana pokrywa płuco od zewnątrz, druga zaś przylega od wew­nątrz do ściany klatki piersiowej. Obie te ścianki ściśle do siebie przy­legają i przy, ruchach oddechowych przesuwają się nieco względem sie­bie. Tak więc płuca ód ściany klatki piersiowej są oddzielone tylko prze? cienką podwójną warstwę, /opłucnej.

Najważniejszą zmianą starczą w. płucach jest zairtik_ścian~niektórych pę­
cherzyków, przez Co tworzą się^ wiek^ę„jarnki_t--a powferzchrnia4>dde€hQśBa--'
ulegajzniniejszeniu. ''Nazywamy to rozedmą star eźaś) Występuje też rozrost
tkanki""lącz^> (ogniska^ z"wtoTCnleTSra" l Często spotyka się

w starćźyn? płucu pgniską oiiedodmy, czyli miejsca bezpowietrzne. Nie-dodma powstaję wtedy, gdy oskrzele doprowadzające staje się niedrożne, np. przy zwiotczeniu i zapadnięciu, przy (nagromadzeniu wydzieliny za­palnej itp.

Płuco starcze traci różowożółtawe zabarwienie, jest raczej brudnoszare z czarnymi plamami pylicy i szarobiałymi pasmami tkanki łączanej. Ogólna jego sprężystość jest wyraźnie zmniejszona. Drażniący wpływ zalegają­cego pyłu może być przyczyną rozrostu tkaitfci chłonnej, zwłaszcza gru­czołów wmękowycn, które mfirzadko, są powiększone i obładowane pyłem,

Nabłonek wycięła jacy oskrzela^ , pd, wewnątrz ma rzęski, które porusza* jąć sia wprowadzają pył (a^-nim, i bakterie) ,ńa zewnątrz do jamy noso­wej. W starości ten mechanizm samooczyszczenia jest upośledzony na sku­tek ćzę&uffwego zaniku rzęsek. Drugim mechanizmem oczyszczania oskrze­li jest Icaszeii ale w starości próg tego odruchu podwyższa się dość znacz­nie -Hmttsi zebrać się dużo więcej drażniącej zawartości, by wywołać ka­szel i wykrztuszanie, które zresztą często jest za słabe. Upośledzenie tego samooczyszczania powoduje, że starczy ukłąd^^echow^diiżo bardziej jest zanieczyszczony, co sprzyja zapaleniom. 'oskrzeli i płuc. V

Stan ufcładu oddechowego i '^ymiany gazowej 1T śfereow zależy rów­nież w dużej mierze od zmian w klatce piersiowej, która z wiekiem zmie­nia zarówno swe ustawienie i rozmiary, iakjrówniefc ruchomość. Chrząstki

żebrowe dość często wapnieją. (^Tarcze międzykręgowe ulegają spłaszcze-mu. iRuchómość stawów kręgowó^ebrowycTPzmniejsZa się, a zamikowe. ztta&ny mięśni międzyżebrowych i przepony również upośledzają rucho mość i rozszerzalność klatki piersiowej. Na kształt i ustawienie klatki piersiowej w starszym wieku wpływa, oczywiście, wiele różnych czyn­ników, ale ogólnie biorąc zmiany starcze powodują tendencję do ustawie­nia wdechowego, przy czym wymiar przednio-tylny się zwiększa, boczny zmniejsza, a wysokość obniża jsię — wskutek teecTklatka_piersiowa_staje się fr»yj;j^g_jJbiP^t'dzifj ^n1ri"iQ*ąy Rozszerzalność jej wyraźnie maleje. -

Starcze zmiainy narządów oddychania i klatki piersiowej wyraźnie od­bijają się na czynności tego układu. Stwierdza się Jte^zmniejszenie -ilości powietrza wymienianego, a zwiększenie iloścl^powietrza zalegającego w płucach. Spada zatem tzw. pojemność oddechowa'"zycibwa™(ilośc po­wietrza, które może być wciągnięte do płuc od maksymalnego wydechu do maksymalnego wdechu). Pojemność życiowa u młodych wynosi ok. 3,5 litra. Ilość zaś powietrza zalegającego (którego nie można wydalić nawet przyvnajgłębszym wydechu) wynosi u młodego człowieka ok. 1,5 litra.

U ludzi powyżej 70 r.ż. pojemność życiowa spada do ok. 1.68 l, czyli więcej niż o połowę, a ilość powietrza zalegającego wzrasta do 1,7 litra więcej. Przy takim ograniczeniu możliwości wymiany, gazpwej organizm często stara się nadrobić to przyspieszeniem oddechów. ^W moich własnych badaniach wykonanych na 100 starcach (50 mężczyzn i 50 kobiet) stwier­dziłam, że liczba oddechów na minutę wynosiła u 26 mężczyzn i 27 kobiet od 15 do 25, u 16 mężczyzn i 12 kobiet od 25 do 30, a u 7 mężczyzn i 12 kobiet 30 lub więcej na minutę, Występuje więc wyraźna skłonność dc zwiększania gz^gtpści^oddechów^ (norma dla młodego 10—16 na min).

Przewód pokarmowy tworzy „rurę"_r która w pewnych odcink szerza się (żołądek, jelito grube) i do której (poniżej żołądka w zwanym dwunastnicą)- uchodzą przewody dwóch dużych gruczołowych" na­rządów: wątroby "(prze wód żółciowy wspólny) i trzustki. Podobnie jak płuco i opłucna, "tak i przewód pokarmowy poniżej przepony jest „owi­nięty" błoną, zwaną otrzewną, która wyściela również całą jamę brzusz­ną od wewnątrz. Przewód pokarmowy składa się z takich* odcinków, jak: jama ustna, gardło, przełyk (rurka o długości ok. 25 cm, biegnąca w klatce^ piersiowej za tchawicą i sercem w pobliżu kręgosłupa), żołądek, dwu->>' nastnica, jelito cienkie (w jamie brzusznej tworzy liczne pętle), jelito gru-f be (okrężnica) i odbytnica kończąca się odbytem. Początkowy dość sze­roki odcinek jelita grubego nosi nazwę „ślepej kiszki" — z niej odcho­dzi, zwisając w dół, wyrostek robaczkowy, twór grubości małego palca — , długości ok. 10 cm.

Przewód pokarmowy jest od wewnątrz wysłany warstwą błony śluzo.-wej, która zawiera gruczoły produk.ującejsoki i enzyn^Jrawignne..- Ośrod­kowej warstwijB ściany przewodu ułożone są okrężme tzw. mięśnie gładkie_: które kurcząc się powodują-ruchy perystałtyćZne ttzw;Tuchy robaczkowe), przesuwając zawartą w przewodzie treść pokarmową.

Należy podkreślić, że same zmiany starcze układu pokarmowego nie są

zbyt poważne i nie powodują większych zakłóceń jego funkcji — oczy­wiście, jeżeli rae dołączą się komplikacje. Osłabienie żucia na skutek utraty zębów bywa przyczyną różnorodnych zakłóceń czynności .tego układu — zawsze też trzeba o tym myśleć i starać się w miarę możności poprawić tę sytuację. Błona śluzowa jamy ustnej ulega zanikowi, którego na ogół nie obserwuje się w błonie śluzowej języka". Działalność ślinianek w starości jest w znacznym stopniu zależna od funkcji żucia, które sta­nowi bodziec dla ich pracy. W śliniankach obserwuje się objawy starcze­go zaniku ze zwłóknieniem i stłuszczeniem. Częstym zjawiskiem jest taż zmniejszenie wrażliwości smakowej lub zaburzenia w tej dziedzinie.

Zmiany starcze przełyku, żołądka i jelit idą w dwóch kierunkach: 1) za­niki w zakresie błony śluzowej i utkaiiia gruczołowego, co odbija się na produkcji soków trawiennych, 2) zaniki dotyczące włókien mięśniowych i sprężystych z,następowym zwiotczeniem i zmniejszeniem ruchliwości przewodu pokarmowego.

Im starszy wiek, tym większy odsetek przypadków z obniżoną kwaśnoś-cią soku żołądkowego i z brakiem kwasu solnego, przy czym to osłabie­nie wydzielania jest na ogół proporcjonalne do stopnia zestarzenia się Starcza błona śluzowa żołądka szybciej słabnie w wydzielaniu kwasił sol­nego niż pepsyny.

W jelitach stwierdza się ' również skłonność do obniżenia napięcia i zmniejszenia ruchliwości. Stąd zaparcia stolca, ta powszechna plaga star­czego wieku. Zmiany zanikowe warstwy mięśniowej bardzo ułatwiają powstawanie uehyłków i uchyłkowatości. Podobne zaniki w obrębie wię-zadeł brzusznych i mięśni prążkowanych powłok sprzyjają tworzeniu się przepuklin.

Obniżenie kwaśności soku żołądkowego ma niekorzystny wpływ na
florę jelitową; Normalne Stężenie kwasu solnego chroni jelito cienki;
przed zakażeniami i decyduje o prawidłowości flory jelita grubego. Przy
obniżeniu kwaśności mogą ,już nawet w żołądku rozwijać się szczepy
chorobotwórcze, a flora okrężnicy zmietnia się w sposób niekorzystny.
Stąd też skłonność starców do niestrawności i zaburzeń jelitowych. Szcze­
gólnie łatwo dochodzi do rozwoju bakterii gnilnych, co wzmaga samo-
zatrucie. ' '_ ,

Wątroba ulega na starość postępującemu zanikpwi. Masa jej zmniejsza się już od 40 r.ż. i po sześćdziesiątce może wynosić zaledwie Vi masy normalnej. Proces ten wyraźnie zaznacza się u mężczyzn (wpływ alko­holu). Ilość miąższu zmniejsza się, ilość tkanki łącznej zwiększa. Zdolność regeneracji miąższu wątroby wyraźnie maleje.

Trzustka również zmniejsza się, ale produkcja enzymów trzustkowych ulega tylko nieznacznemu obniżeniu. Dobre unaczynienie trzustki spra­wia, że nawet przy posuniętej miażdżycy narząd ten może względnie do­brze spełniać swą funkcję, a enzymy soku trzustkowego na ogół wyrów^ nują u starców niedobory enzymatyczne śliny i soku żołądkowego.

W zakresie pęcherza i dróg żółciowych oraz przewodów trzustkowych zmiany starcze na ogół me zakłócają wyraźnie ich czynności. W jelitach

31

zmiany starcze polegają na ścieńczsniu i osłabieniu warstwy mięśniowej wraz z oznakami zaniku błony ślu2owej, co może upośledzić wchłanianie pokarmów.

W układzie moczowym główne zmiany dotyczą nerek, które na starość zmniejszają się i twardnieją. Ilość dobowa moczu maleje, a jego ciężar właściwy jest obniżony, ponieważ nerka starcza traci w pewnym stopniu zdolność produkowania moczu stężonego.

„ Narząd ruchu obejmuje mięśnie, kości i stawy. Mięśnie prążkowane -=-^tkanka typowo tachytroficzna — ulegają na starość zmianom zanikowym

kl ze zwyrodnieniem barwnikowym włókien mięśniowych i z rozplemem tkanki łącznej. Zmiany te w wysokim stopniu zależą od warunków życia.

,_ Wynikają one w anacznym stopniu z zaniku z bezczynności. Praca fizycz­na i gimnastyka w dużej mierze chronią przed tym zwyrodnieniem.

•yf-. Istotną zmianą starczą w fcościacfc jest zrzeszotnienie (osteoporoza), czy-_r li odwapnienie i kruchość, usposabiająca do złamań. Zawartość wapnia,

'•• ^Bgfora-HHftłka w kościach na ogół zmniejsza się. Jest to jednak w dużej

j. mierze zjależne od warunków środowiskowych. Prawidłowe odżywianie ^lz dostateczną ilością wapnia, białka i witamin (mleko, ser, warzywa i owo­ce) oraz ćwiczenia fizyczne w dużym stopniu zapobiegają osteoporozie. Pewną rolę odgrywają też stopień kwaśności żołądkowej (sole wapnia roż-puszczają się i wchłaniają w środowisku kwaśnym) oraz ubytek funkcji

' hormonów płciowych.

-- ^miany starcze stawów polegają na zwyrodnieniu i ścieńczeniu chrząst-

^KJci^Jttóre może być nierównomierne, stąd „chrobotanie" przy ruchach. Sa­mo starzenie nie powoduje jednak bólów, ograniczenia ruchów czy znie

.-/-^kształcenia stawów. Takie sprawy są już wynikiem przewlekłych chorób |. (reumatoidalne zapalenie stawów), które — niestety — w starości są nader

^ często spotykane.

; j Układ nerwowy składa się z komórek (neuronów), które tworzą środki ' nerwowe mózgu i rdzenia kręgowego (substancja szara: kora i ośrodki pod-

¹ korowe mózgu oraz szare ośrodki rdzenia), a także zwoje nerwowe umiesz­
czone wzdłuż kręgosłupa oraz w pobliżu narządów. Odróżniamy Układ
nerwowy ośrodkowy (mózg i rdzeń), obwodowy (nerwy czyli wypustki
neuronów — czuciowe_t i ruchowe) oraz układ autonomiczny (wegetatyw­
ny) — ten ostatni zawiaduje niezależnymi od woli czynnościami narzą­
dów. , ,

Starzenie się układu nerwowego polega na występowaniu objawów zwy­
rodnienia oraz na częściowym zaniku komórek nerwowych i na zmianach
zwyrodnieniowych w nerwach. Przy normalnym, prawidłowym starzeniu
zmiany te nie są duże i nie powodują jakichś wyraźnych odchyleń utrud­
niających życie, ale dokładnym badaniem neurologicznym można je wy­
kryć. Na skutek osłabienia przewodnictwa nerwowego może wydłużać się
tzw, «&aś""re"akcji, czyli odpowiedź narządurefektora na zastosowany bo­
dziec, procesy myślowe mogą się zwalniać, Osłabia się zdolność adaptacji
do nowych warunków (stąd instynktowna obawa starców przed każdą
zmianą). • /

Nabywanie nowych wiadomości czy umiejętności jest tym' bardziej utrudnione, im bardziej posunięty wiek. Ni skutek zmniejszania się iloś­ci czynnych włókien i komórek nerwowyek- czuciowych w odpowiednich ośrodkach mózgu odczuwanie bólu jest na ogół zmniejszone, 4o wywoła­nia odruchu kaszlowego potrzeba silniejszego bodźca. Odczucia smakowe również słabną, i dlatego, starsi ludzie luttą na ogół potrawy pikantne,

0 ostrym smaku {choć potrawy takie mogą być dla nich z innych wzglę­
dów nieodpowiednie). Nierzadko daje się zmważyć mniej lub więcej na­
siloną „sztywność wegetatywną", która polega na zubożeniu i osłabieniu
psychiczho-cielesnych reakcji. I tak np. stary człowiek może już słabo
reagować na ważną wiadomość, nie czerwieni się, nie blednie, jego mi­
mika jest uboga, twarz jakby maskowata ip. Reakcje chorobowe bywają
też osłabione i niewyraźne. Wyraźne już otępienie umysłowe n>e jest
przejawem starzenia, lecz chorobą starości.

Układ chłonny składa się z gęstej sieci Bardzo drobnych włosowatych rurek, którymi chłonka (płyn tkankowy) jest odprowadzana z tkanek

1 przewodu pokarmowego (chtonka jbogata/y substancje pokarmowe, czy­
li tzw. mlecz) dp głównych przewoaowchbnnych, te zaś uchodzą do żył
szyjnych wewnętrznych, a więc do krwiy Do układu chłonnego włączone
są w różnych okolicach ciała gruczoły chonne wielkości soczewicy lub
małego grochu. W nich powstają limfocyty — pewien rodzaj białych krwi­
nek. Wielkim gruczołem chłonnym jest śledziona.

Na starość naczynia włosowate chłonne częściowo zanikają, sieć ich staje się mniej gęsta. Gruczoły chłonne ora2 migdałki podniebienne.w gar­dle znacznie się zmniejszają, toteż u stsrców nie-*darzają się anginy w sensie zapalenia migdałków. Choroby te częste są w dzieciństwie, gdy tkanka chłonna — w tym i migdałki — jert w stanie przerostu.

W skórze w miarę starzenia zmniejsza śę znacznie ilść grjHCZoJjś^,,ps>;_h towych.iJ,gjo^yćh-_r.-eiQ_czgsto prowadzi d* pewnego 'wysuszenia i łusz­czenia się skóry- -Podawanie "odpowiednim witamin oraz natłuszczani* skóry może w pewnym stopniu poprawić 323 stan. Siwienie włosów może występować już iriawet koło trzydziestki — dużą w tym rolę odgrywa czynnik dzjedzicznośct\PaźrioltĆ^^ulegają na ^tarość podłużnemu rowko-, waniu. Częstym zjawiskiem są brązowe plamy (złogi lipofuscyny), zwłasz­cza na plecach, gfzbiet*ach rąk^W oczach iość często zauważa się jasno­szarą pierŚcieniowatą obwódką dokoła, tęczówki — są to złogi choleste­rolu, tzw. rąbek sta^cz^lfgerontoion, arcus senilis); nie^DOwoduje .tp.jsa* burzeń wzroku. Na skutek zmian starczych we włóknacpNslastycznych i kolagenowych tkankija^cznel skóry. twoBą*się zmarszczą i obwisłości, skóra,irjłci el^st^|fi^ć_^Jędrngśó. / "^

Dużą rołff w""l>rocesach starzenia się od|rywa okres przekwitania (kli-makterium, klimaks), gdy gruczoły płciowe (gonady) kończą swą czynność i wybitnie spada stężenie wytwarzanych przez nie hormonów płciowych, które — jak wiadomo — nie tylko zawiacają sferą seksualno-rozrodczą, ale mają również ogromny wpływ na całr organizm. Pod ich wpływem w okresie pokwitania wykształcają się tzv. trzeciorzędowe cechy płcio-

3 — Gerontologia.,.

we. Należy przypomnieć, że za cechy płciowe pierwszorzędowe uważamy same gonady (jądra i jajniki), za drugorzędowe — pozostałe narządy płcio­we, a za cechy trzeciorzędowe r— wszystkie inne różnice między męż­czyzną a kobietą w budowie ciała i psychice.

Hormon męski, testosteron, ma duże tzw. działanie anabblizujące, zwięk­sza przyswajanie białka, wybitnie wpływa na rozrost kości, mięśni i sta­wów. Hormony kobiece, estrogeny, również wykazują takie działanie, ale w znacznie słabszym stopniu i dlatego kobiety są przeciętnie niższe i fi­zycznie słabsze od mężczyzn. Po przekwitaniu, gdy ten anaboliżujący wpływ ustaje, mięśnie obu płci słabną, a kości ulegają odwapnieniu i od-białczeniu, co u kobiet może zaznaczać się już w szóstej dekadzie życia jako tzw. osteoporoza poklimaktęryczina (bóle krzyża).

Przekwitanie ma — zwłaszcza u kobiet — niekorzystne znaczenie dla ustroju. Stanowi ono zakłócenie hormonalnej równowagi i może usposa­biać do rozwoju różnych przewlekłych chorób, a samo znaczne obniżenie produkcji hormonów płciowych może wyraźnie ujemnie odbijać się na fun­kcji narządów, na wyglądzie i samopoczuciu. Nie jest to jednak regułą, gdyż Wiele tu zależy od trybu życia i profilaktyki, a także od nowej hor­monalnej równowagi, która ustala się w ustroju po przekwitaniu. •

W tym miejscu należy też omówić .różnice *, jakie zachodzą między sta­rzeniem się mężczyzn i kobiet. W dawnych czasach powszechnie sądzo­no, że kobieta starzeje się szybciej niż mężczyzna — stąd też pospolitym zjawiskiem było małżeństwo niemłodego już mężczyzny z bardzo młodą .kobietą. Odwrotna jednak sytuacja mię była tolerowana — budziła po­wszechne zgorszenie. Gdyby jednak kobieta naprawdę starzała się szyb­ciej, musiałaby też przeciętnie żyć krócej niż mężczyzna; tymczasem jest odwrotnie. Badacze ze szkoły Burgera stwierdzili, że zmiany starcze (złóg¹', odwodnienie) w tkankach starych kobiet są na takim poziomie jak w tkan­kach mężczyzn o ok, 8 lat młodszych, czyli biologiczne starzenie się ko­biet jest o tyle opóźnione, co właśnie zgadza się z analogicznie dłuższym ich życiem.

Ta różnica w ogólnej odporności i żywotności na korzyść kobiet ce­chuje całe życie — nie tylko starość. Wykazano, że w najwcześniejszym okresie — u zarodków ludzkich — na 112—113 męskich przypada tylkc 100 żeńskich. Natura produkuje więcej osobników męskich, ale rodzi się już tylko 106 chłopców na 100 dziewczynek — można więc powiedzieć, że już w okresie płodowym ginie więcej osobników męskich niż żeńskich. I ta cecha zwana „nadumieralnością" mężczyzn utrzymuje się w całym późniejszym życiu. Chłopcy i mężczyźni bardziej chorują i szybciej umie­rają niż dziewczęta i kobiety, choć przecież u mężczyzn odpadają cho­roby i zgony związane z ciążami i porodami. Ponieważ jednak współczes­na medycyna dzięki prawie stuletniemu rozwojowi pediatrii coraz lepiej umie utrzymać przy życiu noworodki i dzieci, nawet słabe, więc w: wczesnych dekadach życia występuje obecnie niewielka liczbowa prze-

¹ Wiśniewska-Roszkowska K.: Poi. Tyg. Lek., 1968, 10, 361.

waga płc męskiej. Około czterdziestki stosunek liczbowy płci zrównuje się, a w lalszych dekadach, na skutek wcześniejszego wymierania meż-czyzn, występuje marastająca przewaga kobiet. W starości jest ona wręcz przytłaczająca, a wśród stulatków na jednego mężczyznę przypadają 3—4 kobiety, lewien gerontolog słusznie powiedział, że problemy ludzi starych są to prollemy starych kobiet, starych wdów.

Jeśli gsety od czasu do czasu donoszą o nadmiarze czy przewadze licz­bowej k<biet, powinny zarazem dla ścisłości .podawać, że przewagę tę stwarzaj^ kobiety stare, natomiast wśród młodych roczników jest nie­wielka pzewaga mężczyzn.

Przez ale życie .kobieta jest więc biologicznie silniejsza i starzeje się wolniej, łozina przypuszczać, że to ze względu na jej obarczenie rozrod­cze natun lepiej ją wyposażyła. Ciąża, poród, karmienie są dużym bio^ logicznyn wysiłkiem, a narządy, które w czasie ciąży muszą pracować za dwoje (a :zasem i za troje) muszą być biologicznie silniejsze, a więc mogą dłużej fuikcjonować. Drugim faktem przemawiającym za taką interpre­tacją jest to, że w okresie dojrzałości płciowej (t j. dopóki trwa miesiącz­kowanie) kobieta jest w pewnym sensie chroniona przed miażdżycą, która rozwija ię u niej w tempie wyraźnie zwolnionym. Odgrywa tu rolę ochronny wpływ hormonów jajnikowych, estrogenów. Po przekwitaniu, gdy wytwarzanie estrogenów w ustroju kobiety znacznie spada, miaż­dżyca roawija się szybciej. Toteż zawały serca jako powikłania miażdży­cowe zdążają się u kobiet na ogół o 10—15 lat później niż u mężczyzn — hormony męskie, amdrogeny (testosteron), nie chronią przed rozwojem miażdżyc'. I ten czynnik może również przyczyniać się do dłuższego życia kobiety v porównaniu z mężczyzną.

Istnieje zasadnicza różnica między biologiczną żywotnością i większymi szansami życiowymi a powabami seksualnymi i zdolnością rozrodczą. Tą ostatnia vygasa u kobiet szybciej niż u mężczyzn w procesie przekwita->nia, któr u płci żeńskiej zjawia się w stosunkowo wczesnym okresie starzenia, gdy ustrój — bynajmniej jeszcze 'nie stary — mię jest już jed­nak zdoliy do biologicznych wysiłków związanych z rozrodem i obarcze­nie to nwgłoby być dla niego już niebezpieczne. W tym sensie to wcześ­niejsze pzekwitanie kobiety można uzinać za mechanizm ochronny. Wiek wystąpieiia klimakterium (w Europie przeciętnie ok. 50 lat) zależy w du­żym stopiiu od wieku biologicznego, a dowodzi tego zarówno fakt, że kobiety \-yniszczone i przedwcześnie postarzałe przekwitają dużo wcze*-niej, jak i obserwacje czynione w tzw. ośrodkach długowieczności, gdzia klimakteium występuje duże później. W Gruzji stwierdzono, że wśród kobiet dłigowiecznych przeciętny wiek klimakterium wynosił ok. 61 lat, a porodyzdarzały się czasem nawet po sześćdziesiątce. Zapewne kobiety te były p sześćdziesiątce w takim wieku biologicznym jak nasze czter-dziestolaki.

Przekititanie kobiece to nie tylko ustamie miesiączkowania (menopauza) i utrata sdolności rozrodczej, ale to również pogorszenie się wyglądu zewntjtrziego. Estrogeny podtrzymują urodę, i powab erotyczny kobiety,

3* . 3S

która po przekwitattiu w pewnym sensie degraduje się jako partnerka seksualna. Podkreślano już, że ten ogólny trend nie jest żadną żelazną regułą i w indywidualnych przypadkach może to wyglądać bardzo różnie. Wiele zależy od wrodzonej konstytucji płciowej, a .także od trybu życia i odżywiania. Mało jest kobiet, które tak umieją dbać o swe zdrowie, że przekwitanie przebiega u nich lekko i nie pogarsza wyglądu zewnętrznego.

Przyczyny tego pogarszania są różne. Odgrywają tu rolę zarówno cho­roby przewlekłe, jak 4 poklimakteryczny wzrost wytwarzania androge-nów, czyli hormonów męskich w organizmie kobiety, co prowadzi do mniej lub więcej dyskretnych objawów „zmężczyżjiienia". W układzie gruczołów dokrewnych przysadka odgrywa rolę kierowniczą poprzez swe hormony pobudzające inne gruczoły dokrewne. Niedobór estrogenów sta­nowi r— na zasadzie tzw. sprzężenia zwrotnego — bodziec podrażniający przysadkę i zwiększający jej wydzielanie. Zamierające jajniki nie odpo­wiadają już na przysadkowe bodźce, ale pobudzona zostaje kora madner-czy, która zwiększa wydzielanie hormonów płciowych, jakby usiłując za­stąpić jajniki. Dlatego nawet nazwana ją trzecią gonadą lub gonadą ludzi starych. Niestety, produkuje -ona głównie androgeny, które kobiecie po przekwitaniu nadają pewne dyskretne cechy męsfcie, jak pogrubienie ry­sów twarzy, obniżenie głosu, łysienie na głowie, a wyrastanie włosów na górnej wardze i na brodzie. Ten ostatni objaw,_v zwany hlrsutyzmem, nie-, rzadko występuje u starych kobiet, nasilając się z wiekiem.

Klimakteryczne zakończenie miesiączkowania nazwywamy menopauzą. Mogą wtedy występować objawy wypadowe (spowodowane „wypadnię­ciem" funkcji estrogenów). Najważniejsze z mich to tzw. wary, czyli na­pady gorąca, polegające na rozszerzeiuu naczyń -górnej połowy ciała, Występują one prawie zawsze — z różną częstością w ciągu dnia — trwa­ją przeciętnie parę miesięcy, niekiedy jednak smacznie dłużej. Mogą po­jawiać się też inne objawy wegetatywne i maczynioruchowe, jak: bóle głowy, drętwienie kończyn, nadmierne pocenie się, bóle w okolicy serca i inne. Jako zaburzenia wypadowe, menopauzalne, mogą pojawić się też: nadciśnienie, otyłość i zmiany w stawach. Statystyki wykazują, że 80*fe chorób stawów (przewlekły gościec) przypada na kobiety — odgrywa w tym rolę głównie okres przekwitama.

W zakresie narządów rodnych zaznaczają się procesy zanikowe, co
w pewnych przypadkach może nawet utrudniać współżycie płciowe. Nie
jest to jednak regułą. Odgrywają tu rolę również czynniki, które mogą
zwalniać ten poklimakteryczny zanik i podtrzymywać popęd płciowy.
Kobiety, które kilkakrotnie rodziły, są pod tym względem na ogół w lep­
szej sytuacji. •

Ogólnie biorąc przekwitanie jest swiększą „katastrofą" dła organizmu kobiety niż mężczyzny właśnie dlatego, że występuje ono u kobiety we wcześniejszym wieku i dość szybko spada na ustrój biologicznie stosun­kowo młody. Natomiast u mężczyzny jest to proces przewlekły i równo legły do starzenia się całego ustroju. Toteż mężczyzna na ogół dłużej za­chowuje względnie duże stężenie swych hormonów płciowych, a więc

3* • , . -

również i nieco lepszy wygląd oraz wydolność seksualną. Pomimo to pro­cesy miażdżycowe są u niego dalej posunięte, ą starzenie sią biologiczne bardziej zaawansowane niż u kobiety w tym samym wieku. Ogólnie więc można stwierdzić, że kobieta przekwita wcześniej, lecz starzeje się póź­niej niż mężczyzna. Trzeba też; podkreślić, że po menopauzie, pozbywszy się obarczeń związanych z rozrodem i ustaliwszy się w nowej równowadze hormonalnej, kobieta może być jeszcze przez długie lata dobrą- pracow­nicą zawodową, tym bardziej że wzrost hormonów męskich w jej ustroju może nawet zwiększać ogólną energię i wydolność w pracy.

Trzeba też pamiętać, że takie czy inne „wypadowe objawy", występują tylko u niektórych osób. Tak np. autor angielski, Bach *, podaje, że na 1000 przebadanych przez niego kobiet po klimakterium 50% przebyło ten okres bez dolegliwości, a u pozostałych były w 62% uderzenia krwi do głowy, w 42% bółe głowy, w 39% zawroty głowy, w 30% wzmożona pobudli­wość nerwowa. Tylko 10% wśród nich miało zakłócony tryb życia prze? te dolegliwości.

Statystyki innych autorów są mniej optymistyczne, ale w każdym razie przyjmuje się, że 30—40% kobiet przechodzi przekwitanie dość lekko i bezboleśnie, co najwyżej z niewielkimi zaburzeniami. Taki lekki prze­bieg nosi nazwę kryptoklimakterium.

Męskie kUmakterium jest natomiast procesem przewlekłym, rozciąga­jącym się na wiele lat i bardzo często nie dającym żadnych większych za­burzeń oprócz ogólnych związanych w ogóle ze starzeniem się organizmu. Stwierdzono jednak, że wahania hormonalne na osi przysadka-jądra mo­gą niekiedy w tym okresie życia powodować pewne odczuwalne zmia­ny. Ciekawe, że właśnie mężczyźni o silnej konstytucji płciowej — bardzo „męscy" i energiczni — w tym czasie, tj. między 50a 60- rokiem życia, mogą ma tle tych hormonalnych wahań przechodzić okres pewnego osła­bienia i różnych dolegliwości wegetatywnych (podobnych do kobiecych) Jest to zjawisko przejściowe i nie zawsze występuje. Natomiast mężczyźni o słabszej konstytucji płciowej, na ogół niezbyt energiczni i mniej wy­dolni seksualnie, mogą w tym okresie, na tle przejściowego podrażnienia przysadki i pobudzenia-jąder,-nabrać większego wigoru, przy czym ich popęd płciowy i wydolność seksualna zwiększają się. Okres ten nosi na­wet specjalną nazwę „demon południa" (daemonium meridiańum). Nis trwa to zbyt długo i na ogół przechodzi potem w okres szybkiego starze­nia się, ale w czasie tego seksualnego pobudzenia przekwitający męż­czyzna bywa skłonny do różnych ekstrawagancji. Zdarza się, że np, rzuca żonę i rodzinę, aby związać się z młodą dziewczyną. Taki mężczyzna nit wie i nie bierze pod uwagę tego, że choć jego żona może już „przekwitła", biologicznie jest oma od niego młodsza i ma szansę dłuższego- życia. Na­tomiast jego współżycie z młodą kobietą niesie dla jego już biologicznie postarzałego ustroju duże ryzyko, musi on bowiem w tej sytiiaćji udawać

¹ Według Wiśniewska-Roszkoioska K.; Cykl miesięczny a fizjopatologia ko­biety. PZWL, Waiszawa 1959.

31

młodego, a to nie jest proste ani łatwe. Podobnie jak w sporcie i wyczy­
nach fizycznych, tak i" w erotyzmie starszy człowiek nie może być part­
nerem dla młodego. . • •' *

Po sześćdziesiątce jądra już bardzo słabną w wydzielaniu androgenów i popęd płciowy znacznie się zmniejsza. Produkcja plemników utrzymuje się do późnej starości, ale prawdopodobnie irtie są one już zdolne do za­płodnienia. U mężczyzn nie ma takiej wyraźnej granicy, jaką stanowi u kobiet menopauza i sprawy te mogą wyglądać indywidualnie dość róż­nie w dużej zależności od wieku biologicznego i ogólnej konstytucji płcio­wej (czyli genetycznie - uwarunkowanej wydolności tej sfery u danego człowieka).

Przez całe życie u obu płci wytwarzane są w ustroju zarówno męskie, jak żeńskie hormony płciowe, tylko proporcja ich jest różna: w okresie młodości i dojrzałości u kobiet wybitni! przeważają estrogeny, u męż­czyzn androgeny (głównie testosteron). Na starość ta proporcja zmienia się, głównie z*-powodu znacznego spadku wytwarzania hormonów homo­logicznych (tj. właściwych dla danej płci). U kobiet zwiększa sią stężenie androgenów i występują pewne cechy zmężczyżnienia, u mężczyzn rów­nież zwiększa się stężenie estrogenów i można dostrzec jakby cechy fe-minizacji, np. u niektórych pojawia się przerost sutków (tzw. ginekoma-stią), występuje większa płaczliwość, kobiecy typ otyłości itp. Zaznacza się to nawet w zapadalności chorobowej, np. w okresie dojrzałości ka­mica żółciowa występuje najczęściej u kobiet, a zawały mięśnia serco­wego u mężczyzn. Na, starość zjawia się u mężczyzn znaczna skłonność do kamicy żółciowej, a zawały mięśnia sercowego często-występują u kobiet.

Narządy płciowe zmniejszają się i więdną — gonady kończą swą czyn­ność. Zmniejszające również i jakby zacierają inne przejawy zróżnico­wania płciowego, w zakresie tzw. trzeciorzędowych cech płciowych, a tak­że w zakresie cech metabolicznych i fizjologicznych, w których za młodu też daje się wykryć pewne zróżnicowanie płciowe.

Można więc powiedzieć, że człowiek po ukończeniu okresu rozrodu, osią­gając tzw. trzeci wiek, wkracza zarazem w pewne stadium bardziej ne­utralne, nazywane przez niektórych gerontologów „trzecią płcią".

ROZDZIAŁ U

ZDROWIE l CHOROBA. GŁÓWNE PROCESY PATOLOGICZNE. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORÓB U LUDZI STARYCH

Wyraz zdrowie ma w języku polskim dwa znaczenia. W pierwszym z nich oznacza on stan organizmu, który to stan może być różny (zdrowie słabe, złe, dobre, kwitnące itp.). W drugim znaczeniu jest to wyłącznie

M

dobry, prawidłowy stan — w tym właśnie sensie życzymy komuś „zdro­
wia". '

Formułowano różne definicje ma określenie tego stanu w pełni prawi­dłowego, a więc fizjologicznego. Można się np. spotkać z twierdzeniem, że zdrowie to życie organizmu w warunkach, do których jest przystoso­wany. Definicja taka budzi od razu jednak zastrzeżenia, gdyż ustrój ludzki może przystosować się również do warunków szkodliwych, które go z woJ-na, lecz stale uszkadzają, skracając mu życie — w takim przypadku bę­dzie to zdrowie tylko pozorne, lecz definicja tego nie uwzględnia.

Światowa Organizacja Zdrowia wprowadza pojęcie zdrowia społeczne­go (prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie), określając zdrowie jako prawidłowy, dobry stan fizyczny, psychiczny i społeczny. Można by jednak dyskutować nad tym, dlaczego chuligan lub bandyta nie może,być nazwany zdrowym, jeśli fizycznie nic mu nie dolega.

Samopoczucie jako miernik zdrowia nie jest do przyjęcia, wiadomo" bo­wiem, że może ono być doskonałe przy bardzo ciężkiej chorobie, jeżeli człowiek jest w stanie euforii. Natomiast w stanie prawdziwego zdrowia dobre samopoczucie jest na pewno przejawem i koniecznym elementem tego stanu.

Ujmując sprawę najkrócej można by powiedzieć, że zdrowie to dobre samopoczucie przy prawidłowym stanie i funkcjonowaniu organizmu (wszystkich jego narządów i tkanek). Prawidłowość tę oceniamy przez wszechstronne badania.

Choroba natomiast jest odchyleniem od prawidłowego stanu, jest ona odpowiedzią organizmu na działanie szkodliwego bodźca, czynnika choro­botwórczego. Czynniki te mogą być bardzo różne i odpowiednio różne są zaburzenia oraz reakcje obronne wywoływane w ustroju. Zjawiska te nazywamy procesami "patologicznymi (chorobowymi). Patologia jest nauką o chorobach, o ich przyczynach, przebiegu i zmianach wywoływa­nych w ustroju. W nauce tej można wyróżnić fizjopatologię, czyli naukę

0 zaburzeniach czynności ustroju podczas choroby, oraz anatomię pato­
logiczną, która opisuje zmiany zachodzące w wyglądzie i składzie na­
rządów i tkanek (zmiany morfologiczne) pod wpływem choroby. Główną
metodą badań anatomii patologicznej są sekcje zwłok. Badaniem mikro­
skopowym chorobowo zmienionych tkanek pobranych za życia lub pc
śmierci zajmuje się histopatologia.

Czynniki chorobotwórcze mogą być różnego rodzaju, np. bakteryjne, termiczne (nadmierne oziębienie czy przegrzanie, odmrożenie czy oparze­nie), mechaniczne (rany, złamania itp.), chemiczne (zatrucia), urazy psy­chiczne (tzw. stresy), głód czy błędy dietetyczne, niedobory pokarmowe

1 inne czynniki. Mogą one działać ż różną siłą w różnie długim czasie.

Zależnie od długości trwania dzielimy choroby na ostre (trwające kilka
dni lub tygodni), podostre (trwające parę miesięcy) i przewlekłe (chronicz­
ne — trwające latami). , .

W innym aspekcie choroby dzielimy na psychiczne Ł somatyczne, czyli cielesne (soma — ciało) Ponieważ jednak człowiek stanowi psychofizyczną

jedność, sfera cielesna i duchowa są u niego ściśle ze sobą związane i inawzajem na siebie wpływają. Dlatego zaburzenia psychiczne (choroby umysłowe) często prowadzą również do cielesnych objawów chorobo­wych i na odwrót choroby somatyczne mogą" ujemnie wpływać na psy­chikę, powodując różne odchylenia w funkcjonowaniu tej sfery.

Czynnościowymi nazywamy te choroby, przy których występują zabu­rzenia samopoczucia i czynności narządów bez zmian anatomicznych. Jeśli zaś przyczyną zaburzeń są wyraźnie dostrzegalne zmiany anatomiczne (morfologiczne), choroby takie nazywamy .organicznymi.-

Ponadto rozróżniamy choroby dziedziczne, wrodzone i inabyte. Dziedzicz­ne są przekazywane poprzez układ genetyczny komórek płciowych rodzi­ców. Wrodzone powstają w żypiu płodowym, a nabyte — w ciągu całego życia po urodzeniu.

Główne procesy chorobowe, o których będzie mowa w tej książce, moż­
na podzielić na cztery grupy: 1) zaburzenia w krążeniu, 2) zapalenia,
3) zmiany zwyrodnieniowe, 4) nowotwory. Dla pracowników socjalnych,
którzy nie uczą się" anatomii patologicznej, konieczne jest krótkie wyjaś­
nienie tych spraw. -

1. Do zaburzeń krążenia zaliczamy zjawiska takie, jak niewydolność
   krążetnia z powodu np^osłabienia serca, zastój żylny, przekrwienie tętni­
   cze, krwotok z powodu przerwatnia ciągłości naczynia, zakrzep czy zator
   wewnątrznaczyniowy i inne sprawy, w mniejszym lub większym stopniu
   naruszające prawidłowość krążenia krwi.

2. Zapaleniem nazywamy ostrą lub przewlekłą obroimną reakcję ustroju
   w stosunku do czynnika szkodliwego, którym mogą być bakterie, wirusy,
   czynniki chemiczne, promieniste i inne. W miejscu działania tego czyn­
   nika ustrój rozszerza naczynia, doprowadzając więcej krwi, przy czym
   gromadzą się tam białe krwinki, które pelnią rolę armii obronnej. Wytwa­
   rza się płyn zapalny tzw. wysięk. Może on być różny zależnie od czynnika
   drażniącego. Dotknięta zapaleniem część ciała jest obrzmiała, zaczerwie­
   niona, bolesna, jej temperatura podwyższa się, a funkcja jest upośledzo­
   na. Przy ostrych znaczniejszych zapaleniach podwyższa się ogólna tempe­
   ratura ciała, występuje złe samopoczucie, a we krwi podnosi się liczba
   białych krwinek (nazywamy to leukocytozą). Przy zapaleniach przewle­
   kłych objawy są na ogół mniej .nasilone, a zależnie od rodzaju czynnika
   szkodliwego (np. rodzaju bakterii) organizm może produkować specjalne
   komórki i bariery tkankowe powołane do walki z „napastnikiem".

W zależności od rodzaju wysięku rozróżniamy zapalenia ropne, suro­wicze, włóknikowe i inne. Zapalenie błon śluzowych wyścielających przewód pokarmowy, oddechowy czy moczowy nazywamy katarem (nie­żytem).

3. Zwyrodnienie jest to specyficzne uszkodzenie tkanek przez jakiś czyn-
mik szkodliwy, którym mogą być toksyny bakteryjne lub jady powsta­
jące z wypaczonej przemiany materii, lub też chemiczne trucizny zew-
nątrzpochodne. Objawem tego uszkodzenia są patologiczne twory zbiera­
jące się w plazmie komórek, inp. ziarenka nieprawidłowego białka, barw

• v-.. ' - -

nika, kropelki tłuszczu i inne — w zależności od rodzaju tych wtrętów rożróżnumy rozmaite rodzaje zwyrodnienia.

4. Nowotwory są to patologiczne, guzow.ate rozrosty tkanek, mające skłonność do stałego powiększania się. Każdy rodzaj komórek może ulec ₍ takiemu rozrostowi (nowotworowej mutacji). Nowotwór zachowuje się jak pasożyt'—i- żywi się kosztem ustroju, ale nie podlega jego prawom ani regulacji Rozróżniamy inowotwory łagodne (mp. mięśniak, włókniak, tłusz-czak i inne) oraz złośliwe (np. rak, mięsak, czerniak i inne).

Nowotwór łagodny składa się z komórek prawie nie zmienionych (tj. -właściwych dla danej tkanki), nie zatruwa ustroju, rośmie wolno i jakby w pewnej torebce, której granic nie przekracza. Nie daje więc przerzutów, a przy operacji można go usunąć w całości — .nie ma wtedy wanowy.

Nowotwór złośliwy składa się z komórek bardzo zmienionych (w porów­naniu z tkanką wyjściową). Komórki te bardzo szybko się mnożą, odry­wają, wędrują w głąb tkanek — głównie z prądem chłomki lub krwi — tworząc przerzuty w odległych narządach. Poza tym komórki te łatwo gi­ną, a pndukty ich spaczonej przemiany czy rozpadu są toksyczne dla ustroju. Nowotwór złośliwy nie tylko więc rośnie szybko i daje przerzuty, ale i cięiko zatruwa organizm, co staje się przyczyną śmierci. Aby ope­racja byta skuteczna, trzeba taki guz uchwycić we wczesnym stadium i operować w rozległych granicach (tj. wyciąć dużo otaczającej tkanki) a także "stosować również metody dodatkowe (naświetlania/specyficzne leki).

Rak (carcinoma — skrót Ca) jest to nowotwór złośliwy, wychodzący
z nabłonka skóry lub błon śluzowych albo z gruczołów (jako pochodzących
z nabłonia). Mięsak (sarcoma, Są) jest to złośliwy .nowotwór tkanki, łącz­
nej d tkanek pokrewnych. Mięsaki zdarzają się często w młodym wie­
ku, natomiast rak to — ogólnie biorąc — nowotwór drugiej połowy życia,
zwłaszcza starości. ' ^ >

Onkolcgia, czyli nauka o nowotworach i ich zwalczaniu, poczyniła ostatnio duże postępy, zwłaszcza na polu walki z rakiem — najczęstszym nowotworem złośliwym. Wiemy już dziś, że istnieje wiełe czynników ra­kotwórczych, których działanie na organizm, nawet niezbyt intensywne, lecz częste, sumuje się w ciągu długich Ifet, prowadząc wreszcie do nowo­tworowej przemiany komórek. Czynniki takie są zawarte przede wszy­stkim w dymach i spalinach. Poza tym niektóre pochodne hormonów ste­rydowych, a więc i hormonów płciowych, mają działanie rakotwórcze. Okres przekWitania swym zachwianiem i pewnym rozregulowaniem pro­dukcji tych hormonów może usposabiać do powstania tych nowotworów. Według danych dzisiejszej onkologii można przypuszczać, że komórki ra­kowe wcale nierzadko powstają w, naszych organizmach, ale pewne ko­mórki tkanki łącznej szybko je iniszczą — jest to biologiczna obrona. I do­piero gdy na starość obrona ta słabnie, może dochodzić częściej do roz woju raka.

Znane są zresztą formy tzw. raka przedinwazyjnego — są to niewielkie ogniska' tomórek o cechach raka, jednak nie przekraczające granicy na

błonka. W tym stadium ognisko może trwać przez wiele lat, hamowane przez siły obronne ustroju, a gdy w pewnym okresie ta obrona zawiedzie, zaczyna się rozrost złośliwy. Takie ogniska raka przedinwazyjnego znaj­dowano w różnych narządach, głównie w macicy oraz u palaczy w płu­cach.

Powyższe krótkie wyjaśnienia będą pomocne w zrozumieniu istoty i objawów pewnych chorób u ludzi starych. Trzeba też pamiętać, że nie­które określenia mają w medycynie inne znaczenie niż w potocznej mo­wie. I tak inp. przez „zanik" medycyna rozumie inie całkowite zniknięcie, lecz zmniejszenie liczby czy objętości, np. zanik starczy wątroby oznacza, że >narząd ten jest mniejszy, zawiera mniej komórek. Podobnie słowo „wrzód" w mowie potocznej oznacza czyrak wypełniony ropą. Gdy taki twór zapalny pęknie i ropa się wyleje, następuje wyleczenie. W medycy­nie zaś przez „wrzód" czy „owrzodzenie" rozumiemy ubytek powierzchni na pewnej niewielkiej przestrzeni, np. wielkości monety. Dno wrzodu sta­nowią warstwy danego narządu czy przewodu. Jeśli to jest np. wrzód żo­łądka, to pęknięcie jego oznacza po prostu przedziurawienie ściany na wylot, co jest bardzo ciężkim, często śmiertelnym powikłaniem.

Przejdźmy teraz do ogólnej charakterystyki starczej patologii. -Test zro­zumiałe, że starcze zwyrodnienie tkanek i narządów musi wpływać na przebieg reakcji chorobowych i procesów patologicznych. Stąd wypływa pewna specyfika patologii, a także diagnostyki i tarapii w wieku star­czym. Trzeba jednak- podkreślić, że te niżej, omawiane odchylenia i specy­ficzne cechy nie są regułą, lecz mają tym większą tendencję do występo­wania, im bardziej jest posunięty wiek biologiczny chorego.

U ludzi młodych dominują sprawy ostre, u starych przewlekłe z ostrymi incydentami, przy czym często spotyka się przewlekłą „wielochorobo-wość", gdyż w różnych układach ma starcze zwyrodnienie łatwo nawar­stwiają glę sprawy patologiczne. U ludzi młodych przebieg chorób jest nie tylko ostry, ale i najczęściej klasyczny, „podręcznikowy" z silnie zazna­czonymi reakcjami organizmu. U starych natomiast przebieg ostrych cho­rób jest .często nietypowy, odbiegający od klasycznych wzorów, przy czym łatwo dołączają się niewydolności narządowe i związane z tnimi ciężkie powikłania. Przyczyna choroby u młodych jest zwykle zewnątrzpochodna i znana, początek nagły, ostro zaznaczony, koniec również wyraźny, a re­konwalescencja krótka. U starych ludzi przyczyny choroby są liczne i ukryte, początek niewyraźny, choroba ma skłonność do przewlekania sią i nawrotów, a rekonwalescencja jest długa — pa każdej ostrej chorobie grozi ciężkie zniedołężnienie.

Najczęstszymi spotykanymi przyczynami zgonów w wieku starczym są: powikłania miażdżycowe (udary, zawały, miażdżycowe rozsiane rozmięka-nie mózgu), niewydolność krążenia, zapalenia płuc i nowotwory. Trzeba tu jednak uwzględnić, że. w miarę posuwania się wieku biologicznego i na­rastania starczego zwyrodnienia organizm coraz łatwiej załamuje się na­wet przy takich powikłaniach, które u człowieka w młodszym wieku by­łyby łatwe do opanowania lub w ogóle nie występowałyby.

41 , ' ' . • ' '

Na powstanie groźnego dla życia powikłaiia składa się u starców zwy­kle wiele przyczyn związanych z procesani starczego zwyrodnienia i za­niku, a tatże z miażdżycą. Na przykład tik często występujące u ludzi starych zgjrzele (martwice), odleżyny i owrzodzenia powstają wskutek współistnienia wielu czynników, jak: zanik naczyń włosowatych, zwężenie, drobnych ętnic, złe ukrwienie tkanek, osłtbienie przepływu cieczy, nie­dobór witanin i inne czynniki. Duże znacz-nie, zwłaszcza u niedołężnych i otępiałyci starców, ma również zalamanii się i znaczne obniżenie funk­cji ośrodkowego układu nerwowego, którypoprzez włókna nerwowe wy-r wiera konystny podtrzymujący (tzw. trofczny) wpływ na tkanki. Gdy tego wpłyvu zabraknie, szybko posuwa si< zwyrodnienie tkanek i łatwo dochodzi co miejscowej martwicy, co np. w obrębie skóry objawia się przez pow;tawanie odleżyn w miejscach irarażonych na ucisk.

Starość mienia w pewnym stopniu przebieg procesów patologicznych. Sprawy zapalne i uczuleniowe przebiegają na ogół słabiej, wolniej i le­niwiej (sła>sze i wolniejsze reakcje). W zakażeniach występują czynniki zarówno iłatwiające inwazję bakteryjną (osłabienie obronności), jak i czynniki, które ją utrudniają. Do tych istatnich należy zanik naczyń włosowatyih, zwolnienie .przepływu ciecz; oraz ta np. okoliczność, że stary człoviek w swym długim życiu mialokazję zetknąć się z wieloma szczepami >akterii i uodpornić się na nie niwet w sposób tzw. podprogo-wy, tj. bezobjawów wyraźnej choroby.

Z powom zmniejszonej reaktywności .cganizmu choroby₍ infekcyjne . i zakażenia przebiegają u starców na ogół ztniższą temperaturą i leukocy-tozą. Odcziwanie bólu i ogólna psychiczni reakcja ma chorobę są osła­bione, objawy znacznie mniej burzliwe niż i młodych. Przy tym pozornie łagodnym przebiegu istnieje znaczne nioezpieczeństwo załamania się czynności vażnych dla życia .narządów, korę — zwyrodniałe i niedo-krwione — łatwo ulegają nawet niezbyt diżym czynnikom szkodliwym.

Co do nowotworów, to ogólnie biorąc ich >rzebieg i prognoza (przewidy­wanie co d> dalszego trwania i zakończenia choroby) są — jak to wynika z dużych satystyk — nie lepsze niż w wiecu średnim, choć niektóre ro­dzaje raków, jak rak skóry i jelita grubigo, często są znoszone długo i dobrze.

Specyficinym problemem starości jest sjmozatrucie, czyli uszkodzenie organizmu przez pewne szkodliwe substange powstające w ndm samym. Przyczyny bywa ją różne, np. nadmierne w stosunku do potrzeb organiz­mu odżywanie, zaburzenia przemiany matffii w przebiegu różnych prze­wlekłych dorób, wzmożone procesy gnilne v jelicie grubym i inne sprawy. Ustrój rozporządza różnymi mechanizmami odtruwania, w czym ogromną rolę odgryvają wątroba i nerki, ale w staroci oczyszczająca funkcja tych narządów łardzo słabnie, inne mechanizmy odtruwania stają się również mniej wydilne.

Ostre pncesy zwyrodnieniowe (np. zatricia) trafiają na podłoże już uszkodzone przez starcze zmiany, toteż pzebiegają ciężej i mają dużo gorszą projnozę u ludzi starszych niż u nłodych, zwłaszcza jeżeli do-

43

chodzi do rozsianych ognisk martwicy. Jak wiadomo, zdolność regenera­cji w narządach miąższowych z wiekiem słabnie. Dlatego i rekonwales­cencja przebiega znacznie wolniej i wymaga czujnej uwagi ze strony le­karza, gdyż w tym okresie grożą u starych ludzi nawroty, a przede wszyst­kim zniedołężnienie.

Ważną cechą patologii starczej jest skłonność do 'nietypowości przebie­
gu chorób. Często odbiega on od klasyczinych wzorów. Składa się na to
wiele czynników: . '

1. nakładanie się na siebie różnego rodzaju spraw przewlekłych, co
   może sprawiać- trudności diagnostyczne, zwłaszcza przy dołączeniu się
   choroby ostrej,

2. maskowanie różnych groźnych chorób (jak. nowotwory, gruźlica płuc,
   niedokrw|stość złośliwa i inne) przez starcze niedołęstwo i osłabienie,
   przypisywanie tego osłabienia samej starości.

3. „sztywność wegetatywna", czyli osłabienie napięcia układu wege­
   tatywnego, co prowadzi do zmniejszenia reaktywności i zubożenia obja­
   wów chorobowych,

4. osłabienie odczuwania bólu,

5. możliwość wysuwania się na plan pierwszy różnych wtórnych obja­
   wów powodowanych przez załamania się funkcji ważnych narządów z po­
   wodu ich nagłego niedokrwienia (np. przy spadku ciśnienia) czy intoksy­
   kacji. Najbardziej narażone są tu narządy najsilniej dotknięte przez miaż­
   dżycę.

Powikłania takie występują najczęściej ze strony mózgu, serca,.nerek i płuc. Niewydolność kory mózgowej (zamroczenie, dezorientacja, Śpiącz­ka), niewydolność krążenia, mocznica, i zapalenie płuc są głównym nie­bezpieczeństwem grożącym starcom przy każdej poważniejszej ostrej cho­robie.

Innym ważnym momentem jest niewydolność mechanizmów adapta­
cyjnych i regulacyjnych, powodująca trudności w opanowaniu patologicz­
nej sytuacji, nawet niezbyt ciężkiej. Dlatego np. urazy, biegunki, zakaże*
nią mogą powodować znaczne zakłócenia stanu ogólnego. Orgajnizm star­
czy przypomina pod tym względem ustrój niemowlęcia, u którego mecha­
nizmy adaptacji i regulacji są również niewydolne, bo jeszcze niewy­
kształcone. -

U starców .umysłowo otępiałych i niedołężnych duże znaczenie mają też .niedobory pokarmowe, których można spodziewać się szczególnie wte­dy, gdy stary człowiek mieszka sam i nie rna dostatecznej opieki. Po­dobnie jak ból, również pragnienie i głód mogą słabiej dochodzić do świa­domości, a poza tym stary człowiek łatwiej zapomina np. o piciu i możć z tego powodu cierpieć na przewlekłe odwodnienie, które nasila się w ra­zie choroby ostrej. W takich stanach przy braku opieki może często do­chodzić również do przewlekłych niedoborów białkowo-witaminowych na tle wybitnie jednostronnego odżywiania (np. samą herbatą i bułkami).

Wspomniano już wyżej, że w okresie dojrzałości zaznaczają się płciowo uwarunkowane różnice w zapadalności chorobowej. Pewne schorzenia wy •

stępują wyraźnie częściej u kobiet, inne zaś u mężczyzn. To zróżnicowa*-nie najprawdopodobniej zależy od działania hormonów płciowych, gdyż zjawia się dopiero w okresie ppkwitania i na. starość wygasa.

ROZDZIAŁ / -

PROBLEMATYKA MIAŻDŻYCY

Miażdżyca jest specyficzną, przewlekłą chorobą tętnic, która — zaczy­nając się we wczesnej młodości, a nawet w dzieciństwie i stopniowo na­rastając — przebiega przez wiele lat bezobjawowo, w sposób utajony! do­piero w drugiej połowie życia, a nawet często dopiero w starości uwidocz­nia się w postaci klinicznych, chorobowych objawów. Stąd pojęcie „kli­nicznego horyzontu" miażdżycy. Jest to pewien wiek czy stan ustroju, w którym choroba ta staje się już jawna, widoczna. Wiek ten może być indywidualnie dość różny.

Tętnice są to rozgałęziające się'rurki, ktćrymi.krew tłoczona jest z ser­ca na obwód do narządów wewnętrznych, mięśni, skóry itp. Ściany tych rurek są sprężyste, sztywme i składają się na przekroju z trzech okrężnych warstw: 1) tzw. błony wewnętrznej (intima), cienkiej i gładkiej wyściółki pozbawionej naczyń włosowatych, 2) błony środkowej (media), zaopatrzo­nej w okrężne włókna mięśni gładkich, które kurcząc się zwężają światła tętnicy, 3} błony zewnętrznej, złożonej głównie z tkainki łącznej.

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia .nazwa -miażdżyca (atherosclerosis) oznacza ogniskowe zmiany chorobowe wewnętrznej wy­ściółki tętnic, cechujące się nagromadzeniem lipidów (ciał tłuszczowych), a głównie cholesterolu, poza tym złożonych węglowodanów, wapnia ora? tkanki łącznej przy nieznacznym stosunkowo zajęciu błony środkowej'. Zmiany te narastają, stopniowo zlewając się i pokrywając coraz większe obszary wewnętrznej powierzchni tętnic, a przy tym narastając w postaci chropowatych twardych złogów zwężają światło tętnic, co bardzo pogar­sza dopływ krv? do narządów i przyspiesza rozwój ich starczego żwyrod-nienip,' ^ -nadto w miażdżycowe zmienionych tętnicach łatwo dochodzi do tworzenia się skrzepów, które mogą w ogóle .zatykać światło tętnicy — taki jest mechanizm powstawania zawałów mięśnia sercowego i więk­szości udarów mózgu. Kruche złogi miażdżycowe mogą również urywać się, powodując zatory. Miażdżyca ma też duży udział w powstawaniu tęt niaków, czyli workowatych rozszerzeń tętnic, oraz ich pęknięć powodu­jących wewnętrzne krwotoki.

Tak zwana miażdżyca zarostowa odznacza się tendencją do rozrostu łącznotkankowego, który stopniowo zatyka światło tętnicy. Zdarza się to

¹ Walawski J., Kaleta Z.: Miażdżyca. PZWL, Warszawa 1961.

nierzadko u starych ludzi j prowadzi do zgorzeli (martwicy) palców nóg lub pewnych obszarów skóry na podudziach. Po wypadnięciu martwiczych tkanek zostają niekiedy rozległe i trudmo gojące się owrzodzenia.

W niewydolnościach narządowych tak częstych u ludzi starszych (nie­wydolność serca, nerek, trzustki) dużą rolą przyczynową odgrywa rów­nież miażdżyca tętnic doprowadzających krew do tych narządów. Do naj­cięższych stanów doprowadza u staryeh ludzi nasilona miażdżyca tętnic mózgu, przejawiająca się w postaci tzw. miażdżycowego rozsianego roz-

miąkainia mózgu,

Jeszcze na początku XX w. miażdżycę uważano za starcz^ zmianę tęt­nic (skleroza, arteriosclerosis). W miarą wydłużania się" przeciętnej dłu­gości życia i w miarę rozwoju gerontologii badania mad miażdżycą po­stąpiły szybko naprzód i wykazały, że rozwój tych zmian nie jest jakąś nieuchronną koniecznością i w'wybitnym stopniu zależy od warunków życia i odżywiania. Nawet u tego samego człowieka miażdżyca występuje nie we wszystkich tętnicach,'a w dotkniętych nią obejmuje niecałą po­wierzchnię, tak że istnieją zawsze mniejsze lub większe odcinki wolne od niej. Dlatego miażdżycą uważamy dziś śnie za zmianę starczą, lecz za

chorobę ¹,

Najczęstszymi objawami tej choroby są tzw. pasma tłuszczowe, żółte, płaskie plamki mające tendencję do zlewania się. Te zmiany, określane niekiedy jako przed miażdżycowe, występują często już u małych dzieci, zwłaszcza w tych krajach, gdzie odżywianie jest tłuste i obfite. Pasma tłuszczowe najwcześniej, występują w tętnicach wieńcowych serca, czyli w tętnicach rozprowadzających krew w samym sercu. Powiększając się i zlewając w ciągu kilku do kilkunastu lat pasma te przechodzą już w wy­raźne zmiany miażdżycowe, tzn. blaszki, czyli wyraźnie występujące akra-gławe wysepkówate twory. Składają się one z tkanki łącznej przepojonej cholesterolem, który nadaje im żółtawe zabarwienie. Choroba rozwija się dalej w ciągu dziesiątków lat — blaszki zlewają się ze sobą i przechodzą różne zmiany jak martwice, owrzodzenia, blianowacenia, występują w nich obfite złogi wapnia. W rezultacie powstają twarde, nierównie, chro­powate złogi zwężające tętnicę, której światło niekiedy z okrągłego robi się nieregularnie szparowate.

Najczęściej zajętymi łożyskami naczyniowymi przez miażdżycę są tęt­nice wieńcowe serca, aorta, tętnice mózgu, nerek i kończyn dolnych.

Związek miażdżycy ze starzeniem się nie jest jasny — choroba miaż­dżycowa narasta z wiekiem, ale może tu odgrywać rolę nie samo starzenie się, lecz po prostu czynnik czasu, gdyż szkodliwe wpływy środowiskowe sumują się z wiekiem, pogłębiając te zmiany. Choroba miażdżycowa prze­biega fazowo — w pewnych okresach posuwa się szybko, w innych może ulec jakby zatrzymaniu. Trzeba też podkreślić, że w początkowych sta­diach, na etapie pasm tłuszczowych i młodych blaszek, zmiany miażdży-

i Schettler F.G., Boyd S.G.: Atherosclerosis. EIsevier, Amsterdam. New York, London 1969.

cowe moją się cofać z wchłonięciem nacieków. Takie reperacje, widocz­ne zwłasicza po kuracjach dietetycznych, odróżniają miażdżycę od zmian czysto starczych, które postępują ina ogół dość równomiernie z wiekiem i nie cofają się tak wyraźnie, choć trudno stwierdzić, że w ogóle nie mo­gą się cofać.

Miażdżycę trudno obserwować na żywych ludziach, dopiero podczas sekcji po śmierci można dokładnie stwierdzić, w jakim stopniu choroba ta była rozwinięta u danego człowieka. Za życia przebiega ona długi czas bezobjawrwo, a gdy już dochodzi do ob;awów klinicznych sprawa naj­częściej j;st bardzo posunięta i bardzo trudna do leczenia. Toteż obser­wacje d badania choroby miażdżycowej przeprowadza się: 1) na zwierzę­tach (np. królikach), u których przez podawanie diety bogatej w chole­sterol mcżna wywołać miażdżycę tętnic, 2) na zwłokach ludzi w różnym wieku zmarłych z powodu rozmaitych chorób, niekoniecznie z powodu miażdżyc?, 3) na ludziach żywych, u których doszło już do wyraźnych miażdżycowych powikłań i u których różnorodne badania z dużym praw­dopodobieństwem wskazują na obecność rozwiniętej miażdżycy.

Dokładce badania .Wykazały, że w zajętych przez miażdżycę odcinkach ścian tętnic występują wyraźne chorobowe odchylenia w składzie bio-chemiczn7m i w' metabolizmie (przemianie materii). Również i w całym organizmie można stwierdzić zaburzenia metaboliczne, zwłaszcza doty­czące tłuseczów i węglowodanów; występują one wyraźnie u osób z posu­niętą miaidżycą. U takich osób można stwierdzić również zmiany choro­bowe w czynności różnych narządów wewnętrznych. Można więc powie­dzieć, że miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, nasilającą się z wie­kiem.

Jeśli chodzi o rasę białą i obszary tzw. europejskiej cywilizacji, to — bez przesudy — można stwierdzić, że miażdżyca jest tu wrogiem nr l i ona to przede wszystkim decyduje o długości życia człowieka. Jeśli ta przeciętne długość na skutek postępów medycyny i polepszenia ekono­micznych warunków wzrosła dziś do 70 lat, to dlatego, że na tyle pozwa­la (średnio biorąc) rozwój choroby miażdżycowej na tych terenach. Miaż­dżyca jest tu bowiem powszechną plagą, podobnie jak reumatyzm czy próchnica zębów, które jednak w przeciwieństwie do miażdżycy od razu dają znać o sobie. Natomiast miażdżyca rozwija się w ukryciu przez dłu­gie dziesiątki lat, a gdy już w wieku średnim lub starszym zamanifestuje się klinicmie przez zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy inne ka­tastrofy, ytedy już najczęściej doprowadza do zgonu lub ciężkiego nie­dołęstwa.

Obraz naszej starości w ogromnej mierze jest wyznaczony przez rozwój miażdżycy fctóra jest głównym źródłem przedwczesnych zgonów, cięż­kich cierpień i 'niedołęstwa ludzi w późniejszych dekadach wieku. JeśF chcemy u:drowić naszą starość, przesuwający górę przeciętną długość życia, muiimy zrobić wszystko co w naszej mocy dla zwalczania miaż­dżycy.

47

Zwróćmy uwagę na następujące zestawienie wyników prac badawczych óżnvch autorów' (dane z sekcji zwłok):

Autor " Holman i wsp. (Nowy Orlean) Osborn i wsp. (Wielka Brytania) Gregg

Enos i wsp.

Wyniki badań

Pasma tłuszczowe w aorcie u 100% dzieci ipowyż&j 3 foku życia.

Pasma tłuszczowe w tętnicach wieńcowych u 66% dziec' w 5r.ż. i u 98% w 15 r.ż.

Davas Logothetis i wsp.

Miażdżyca naczyń wieńcowych rozwinięta:' w 2 dekadzie życia u 10% osób, w 3 — u 15—23%, w 4 — u 27—34%. Miażdżyca naczyń wieńcowych rozwinięta U 77% żołnie­rzy amerykańskich¹-¹- średni wiek 22 lata (badanie w cza-. się wojny koreańskiej),

. Miażdżyca naczyń wieńcowych: u mężczyzn w 6 dek, i, — 70% osób, u kobiet w 7 — 70%, u obu płci w 8 — 100%.

- Miażdżyca naczyń mózgowych u obu płci: w 4 i 5 deka­dzie życia' — 30% osób, w 6 i 7 — 60%, w 8 i 9 — 100%.

Trzeba zaznaczyć,, zfe \v czasie wojny koreańskiej wykonano równolegle ba­dania >ria poległych żołnierzach koreańskich. Praktycznie biorąc nie stwierdzo­no u nich roziwoju miażdżycy naczyń wieńcowych.

W powyższym zestawieniu jest widoczny bardzo wczesmy rozwój miaż­dżycy w krajach zamożnych, gdzie odżywianie jest na ogół tłuste i obfi­te. Drugim faktem jest wielkie rozpowszechnienie zmian miażdżycowych u ludzi starych. Praktycznie biorąc wszyscy oni wykazują" te zmiany w tętnicach, choć nie u wszystkich dają one objawy kliniczne.

Z ipnych. zestawień międzynarodowych, opartych na pracach licznych autorów (sekcje zwłok), wynika również, że: 1) rozwój miażdżycy wyraź­nie postępuje z wiekiem, 2) jest on bez porównania mniej nasilony w bied­nych, często głodujących społeczeństwach Ameryki Południowej i Środ­kowej niż np. w Norwegii czy w Stanach Zjednoczonych, 3) u Murzynów miażdżyca jest wyraźnie mniej nasilona niż u białych, nawet w podob­nych warunkach życia i odżywiania (np. w Nowym Orleanie); można więc przypuszczać, że wchodzi tu w grę-czynnik genetyczny.

Na podstawie dotychczasowych bardzo już licznych badań nad miaż­dżycą ustalono, iż główną przyczyną tej choroby jest nadmierne, ogólnie zbyt energetyczne odżywianie. Specjalnie zaś szkodliwe są w tym aspek­cie tłuszcze zwierzęce (masło, smalec, słonina), zawierające dużo tzw, nie­nasyconych kwasów tłuszczowych oraz oczyszczane węglowodany {cukier, biała mąka i sztuczne słodycze). Pożywienie ogólnie zbyt obfite i zawie­rające dużo tych składników jest najważniejszym czynnikiem miażdżyco-rodnym. Badając stopień rozwoju miażdżycy w różnych krajach, zwłasz-

' Według Wiśniewska-Roszkowska K. (red.): Geriatria, PZWL, Warszawa 1971;
Wiśniewska-Roszkowska K., Zgirski, A.: Starość metabolizm, rewitalizacja.
PZWL, Warszawa 1973. .

czfc zaś mażdżycy tętnic wieńcowych serca — stwierdzono, że jest on ściśle zwiewny 2 systemem odżywiania przyjętym w danym spotecZeńt stwie. Jeśl mp. z kraju, gdzie wskaźniki rozwoju miażdżycy są niskie (Japonia, Afryka Środkowa, Indie, Ameryka Południowa), grupy ludności emigrują io krajów o wysokich wskaźnikach (USA, Europa Zachodnią) i przyjmują tamtejszy sposób odżywiania, rozwój miażdżycy się u nich wzmaga. Jest to więc przede wszystkim kwestia odżywiania, choć czyn­nik genet^cmy (rasowy) może czasem odgrywać pewną rolę. -Podobnie jak otyłośi, miażdżyca jest typową chorobą „z inadmiaru", ze zbyt obfi­tego, a zwaszcza tłustego odżywiania.

Czynnik sprzyjające rozwojowi jakiejś choroby i występowaniu po­wikłań na:ywamy 'czynnikami zagrożenia. Nadmierne i zbyt tłuste odży­wianie się jest — jak podkreślono — główną przyczyną, a więc i głów­nym czyniikiem zagrożenia .miażdżycą i jej powikłaniami. Innymi waż­nymi w tyn zakresie czynnikami zagrożenia są: palenie papierosów, brak ruchu fizycznego i stresy psychiczne, a 2 chorób: otyłość, nadciśnienie i cukrzyca Czynniki te wybitnie sprzyjają rozwojowi miażdżycy i zwięk­szają częsość ostrych chorób powstających ,na tle miażdżycy (zawały mięśnia se-cowego, udary mózgu, zatory tętnicze itp.). Zawartość różnych substancji, zwłaszcza lipidów, we krwi jest również ważnym wskaźnikiem rozwoju t«j choroby i zagrożenia przez miażdżycowe katastrofy. Należy wziąć pod uwagę różme biochemiczne wskaźniki. Najważniejsze z nich to:

1. Stężeue cholesterolu całkowitego w surowicy krwi (czyli w część'
   płynnej, k;óra zostaje po oddzieleniu skrzepu). Jest ono wybitnie "zależ­
   ne od odżjwiania. Norma dla ludzi w wieku dojrzalynj waha się ód 3,9
   do 5,2 mnol/l (150—200 mg%). W (i i 7 dekadzie życia stęże-nie chole­
   sterolu zwększa się, w starości znów zmniejsza się, W rozwiniętej miaż­
   dżycy w 6ł — 70% przypadków (ale nie zawsze) znajdujemy wartości pod­
   wyższone v stosunku do normy. U kobiet stężenie cholesterolu we krwł
   jest przez całe życie nieco większe niż u mężczyzn.

2. Wskainikiem rozwoju miażdżycy jest też stężenie beta-lipoprotein
   (połączeń rwiązków Upadowych z białkiem) w surowicy. Ogólne stężenie
   beta-liporcteim wynosi od ok. 4_tO g/1 (400 rng%) w młodości, ok. 5,8 g/1
   (580 mg%) w wieku średnim, a na starość znowu zmniejsza się. W mło­
   dości stężeiie to jest niniejsze u kobiet, na starość różnica zanika. Trzeba
   podkreślić^ że frakcja beta-lipoprotein jest najbardziej miażdżyoorodna
   i w rbzwiiiętej miażdżycy często wyraźnie zwiększona.

3. Ważrą w aspekcie miażdżycy frakcję stanowią też trójglicerydy,
   czyli tłuszae obojętne (połączenia kwasów z gliceryną). Stężenie ich \y su­
   rowicy jest przez całe życie wyraźnie mniejsze u kobiet. U młodych
   mężczyzn wynosi ok. 1,02 mmol/l (90 mg%), u kobiet 0,58 mmol/l (50
   mg%) — ni starość zwiększa się u mężczyzn do ok. 1,36 mmol/1 (120 mg%),
   u kobiet cb 1,02 mmol/1 (90 mg%). W posuniętej miażdżycy znajdujemy
   często warości znacznie większe.

4. Nielipdowym wskaźnikiem rozwoju miażdżycy jest stężenie kwasu
   moczoweg*. które u ludzi młodych wynosi 119—178 ^mol/I (2—3 mg%),

ł —

w starości często zwiększa się do 238—297 j«mol/l (4—5 mg%)_f a w rqz-winiętej miażdżycy nieraz przekracza 357—416 ^mol/1 (6—7 mg%).

Oczywiście, nie są to wskaźniki ścisłe, lecz czynniki zagrożenia. Nie wszyscy ludzie z rozwiniętą miażdżycą mają te wskaźniki zwiększone (choć u ogromnej większości tak jest) i odwrotnie: nie zawsze przy ich zwiększeniu występuje nasilona miażdżyca, gdyż w powstaniu lej cho­roby 'bierze udział wiele czynników. Wśród badaczy nie ma zgody co do tego, czy pierwotną przyczyną choroby jest zwiększenie stężenia lipidów we krwi, czy też raczej uszkodzenie samej ściany naczyniowej.

Pewnego rodzaju czynnikiem zagrożenia. jest też płeć. Wykazano, że w okresie działania hormonów płciowych, czyli między pokwitaniem a przekwitaniem, procesy miażdżycowe u kobiet posuwają się wyraźnie wolniej niż u mężczyzn, toteż „wiek zawałowy" (okres występowania za­wałów mięśnia sercowego) występuje u kobiet o 10—15 lat później (ok. 60 roku życia), gdyż dopiero po klamakterium miażdżyca u kobiet/rozwija się szybciej. Prawdopodobnie estrogeny wywierają pewien wpływ ochron­ny na ścianę naczyniową.

Trzeba jednak stwierdzić, że ostatnio „wiek zawałowy" u obu płci wy­raźnie się obniżył. U mężczyzn spotyka s,ię zawały mięśnia sercowego już koło trzydziestki, a u kobiet już około czterdziestki, a .więc przed prze-kwitaniem. Ogromną rolę odgrywa tu palenie papierosów tak rozpo­wszechnione u obu płci, a u, kobiet doszedł nowy czynnik zagrożenia w postaci tabletek antykoncepcyjnych. Ich niekorzystne działanie polega na tym, że przy dłuższym używatniu mogą zwiększać stężenie miażdży-corodnych frakcji lipidów we krwi.

Statystyki kliniczne i amatomopatologiczne wykazują, że śmiertelność z powodu chorób serca (zawały mięśnia sercowego, niewydolność krąże­nia) jesi.ściśle proporcjonalna do stopnia rozwoju zmian miażdżycowych wśród osobników w danym obszarze geogralicznym. Dotyczy to również śmiertelności ogólnej. Jest to zrozumiałe, gdyż w wieku średnim rozwój miażdżycy ma duże znaczenie nie tylko dla serca, ale i dla całego orga­nizmu, którego ogólna odporność i żywotność bardzo się przez to zmniej­sza. W Stanach Zjednoczonych przebadano grupę członków sekty religij­nej Adwentystów Dnia Siódmego. Ludzie cd ze względów religijnych nie palą, nie piją alkoholu, kawy ani herbaty. Ich zapadalność na chorobę wieńcową serca jest o 40% niższa niż w przeciętnej kontrolnej białej po­pulacji Stanów. Wśród adwentystów zanika różnica płciowa w zapadal­ności na tę chorobę. Widać z tego, że choć mężczyzna nie jest chroniony przed miażdżycą przez hormony płciowe, to jednak mógłby być w znacz­nym stopniu ochroniony przez powściągliwy i higieniczny tryb życia.

Zależność rozwoju miażdżycy, jej przebiegu i prognozy od wieku, płci, odżywiania, masy ciała, aktywności fizycznej i innych czynników jest przedmiotem ogromnego zainteresowania i wielu prac badawczych na całym^ świecie. Na przykład w amerykańskim ośrodku Frami-ngham (Massachusetts) już od ok. 30 lat bada się co dwa lata grupę 5000 osób,

50

a w Albany (New York) co roku grupę 2000 osób. Specjalną uwagę zwra­ca się przy tym na rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych.

Głównym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi miażdżycy tętnic mózgu jest nadciśnienie. W miażdżycowych zmianach mózgowych nie stwierdza się tej przewagi mężczyzn, która cechuje chorobę wieńcową serca. Można to wytłumaczyć faktem, że nadciśnienie tętnicze występuje częściej u ko­biet (wpływ kobiecego klimakterium).

Szkodliwy wpływ palenia papierosów na rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych jest już bezspornie uznany przez wszystkich.

Ogólnie biorąc można stwierdzić, że' między najważniejszymi posta­ciami klinicznymi miażdżycy w sensie jej umiejscowienia (serce, aorta, mózg, obwód) nie rna wyraźnej korelacji i żadna z tych form mię rnożs być miarodajnym wskaźnikiem dla oceny nozwoju miażdżycy w innych układach. W szczególności brak zależności między występowaniem miaż­dżycy naczyń mózgowych i sercowych.

Z danych, literatury światowej wynika,'że nadmierne stężenie chole­sterolu we krwi ma 'największą wartość rozpoznawczą w miażdżycy na­czyń wieńcowych, natomiast korelacja tego stężenia z miażdżycą na • czyń mózgowych i obwodowych jest raczej niewielka.

Na podstawie 8-letnich badań w ośrodku Framingham stwierdzono, że u mężczyzn w wieku 30—60 lat z stężeniem cholesterolu ponad 6,7 mm-ol/1 (260 rńg%) zawał mięśnia sercowego występował 7 razy częściej niż u tych, którzy mieli stężenie mniejsze niż 5,7 mmol/1 (220 mg%). Uwzględniając, zaś wszystfcie formy choroby wieńcowej u mężczyzn w tej grupie wieku, stwierdzono, że występowała ona 11 razy częściej u mężezyzm z kombi­nacją 3 czynników: zwiększone stężenie cholesterolu, nadciśnienie i pa­lenie papierosów, .niż w grupie, która nie wykazała tych czynników.

Masa ciała może być wskaźinikiem rozwoju miażdżycy głównie wtedy, gdy zwiększa się zinacznie po 20—25 r.ż. Szybki, w ciągu krótkiego czasu; wzrost masy ciała jest specjalnie niebezpieczny dla ludzi w średnim wie­ku. Czynnikiem, który w tych przypadkach bardzo powiększa zagroże­nie rozwojem miażdżycy naczyń wieńcowych jest jednoczesny wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi. Ludzie, u których-po 25 r.ż. wyraźnie powiększa się masa ciała, wykazują częściej znacznie większe stężenie cholesterolu i trój glicerydów niż ludzie; którzy od młodości za-^x chowują stałą wagę. (Albrank *). Poza tym otyłość często łączy się ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi. Należy też podkre­ślić, że u ludzi z wyraźnym zwiększeniem masy ciała po 25 r.ż. nadcis-nienie występuje 4 razy częściej niż u osób, które nie utyły.

Opierając się na danych statystycznych z badań 4 min ludności ame­
rykańskiej, Benford stwierdza, że największą średnią długość życia wy­
kazują ludzie z masą ciała o 10—15 funtów (4,5—6,75 kg) mniejszą od
przeciętnej. - * -

- Znaczenie aktywności fizycznej dla rozwoju miażdżycy było badane

Albrink M.J.: New Engl. J, Med., 1962, 266, 484.

51

przez licznych autorów, którzy obserwowali wpływ trybu życia, czyn­ności zawodowych, sportu, spacerów itp. na stężenie cholesterolu i czę­stość występowania choroby wieńcowej. Z wielu doniesień wynika, że większa aktywność fizyczna zapobiega w pewnym stopniu miażdżycy. Na przykład Morris i Crawford stwierdzili, że angielscy urzędnicy dwukrot­nie częściej zapadają na zawał mięśnia sercowego mii listonosze, a kierow­cy autobusów dwukrotnie częściej miż konduktorzy (którzy chodzą po pię­trach autobusów). Wielu autorów nie mogło się jednak dopatrzyć w śWym materiale takiej korelacji między chorobą wieńcową a trybem życia i ro­dzajem pracy. W szczególności nie stwierdzono,. aby wysiłek fizyczny (ćwiczenia, sport, praca fizyczna) miał znamienny wpływ zmniejszający stężenie cholesterolu. Siedzący tryb życia, charakterystyczny dla zachod­niej cywilizacji, prawdopodobnie nie jest najważ-niejszym czynnikiem od­powiedzialnym za rozpowszechnienie miażdżycy naczyń wieńcowych.

Trzeba jednak dodać, że ruch i ćwiczenia fizyczne mają dla ludzi sta­rzejących się ogromne znaczenie z wielu innych względów — niewątpli­wie przeciwdziałają otyłości, której rozwój, jak wiemy, bardzo usposabia do rozwoju miażdżycy. Dużo większą jednak rolę odgrywa palenie i nie­prawidłowe odżywianie, a także ^napięcia i stresy psychiczne.

Nadciśnienie odgrywa wielką rolę w etiologii miażdżycy. Stwierdzone to w doświadczeniach na zwierzętach d w obserwacji klinicznej.

Opierając się na 6-rletnich obserwacjach dużej populacji mężczyzn, Berkson i Stamler¹ stwierdzili, że wśród osobników, których. ciśnienie rozkurczowe wynosiło 12,7 kPa (95 mm Hg) lub więcej, było 7 razy wię­cej zgonów z powodu miażdżycy i 5 razy więcej z powodu udarów mózgu niż wśród tych, którzy mieli ciśnienie rozkurczowe niższe niż 10,7 kPa (80 mm Hg).

Ze statystyk amerykańskich towarzystw ubezpieczeniowych wynika, że największą średnią długość życia wykazują ludzie, których ciśnienie skurczowe jest o 1,3—2,0 kPa (10—15 mm Hg) niższe niż przeciętne (przy odpowiednio niższym rozkurczowym). Ujmując statystycznie, każda nie­wielka nawet zwyżka ciśnienia bez objawów chorobowych wpływa ob­niżająca na średnią długość życia. Według Berksona i Stamlera przy nad­ciśnieniu w okresie starzenia się przyczyną-śmierci są najczęściej udarj mózgu (55%), choroby serca (24%) i nerek (12%). 'Za nadciśnienie w tej statystyce przyjęto wartości ponad 21,3/12,7 kPa (160/95 mm Hg).

Ciekawe jest, że leczenie farmakologiczne nadciśnienia zmniejsza czę­stość zgonów „mózgowych" prawie o połowę, nie wpływając wyraźnie ina częstość zgonów „sercowych" i „nerkowych", co świadczy o znacznie ważniejszej roli nadciśnienia w etiologii miażdżycy naczyń wieńcowych i naczyń merkowych. Znajduje to również potwierdzenie w fakcie, że w Japonii, gdzie stężenie cholesterolu we krwi jest na ogół małe, śmier­telność z powodu miażdżycy naczyń wieńcowych jest znacznie niższa niż

¹ Berkson D.M., Stamler J J.: Atheroscler. Res., 1965, 5, 189.

52

z powodu miażdżycy naczyń mózgu; ta ostatnia bowiem w znacznym stopniu zależy od nadciśnienia.

Zmiany naczyniowe towarzyszące nadciśnieniu 'mogą mieć bardzo sze­roki zakres. Zależnie od ich nasilenia kwalifikujemy nadciśnienie jako złośliwe lub łagodne. Jak wiadomo, w patogenezie nadciśnienia złośliwe­go dużą rolę odgrywają choroby nerek. W tych przypadkach rozległe zmiany występują również w drobnych tętniczkach (arteriolosclerosis), co bardzo upośledza stan i czynności narządów.

Cukrzyca jest obok nadciśnienia drugim bardzo ważnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi miażdżycy. Zmiany naczyniowe u cukrzyków powstają wcześniej i są wybitniej zaznaczone niż u ludzi bez cukrzycy.

Zawał mięśnia sercowego u chorych na cukrzycę występuje kilkakrot­nie częściej ndż u ludzi bez cukrzycy. Ciekawe jest przy tym, że cukrzyca niweluje różnicę w zapadalności obu płci: kobiety z ta, chorobą, przed menopauzą zapadają na zawał równie często jak mężczyźni.

Jeśli chodzi o stres, psychiczny i jego wpływ na układ tętniczy, badania nie są łatwe ani przekonywające. Trudno jest bowiem z naukową ścisłoś­cią ocenić stopień przeżywania sytuacji konfliktowej czy Wstrząsu psy­chicznego. W ośrodkach amerykańskich przeprowadzono sporo badań, dzieląc ludzi na dwa typy emocjonalne: 1) nerwowy, niecierpliwy, szybko reagujący, 2) zrównoważony, flegmatyczwy. Nie stwierdzono miedzy nimi różnic ani w stężeniu lipidów krwi, ani w zapadalności na chorobę wień­cową. Wiadomo jednak, że wstrząs psychiczny wywiera poważny wpływ na krążenie, zmieniając szybkość rytmu serca, ciśnienie krwi itp., przy czym u większości osób wartości te ulegają zwiększeniu, podobnie jak przy dużym- wysiłku fizycznym. Organizm, który przy powtarzalnych ćwiczeniach adaptuje się i trenuje, może podobnie przyzwyczaić się do powtarzanych stresów emocjonalnych. Jest jednak mało prawdopodobne, byśmy mogli istotnie ograniczyć stresy związane z życiem współczesnym, dlatego niektórzy autorzy twierdzą, ze należy przyzwyczaić się do nich i zaprzestać szerokiej na ten temat dyskusji, która sama może'mieć szko­dliwy wpływ psychiczny.

Palenie papierosów — jak wynika z wielu badań na dużych popula­cjach (grupach ludności) — ma przede wszystkim wpływ na częstość za­wałów mięśnia sercowego i nagłych zgonów, które u palaczy występują kilkakrotnie częściej .niż u niepalących. Szkodliwy wpływ nikotyny po­lega głównie na ułatwianiu powstawania zakrzepów. W wieku 35—44 lat ogólna śmiertelność mężczyzn palaczy jest 5,5 rażą większa niż u nie­palących; u tych ostatnich na ogół nie stwierdza się choroby wieńcowej poniżej 50 r.ż, Porzucenie papierosów zmniejsza zagrożenie dopiero po upływie 5—*10 lat.

Z punktu widzenia gerontologii należy podkreślić, że palenie ma znacz­ny wpływ kurczący i zwężający naczynia, co działa szczególnie na skórę

Trzeba podkreślić, że nagły zgon występuje przede wszystkim (w ok 80% przypadków) u mężczyzn. Główną przyczyną są zawały mięśnia ser­cowego. Ogólnie trzeba stwierdzić, że im więcej czynników zagrożenia

" SI

występuje u danego człowieka, tym większe istnieje niebezpieczeństwo ciężkich powikłań.

Reasumując można stwierdzić, że z czynników środowiskowych najwy-bitniej sprzyja rozwojowi miażdżycy zbyt obfita, „słodka i tłusta" dieta oraz palenie papierosów, a z chorób: nadciśnienie, cukrzyca i otyłość. Do miażdżycy usposabiają również: iniedoczynność gruczołu tarczowego (tar­czycy), jajników i przysadki oraz inne choroby przebiegające ze znacz­nym stężeniem cholesterolu we krwi.

Statny niedożywienia i choroby wyniszczające, ^iedociśnienie, przewle­kłe białaczki, nadczynność gruczołu tarczowego i niedokrwistość złośliwa zwykle nie łączą się z rozwiniętą miażdżycą.

Miażdżyca jest więc dziś głównym wrogiem człowieka, sknacająp mu życie o 30—40% w stosunku do jego fizjologicznych możliwości. Walka z tą groźną plagą musi być prowadzana z całą bezwzględnością, a zaczy­nać się powinna już od pierwszych lat dzieciństwa. Ta walka to szeroko zakrojona i końsekweintnie prowadzona profilaktyka i" rewitalizacja.

Główtnymi jej zasadami są: 1) prawidłowe odżywianie, 2) utrzymanie prawidłowej masy ciała i niedopuszczenie do otyłości, 3) unikanie dymu tytoniowego, 4) ruch fizyczny, gimnastyka, sporty, 5) higiena psychicz­na. Postulaty te zresztą pokrywają się.w zupełności z podstawowymi wy­tycznymi profilaktyki geriatrycznej. Leki stosowane w miażdżycy mają tylko działanie pomocnicze (rozszerzanie naczyń, obniżanie cholesterolu) Istotne natomiast są: kuracje dietetyczne i „uzdrowienie" trybu życia. Bę­dzie o tym mowa w rozdziale o rewitalizacji.

Ważna rola przypada tu również pediatrii. Zmuszanie do jedzenia,.tucze­nie, przekarmianie słodyczami są to główne przyczyny, z powodu których miażdżyca w krajach rozwiniętych i zamożnych zaczyna się już u małych dzieci. Pediatria zrobiła już wiele, znacznie obniżając śmiertelność nie­mowląt i dzieci musi jednak zwrócić teraz swe wysiłki również w tym kierunku, aby z dzieci tych wyrastali ludzie prawdziwie zdrowi.

ROZDZIAŁ O

PSYCHOPOCHODNA PATOLOGIA STAROŚCI. CHOROBY UMYSŁOWE. OTĘPIENIE

Związek między psychiką a ciałem jest u człowieka nader ścisły i obie te sfery wybitnie na siebie wpływają. Ciężkie przeżycia i stresy psychicz­ne bywają bardzo często przyczyną różnych chorób cielesnych i na od­wrót choroby somatyczne (cielesne) mogą prowadzić do poważnych za­burzeń psychicznych. Choroby związane z psychiką stanowią dziedzinę bardzo ważną dla pracownika socjalnego, który z takimi sprawami będzie się stykał często i powinien je właściwie ocenić i traktować. Wchodzą tu w grę różne formy patologii, które -kolejno rozpatrzymy.

M

Choroby psychopochodne organiczne są to zaburzenia cielesne, których przyczyną są przeżycia psychiczne, 'najczęściej negatywne _;(cjężkie

cje mogą powodować -nagłe zmianyj^jikładzie krążenia^
ciśnienia krwi, zawały mięśnia sercowego, udary mózgu itp. Nagłe zmart­
wienie :i przygnębienie może być przyczyną załaniama; się odporności
przeciwbakteryjnej i wystąpienia inp. anginy, zapalenia płuc czy opłueEej;
a przewlekłe negatywne stany psychiczne (zmartwienie, lęk, nienawiść
itp.) mogą powodować wystąpienie wrzodu żołądka, indeżytu jelita gru­
bego, czy nawet raka (na skutek załamania się przeciwnowótworowej Od­
porności). Wszystkie te typowo organiczne i wykrywane badainiem cheroby
tylko wtedy mają charakter psychopodobny, gdy można stwierdzić wyraź­
ny związek między przeżyciem czy stanem psychicznym a wystąpieniem
choroby. ,

Trzeba mocno podkreślić, że właśnie u osób starszych, u których obron-iność organizmu jest już osłabiona, a narządy zwyrodniałe, znacznie łatwiej •niż u młodych może dochodzić do wystąpienia .chorób psychopochodnych i to właśnie ciężkich ich form (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, nie­wydolność krążenia). Nierzadko można obserwować, że człowiek stary, umiera „na swe zmartwienie", które prowadzi do znacznego pogorszenia się stanu zdrowia, do wystąpienia ostrej lub przewlekłej choroby, kładącej kres życiu. Dlatego właśnie ochrona psychiki człowieka starego jest waż­ną sprawą, o której pracownik socjalny stale musi pamiętać.

Nerwice narządowe są to choroby czynnościowe,-mające również duży związek z przeżyciami psychicznymi. Występują tu różnorodne dolegli­wości — niekiedy ciężkie — i zaburzenia czynności, ale w przeciwień­stwie do omawianych chorób psychopochodnyeh badaniem lekarskim nie stwierdza się tu żadnych organicznych zmian w narządach.

Psychonerwice są to zaburzenia psychiczne, które jednak — w prze­ciwieństwie do właściwych chorób psychicznych, czyli psychoz — cho­ry odczuwa i ocenia jako nienormalność, czyli chorobę, i które, choć mę­czą chorego i utrudniają mu życie, nigdy nie stają się niebezpieczne dla otoczenia, nie wymagają izolacji i ogólnie biorąc pozwalają na względ­nie normalny tryb życia i pracy.

Tu należą np. chorobliwe lęki i fobie, odnoszące się bądź do własnego zdrowia (chorobliwa, nadmierna obawa o zdrowie — zespół hipochon­dryczny), bądź do pewnycjusyluacji (np. agorafobia, czyli lęk przestrzeni i wysokości, kia^u^ojpbjia^—_ lek przed zamkniętym pomieszczeniem i in­ne chorobliwe lęki), tzw. myUi natrętne (zespół anankastyczny), zespól depresyjny, czyli skłonność.,4o nastrojów pesymistycznych i ppnurych. zespół ineurasteniczny (nienormalne „osłabienie" bez organicznej przy­czyny, brak inicjatywy i chęci do pracy—-bezsenność, drażliwość^xitp.).

Właściwe choroby umysłowe, czyli psychozy^ cechują się daleko idą­cym wyraźnym zaburzeniem zachowania sdę człowieka i jego stosunku do otoczenia, przy czym chory jest .niezdolny do oceny swego" stanu i po-

55

stepowania, biorąc urojenia a omamy (halucynacje) za istotną rzeczywi­
stość. Nie uważając się za chorego, mię chce się'też leczyć — traci prawi­
dłowy krytycyzm i orientację. Najważniejsze formy chorób Umysłowych
stanowią: 1) psychoza maniakalno-depresyjna, 2) schizofrenia i 3) para­
noja.^, - ,

^w vS3ł^o^ maniakalno^epresyjnej istotą choroby jest patologicznie zmieniony nastróf psychiczny. Sprawa przebiega okresowo, przy czym okresy stanu maniakalnego (nadmierna i bezprzedmiotowa wesołość, ra­dość, ruchliwość, wiełomówmość), trwające tygodnie lub miesiące, prze­platają się z okresami równie bezprzedmiotowej i bezprzyczynowej de- 4. presji (ciężkie przygnębienie, ponury pesymizm, skłonności samobójcze).

W schizofrenii głębokiemu zaburzeniu ulega stosunek do świata, do lu­dzi i do własnego życia. Chory traci zainteresowanie dla najbardziej ży­wotnych spraw; obojętnieje dla rodzimy, nie chce pracować, zaniedbuje obowiązki i coraz bardziej żyje w świecie swych urojeń, chorobliwych myśli i idei. Urojenia te i halucynacje {wzrokowe czy słuchowe) mogą przybierać formę groźną, niebezpieczną dla otoczenia. Tracąc kontakt ze światem, chory mówi „od rzeczy" i może zachowywać się w sposób nie­obliczalny.

C^Paranoja^est to stan, w którym człowiek na ogół zachowuje się i pra­cuje normalnie, a tylko w jednym punkcie odbiega od tej mormy, żywiąc jakieś mię uzasadnione i niedostępne rozsądnym argumentom urojenie, które staje się kluczową sprawą jego życia, i dla którego gotów jest wszystko poświęcić.

Oprócz tych głównych form psychoz samoistnych występują również zaburzenia psychiczne (dezorientacja, halucynacje, urojenia, chorobliwe-zmiany nastroju i inne objawy) w przebiegu róimorodnych chorób i za­truć, np. psychozy w przebiegu pewnych chorób zakaźnych i psychozy po urazach mózgu oraz w przewlekłych zatruciach, np. zawodowych. Są to objawy miezbyt nasilone, które określamy jako psychopatie. Okres przekwitania stwarza również predyspozycje do zaburzeń psychicznych, zwłaszcza u kobiet, ale psychozy w okresie klimakterhim mająca ogó* dobrą' prognozę — po pewnym czasie mijają bez nawrotów.

Otępienie, czyli wyraźne obniżenie ogólnej inteligencji poniżej nor-maŁnego^poziomu, może być sprawą wrodzoną (niedorozwój Umysłowy, oligophrenta) lub nabytą w późniejszym życiu. Głównymi przyczynami tego są: alkoholizm i, kiła, a 4 starszych ludzi miażdżyca tętnic mózgu, j Najczęściej spotykaną chorobą:.,ludzi starych jest otępienie '(dfintetitio). Podkreślam przy tym, że jest to choroba,'a nie objaw normalnej starości. Wielu starych ludzi aż do śmierci w późnyrn wieku zachowuje sprawność umysłu,-pomijając — oczywiście — /pewne zmiany psychologiczne i cha­rakterologiczne właściwe dla wieku starczego, -fctóre jednak nie oznacza­ją otępienia. Taki sprawny umysł, nawet w późnej starości, zachowują najczęściej intelektualiści, ludzie inteligentni i wykształceni, którzy po przejściu na emeryturę mię zaprzestają pracy umysłowej. Praca ta ćwiczy mózg i polepsza jego ukfwienie, zapobiega w pewnym stopniu miażdżycy

jego naczyń. Wiedział już o tym 2 tysiące lat temu pisarz i mówca rzym­
ski, Cyceron, który w swym traktacie o starości pisał¹. ,,Zachowane zo*
stają starcom władze umysłowe, byleby tylko w pracy na& naukami' nie
ustawali". ' . ,-•/.;

Znacznie większe szainse otępienia w starości mają ci pracownicy fi­
zyczni, którzy nigdy o swój rozwój umysłowy nie dbali, a po przejściu na
emeryturę oddają się tylko leniwemu wypoczywaniu. Najwcześniej zaś,
bo już niekiedy około pięćdziesiątki otępienie może pojawiać się u ludzi
z pewnym -niedorozwojem umysłowym, których inteligencja zawsze byt
niższa od przeciętnej. - '

Ogólnie można powiedzieć, że.nasileni^otępienia umysłowego u star­ca zależy od stopnia masilenia procesu obumierania komórek kory móz_r_ gu. Można stwierdzać, że przede wszystkim od tego zależy los człowieka starego. Nawet przy znacznym niedołęstwie fizycznym może on mieszkać w domu z rodziną, jeżeli tylko zachowuje sprawność umysły. .Natomiast starcy otępiali wymagają już stałej opieki i dlatego często'umieszczani są w domach pomocy społecznej. ;

Obserwując i badając ludzi starszych otępiałych można wśród nich wy­
różnić dwa obrazy „kliniczne; które określamy jako: 1) otępienie starcze
i 2) otępienie miażdżycowe. ..

Przy,otępieniu starczym utrata komórek kory mózgu jest znaczna-, ale
dokonuje się równomiernie, bez większych ognisk martwicy, w związku
z czym nie obserwuje siię u tych ludzi porażeń kończyn i większego nie­
dołęstwa fizycznego. / -

Przyczyną takiego patologicznie nasilonego starzenia się. kory' mózgu
bywa nie tylko rozsiana miażdżyca,) ale również niedotlenienie z powodu
niewydolności krążenia, różne przewlekłe jaatruciajifpT^'™— "*""•:

Starzec taki, zachowując sprawność fizyczną przy posuniętym goiedłfłę-
stwie umysłowym, może stać się przyczyną znacznych szkód i kłopotów;
może np. ubrać się i wyjść do miasta, po czym zapomniawszy adresu błą­
ka się po ulicach. Może postawuTcoś na gazie do gotowania albo odkrę­
cić wodę w łazience do kąpieli ł zapomina, jąć o tym, spowodować' pozai* czy
załamie mieszkania. Może też całkiem sprawnie i normalnie podpisać się
pod dokumentem, którego treści i znaczenia, nie rozumiej Tacy starcy nie
są zdolni do oceny swego stanu, nie dostrzegają swej choroby i nie chcą
się leczyć. ^ • ff ^pne^b&ie,

Otępienie miażdżycowe jest stanem, przy którym znaczny ubytek ko­
mórek kory jest powodowany przez narastającą miażdżycę tętnic mózgu
Prowadzi to do zatykania drobnych letniczek (przez miażdżycowe złogi
bądź zakrzepy) i- do ognisk martwicy, które ulegają róziniękaniu, co po­
woduje tworzenie się w mózgu, zwłaszcza w korze, licznych, rozsianych
jamek wypełnionych płynem, taki stain nazywamy miażdżycowym rozsia^
nym rozmiękaniem mózgu. Jest zrozumiałe, że powoduje to ogromne zmia­
ny chorobowe, zarówno o charakterze neurologicznym (porażenia), jaS
psychicznym- (otępieniej, prowadząc w rezultacie do~ "Krańcowego niedo­
łęstwa. '.. • v . , 'i • ' \ " ' -' ••—••_

Oczywiście, nie od razu do tego dochodzi — historia -choroby jest tu długa i ciągnie się latami. Dogroiwoju miażdżycy mózgu wyraźnie-usEP-sabia nad^nieniejstindcza, jeże^-nJj^jftst^właidWieTi konsekwentnie le­czone w wieku średnim. "Pierwsie objawy miażdżycy tętnic mózgu wy-_ stępują już około sześćdziesiątki, niekiedy nawet wcześniej. Są to bóle . i zawroty głowy, jgzumy w uszach, niekiedy mroczki przed oczami, trud­ności w skupieniu się, V?-zapatnl5tywaniu; słGw^m j>ewne, <nara2ie jesz­cze imezbyt.cię^67*^b;j|aWy'"§wi£dCżą^;će b "zakłóceniu i osłabieniu czyn-łiiaści mózgu. Chorzy ci, zachowując' jeszcze krytycyzm I rozsądek, są zaniepokojeni tymi dolegliwościami i często szukają pomocy lekarskiej. Jeśli jednak nie ma leczenia lub jest ono nieskuteczne, sprawa rozwija się wolniej lub szybciej, :niekiedy przez dłuższy czas nie posuwa się (tzw. okresy remisji). Poszczególne objawy mogą okresowo -zanikać lub zmie­niać charakter, aż wreszcie po latach rozwija się postępujące niedołęstwo. Ciężkie przeżycia psychiczne mogą rozwój ten znacznie przyspieszać.

W zakresie cielesnym najbardziej rzucającym się w oczy objawem jest tzw.. starczy chód porażenny. Normalny, długi i energiczny krok człowie­ka zdrowego zmienia się — .niekiedy w krótkim czasie — na, drobny, nie­pewny i chwiejny, będący wyrazem niedowładu mięśni nóg. Starzec taki niedołężnieje i niepewnie stawia stopę za stopą, szukając oparcia i bojar się upadku, który nierzadko się zdarza. Ten chód porażeniny jest zarazem sztywny, brak mu elastyczności i zręczności wynikającej z dobrego opa-nowaruajruchów.

We wczesnych stadiach tego procesu wystarcza do podpory zwykła do­bra laska, ale przy nasileniu się zmian stary człowiek szuka lepszego oparcia. W zakładach opiekuńczych tacy starcy chodzą ze specjalnymi wózkami dwu- lub czterokołowymi (balkoniki), które pozwalają na dobre oparcie i wykluczają upadek. W warunkach domowych może być zwykle lekkie krzesło, które chory posuwa przed sobą, opierając się na inim.

Ciężkie zaburzenia neurologiczne przy nasilonej miażdżycy naczyń móz­gowych stanowią tzw. zespół porażenia rzekbinoopuszkowego. Niedowłady -i zesztywnienia dotyczą tu mięśni twarzy, gardła, krtani i języka. Wystę­pują zaburzenia w wymawianiu vyrazów (tzw. bełkot), a także w poły­kaniu pokarmów, chory krztusi się, niekiedy , płyny wylewają się przez nos: Zwykle towarzyszy temu daleko już posunięte niedołęstwo fizyczne i ggychicane.

'^NJfidowŁady rąk oraz ich drżenie nasilające się przy zamiarze wykona­nia jakiejś czynności (tzw. parkinsonizm miażdżycowy) powodują, że sta-r ry człowiek z tymi zmianami staje się niezdolny do najprostszych co­dziennych czynności, nie potrafi zasznurować"! zawiązać bulów, .nałożyć i zapiąć marynarki, przy jedzeniu rozlewa płyny nś'StÓł i na "ubranie, równie nieporadtny i, nieporządny/ jest, w ubikac^. Nie potrafi też po­rządnie podpisać się. W tym niedołęstwie odgrywają rolę nie tylko same niedowłady, ale i zaburzenia koordynacji ruchów, zła spostrzegawczość i orientacja, a także pogorszenie wzrokui Bardzo przykrym objawem jest w tych stanach zanieczyszczanie się^ czyli oddawanie stolca i 'mo-

czu pod siebie, spowodowane niedowładem, mięśmi zwieraczy; pdbyjat
'i cewki., Niekiedy zaburzenie .to dotyczy tylko oddawania moczu,f Chory
rrioże wiedzieć, że oddaje stolec czy mocz, ale nie jest w stanie go zatrzy­
mać, niekiedy zaś w ogóle nie czuje parcia i nie zdaje sobie sprawy, że
zanieczyszcza się. "'i

W początkowych stadiach osłabienia zwieraczy zanieczyszczanie się wy­stępuje tylko przy silniejszym parciu na stolec, np. przy biegunkach, t? zaś zdarzają się częściej przy nieprawidłowej diecie. Można więc .nie­kiedy wpłynąć na tę dolegliwość przez podawanie łatwo strawnej diety jarsko-mlecznej, która uspokajając przewód pokarmowy może zapobiec zanieczyszczaniu się.

Jeśli taki otępiały i zanieczyszczający się starzec jeszcze chodzi, staje się źródłem ogromnych kłopotów. Może bowiem oddawać stolec na podło­gę, rozdeptywać go, rozmazywać po ścianach itp. Toteż dla otoczenia i obsługi lepiej jest, by nie opuszczał już łóżka, bo wtedy zabrudzony bę­dzie tylko sam chory i pościel, odpadnie zaś czyszczenie podłogi, klamek, ścian itp.

Zanieczyszczanie się jest na ogół złym znakiem prognostycznym, świad­
czy bowiem o daleko posuniętych zmianach w ośrodkowym układzie ner­
wowym. Rzadko tyłkb* zdarza się, że po odpowiedniej kuracji i osiągnię­
ciu znacznej poprawy 'Ogólnej czynność zwieraczy normalizuje się. W tych
krańcowych stanach przy tak znacznym zniszczeniu mózgu bardzo trud-
ino o poprawę. *

Nierzadko spotykanym objawem jest też w tych stanach tzw. przymu-Ń sowy płacz — chory taki wykrzywia się jak do płaczu przy każdej, próbie mówienia, niezależnie od sytuacji i tematu rozmowy.

Stopniowo stan chorego coraz bardziej się pogarsza, niedołęstwo nara­
sta, wreszcie nie może on już zupełnie chodzić, a nawet usiąść w łóżku,
trzeba go karmić, nie poznaje najbliższych osób i często mówi „od rze­
czy", co jest wyrazem tzw. splątania myśli, a niekiedy i urojeń. Kontakt
z otoczeniem prawi&,źainika. W stanie takiej wegetacji, chory może.żyć
różnie długo, czasem; tylko tygodnie., a czasem i całe lata. Często dSlą-™~
czają się różne choroby — niewydolność krążenia, zakażenia dróg moczo_r
wych i inne, pod kondec życia łatwo powstają odleżyny (martwica i duże
ubytki skóry w miejscach uciskanych, głównie w okolicy, pośladków),
a kres życiu kładzie często odoskrzelowe zapalenie płuc zwane schyłko­
wym, przy którym może nie być ami gorączki, ani kaszlu, gdyż do tych
reakcji organizm taki już jest niezdolny. . .-,

Trzeba podkreślić, że wyżej opisany zespół otępienia, miażdżycowego, czyli rozsianego miażdżycowego rozmiękania mózgu, może niekiedy roz­winąć się bardzo szybko, nawet w ciągu kilku tygodni, u starca; który dotychczas był w dobrej formie. Najczęstszą przyczyną takiego szybkiego rozwoju jest wstrząs psychiczny (np. utrata bliskiej osoby) lub fizyczny (złamanie nogi z unieruchomieniem w łóżku, uderzenie w głowę itp.).

Można więc powiedzieć, że zespół otępienia miażdżycowego różni się od otępienia starczego fizycznym niedołęstwem, natomiast cechy samego

tt

otępienia jako choroby umysłowej są w obu zespołach analogiczne. Jest
to w ogóle zrfaezne obniżenie inteligencji z postępującym zanikiem pa­
mięci, orientacji i krytycyzmu, . , . .

Zanik pamięci jest to właściwie zanik zdolności spostrzegania i zapa^ miętywania. Chory nie utrzymuje w pamięci tego^ co działo się przed chwilą, przed,godziną albo wczoraj czy przed paroma dniami. Potrafi co' parę minut przychodzić, pytać się .0 coś, pomimo że tę informację już przed, chwilą otrzymał i to parokrotnie. Dopomina się np. d zastrzyk, który mu przed chwilą zrobiono, lub o śniadanie, które niedawno zjadł. Jednocześ­nie chory może doskonale pamiętać pewne sprawy ze swego dzieciństwa i młodości, >np. deklamować wiersze wyuczone w szkole, tak że niektórzy słysząc to podziwiają jego pamięć, albo też chory zapomina również prze­szłość częściowo lub zupełnie i może czasem tylko odtwarzać z niej pew­ne fragmenty, często niedokładnie. Częstym zjawiskiem są w tych stanach przekręcenia faktów, a nawet zmyślenia ich (tzw. konfabulacje).

Podkreślono już wyżej, że daleko posunięty zanik pamięci u starszej osoby może być przyczyną różnorodnych kłopotów i szkód domowych, toteż taka osoba w zasadzie 'nie powinna być zostawiona sama, ani też wychodzić z domu bez opieki, ale ponieważ może się to zdarzyć, należy zadbać o to, by miała,, zawsze przy sobie kartkę z adresem, telefonem itp,

*2°$k.A^r^i|£i[zmu -uotępiałego ^tarcajest to po prostu ubytek roz­sądku, inteHg~encji_i: zdólndści do oceny sytuacji. Często prowadzi to do różnych niefortunnych i szkodliwych poczynań, które powodują kpiny, zniecierpliwienie i gniew otoczenia, nie zawsze skłonnego do zrozumienia i pobłażania. Taki stary człowiek robi po prostu głupstwa, działa na włas­ną niekorzyść. Potrafi narzucać swe towarzystwo tam, gdzie w danej chwali najmniej jest pożądany, albo popisywać się śpiewem, pomimo bra­ku głosu, czy żartami, które zamiast wesołości budzą politowanie. W ja­kim kierunku pójdzie takie bezkrytyczne postępowanie, to zależy od cha­rakteru chorego f sytuacji. Ktoś, kto zawsze lubił dużo mówić, nie będzie umiał skończyć swego przemówienia, powtarzając w kółko to samo i nie widząc, że słuchacze śmieją się w kułak. Inny zaś będzie bezkrytycznie przesadzał w skąpstwie, lub bezmyślnej rozrzutności, w obsesyjnej żar-zdrości, podejrzliwości czy w wybuchach gniewu,' którego nasilenie jest całkiem niewspółmierne do przyczyny.

Bgijcjaricatacji dotyczy otoczenia, sytuacji, daty i miejsca pobytu itp.
Otępiały starzec przypomina pod tym względem małe dziecko, które te?:
nie troszczy się o takie sprawy i nie rozeznaje ich. Czasem jednak brak
orientacji w otoczeniu, nierozpoznawarne bliskich osób itp. nie są skut­
kiem'otępienia, lecz - osłabienia wzroku i słuchu; trzeba więc te sprawy
rozróżniać. -

_ Otępienie człowieka starego Jest wynikiem uszkodzenia kory mózgu, która jest, jak wiadomo, narządem wyższych władz duchowych — rozu­mu, woli, ogólnej inteligencji oraz uczuć i pojęć wyższych. Wszystkie te władze i elementy duchowe są u otępiałego starca w stanie osłabienia bądź zaniku. Kora mózgowa jest również centralnym analizatorem i ko-

M - -

ordynatoren czynności ustroju zarówno świadomych, jak podświadomych, wegetatywnych. Utrzymuje ona w równowadze — pobudza i zarazem'ha­muje — czynności ośrodków -mózgowych podkorowych zawiadujących funkcjami ustroju, a równocześnie tzw. .dobre wychowanie t sztuka współ­życia z ludźmi polegają właśnie na wyrobieniu właściwych reakcji i ha­mulców korowych, które nie dopuszczają do uzewnętrzniania postaw czy myśli niezgodnych z przyjętymi normami.

W stanath otępienia te -funkcje kory coraz bardziej słabną, toteż wady charakteru wychodzą na jaw, stają się bardziej rażące i przykre. Czło­wiek stary nie umie się powściągnąć ani maskować czy ukrywać swych myśli, totei zaehorwuje się nieraz kompromitujące. Potrafi np. w towa­rzystwie gbśno wyrażać swe ujemne sądy o kimś' obecnym, krytykować czyjąś, powierzchowność i sposób ubierania się, mruczeć pod nosem prze­kleństwa, sachowywac się niegrzecznie, Jeść w sposób niechlujny i kom­promitujący, tak ze po prostu nie można go pokazywać ludziom.

„Mówieni do siebie" jest też inierzadko spotykanym objawem wyni­
kającym zsrówno z pewnej utraty kontaktu z otoczeniem, jak i z braku
rozwagi i orientacji. Staruszek nie pamięta, że go mogą słyszeć i sam do
siebie wypwiada różne ujemne opinie, skargi, pogróżki itp., co może
wzbudzić niechęć w otoczeniu. -

Zresztą człowiek otępiały, choćby zachowywał się najpoprawniej, tra­ci sympatie otoczenia dlatego, że po prostu nie ma z nim o czym mówić). Tematyka jego uw>ag i wynurzeń staje się coraz węższa, coraz bardziej płytka i nieciekawa, ograniczona do przyziemnych i prymitywnych wy­darzeń zwilżanych, z jego egzystencją, tak że w końcu rozmawia się z nim już tylko przez litość lub grzeczność, albo dla załatwienia koniecznych codziennyci spifcw,

Niedolęsiwo psychiczne bardziej też utrudnia pracę i przydatność dla
domu niż samo niedołęstwo fizyczne. Stare kobiety chętne do pomocy
w domu nieraz w swych inicjatywach bardziej szkodzą i psują niż poma­
gają — whśnie wskutek braku krytycyzmu i orientacji. Na tym tle mogą
powstawać konflikty, żale i pretensje do rodziny,. która przed taką po­
mocą się broni. .

Otępiałe starsze panie wykazują też niekiedy bezkrytyczną ufność do
świata i Iu4zi. Z miłym uśmiechem mogą wpuścić do domu zwykłego zjo-
dzieja, w parku czy na ulicy zawierają czasem bardzo nieodpowiednie
znajomości i przy jaźnie. Niekiedy staruszka taka bardziej lgnie do obcych
i darzy ichvciększą sympatią i uinością niż własną rodzinę, która ją cią­
gle strofuj*, poucza i okńzuje jej swe niezadowolenie, . -.

Wraz ze sferą umysłową tępieje również sfera uczuciowa, choć bynaj­mniej nie zawsze równolegle i nie ii każdego w jednakowym stopniu Uczucia stzją się płytsze, tracą swą żywość i intensywność, upodabniają się do zmiennych i nietrwałych uczuć małych dzieci. Pewne uczucia — przedtem ńlne — mogą wyga^ć* a nawet zmieniać się w przeciwne W posuniętych stadiach otępienia uderza niekiedy chłód uczuciowy, a na­wet niechęt w stosunku do całego otoczenia —- uprzednia miłość czy sym-

". - ' • **

patia do pewnych, osób może się zmienić we wrogość. Czfjstym zjawis­kiem, zwłaszcza w otępieniu miażdżycowym, jest zmienność nastrojów -_: łatwe przechodzenie od śmiechu do płaczu lub na odwrót i to z bardzo błahych lub bezsensownych przyczyn.

, Starcy otępiali nierzadko przejawiają różne dziwactwa i anormałności, które mogą rozwijać się w różuiych kierunkach. Na ogół jednak są to lu­dzie dość spokojni i pod warunkiem stałej opieki i nadzoru nie sprawiają większych kłopotów; dlatego są przyjmowani do domów pomocy spo­łecznej. Niekiedy jednak zaburzenia rozwijają się już w kierunku wyraź­nej psychozy, wykazując cechy schizofreniczne bądź paranoidalne, bądź też patologicznie zmienione nastroje z okresami maniakalnego pobudzenia i wzmożonego samopoczucia albo głębokiej depresji z tendencjami samo­bójczymi. Te starcze psychozy, zwane też niekiedy miażdżycowymi lub inwolucyjnymi (inwolucja -^- starczy uwiąd), wymagają już leczenia w szpitalu psychiatrycznym. W chorobach tych stwierdzamy również zwy­kle cechy otępienia umysłowego.

Wśród dziwactw i anormalności powodowanych przez otępienie u lu­dzi starych można wyróżnić kilka częściej spotykanych typów — niektóre z mich, nasilając się, mogą prowadzić do rozwoju wyraźnej psychozy.

J. -Sta-rzy _T,zbże raczek -—/są to najczęściej ludzie, którzy za młodu byli oszczędni; a gdy na starość dołączyły się otępienie i brak krytycyzmu, stają, się'foezrozuminie skąpi i chciwi, zbierając i przechowując różne bez­wartościowe przedmioty, opakowania itp., niekiedy zwykłe śmieci. Toteż mieszkanie takiego „zbieracza" często zmienia się w odrażający śmiet­nik, a w nawale zbędnych i bezwartościowych przedmiotów łatwo giną i zostają zapomniane istotne walory i zasoby (pieniądze, kosztowności, dokumenty), które dany starzec posiada.

2. Starzy ludzie podejrzliwi i nieufni? Lęk^imeuingśfy obawa przed każ-da, zmianą (choćby obiecywano, że będzie to zttiiana^vna lepsze) ,są często spotykane u ludzi starych, którzy nawet podświadomie czują swą słabość i obniżoną zdolność przystosowania się do nowych sytuacji. Pospolita jest też obawa p/rzed biedą, wyzyskiem, okradzeniem. Starsi ludzie często ma­ją np. zwyczaj chowania pieniędzy czy biżuterii przed złodziejami po różnych zakamarkach, a jeśli występuje otępienie —- łatwo o tym zapo­minają i — stwierdzając, że pieniędzy nie ma — uważają się za okradzio­nych. Mogą wtedy wysuwać podejrzenia w stosunku do każdej osoby, która odwiedza ich mieszkanie, mię wyłączając najbliższej rodziny. Na­silając się patologicznie podejrzliwość taka może zmienić się w praw-dziw'ą obsesję prześladowczą. Staruszek dochodzi do przekonania, że ist­nieje spisek zmierzający do tego, by go zabić i obrabować — mogą do­łączyć się i inne urojenia. W rezultacie nie wpuszcza, nikogo dq miesz­kania, sam boi się wychodzić.- Po umieszczeniu go w zakładzie nie przyj­muje posiłków ani leków, upatrując we wszystkich dokoła wrogów czy­hających na jego życie.

Taka podejrzliwość i urojenia mogą mieć tło seksualne. Wtedy np. taki starzec nabiera przeświadczenia, że jego stara i schorowana żona zdra-

dza go i to nawet z jakimś młodym człowiekiem, który w istocie tyle mia{ z nią wspólnego, że wyświadczył jej jakąś przysługę. Nieszczęsny mąż (nie może o niczym innym myśleć, śledzi ją, robi awantury i właśnie brak krytycyzmu sprawia, że nie sposób przekonać go o absurdalności jego urojeń.

3. Starzy ludzie żyjący przeszłością i fantazją. Przy ogólnym otępieniu
   i upośledzeniu w zakresie spostrzegania, pamięci świeżej i orientacji
   w otoczeniu, przechowują oni w pamięci sporo z dawnej przeszłości, któ­
   ra wydaje im się pełna blasku i szczęścia. Im mniej otaczający świat daje
   im możliwości, im bardziej jest dla nich trudny, ciemny i biedny, tym
   częściej ratują się ucieczką w tę wspaniałą przeszłość, zwłaszcza w ten
   jej odcinek, w którym najlepiej im się powodziło. Ich zdaniem wszystko
   wtedy było inne — bez porównania lepsze, Wyżywają się w długich opo­
   wiadaniach na ten temat, przy czym luki w pamięci efektownie uzupeł­
   niają przez zwykłe konfabulacje (zmyślenia), które zresztą mogą być za­
   równo świadome, jak nieświadome. Jeśli sluchacz nie wierzy, dość łatwo
   zgadzają si?, że istotnie mogło być inaczej. Zmieniają też swą wersję na
   inną. Tym właśnie różnią się ci starzy fantaści od otępiałych starców,
   którzy dobrze zapamiętane z młodości zdarzenia czy jakieś literackie,
   teksty powtarzają zawsze z tą samą automatyczną dokładnością, nie zmie­
   niając ich ani na jotę.

4. Starzy ludzie hipochondryczni wpatrują się z chorobliwym lęki§m
   i nieufnością w swój organizm, wyolbrzymiając swe dolegliwości i dopa­
   trując się w nich objawów ciężkiej, śmiertelnej choroby. Opowiadanie
   o tym sprawia im ulgę, odmalowują więc detalicznie te dolegliwości i po­
   nure przewidywania, zalewając swymi skargami każdego, kto chce tego
   słuchać.

Poczucie złego stanu zdrowia może łączyć się u starszych ludzi z na­
strojem ciężkiej depresji, smutku, przygnębienia, co w skrajnych grani­
czących z psychozą przypadkach może przejść nawet w tendencje samo­
bójcze. /

Trzeba pamiętać, że samobójstwa w wieku starczym nie są rzadsze-niż w innych grupach wieku i zdarzają się nie tylko u starców z wyraźnymi zaburzeniami umysłowymi, lecz także u takich, u których zaburzenia te nie są widoczne. Przyczyną może być ciężka nieuleczalna choroba (np. rak), złe warunki materialne, utrata kogoś bliskiego, samotność itp. Głów­ną przyczyną 'jest jednak skłonność do reakcji depresyjnych, pogłębiona przez brak nadziei na poprawę losu. U ludzi starych zamachy samobójcze przez otrucie (np. zażycie dużej dawki leku nasennego) są dużo groźniej­sze i znacznie częściej kończą się śmiercią niż u młodych.

5. Starzy ludzie „euforyczni" są niejako przeciwieństwem tych zalęk­
nionych i depresyjnych* hipochondrycznych osób. Euforia to stan wzmo­
żonego samopoczucia i zadowolenia zwykle nie stojącego w żadnym sto­
sunku do istotnego stanu i możliwości organizmu. Stan euforyczny może
np. zjawiać się w niektórych ciężkich chorobach na parę dni przed zgo­
nem. U otępiałego starca stan zbliżony do euforii może wystąpić bez wy­
li

raźnego powodu albo po niektórych lekach (np. po hormonach). Starusz­kowi takiemu wydaje się, wtedy, że odmłodniał, przechwala się swoimi możliwościami, czasem porywa się na wyczyny znacznie przekraczające jego siły. Mogą też wystąpić spaczone przejawy instynktu seksualnego, co doprowadza niekiedy do czynów lubieżnych, np. z dziećmi, przy czym staruszek taki może wcale nie rozumieć przestępczego charakteru tego czynu.

,. Euforycznie, nastawieni starzy żartowinisie, zwłaszcza jeśli od młodości skłonni byli do dowcipkowania, również i w stanie otępienia starczegc często wysilają się tia „kawały". Tylko, że żarty te noszą ma sobie wy­raźne piętno ubytku inteligencji i częściej wywołują politowanie iniż we­sołość.

Nierzadkim zjawiskiem u Otępiałych starców jest też „ucieczka .w uda­
wanie", występująca zwłaszcza u tych, którzy całe życie bardzo dbali
o to, jakie wywołują wrażenie. Świadomie lub nieświadomie pokrywają
oni swe omyłki i różne przejawy niedołęstwa tzw. dobrą miną, elegancki­
mi manierami, nadawaniem sobie „tonu" d udawaniem ludzi na poziomie,
co — oczywiście — :nie zawsze się udaje. Nierzadko uciekają się też do
różnych fantastycznych opowiadań, dotyczących ich dawniejszych czy
obecnych sukcesów. . ,

Staruszkowie tacy mogą być kłopotliwi przez to, że ukrywają¹ swe do­legliwości, nie chcą do nich się przyznać, udając młodych i zdrowych, a gdy prawdą wyjdzie na jaw, może już być za późno na ratunek.

W posuniętym otępieniu mogą niekiedy zdarzać się — choć tną ogół rzadko,— halucynacje, czyli omamy słuchowe lub wzrokowe, które chory ^niekiedy bierze za rzeczywistość, a niekiedy uważa za chorobowe przy­widzenia* Może on np. słyszeć muzykę, której wcale nie ma, albo jakieś głosy, może też widzieć różne nie istniejące postacie.

Niektórzy otępiali starcy mają też skłonność do przejściowego wystę­powania stanów delirium, czyli splątania umysłowego i dezorientacji. Cho ry taki zaczyna mówić „od rzeczy", nie rozpoznaje otoczenia itp. Stany deliryczme mogą zdarzać się, gdy ukrwienie mózgu, i tak bardzo upośle­dzone przez miażdżycę, przejściowo znacznie się pogorszy, bądź też pod wpływem jakiegoś urazu czy zatrucia. Może to więc zdarzyć się w ostrej chorobie,^v czy po jakimś wstrząsie psychicznym i przechodzi, gdy stan orgamizmu i ukrwienie mózgu ulegną poprawie. Ponieważ sen również ob­niża ciśnienie krwi i utlenienie mózgu, więc, w posuniętej starości mogą zdarzać się tzw. n(jcjne deliria zatrudnieniaL Staruszek budzi się w nocy w zupełnej dezorientacji — wydaje mu się, że to dzień, że powinien coś robić, gdzieś wyjechać — zaczyna wyciągać szuflady, czegoś szukać, pa­kować,, może wyjść z domu itp. Jeśli uda się go uspokoić i uśpić, rano może być już normalny i nie pamięta, co robił w nocy.

PracowmiŁ socjalny może stykać się często z osobami otępiałymi, któ-r re powinien otoczyć właściwą opieką. Dlatego dobra orientacja w tych zagadnieniach jest dla niego bardzo ważna. Zasady-postępowania w tych stanach będi omówione w rozdziale poświęconyin starczemu niedołęstwu.

ROZDZIAŁ T

WAŻNIEJSZE CHOROBY SOMATYCZNE LUDZI STARYCH

W niniejszyn rozdziale zostaną omówione najczęściej spotykane i naj-
poważniejszt sprawy; chorobowe i tylko w takim zakresie, jaki jest po­
trzebny dla pracownika socjalnego. Nie może on, oczywiście, rozpozna­
wać ani leczyć choroby — to zawsze należy do lekarza, ale pracownik
socjalny povinien mieć tyle wiadomości i rozeznania, by móc odpowied-
inio pokierovać chorym I - zorganizować właściwą nad mm opiekę — od
tego często ależy los chorego. -~~

Trzeba polkre&lić, że u. ludzi starych nie szukamy i ;nie podejrzewamy na ogół takch chorób, które rozpoczynając się za rhłodu, nie pozwalają dożywać sta"ości. Łagodne formy pewnych chorób przewlekłych na ogół pozwalają jq dożywać i taki starzec zwykle dobrze zna tę chorobę, która może dręczy: go ciągle, lub też tylko dawać nawroty z okresami remisji, przy czym ra starość objawy tych przewlekłych chorób ulegają pewnym zmianom. Oitre choroby ijiogą u starców być powikłaniem spraw prze­wlekłych (np. zawal mięśnia sercowego jako powikłanie miażdżycy) lub mogą występować samoistnie (-np. grypą).

Teraz zostina kolejno "opisane choroby różnych układów narządowych, poczynając rd układu nerwowego.

Udar móz&i (apopleksja)

Udar móz;w polega na szybkim wytworzeniu się w tkance mózgowej ogniska martwicy i zniszczenia. W ok. 70% przypadków jest to spowo­dowane prztz zatkanie jednej z tętnic mózgowych, zwykle przez skrzep, a w ok. 301) przyczyni) _ J^est pęknięcie miażdżycowe zmienionej tętnicy i \vylew krvi do mózgu." Ta wylana krew .niszczy tkankę i przez ucisk drobnych nazyń powoduje niedokrwienie i martwicę danej części móz­gu. Objawy w obu przypadkach są potfotsne, ale przy wylewie na ogół cięższe i ba idzie j dramatyczne: -tnagły siŁny ból głowy, utrata przytom­ności z poraieniem połowy ciała, a więc ręki i nogi po prawej lub lewa; stronie (porażenie połowicze — herąiplegia). Ponieważ w rdzeniu szyjnym następuje skrzyżowanie rierwów ruchowych idących z obu półkul mózgu,

5 — Ceicmtologa...

. więc jeśli ognisko martwicy jest w półkuli lewej, porażenie występuje po prawej stronie i odwrotnie. iU chorego nieprzytomnego można stwier­dzić porażenie, podnosząc do góry rękę lub nogę i nagle ją puszczając — porażona kończyna opada bezwładnie, jak kłoda, podczas gdy nieporażo-na zachowuje przy tej próbie pewne 'napięcie, opadając wolniej.

Chory popada w głęboką śpiączką-(nie można go obudzić);, przy czym może wystąpić wykrzyJvieałie,.±M«H»£y~~fporażenie inerwu twarzowego), od­dech charczący (porażenie podniebienia) lub dmuchający (tzw. objaw faj­ki), tóaże też wystąpić bezwiedne oddanie raoczu czy^stolca, przygryzie,,-, nie języka na skutek kurczów mięśni żwaczy, a niekiedy drgawki. Przy ciężkim udarze chory może umrzeć w ciągu kilku minut. Jeśli rozwinie się śpiączka mózgowa, ^może ona trwać kilka, a .nawet kilkanaście dni Chory może umrzeć po kilku godzinach lub dniach. Często przyczyną zgo­nu jest .dołączające, się zapalenie płuClub (niewydolność krążenia. Śpiącz­ka może również skończyć się odzyskaniem przytomności i poprawą sta­nu. Porażenia, dczywiście, zostają, choć jeszcze w ciągu najbliższych mie­sięcy .mogą ulec cofnięciu. Chory może mieć również porażenie mowy (afazja)',-przy czym wygląda to różnie — chory może wcale (nie mówic7 może wypowiadać tylko niektóre sylaby czy słowa, stale te same, albo też występuje mowa bełkotliwa, niewyraźna, która stopniowo może ulec poprawie: Ponieważ ośrodek mowy mieści się w lewej półkuli mózgu, afazja dołącza się często — choć mię zawsze— do porażeń prawostron­nych, przy czym rozróżniamy afazję motoryczną (gdy chory nie mogąc mówić, wszystko rozumie i wypetnia polecenia) oraz afazję sensoryczną (gdy nie rozumie, co się do iniego mówi, ale nie 'jest to równoznaczne z otępieniem, tylko z porażeniem rozumienia mowy). Niekiedy bywa afazja .„mieszana" (motoryczno-sensoryczna).

Trzeba podkreślić, że sam udar nie powoduje otępienia, nierzadko jed­nak występuje on u osób już otępiałych. Przebieg nie zawsze jest tak ciężki i dramatyczny. W przypadku .zakrzepu mózgowego objawy mogą narastać w ciągu paru godzin — najczęściej w nocy, tak że chory budzi się z porażeniem albo z mową bełkotliwą. W lżejszych przypadkach wcale nie traci świadomości. Jeśli sprawa ustępuje po paru godzinach lub dniach, świadczy to o skurczu tętnicy mózgu, ustępującym bez pozosta­wienia martwicy. Takie incydenty są jednak groźnym ostrzeżeniem, że łatwo może wystąpić prawdziwy udar.

Do udarów usposabia nadciśnienie tętnicze, sprzyjające rozwojowi miaż­dżycy naczyń mózgowych., Zresztą me tylko nadciśnienie, ale również i nagłe znaczne obniżenie ciśnienia krwi w mózgu może łatwo prowadzić do udarów, tylko mechanizm ich powstawania jest inny (niedokrwienie tkanki i martwica).

Czynnikami, które bezpośrednio mogą wywołać udar u osób starych, są: ł) nagły wysiłek fizyczny (np. przesuwanie mebla, silne parcie przy od­dawaniu stolca itp.), 2) przybranie pozycji „głową w dół" (np. zbyt for­sowne i nieodpowiednie ćwiczenia gimnastyczne, zaglądanie pod meble itp.), 3) nagły wstrząs psychiczny; 4) zbyt obfity posiłek, zwłaszcza spo-

r-* '

U " ' •.'''•'•

żyty przed snem (zarówno trawienie, jak sen zmniejszają przepływ krwi przez mózg, co może spowodować powstanie ogniska niedokrwienia i mar*-twicy), 5) kawa, mocna herbata, alkohol i i^n^Jyrodki, które mogą wywo­łać znaczre podwyższenie ciśnienia krwi (pęknięcie tętnicy i wylew krwi w mózgu),

Wszystkie te czynniki, niekorzystne w ogóle dla człowieka starego, są tym bardziej niebezpieczne przy miażdżycy i nadciśnieniu.

Jak postępoioać przy udarze? Jeśli chory nie umarł od razu, a rozwiia się śpiączka, trzeba jak najszybciej wezwać pogotowie lub najbliższego lekarza. Chorego nie wolno ruszać z miejsca, gdzie upadł — najwyżej tylko bardzo ostrożnie poprawić jego pozycję (gwałtowne ruchy głową mogą pogorszyć sprawę), a w razie skłonności do przygryzania języka należy wbżyć choremu między zęby trzonowe drewniany kołek owinię­ty chusteczką. Trzeba ostrożnie wyjąć wszystkie ruchome protezy zębo­we i nie podawać choremu nic do połykania. Trzeba czuwać nad cho­rym aż do przybycia pogotowia — dalsze polecenia wydaje lekarz.

Jeśli chory odzyskał świadomość (lub w ogóle jej nie stracił) i stan jego się poprawia, to już w ciągu najbliższych tygodni zaczyna się reha­bilitację (masaże, gimnastyka, nauka chodzenia) pod ścisłą kontrolą le-s karską (patrz rozdział o starczym niedołęstwie). W zapobieganiu udarom ważne jest staranne leczenie nadciśnienia i miażdżycy oraz unikanie czyn­ników sprzyjających wystąpieniu udaru.

Parkinsonizm

Typowa choroba Parkinsona powstaje zwykle ,na tle przebytego w mło­dości zapalenia mózgu i stopniowo nasila się w ciągu wielu lat, ale tacy chorzy rzadko dożywają starości. U starych ludzi podobne objawy mogą powstać na tle miażdżycy i zwyrodnienia podkorowych ośrodków móz­gowych, od których zależy napięcie mięśni. Głównymi zaburzeniami są. drżenie rąk, nóg, warg, języka, nasilające się przy wysiłkach oraz nad­mierne ślinienie się. Mięśnie są napięte, chorzy chodzą niedołężnie, sztyw­no, pochyleni do przodu, zatraca się zwinność i szybkość ruchów oraz żywość irimiki. Ruchy są w ogóle bardzo utrudnione i powolne. Odpo­wiednie leki, używane stale, mogą łagodzić te objawy.

Bywają przypadki parkinsonizmu bez drżenia. Widoczoe są wtedy: mas-kowatość twarzy, sztywność mięśni i wielkie spowolnienie reakcji, wręcz >niechęć eto ruchu mimo braku porażeń. Parkinsonizm sam nie upośledza Inteligencji, ale często występuje u starców już otępiałych.

Zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa

Mięśnie reagują bólem ha niedobór tlenu, zwłaszcza wtedy, gdy wzmo-tona praca wymaga zwiększanego dopływu krwi i tleny. Miażdżyca na-

pzyjń wieńcowych (rozprowadzających krew w mięśniu sercowym) zwęża te naczynia -^- w spokoju dpwóz krwi może być wtedy dostateczny, ale--nie wystarcza przy wzmożonej pracy serca, np. przy wysiłku fizycznym czy wzruszeniu. W takich sytuacjach zjawia się ból serca, który ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, na tym polega tzw..^h0MbiCwień<»wa4^£iTW pectoris, stąd też nazwa „"bóle angiiioddalne"), zwaną też po polsku dusz­nicą bolesną. U, ludzi starych w tej chorobie może zamiast bólów wystę-jjować uczucie dławienia czy ucisku za mostkiem (stąd iiina nazwa: „dła­wica piersiowa"), bądź duszność czy „zatykanie", które nakazuje zaprze­stać wysiłku, np. stanąć przy szybszym chodzie; Bóle anginoidalne mogą też być dość silne, mogą występować przy słabym nawet wysiłku, np, przy jedzeniu, i utrzymywać się długo. Jeśli jednak trwają dłużej niż 20— -20 min i nie ustępują" ~pó leku rozszerzającym naczynia wieńcowe, zachodzi poważne prawdopodobieństwo zawału mięśnid sercowego.

Zawał jest to już nieodwracalna martwica pewnego obszaru mięśnia sercowego na skutek zamknięcia -r zwykle przez zakrzep — tętniczki zao­patrującej ten odcinek w krew. Zawał' .może też wystąpić nagle bez po--, przed 73 jących objawów choroby wieńcowej, lub też jako jej powikłanie. Klasycznym objawem zawału mięśnia sercowego jest silny ból w jego okolicy, ból, który nie ustępuje po lekach rozszerzających -tętnice, i który może promieniować do lewego barku i ręki (aż do 4 i 5 palca) oraz do le­wej łopatki. Czysto występują przy tym objawy zapaści, magły spadek ciśnienia, znaczne osłabienie, bladość, zimny pot, słabe, tzw. nitkowate, czasem niemiarowe tętno i ogromny niepokój i strach przed śmiercią.¹*

U star,ych^: ludzi te klasyczne objawy mogą przy zawale również wystę­pować, ale znacznie częściej niż u ludzi w sile wieku bywają nieobecne lub nietypowe. -Ból serca może być słaby lub starzec może o ram zapomi-* nać (starzy ludzie na ogół~nieco słabiej odczuwają bóle), albo lei może w ogóle nie być bólu. Natomiast bardzo częstym objawem jest nagła nie­wydolność krążenia z dusznością, złym sanjopociuciem l nagłym spad­kiem ciśnienia.

Pracownik socjalny powinien pamiętać, że u starego człowieka każde nagłe zasłabnięcie lub nagła duszność, złe samopoczucie z lękiem przed śmiercią, nawet bez /bólów serca, powinny nasuwać na myśl również za­wał, a tym bardziej, jeśli występują przy tym bóle serca. Do takiego cho­rego trzeba natychmiast wezwać pogotowie, a czekając ma lekarza chory musi leżeć w zupełnym spokoju — nie wolno mu nawet usiąść — każdy wysiłek może grozić śmiercią. .

Choremu z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego nie wolno odmó­
wić przyjęcia do szpitala — chyba że już w, izbie przyjęć wyklucza się
zawał. Główne badania to elektrokardiogram i oznaczenie stężenia pew­
nych enzymów, które uwalniając się z martwiczej tkanki krążą we krwi
w 7większonej ilości. . ,

Mięsień sercowy^ jak już wiemy, nie regeneruje się_t_ w, miejscu martwi­cy nie powstanie więc j u j mięsieA„aitk^uiia,..sej:ca^Jłecz powstaje blizna tącznotkankawa, jakby plomba. Dopóki ona się nie wytworzy, chory musi

leżeć i unikać wszelkich wysiłków, gdyż martwicza tkanka jest miękka ł przy wzmożonej pracy ściana serca mogłaby w tym miejscu ulec pęk­nięciu, co jest równoznaczne z nagłą śmiercią.

Wady serca

Wady serca polegają na uszkodzeniu Uw. zastawek sercowych, które umieszczone między przedsionkami a komorami serca oraz między komo­rami a dużymi naczyniami, przez odpowiednie otwieranie się i zamykanie ukierunkowują przepływ krwi i nie pozwalają jej cofać się.. Uszkodzenie zastawek powstaje zwykle na tle działania krążących we krwi bakterii lub ich jadów w przebiegu ostrej choroby ogólnej (reumatoidalne zapalenie stawów, angina i inne choroby). Powoduje to stan zapalny z częściową martwicą lub zarośnięciem płatków zastawek (zwężenie lub niedomykal-ność), co oczywiście, prowadzi do zakłóceń w przepływie krwi i pracy serca. Zakłócenia te przez długie lata mogą jednak być jeszcze niedostrze­galne dla chorego — mówimy wtedy o wadzie wyrównanej. Wreszcie stopniowo, gdy mięsień sercowy już wyrodnieje t słabnie, wada przecho­dzi w niewyrównaną — zjawia się niewydolność krążenia.

Nabyte w młodości wady serca tylko wtedy pozwalają dożywać staroś­ci, gdy od początku były lekkie i przez dziesiątki lat wyrównane. W star­szym wieku natomiast mogą wytworzyć się uszkodzenia zastawek na tle miażdżycy — wady te mogą również być przez dłuższy czas wyrównane.

Niewydolność krążenia

Niewydolność krążenia polega na zaburzeniu przepływu krwi zwykle z niedostatecznym dopływem krwi tętniczej i utrudnionym odpływem żylnej. Najczęściej przyczyną jest zaburzenie pracy serca — osłabienie jego mięśnia, ale bywają i przyczyny pozasercowe (np. znaczne rozszerze-mie tętnic dużego obszaru ciała). Rozróżniamy niewydolność krążenia sei--cową prawo- i lewokomorową, jak również —- najczęstszą — obukomore-wą. Przyczyny bywają różne, i często liczne: zwyrodnienie mięśnia serco­wego, miażdżyca naczyń wieńcowych, przeciążenie przy wadach i nad* ciśnieniu, uszkodzenie przez różnego rodzaju zatrucia itp.

Przy przewlekłej niewydolności prawokomorowej na plan pierwszy wy­suwa się sinica i obrzęki spowodowane utrudnieniem odpływu krwi do serca, niedotlenieniem i zatrzymajiiem wody i chlorku sodowego w ustro­ju (zły przepływ krwi przez nerki, zmniejszenie ilości moczu). Dołączają się też obrzmienie i bóle wątroby. Sinica (szaroniebieskawe zabarwienieV jest dostrzegalna głównie na twarzy, wargach, języku i na paznokciach. Obrzęk oznacza nagromadzenie wody w tkance podskórnej (przy ucisku palcem powstaje dołek). Z początku obrzęki zjawiają się tylko na sto­pach w okolicy kostek u chorych chodzących. Po nocnym wypoczynku

M

znikają, wtedy w nocy oddaje się więcej moczu. W miarę pogarszania sta­nu obrzęki stopniowo obejmują cale nogi, a nawet brzuch, między pętla­mi jelit w jamie brzusznej zbiera się płyn obrzękowy, którego ilość do­chodzi do kilku, a nawet kilkunastu litrów — można go usunąć przez na­kłucie jamy brzusznej. Stan taki nazywamy wodobrzuszem (ascites). Po­dobny płyn może się zbierać w jamach opłucnej, uciskając na płuca i po­tęgując duszność.

Niewydolność lewokpmorowa cechuje się głównie dusznością, począt­kowo tylko przy wysiłkach większych, później i przy mniejszych,-a .na­wet w spoczynku. Groźnym objawem są napady duszności w nocy połą­czone z dużym niepokojem i lękiem śmierci (tzw. dusznica sercowa). Częstym zjawiskiem są też bóle i „trzepotanie" serca (skurcze dodatko-~we).

Krańcowym, bardzo ciężkim stanem w niedomodze lewej .komory serca bywa obrzęk pluć, gdy płyn obrzękowy przesącza się do pęcherzyków i oskrzeli, zalewając niejako płuca. Oddech staje się wtedy chrapliwy, tak jakby w płucach „gotowało się", niekiedy piana wydostaje się do jamy ustnej i osiada na wargach. Stan taki wymaga odessania płynu (który „zadusza" chorego}) i bardzo intensywnej terapii, która — niestety — u starców często zawodzi i obrzęk płuc kończy się zgonem.

Przyczyną' ostrej niewydolności krążenia może być jakieś nagłe gwał­towne zaburzenie w układzie krążenia (w sercu lub poza nim). Występuje nagła duszność, sinica, niepokój, stan chorego jest bardzo ciężki i chcąc go ratować trzeba natychmiast wezwać lekarza, najlepiej od razu ekipę pogotowia wyposażoną w odpowiedni sprzęt (tzw. karetka R -r- reanima­cyjna).

W przewlekłej iniewydolności krążenia najczęściej spotyka się postać obukomorową, przy czym obrzęki i duszność wysiłkowa należą do obja­wów wczesnych, a sinica dołącza się dopiero w zaawansowanym stadium. Trzeba też dodać, że niewydolność krążenia u ludzi starych może zaczy­nać się od objawów dyskretnych i nietypowych, jak niemożność spania na lewym r-boku, wychudzenie, bladość, osłabienie, twarde obrzmienie wątroby, co może nasuwać podejrzenie raka i wymaga gruntownych ba­dań.

Przewlekła niewydolność krążenia u starego człowieka wymaga stałej opieki lekarskiej oraz ścisłego uwzględnienia zaleceń lekarza w trybie życia i w .odżywianiu. Chory taki musi mieć dużo tlenu (dobre wietrzenie, pomieszczeń, niemęczące spacery), spokój fizyczny i psychiczny (nie do -puszczać do zmartwień i stresów) oraz łagodne, mleczno-jarskie, małosolne odżywianie.

Trzeba też pamiętać, że zadyszka przy nadprogramowych dużych wysił­kach u osób starszych nie oznacza jeszcze niewydolności krążenia, którą rozpoznajemy dopiero wtedy, gdy duszność przeszkadza mu już w zwy­kłych codziennych czynnościach.

Nadciśnienie

W miarę starzenia się ciśnienie tętnicze na ogół wzrasta z powodu zwę­żenia naczyń obwodowych. Górna granica .normy dla łudzi starych wy­nosi 21,3/12,0 kPa (160/90 mm Hg). Jeśli podnosi się ciśnienie skurczowe, a rozkurczowe, jest niskie, stan taki 'nie jest zbyt niebezpieczny ^-nie­pokojące jest głównie znaczne podwyższenie ciśnienia rozkurczowego do 14,7—16,0 kPa (110—120 mm Hg) i więcej, bo świadczy to o znacznym zwężeniu drobnych tętnic i złym ukrwieniu narządów.

Leczenie przepisuje lekarz. Ważna jest przy tym stała obserwacja, gdyż inie wolno obniżać ciśnienia zbyt szybko, ponieważ starczy układ krążenia nie może się szybko dostosować do tak nagłej zmiany i może wystąpić złe samopoczucie, a nawet niebezpieczne powikłania.

•Grypa. Zapalenie oskrzeli i płuc

Omawia się te sprawy razem, gdyż często łączą się one ze sobą. Grypa jest dla starego człowieka niebezpieczną chorobą, tym gorszą, że często zaczyna się pozornie łagodnie, temperatura jest niewysoka, stan ogólny niezły, a już po kilku dniach może dołączyć się kaszel, zapalenie oskrzeli przechodzi na płuca^ "a potem występuje niewydolność krążenia i zgon po kilkunastu dniach. Wiadomo, że wirus grypy „toruje drogę" innym za­każeniom, zwłaszcza w warunkach starczego osłabienia odporności i w przypadku nowej epidemii i nowej odmiany grypowego wirusa, z któ­rą stary człowiek nigdy się jeszcze nie zetknął. Podczas takich epidemii śmiertelność starych ludzi bywa bardzo duża.

Każde więc, nawet pozornie łagodne „przeziębienie" czy podwyższenie temperatury ciała, zwłaszcza w czasie grypowej epidemii, wymaga u star­ców (podobnie jak u niemowląt) konsultacji lekarskiej i troskliwego pie­lęgnowania i obserwacji, aby zapobiec groźnym powikłaniom.

Zapalenie oskrzeli i drobnych oskrzelików cechuje się podwyższoną temperaturą i męczącym kaszlem, z początku suchym, stopniowo bardziej „wilgotnym", jednak raczej mało skuteczmym, jeśli chodzi o wykrztusza­nie zapalnej wydzieliny, która często zalega, powodując złe utlenianie, duszność i sinicę. Sprawa, niemal z reguły przechodzi na płuca, w których wytwarzają się mniejsze lub większe rozsiane ogniska zapalenia odn-skrzelowego. Toteż każde zapalenie oskrzeli musi być u starców leczone intensywnie, tak jak zapalenie płuc (antybiotyki, leki nasercowe i krąże­niowe, witaminy).

Zapalenie pluć —zwykle rozsiane odoskrzelowe — jest chorobą często spotykaną u ludzi starych i przed erą antybiotyków, a więc jeszcze pół wieku temu; było ono najczęściej już wyrokiem śmierci. Dziś tak źle nie jest, ale choroba ta jest zawsze ciężka i wymaga starannego leczenia i opieki. Temperatura (zwykle niewysoka), kaszel, sinica, złe samopoczu­cie, duszność, bóle głowy i bóle w klatce piersiowej są to pospolite obja-

wy, do których mogą dołączyć się wymioty,i biegunka, a u starców bar­dziej dotkniętych miażdżycą mózgu zdarzają się'też zaburzenia świado­mości (stany deliryczne). Przebieg choroby jest często długotrwały, cza­sem z nawrotami, rekonwalescencja długa i łatwo po chorobie o niedo­łęstwo, które wymaga starannej rehabilitacji. Ważne jest, by już w czasie choroby stosować zabiegi zapobiegające zndedołężnieniu, jak: masaże, na­cierania, ćwiczenia oddechowe, gimnastyka bierna i czynna kończyn. Specjalnej uwagi wymagają przy tym stawy: biodrowe, kolanowe i sko­kowe,, które przy dłuższym nieruchomym leżeniu mogą ulec przykurczom, co później uniemożliwia chodzenie.

Dłuższe unieruchomienie człowieka starego w łóżku (np. po złamaniu nogi) może być powodem zapalenia płuc „opadowego", do czego przy­czyniają się: złe oddychanie i krążenie, pewien zastój krwi w płucach, i ogólne osłabienie organizmu.

Przewlekle choroby układu oddechowego

Zapalenie oskrzeli przewlekłe (katar lub 'nieżyt oskrzeli, przewlekły bron-chit) Występuje często u osób starych, zwłaszcza u wieloletnich palaczy, objawiając się kaszlem ze skąpą śluzowo-ropną plwociną, niekiedy dusz­nością i kłuciami w klatce piersiowej. Choroba może czasowo przycichać i zaostrzać się z okresami stanów gorączkowych. Większa duszność, .nie­kiedy napadowa, cechuje skurczowy nieżyt oskrzeli, niekiedy zaś oskrzela, zwłaszcza w dolnych partiach płuc, ulegają trwałym workowatym roz­szerzeniom; są to tzw. rozstrzenie, w których gromadzi się wydzielina. podtrzymując przewlekły stan zapalny. Niekiedy nosiciele rozstrzeni od-pluwają po kaszlu duże ilości takiej dość płynnej wydzielimy (tzw. od-pluwanie „pełnymi ustami").

Nasilona starcza rozedma pluć łączy się zwykle z przewlekłym nieży­tem oskrzeli^ dusznością wysiłkową i kaszlem. U starców, którzy przez dziesiątki lat narażeni byli w pracy zawodowej na wdychanie różnych pyłów, nierzadko rozwija się pylica płuc {najczęściej krzemowa, azbesto­wa, węglowa, wapniowa). Cząsteczki danego pyłu osadzają się w płuc-mych gruczołach chłonnych oraz w ścianach oskrzeli, powodując przewle­kły nieżyt, stany podgorączkowe, kaszel, niekiedy duszność.

Dychawica (astma) oskrzelowa polega na występowaniu ataków silnej duszności i kaszlu z powodu napadowych kurczów oskrzeli, Choroba ma tło alergiczne (uczuleniowe), jednak wykrycie czynnika powodującego to uczulenie jest zwykle bardzo trudne, są to .najczęściej różne rodzaje py-łów. Jeżeli choroba zjawia się dopiero w starości, przebieg jej zwykle jest ciężki i szybko dochodzi do niewydolności krążenia.

Wymienione choroby łączą się często ze sobą u osób starych, upośle­dzając wymianę gazową i utlenowanie oraz przewlekle zatruwając orga­nizm. Często też towarzyszy im rozrost tkanki łącznej zwłóknienie i stwar-

dnienie płuc] Utrudnia to krążenie krwi i z biegiem lat doprowadza do niewydolność serca — głównie prawej komory. Stan ten nazywamy „ser­cem płućnyrr".

Ropień iul zgorzel pJttc jest to przewlekłe ognisko zakażenia tkanki płucnej, w nzultaoie którego wytwarza się martwica tkanki i jama wy­pełniona rop; lub bardzo cuchnącym płynem posokowatym (działanie bak­terii gnilnyci). Takie stany przewlekłe zatruwają i wyniszczają ustrój. Leczenie jest przede wszystkim operacyjne (usunięcie dotkniętej chorobą części płuca).

Takie przevlekłe choroby oskrzeli i płuc wymagają stałej opieki le­karskiej. W niarą możności chorych nie należy na stałe kłaść do łóżka, polecane są_iawet łatwe, <nie męczące ćwiczenia dla ułatwienia wykrztu­szania oraz gmnastyka oddechowa. Konieczny jest też stały dopływ świe­żego powietea i unikanie pyłów, a także magłych zmian temperatury otoczenia.

Pracowniksocjalny musi pamiętać, że w każdym przypadku przewle­kłego kaszlu u człowieka starego trzeba przede wszystkim przeprowadzić badanie plwciny na bakterie gruźlicy oraz wykonać rentgenowskie bada­nie płuc, które może wykazać zarówno gruźlicę, jak raka. Tych dwóch najgrożniejsych spraw nie wolno przeoczyć.

Rak płuca i

Rak płuca w/stępuje przede wszystkim U palaczy (20—30 razy częściej niż u niepalnych) i głównie (w 80% przypadków) po 50 r.ż. Do niedawna był on chorolą mężczyzn (ok. 90%), bo przede wszystkim oni palili — dziś proporcja ta zmienia si^ i coraz częściej spotyka się raka płuc również u kobiet, naniętnych pala czek. Trzeba też pamiętać, że częste przebywanie w atmosferze dymu i spalin bardzo zwiększa ryzyko tej choroby również u niepałącycl. W związku z ogromnym wzrostem liczby palaczy w ostat­nich dziesdątcach lat rak płuc zaczyna wysuwać się nieomal na czoło wszystkich rowotworów złośliwych pod względenrTczęstości występowa­nia.

Objawy, zvłaszcza w początkach choroby, są — niestety — bardzo ma­ło charakterystycznie: ogólne osłabienie, złe samopoczucie, utrata wagi, pokasływanii, bóle w klatce piersiowej, duszność, przyspieszenie opada­nia krwinek czerwonych (wzrost OB). Są to objawy pospolite i w innych chorobach, ae występowanie ich jest zawsze sygnałem do dokładnego przebadania chorego, przy czym rentgenolog będzie tu ma pierwszym miejscu, bo co niego należy rozpoznanie raka płuc, a tylko wczesne wy­chwycenie te choroby daje szansę na jej wyleczenie.

(Gruźlica płuc^N . . ...

Obecnie, gdy dzięki nowoczesnym metodom leczenia, choroba ta sku­tecznie jest zwalczana u młodych, staje się ona w coraz, większym stopniu problemem geriatrycznym~wtaśnle~ dla tego, że upodabnia się w swych objawach do przewlekłych starczych bronchitów czy zapaleń płuc Ł często jest nie rozpoznawana. Obowiązkowe w okresie pracy zawodowej, bada­nia małoobrazkowe u emerytów są często zaniedbywane. W rezultacie, jak wykazują statystyki, często przez długie miesiące (nawet rok i dłużej! stary człowiek chodzi z otwartą prątkującą gruźlicą, zanim wreszcie ba­danie plwociny i rtg płuc wyjaśni sprawę. Jest to tym groźniejsze, że sta­rzy ludzie często opiekują się małymi dziećmi, które są bardzo wrażliwe na zakażenie gruźlicze.

Wykryty przez Roberta Kocha i zwany dlatego prątkiem Kocha zarazek .-gruźlicy jest bardzo oporny na środki dezynfekcyjne i nawet na wysy-'chanie. Zakażenie następuje drogą kropelkową (rozpryskiwanie kropelek zakażonej plwociny przy kaszlu, mówieniu itp.), a także przez wdychanie zakażonego kurzu. Prątki giną szybko pod wpływem światła słonecznego, dlatego wilgotne, ciemne mieszkania sprzyjają zakażeniom gruźliczym. Prątek może zakażać różne narządy, najczęściej płuca (90% przypadków), rozmnażając się powoduje on obronią, reakcję ze strony ustroju, który produkuje w tym miejscu specjalną tkankę ziarninową uzdatnioną do wal­ki z prątkiem. Ma ona wygląd drobnych gruzełków, stąd nazwa gruźlica. Zadaniem tej tkanki jest „zamurowanie" prątków^niedopuszczanie do ich rozwoju- Ognisko takie później włófcnieje, wapnieje i sprawa jest wyle-. czotna. Prawie każdy człowiek już w dzieciństwie lub młodpści przechodzi takie drobne zakażenie gruźlicze zwane zespołem pierwotnym, po którym zostaje w płucach ognisko zwapniałe, wielkości grochu lub wiśni. Nie oznacza to choroby —_: przeciwnie, jest rodzajem samozaszczepienia, po którym pozostaje pewna odporność, rnożna ją wykazać za pomocą tzw. skórnych prób tuberkulinowych (tuberkulina jest przesączeni z hodowli prątków). Próby te wykonuje się u dzieci i młodzieży — u starych ludzi nie są robione, gdyż reakcje alergiczne w tym wieku bywają zawodne.

Jak widzimy, zdrowy, normalny organizm łatwo daje sobie radę z prąt­kami przy sporadycznym zetknięciu się z nimi. Zespół pierwotny daje tylko lekkie objawy podobne do grypy, a czasem przebiega w ogóle bez-objawowo.,; Prawdziwa choroba gruźlicza płuc zaczyna się wtedy, gdy ta naturalna biologiczna siła ustroju zostaje podkopana przez takie czynni­ki, jak: niedożywienie, przemęczenie, dziedziczna skłonność do gruźlicy płuc itp. Trzeba podkreślić, że nie dziedziczy się samej choroby, lecz tylko skłonność, do niej.

Gruźlica pluć może zabijać w ciągu tygodni jako tzw, gruźlicze rozpa­dowe zapalenie płuc („galopujące suchoty") z wysoką temperaturą, pota­mi, kaszlem i ogólnym osłabieniem. Są to jednak przypadki rzadkie.. Zwy­kle jest to choroba z okresami poprawy i pogorszeń, zależnie od wahań biologicznej wydolności, i oporności organizmu oraz od skuteczności lecze-

74 '

nią. Ustrój, który może się zdobyć na obronną reakcję, produkuje\ziarnine, otaczając nią oginiska chorobowe, dążąc do ich zwłóknienia i wygojenia przez zwapnienie (gruźlica wytwórcza, bliznowaciejąca"). W takich przy­padkach chory nie • prątku je (gruźlica zamknięta), stan ogólny jest niezjy, a objawy choroby (gorączka, osłabienie, kaszel) są niezbyt nasilone.

W okresach załamania odporności dochodzi do obfitego rozmnażania prątków, które zwiększają swą zjadliwość i pod wpływem ich jadów następuje ogniskowa martwica tkanki płucnej. Ponieważ taka martwa tkanka przpomina twaróg, mówrmy~a zserowaceniu; te serowate masy są wykrztuszane przy kaszlu i w miejscach tych ognisk .pozostają jamy -(gruźlica rozpadowa, jamista). Chory taki obficie wydziela z plwociną prątki (gruźlica otwarta), objawy ogólne nasilają się (skacząca tempera­tura, poty, wychudzenie, bardzo męczący kaszel), mogą też zdarzyć się krwioplucia (z nadżartych naczyń) lub większe krwotoki,. Choroba obej­muje-corazr większe partie płuc, a również oskrzeli, dołącza się wreszcie gruźlica krtani i jelit i chory umiera. _L

Od czasu wprowadzenia skutecznych leków przeciwprątkowych, tj. od ok. 25 lat, coraz rzadziej obserwujemy takie tragiczne przebiegi gruźlicy płuc i raczej tylko w przypadkach zaniedbanych. Sporo takich przypadków można spotkać wśród ludzi starych, właśnie u nich gruźlica płuc może dawać słabsze objawy ogólne przy znacznym już zniszczeniu tkanki płuc­nej i wydzielaniu zjadliwych prątków. Te objawy starczej gruźlicy są zresztą podobne jak u ludzi młodych. Kaszel występuje w ok. 90% przy­padków, odpluwanie w 85%, wychudzenie w 8p%₍ stany podgorączkowe w 50%, a krwioplucie w 20%. Autorzy podkreślają jednak, że są to raczej objawy łagodne i dyskretne w porównamiu z objawami znajdowanymi przy badaniu rentgenowskim. Jamy występują w ok. 60%, a prątkowanie. _w 50—80% przypadków starczej gruźlicy. Nierzadko występuje duszność, a czasem jedynym objawem jest wychudzenie i wyniszczenie. Ciekawą statystykę podał Tengve *, który obserwował 900 osób w wieku 60 i wię­cej lat z gruźlicą płuc. Z tego 600 osób prądkowało i miało jamy w płu­cach, choć objawy kliniczne wydawały się błahe. Autor tan podkreśla, ż* prawie u wszystkich tych chorych gruźlicę rozpoznano dopiero przy dłuż­szym, przeszło rocznym trwaniu tej choroby.

Zapadalność i umieralność na gruźlicę jest u mężczyzn wyższa niż u ko­biet, przy czym najwięcej zgonów z powodu tej choroby przypada między 60 a 70 rokiem życia. Cukrzyca i alkoholizm wyraźnie sprzyjają rozwojo­wi gruźlicy u ludzi starych.

Gruźlica płuc jest chorobą społeczną, a leczenie jest obowiązkowe. Pra­cownik socjalny musi pamiętać, że: 1) wszystkie przewlekłe starcze bron-, chity, pokasływania, dusziność, osłabienie muszą być jak najwcześniej skontrolowane w kierunku gruźlicy "(rtg płuc, badanie plwociny na prątki), 2) chorego- trzeba dopilnować, by nie przerywał kuracji (która jest długo-, trwała) i ściśle wypełniał zalecenia lekarza, 3) kontrolą i profilaktyczną

¹ Tengve E.: Tuberculosis in the Aged. Lindesberg 1951.

7i

opieka trzeba otoczyć jego rodzinę (zwłaszcza dzieci) i! ludzi, z którymi się często stykał. Odpowiednich wskazówek udziela poradnia przeciw­gruźlicza, j

Rak przewodu pokarmowego

Należy tu wymienić przede wszystkim: raka przełyku, żołądka; jelita gru­bego i odbytnicy.

Rak przełyku umiejscawia się.'zwykle w dolnej jego części i rozwijając się zaciska ujście do 'żołądka, co powoduje trudności w przechodzeniu pokarmów, bóle, rozszerzenie przełyku powyżej guza oraz zwracanie po­karmów, chory ulega więc szybko wyniszczeniu głodowemu. U starych ludzi przyczyną zaburzeń połykania-może być też porażenie mięśni gar­dła, spowodowane- posuniętą miażdżycą mózgu, lub workowate wypukle-nie przełyku (uchyłek). W każdym przypadku jednak, zwłaszcza u starców bez otępienia, zaburzenie takie wymaga jak najszybszego skierowania na

w celu wyjaśnienia sprawy.

żołądka" rozwija się początkowo podstępnie, bez bólów — może po­
wodować zgagę, uczucie pełności, brak apetytu (zwłaszcza na pokarmy
mięsne), osłabienie, chudnięcie (tzw. zespół małych objawów). U starego
człowieka wrzód czy mieżyt żołądka mają zwykle historię długą z okre­
sami poprawy i pogorszeń i chory zwykle te objawy już zna, podczas gdy
rak przeważnie jest odczuwany jako „coś nowego"; czego przedtem nigdy
-nie było. W posuniętych stadiach daje bóle, krwawienia, wymioty oraz
objawy ze strony narządów dotkniętych przerzutami (wątroba, kości,
mózg i irme). Chory umiera w stanie wyniszczenia. ~ ..

Rak jelita grubego ^krężnicy) często dość długo pozwala zachować względnie dobry ogólny stan chorego (brak wychudzenia), narastając po­woduje objawy jelitowe, wzdęcia, zaparcia, czasem na przemian z bie­gunkami, bóle rozpierające, dość często krwawienia, niekiedy obfite (krew w stolcu).

Rak,odbytnicy objawia się takimi zaburzeniami w oddawaniu stolca, jak: zaparcia, krwawienia, parcie, wydalanie śluzu czy ropy, w późniejszym okresie bóle, stolce cienkie (tzw. ołówkowate, na skutek zwężenia odbyt­nicy), trudności przy oddawaniu stolca. Objawy takie — przypisywane czasem mylnie guzkom krwawicznym (hemoroidom) — są zawsze bez­względnym wskazaniem do badania chirurgicznego palcem przez odbyt­nicę — można wtedy stwierdzić naciek rakowy. Czasem potrzebne jest również wziernikowanie odbytnicy.

We wszystkich przypadkach raka przewodu pokarmowego wczesne roz­poznanie i doszczętne operacyjne usunięcie guza jest jedyną możliwoś­cią ratunku. Przy raku odbytnicy trzeba wtedy usunąć znaczną część od­bytnicy wraz z odbytem. Pozostały zdrowy jej koniec wszywa się w po­włoki brzuszne, tworząc tzw. sztuczny odbyt. Chorzy tacy trafiają czasem do domu pomocy społecznej. Utraciwszy mięsień zwieracz odbytu nie są

74

oni w stanie powstrzymać stolca i gazów — muszą też stale nosić na brzuchu, pod otworem sztucznego odbytu, specjalny zbiornik na wydala­ny stolec. Na ogół jednak przy .bardzo regularnych posiłkach to wydala­nie odbywa się w tej samej porze i chory może się do tego trybu przy­zwyczaić; Trzeba się też.starać, aby w tej sytuacji stolec i gazy były bezwonne, co najłatwiej osiągnąć przez bezmięsną, mleczno-jarską dietę.

Nieżyt (katar) i wrzód żołądka. Zaburzenia jelitowe

Starcze zwyrodnienie i zmiany zanikowe błony śluzowej żołądka z nie-
dokwaśnością upośledzają trawienie i sprzyjają rozwojowi przewlekłych
nieżytów, które mogą dawać różne objawy (nudności, uczucie ciężaru,
gorycz, bóle, zgaga). Znaczne braki w uzębieniu i pogorszenie żucia bar­
dzo przyczyniają się do tego, toteż wystarczy nieraz założenie dobrych
protez zębowych dla osiągnięcia znacznej poprawy.' Konieczna jest też
lekko strawna, lecz pełnowartościowa dieta, preparaty kwasu solnego,
pepsyny i witaminy. Choroba często łączy się z niedokrwistością, która
też musi być leczona. Nieżyty żołądka z nadkwaśnością zdarzają się
u starców raczej rzadko. l

-Starcza niedokwaśność i niewydolność trawienna przyczyniają się też do rozwoju nieprawidłowych (głównie gnilnych) szczepów bakteryjnych w jelicie grubym. Po cięższych, zw5aszcza mięsnych pokarmach łatwo wy­stępują biegunki, przy, czym wypróżnienia mają przykry gnilny zapach. Jest to uciążliwe, zwłaszcza u starców, którzy się zanieczyszczają. W ta­kich przypadkach inależy preferować dietę mleczno-jarską.

Wrzód żołądka lub dwunastnicy jest chorobą w ogóle często spotyka­ną, zwłaszcza u młodych. W jej powstaniu biorą udział trzy główne czyn­niki: nieprawidłowe żywienie (brak witamin), palenie i stresy psychiczne, co przesądza też o kierunku profilaktyki Choroba nasila się jesienią i wiosną, przycichając latem i zimą. Głównymi objawami są silne bóle w nadbrzuszu po jedzeniu (drażnienie owrzodziałego miejsca przez sok żołądkowy i pokarm), czasem bóle nocne, nudności i wymioty, zgada. Naj­częściej chorobie towarzyszy inadkwaśność. Chory na wrzód żOtątHca ma na ogół dobry apetyt (również na mięso i"wędlmy), ale ogranicza jedzenie z obawy bólów'i dlatego chudnie.

U ludzi starych schorzenie to może występywać w 3 formach: ł) jako sprawa ciągnąca się od młodości, w starszym wieku objawy mogą stawać się mniej typqwe, 2) jako Choroba, która zjawiła się dopiero po pięćdzie­siątce (tzw. wrzód starczy), często wtedy dolegliwości dręczą stale bez wyraźnej zależności od pot. roku lub od jedzenia, może też w_yśtępować jniedokwaśność, 3) jako sprawa utajona, bez żadnych dolegliwości.

Ckoroba wrzodowa (również utajona) może byT przyczyną dężkicL_t groźnych dla życia.powikłań. Są to: 1) krwotok i>2) przedziurawienie śel-a-ny .w miejscu-wrzodu, czyli pęknięcie żołądka ź przedostawaniem się jego

n

treści do jamy brzusznej, co oznacza zapalenie otrzewnej i śmierć w ciągu
kilku dni. • V

f

Drobne i częste krwawienia utajone — częste przy wrzodzie, raku, he­moroidach-^ wykrywa się, badając kał aa krew utajoną (po kiłkudnfdwei diecie bezmięsnej). Przy dużych krwotokach z górnego odcinka przewodu (przełyk, żołądek, .dwumastlnica) krew, ulegając działaniu enzymów, zmie­nia się w czarną, półpłynną masę o wyglądzie smoły. Ogólnymi objawa­mi krwotoku wewnętrznego są: narastające osłabienie, bladość, zawroty głowy, szybkie i miękkie tĘtno, spadek ciśnienia krwi, czasem ,bóle serca (z niedokrwienia). Jeśli wystąpią przy tym krwawe wymioty lub smo­liste stolce, rozpoznajemy krwotok z przewodu pokafmowegp.¹ Chory musi być natychmiast odwieziony do szpitala ma oddział chirurgiczny, bo często tylko szybka operacja (wycięcie wrzodu)- może mu uratować życie. Trzeba też dodać, że ludzie starzy na ogół dobrze znoszą takie operacje.

Pęknięcie żołądka (perforacja wrzodu) objawia się nagłym bólem i uczu­ciem omdlewania (zapaść), w nadbrzuszu zjawia się twarde (napięcie mięś­ni (tzw..obrona mięśniowa), chory nie pozwala się tu dotknąć, jego. stan ogólny jest bardzo ciężki: twarz blada, zapadnięta, zimny pot, mitjkkie szybkie tętno. Natychmiastowa operacja jest konieczna.

Tym mianem określa się stan ostrego zagrożenia życia powstający <•' w obrębie jamy brzusznej, stan, który może być powodowany-przez różne choroby, jak: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żół­ciowego, nagła niedrożność jelit, inp. skręt czy ucisk jelita, uwięźnięcie przepukliny (zaci&nięcie pętli jelita w przepuklinie), zakrzep czy zator jednej z tętnic jelitowych z martwicą odpowiedniego odcinka jelita, per­foracja ściany przewodu pokarmowego i inne podobne choroby. Cechą wspólną jest nagły ciężki stan chorego, ból i obrona mięśniowa odpowied­niego rejonu jamy brzusanej, wstrzymanie stolca i gazów, często wy­mioty, twarz bladoszara, zapadnięta, rysy zaostrzone (tzw. twarz Hipokra-tesowa), tętno 'nitkowate, spadek ciśnienia tętniczego. Chory pozosta­wiony bez pomocy umiera w krótkim czasie — najwyżej kilku dni — z powodu zapaści i zapalenia otrzewnej,

Przy zapaleniu wyrostka robaczkowego bóle występują z prawej strony podbrzusza, częste są wymioty, a największa bolesność uciskowa przeja-^ wia się w punkcie pośrodkowym między pępkiem a przednim brzegiem prawej kości biodrowej, w miejscu, gdzie tworzy ona dobrze wyczuwalny guz. Przy wgłębieniu jelita lub zakrzepie tętnicy jelitowej i martwicy ściany jelita chory może oddawać płynny krwisto-posokowaty stolec, Również przy niedrożności jelita może być jeszcze oddany normalny sto­lec z dolnego odcinka jelita, potem jedmak następuje zupełne wstrzymanie stolca i gazów.

78

Zapalenie jęcherżyka żółciowego daje silne bóle pod prawym łukiem żebrowym promieniując do prawej łopatki, a niekiedy do obojczyka. Sta­nom zapalnyn towarzyszy gorączka. Częste są wymioty. ^r , ,

U ludzi staych wszystkie te sprawy szybciej doprowadzają dio martwi­cy i perforacj narządów (złe ukrwjenie tkanek), a przy tym trudniejsze są do rozpoznana — objawy bowiem mogą być mniej wyraźne, a bóle sła­biej zaznaczcie. Toteż często zbyt późno przesyła się takich chorych na operację. Dobrze to ilustrują statystyki, np. śmiertelność z powodu zapa­lenia wyrostla robaczkowego o młodych ludzi wynosi zaledwie ułamek jednego procmta, u starych dochodzi do 20—30%.

Pracownik socjalny może z powodu opieki nad starcami stykać się z po­dobnymi choiobami. Musi więc pamiętać, że przy najlżejszym podejrze­niu podobnego stanu trzeba 'natychmiast przekazać chorego pod opiekę chirurga. Nie wolno też ina własiną rękę stosować żadnych leków, poda­wać mapojówczy pokarmów, a przede wszystkim nie wolno dawać chore­mu nic na pneczyszczemae, bp takie leki ogromnie wzmagają ryzyko per­foracji.

Choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki

U starych kdńet częste są zaburzenia 'tych narządów. Nabyta w mło­dości — najoęściej w ciąży na skutek przekarmienia 7— kamica żółciowa może przez dugie lata odzywać się częściej lub rzadziej, powodując ataki bólowe (kolkj żółciowa), dolegliwości dyspeptyczne (nudności, pobolewa-<nia,, gorycz wustacri), a nawet okresy żółtaczki, jeśli kamień utkwi w prze­wodzie żółciovym, .nie dopuszczając żółci do jelit. Stolce są wtedy odbar­wione, szarouebies_kie, a żółć przechodzi do krwi, powodując żółtacz­kę, swędzenia skóry i ciemne zabarwienie moczu. Jest to tzw. żółtaczka mechaniczna.

Kamienie Płciowe mogą też spokojnie spoczywać w pęcherzyku żół­ciowym przes dziesiątki lat, nie dając znać o sobie, d dopiero w starszym wieku powodiwać powiłcłatnia w postaci żółtaczki mechanicznej czy cięż­kiego ropnegi zapalenia pęcherzyka żółciowego (gorączka, bóle, wymio­ty, zły stan o[ólny)_^Chorego z tym zapaleniem należy kierować do szpi­tala na oddzid chirurgiczny, pamiętając o możliwości pęknięcia pęcherzy­ka.

Przyczyną ńłtaczki mechanicznej może być również guz rakowy uciska-jący przewód żółciowy. Żółtaczkę najwcześniej można stwierdzić po żół" tym zabarwięiiu twardówek (białkówek) ocznych, trzeba jednak oglądać przy dobrym iwietle dziennym.

W każdym irzypsidku zażółcenia skóry trzeba wykluczyć najpierw żół­taczkę zakaźrą (wirusowe zapalenie wątroby). Tu żółć dostaje się do krwi na skutek uskodzenia przez wirus samych komórek wątroby, mię ma więc zatkania przewodu żółciowego i odbarwienia stolców. Choroba ta zaczyna się oljawarra grypowymi („łamanie", kaszel, dreszcze, gorączka),

7t

dołącza się bolesne obrzmienie wątroby i żółtaczka. Jest to w zasadzie choroba dzieci i młodzieży, u starców występuje rzadko. Aby ją jednak" wyjączyć, trzeba chorego przesłać do szpitala na oddział zakaźny obser­wacyjny.

Przewlekle zwyrodnienie (marskość) wątroby występuje u starszych mężczyzn głównie na tle alkoholizmu może jednak — choć rzadko — być następstwem zapalenia wątroby (żółtaczki zakaźnej). Trzeba pamiętać, że cały układ żylny przewodu pokarmowego zbiega się w żyłę wrotną, która rozgałęzia się w wątrobie. Narząd ten kontroluje substancje wchło­nięte w jelitach, odgrywając rolę „bariery celnej" i wielkiego laborato­rium, w którym odbywa się oczyszczanie, odtruwanie, synteza ważnych dla organizmu związków itp. Przy marskości wątroby te drobne iyłki zo­stają w niej uciśrńęte, w jelitach występuje częściowy zastój żylny i w ja­mie brzusznej zbiera się płyn obrzękowy (wodobrzusze). Inną komplikacją tego stanu jest rozszerzenie żył obocznych, m.fo. przełykowych, w któ­rych mogą powstawać znaczne workowate rozszerzenia. Te żylaki prze­łyku u osób starszych z marskośćią wątroby bywają niekiedy przyczyny groźnych krwotoków trudnych do opainowania.

Groźny krwotok powstaje również przy pęknięciu tętniaka (workowate
rozszerzenie tętnicy na tle uszkodzenia jej ściany przez miażdżycę lub
rzadziej kiłę). Miażdżycowe tętniaki aorty (tętnicy głównej) umiejscawia­
ją się zwykle w jej części brzusznej i dają się niekiedy wyczuć jako
okrągławe tętniące giizy. Pęknięcie takiego. tętniaka prowadzi do śmierci
w ciągu kilkunastu sekund. Aby temu zapobiec, operuje sią obecnie tęt­
niaki aorty, wycinając zmieniony odcinek d wstawiając protezę naczy­
niową. -

Ostre zapalenie trzustki jest chorobą bardzo ciężką, występują silne bóle
w nadbrzuszu, wymioty, gorączka, bardzo złe samopoczucie. U starych
(zwłaszcza otyłych) kobiet jest to często związane z przewlekłym zapa­
leniem pęcherzyka żółciowego na tle kamicy, u mężczyzn może wiązać
się; z alkoholizmem. Konieczne jest szybkie przewiezienie chorego do
szpitala. • .

Należy pamiętać, że przy wszystkich niejasnych dolegliwościach brzusz­nych — zwłaszcza takich, których stary człowiek nigdy przedtem nie miewał — trzeba przede wszystkim poszukiwać raka, posłać chorego dr. lekarza i dopilnować, aby chory sumiennie wykonał badania i aby do­trzymał zaleceń dotyczących diety i trybu życia.

Przy ^wszystkich chorobach przewodu pokarmowego dieta musi być łatwo strawna, a posiłki skąpe, podawane częściej. Należy wyłączyć po­karmy smażone, wędzone, ostre, pikantne i rozdymające (groch, fasola, kapusta, chleb razowy i grube kasze). Poza tym jednak — zależnie od ro­dzaju choroby — mogą być w diecie duże różnice, np. przy wrzodzie żołąd­ka dozwolone są: masło, śmietana, jaja, a przy chorobach trzustki i pę­cherzyka żółciowego pokarmy te są niedozwolone. Zasadą jest, że w każ­dym przypadku dietę wyznacza lekarz.

Choroby układu moczowego

Nasilona piiażdżyca tętnic nerkowych, która zwykle łączy się z nadciś-

nerek.

nieniem i niedomogą serca, może doprowadzić do czyli stanu, którjjUBazywjĘmy mocznicą. ,£)rganizm zatruwa się wtedy nie-wydalonymi, toksycznymi produktami przemiany materjUc Wskaźnikiem jest tu stężenie mocznika we krwi, któfy^prawidłowo powinien wynosić 3,3 — 6,7 mmol/1 (20 — 40 mg%). Jeśli u starych ludzi wznosi się ono ponad 10,0 mmol/1 (60 mg%), oznacza to zaczynającą się niewydolność nerek. Organizm ulega wtedy przewlekłemu zatruciu i jeśli nie wdroży się oczy­szczania krwi za pomocą „sztucznej nerki", to dochodzi dŁjojmw sta-

nie śpiączki mocznicowej. Chorych z przewlekłą mocznicą trzeba chronić przed zakażeniaińiTostfymi chorobami^gdyż jeszcze bardziej pogarszają one stan nerek. W końcowych okresach mocznicy często dołącza się za­palenie opłucnej i osierdzia z silnymi bólami w klatce piersiowej. Często też chorzy umierają z powodu .niewydolności krążenia.

Przyczyną niedomogi nerek może też być przewlekłe, trwające od wie­lu lat — z okresami poprawy i pogorszeń — ropne zapalenie dróg mo­czowych (miedniczek i pęcherza), które przechodząc na nerki stopniowo je uszkadza i właśnie w starszym wieku doprowadza do ich niewydol­ności.

(Kamica nerkowa, czyli tworzenie się ostrych i twardych złogów skład­ników mineralnych w ^tńedniczkach nerkowych i pęcherzu, może również doprowadzić do zniszczenia 'miąższu nerki. Choroba ta występuje Tiaj-częściej. u mężczyzn w wdeku średnim^a nawet młodym, i objawia się atakami silnych bólów w okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do pa­chwiny. Często pojawia się y^mpezu^kjcftw, jaj, również^ ropjy (znaczne zwiększenie liczby leukocytów w osadzie moczu), świadczące o dołącza­jącym się zapaleniu miedmiczki. Jeśli kamień utrudnia odpływ moczu z danej nerki, to stopniowo ulega ona zniszczeniu i może zmienić się w torbiel wypełnioną moczem (tzw. wodonercze) lub ropą (roponercze)_v Nerka taka nie spełnia swej funkcji i staje się źródłem zatrucia dla or­ganizmu, należy więc ją usunąć.

Dopóki jedna nerka pracuje sprawnie, do mocznicy inie dochodzi. Jeśli stężenie mocznika we krwi zwiększa się wyraźnie i trwale, to znaczy, że obie nerki stają się już niewydolne i rozwija się mocznica.

W tych stanach bardzo istotną sprawą jest dieta. Należy ograniczyć te pokarmy, których spalanie w organizmie najbardziej obarcza nerki wydalaniem szkodliwych produktów. Są to przede wszystkim pokarmy mięsne (produkty rzeźne, drób, ryby, wędliny, rosoły), które należy z diety usunąć, podając białko w postaci mleka, sera i produktów roślinnych. Ograniczamy również sól kuchenną i tłuszcze. Dieta powinna zawierać dużo owoców, soków owocowych i jarzyn, głównie w postaci surówek.

80

Gerontologia...

Przerost gruczołu krokowego

Gruczoł krokowy (stercz, prostata) występuje u mężczyzn tuż poniżej pęcherza, przylegając od tylu do cewki moczowej. Ma on normalnie wiel-' kość kasztana. U ok. 70% starych mężczyzn występuje przerost tego gru­czołu i wtedy obejmuje on cewkę również z boków. W ok. 20% pTzy-padków dochodzi do ucisku cewki i trudności w oddawaniu moczu. Może wystąpić nagłe zupełne zatrzymanie moczu, wtedy rozdęty pęcherz sięga do pępka i wyżej, a chory odczuwa silne bolesne parcie, nie mogąc oddać moczu. Niekiedy mocz może sączyć się w małych ilościach, pęcherz jest jednak przepełniony. Ostre zatrzymanie moczu wymaga natychmiastowe­go cewnikowania pęcherza, co u mężczyzn nie jest sprawą prostą i może być wykonane przez wprawną w tym pielęgniarkę, a najlepiej przez leka­rza urologa. Takiego chorego .trzeba jak najszybciej odwieźć na' oddział uuologiczny.

Po spuszczeniu moczu zakłada się często cewnik na stałe, aby zapobiec ponownym zatrzymaniom. Konieczna jest okresowa wymiana takiego cewnika oraz częste płukanie pęcherza. W razie dużych trudności w cew­nikowaniu można dostać się do pęcherza, nacinając-powłoki brzuszne po­nad spojeniem łonowym. Zabieg taki może być wykonany tylko w szpitalu.

Radykalnym wyleczeniem przerostu prostaty jest usunięcie gruczołu. Trzeba podkreślić, że operacja ta jest na ogół dobrze znoszona, nawet w zaawansowanym wieku.

Nie leczony przerost prostaty może doprowadzić do coraz większego chronicznego zalegania moczu w pęcherzu, rozdęcia moczowodów i cięż-kiego uszkodzenia nerek. Chory taki umiera na mocznicę.

Choroby układu moczowego i gruczołu krokowego wchodzą w zakres dwóch specjalności medycznych. Leczeniem zachowawczym zajmuje się nefrologia, która jest jednym z działów interny (kliniki chorób wewnętrz­nych), a leczeniem operacyjnym — urologia. Trzeba pamiętać, że nawet najmniejsze utrudnienie w oddawaniu moczu u starego mężczyzny, bóle przy oddawaniu moczu czy stolca, krew w moczu itp. wymagają badania urologicznego, gdyż istnieje niebezpieczeństwo również raka gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego.

Cukrzyca starcza '

, Cukrzyca może występować już u dzieci i młodzieży, ale w miarę sta­
rzenia się, częstość jej wybitnie wzrasta, .głównie z powodu zmian miaż­
dżycowych trzustkO ^r

W starości fiz|ologiczne stężenie glukozy we krwi może być nieco więk­sze i cukrzycę można stwierdzić dopiero wtedy, gdyjvartości (na czczo) przekraczają 6,66—7,22 mmol/1 (120—130 mg%). Wtedy cukier pokazuje się również w moczu.

Przy cukrzycy istnieje w organizmie niedomoga spalania węglowoda-

nów; (mieobór hormonu trzustki -— insuliny),' pociągającą za sobą rów­nież ndepriwidłowe spalanie tłuszczowy z których, w takich warunkach powstają tksyczne „niedopałki" — aceton i inne związki.

Te wła&tó toksyczne -produkty przemiany tłuszczowej są groźne dla
ustroju i pzy większym mą gromadzeniu powodują ciężkie zatrucrie, śpiącz­
kę i zgon. )latego też vt diecie cukrzycowej przede'-wszystkim ogranicza­
my tłuszcz:.. - • ' ./ ''r .'"""• • • •.

Miażdżya jest ważnym czynnikiem przyczynowym w rozwoju cukrzy­cy,-ale, i ja odwrót: cukrzyca wybitnie potęguj i przyspiesza rozwój nuążjżycy. Toteż u starych chorych z cukrzycą powikłania typu miażdży­cowego (utary mózgu, zawały mięśnia sercowego, zgorzel palców stóp) zdarzają sę o wiele częściej niż u starców bez cukrzycy. Ponieważ w tkankaa przesyconych niespalonym cukrem bakterię szybko się roz­mnażają, <horzy cukrzycowi bardzo skłonni są do różnego rodzaju za­każeń.

Po dłużsym trwaniu cukrzycy, a więp właśnie w starości, często do­chodzi do specyficznego zwyrodnienia nerfefc (zespół Kimmelstdel-Wilso-na). Cechuą go duże ilości białka w moczu,, obrzęki* często niewydolność krążenia i mocznica. Często występują^również zaburzenia wzrokowe na tle zmian v siatkówce oraz objawy uszkodzenia 'nerwów (drętwienie, mro-wienia i pikące bóle kończyn).

Cukrzyc; starcza przez długi czas może przebiegać bezobjawowo. Do jej kKnicziego ujawnienia mogą przyczynić się inne choroby, jak zapale­nie płuc cy pęcherzyka żółciowego. Początkowym objawem cukrzycy są. osłabienie mięśniowe i wychudzenie przy silnym pragnieniu i dużymj apetycie (_tivilczy głód"). JJ kobiet często występuje swędzenie narządów rodnych z«vnętrzmych drażnionych przez „słodki mocz".

Te typove objawy cukrzycy mogą u starców być mniej nasilone i wy­raźne. Za ;o o wiele częściej — już w wieku średnim — zdarzają się powikłania naczyniowe, skórne (zakażenia, osłabienie wzrSfcu, zaburze­nia nerkove i neurologiczne). Śpiączka występuje rzadziej, ale jest groź­niejsza dlażycia.

S.piąezk&Gtt3crzycou>a, wywołana zwykle błędami dietetycznymi, przy
zbyt małej dawce insuliny narasta stopniowo w ciągu godzin przy złym
stanie choego, który ma ogromne pragnienie, źle widzi, oddycha szybko
i'głęboko (zw. oddech gonionego psa), wreszcie traci przytomność. Skóra
jest sucha, oczy zapadnięte, z ust wyczuwa się zapach zgniłych jabłek
(aceton). Sężenie glukozy we krwd jest duże. W moczu oprócz cukru po­
jawia się iceton i inne pochodne tłuszczowe. W śpiączce cukrzycowej
tylko szyb:a intensywna pomoc — najlepiej w szpitalu — może urato-^
wać chorep. '

Śpiączka może być również wynikiem znacztnego zmniejszenia stęże­nia glukozrwe krwi (tnp. duża dawka dnsuliny bez dostatecznego potem posiłku). Ta utrata przytomności występuje prawie nagle, oddech jest normalny, skóra raczej wilgotna (zwłaszcza na czole), brak zapachu ace­tonu i prainienia. Za to często występują drgawki. Jeśli chory tylko za*

słabł, nie tracąc jeszcze przytomności, trzeba mu szybko podać l—2 ły­
żeczki cukru lub miodu w małej ilości wody. Jeśli jest nieprzytomny,
podajemy cukier (glukozę) dożylnie. Powoduje to szybkie ustąpienie ob­
jawów. -

Cukrzyca nadal jest chorobą nieuleczalną, choć po wprowadzeniu in­suliny i leków doustnych znacznie wzrosła przeciętna długość żyda tych chorych. Nadal jednak długość żyda jest krótsza niż u ludzi bez cukrzycy.

Choroby krwi

Niedokrwistość (anemia) u człowieka starego powinna budzić przede wszy­stkim podejrzenie jakiejś przewlekłej choroby toksycznej (która upośle­dza krwiotwórczą funkcję szpiku), albo też przewlekłego utajonego krawa-wienia. Tego rodzaju zatrucie organizmu powodują głównie nowotwory złośliwe, gruźlica płuc, mocznica itp. Przyczyną utajonych krwawień by­wają też głównie nowotwory przewodu pokarmowego, guzki krwawnicze (hemoroidy), kamienie l nowotwory układu moczowego. W takich przy­padkach chory traci co dzień niepostrzeżenie pewne ilości krwi ze stol­cem lub moczem, co wreszcie prowadzi do niedokrwistości. Należy więc zbadać mocz na obecność krwinek czerwonych oraz stolec ma zawartość krwi utajonej oraz 'wdrożyć wszystkie badania potrzebne do wykrycia ewentualnej choroby zasadniczej. Jeśli badania te (oczywiście zarządzone przez lekarza) niczego nie wykrywają, .należy przyjąć istnienie niedo­krwistości starczej, której główną przyczyną są: nieprawidłowa, zwła-szcza mączna, dieta ze znacznym niedoborem żelaza i witamin oraz nie-dokwaśność żołądkowa, złe trawienie i wchłanianie. Odpowiednie lecze­nie szybko usuwa taką niedofcrwistość.

Choroba Adóisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa) może również występować u starców, przebiegając nieraz pod maską starczego nie­dołęstwa i osłabienia. Badanie morfologii krwi od razu wyjaśnia spra­wę. Choroba ta dość często kojarzy się z rakiem żołądka, dlatego trzeba u tych chorych przeprowadzić badania w tym kierunku. Leczenie przepi­suje lekarz.

Różnorodne skazy krwotoczne mogą zdarzać się u starych ludzi, powo­dując skłonność do krwawień, np. z dziąseł, krwawień z moczem, do wy-broczyn śródskórmych itp. U starców niedołężnych, wyniszczonych i źle odżywionych występują czasem w skórze drobne wybroczyny lub więk­sze zlewające się plamy krwiste, zwłaszcza na grzbietach dłoni, na przed­ramionach i podudziach. Powstają one samoistnie lub po niewielkich ura­zach. Przyczyną bywa kruchość naczyń włosowatych i niedobór witamin (starcza skaza krwotoczna).

Przewlekle białaczki (patologiczny rozpiera białych krwinek) występują u starców częściej niż u młodych, ale przebieg ich jest dużo łagodniejszy. Zwłaszcza przewlekła białaczka limfatyczna pozwala niekiedy na dość długie przeżycie we względnie dobrym stanie. Natomiast białaczki ostre

M ' • ' • ' '"'*%-• _v,

oraz tzw, ziarnica złośliwa zdarzają się rzadko u starców, ale przebieg ich
jest wtedy złośliwszy, szybciej doprowadza do zgonu nuż w wieku średr
nim i młodym. . - ^ ,_;

U ludzi starych zdarzają siQ/rówńież nowotwory zlośliwe tkanki chłon­nej lub szpiku. Mięsak Idmfatyczny rozrasta się w układzie chłonnym, gruczołach chłonnych, śledzionie. Szybko prowadzi do zgonu wśród wy­chudzenia, stanów podgorączkowych, znacznego osłabienia r przyspiesze­nia OB. Szpiczak mnogi rozrasta się w kościach, powodując bóle i zła­mania, co może być mylnie przypisywane starczemu odwapnieniu kości. Choroba trwa l—2 lata i kończy się zgonem wśród ogólnego wynisz­czenia.

Agrannlocytozą nazywamy znaczne zmniejszenie się liczby białych
krwinek (leukocytów) poniżej normy, która wynosi 5—6 tysięcy w l mm'
krwi, aż do wartości ok. 1000. Przyczyną jest zwykle uszkodzenie orga­
nizmu i szpiku kostnego (jady bakteryjne, nadużywanie pewnych leków
itp.). Ponieważ zadaniem krwinek białych jest walka z bakteriami, agra-
mulocytoza jest stanem bardzo niebezpieczinym, w którym łatwo powstają
groźne dla życia zakażenia. U starców stany takie mogą łączyć się rów­
nież z niedomogą wytwarzania krwinek czerwonych (tzw. suchoty szpi­
kowe), sprawy takie szybko doprowadzają do zgonu. , •

Choroby krwi wymagają często leczenia szpitalnego.

Zaburzenia w zakresie narządów ruchu (głównie kończyn)

Nader częste, ostre bądź przewlekłe bóle w zakresie kończyn, klatki pier­siowej i okolicy krzyża mogą mieć różne przyczyny. Najważniejsze są* 1) choroby reumatyczne, 2) złamania, 3) miejscowe niedokrwienie na sku­tek niedrożności tętniczej. Rzadziej występującymi przyczynami są: prze­rzuty nowotworowe do kości lub znaczne starcze odwapnienie kości, stany zapalne żył i inne choroby.

Reumatoidalne zapalenie dzielimy na stawowe i pozastawowe. To ostatnie może być ostre i przewlekłe i dotyczy różnych grup mięśni, ner­wów (np. ischias, lumbago) i innych narządów. Reumatoidalne zapalenie stawów jako kilkutygodniowa ostra choroba z zajęciem wielu stawów jest chorobą ludzi młodych, po której często pozostaje wada serca. U star­ców występują dwie główne choroby doprowadzające do ciężkiego nie­dołęstwa: 1) reumatoidalne zapalenie stawów przewlekłe postępujące i 2) reumatoidalne zapalenie stawów zwyradniające.

Reumatoidalne zapalenie stawów przewlekłe postępujące zaczyna się już w wieku średnim bolesnymi zgrubieniami drobnych stawów rąk i nóg: Stopniowo choroba obejmuje większe stawy, doprowadzając niekiedy do znacznego zniekształcenia dłoni, do zesztywnień i przykurczów kończyn. W krańcowych przypadkach ciało zmienia się w nieruchomą kłodę, a ze-sztywniałe kończyny nde są zdolne do żadnego ruchu. Choroba nie upo-iledza umysłu, chory zachowuje pełną inteligencję, i co ciekawe,

swym skrajnym niedołęstwie i uzależnieniu często bywa pogodny i uprzej­my, zyskując sympatię otoczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów zwyrodniające (artroza) występuje głównie u osób otyłych w najbardziej obciążonych dużych stawach nóg (kolana, biodra) — stopniowo powstają obrzmienia, zniekształcenia, a głównie zesztywniema, które mogą zupełnie uniemożliwić chodzenie.

W 80% przypadków przewlekły gościec występuje u kobiet — duży wpływ ma tu kobiece przekwitamie.

Złamania starcze dotyczą przede wszystkim kości przedramienia ponad nadgarstkiem, szyjki kości udowej oraz żeber, te ostatnie — cząsto nie rozpoznane — powodują silne bóle przy ucisku i oddychaniu, ale jeśli obejmują tylko parę żeber i nie ma uszkodzenia płuc, nie wymagają po­mocy szpitalnej i goją się samoistnie bez powikłań.

Przy złamaniu szyjki kości udowej (w stawie biodrowym) chory upada i nie może powstać, leży z nogą nieruchomą i stopą nieco skręconą na zewnątrz — każdy ruch .nogą powoduje bardzo silny ból w biodrze. Ko­nieczny jest ostrożny transport do szpitala, zdjęcie rtg i chirurgiczna oce­na przypadku. U niezbyt jeszcze starych i na ogół zdrowych osób można niekiedy wykonać operację „gwoździowania", przy której pękniętą szyjkę kości usztywnia się przez wbicie do niej metalowego sztyftu, a chory po­winien już wkrótce po operacji chodzić. U starców jest to jednak związane z dużym ryzykiem — nierzadko rana ropieje, a „gwóźdź" wysuwa się. Na ogół więc u starców zakłada się tylko opatrunek gipsowy w formie tzw. buta antyrotacyjnegp, z którym chory musi leżeć co najmniej 6 tygodni. Liczy się na zrost kostny. Niestety, zwykle on nie następuje, a ciężar „buta" powoduje odleżynę na pięcie, która goa się potem trudno i długo. Największym niebezpieczeństwem jest tu unieruchomienie w łóżku, które źle wpływa na organizm starczy. Szybko postępuje zwyrodnienie na­rządów, powstaje skłonność do odleżyn, zapaleń płuc, zmian psychicz­nych, niedomogi nerek i innych powikłań. Kobiety łatwiej na ogół prze­trzymują ten okres, ale im starszy chory, tym większe ryzyko zgonu w cią­gu kilku tygodni po złamaniu. Niezwykle ważne jest odpowiednie pie­lęgnowanie (patrz rozdział o kinezyterapii).

Po zdjęciu gipsu chory wymaga rehabilitacji — nauki chodzenia i samo­obsługi. Jeśli zrost nie nastąpił, główka kości udowej pozostaje w pa-neTwce, a przy pierwszym kroku szyjka wraz z kością przesuwa się nieco wyżej, opierając się o talerz kości biodrowej, noga się przez to skraca i powstaje rodzaj „stawu rzekomego". Z początku chory odczuwa bóle przy chodzeniu, ale stopniowo one ustają. Utykaniu przeciwdziałamy pod­wyższając obcas.

Przyczyną ciężkich bólów w zakresie kończyn może być też nićdofcruri-stość wywołana nagłym bądź stopniowym i przewlekłym zatkaniem więk­szej tętnicy w danej kończynie. Przy sprawie nagłej (zakrzep, zator) cho­ry odczuwa silne rwące bóle, kończyna jest przy tym blada, zimna („tru­pia") i bez tętna (oceniamy to porównując z kończyną zdrową). Chory musi być natychmiast odwieziony do szpitala, gdyż szybka operacja może

przywrócić drożność tętnicy, a jeśli to niemożliwe, życie można uratować
tylko przez amputację, gdyż kończyna ulega martwicy, powodując cięż­
kie, śmiertelne zatrucie organizmu. ,,•<-•.

Jeśli choroba narasta powoli (miażdżyca zarostowa), bóle początkowo mogą występować tylko przy chodzeniu, ustając po zatrzymaniu się (tzw. chromanie przestankowe). Stopniowo występują i w spoczynku, a cho­dzenie staje się niemożliwe, zjawia się miejscowa martwica skóry na podudziach (owrzodzenia) lub palcach stopy. Jeśli jest to martwica wil­gotna, z zakażeniem i dużymi bólami, konieczna jest amputacja. Jeśli martwica jest sucha, części obumarłe wysychają i czernieją — mogą też same odpadać. Sucha zgorzel nie grozi zatruciem organizmu.

Niekiedy przy bardzo wolnym postępie zwężenia może wytworzyć się krążenie oboczne przez rozszerzenie rozgałęzień tętniczych mających po­łączenie z zagrożonym odcinkiem. Wtedy, mimo braku tętna, stopa jest ciepła, skóra różowa i bólów nie ma.

Tętno na ręce badamy, uciskając lekko tętnicę promieniową nieco po­wyżej kłębu kciuka, od strony dłoniowej. Na stopie wyczuwamy tętno nieco z boku od najwyższego punktu grzbietu stopy.

Zarówno cukrzyca, jak i palenie papierosów wybitnie zwiększają ry­zyko ciężkich powikłań naczyniowych w kończynach.

Ważniejsze choroby oczu

Jaskra polega na nagłym bądź przewlekłym, stopniowym wzroście tzw. ciśnienia śródgałkowego oka. W ostrym napadzie występuje nagły ból oka, czasem wymioty, a nawet wzrost temperatury ciała. Chory widzi jak przez mgłę, w świetle dostrzega koła o kolorze tęczy. Sprawa grozi zniszczeniem oka i ślepotą — konieczna jest natychmiastowa pomoc oku­listyczna.

W jaskrze przewlekłej objawy są mniej nasilone, przez co mogą nie zwracać uwagi. Jaskra dokonana jest to już ślepota na skutek ucisku l zniszczenia siatkówki.

Jaskrę można leczyć zachowawczo lub operacyjnie. Chorzy muszą uni­kać podwyższenia ciśnienia krwi, nie używać mocnej kawy i herbaty, • z leków unikać kofeiny i atropiny.

Zaćma (katarakta) jest to daleko posunięte zmętnienie soczewki przez fłogi, co uniemożliwia widzenie. Leczenie polega na usunięciu zmętniałej •oczewki, po czym chory odzyskuje ostrość wzroku przy patrzeniu w dal, ni« może jednak akomodować, więc dla dostrzegania przedmiotów bli-•klch musi mieć odpowiednie okulary. Po operacji zaćmy konieczne jest Itłenie bez ruchu przez kilka dni, aby nie nastąpił krwotok do gałki ocz­nej. Toteż starcy z przewlekłym kaszlem, dusznością, niewydolnością krą-tenia itp. nie mogą być operowani na zaćmę.

•7

Staroić a choroby weneryczne '

Może tu chodzić o świeże zarażenie (drogą płciową lub pozaplciową), c^r< u starców zdarza się rzadko, albo też choroba jest pozostałością okresy młodości, co jest sprawą znacznie częstszą. Dotyczy to główtnie kiły (sy-philts, lues), o wiele rzadziej rzeżaczki (tryper; gonorrhoea). Obie te choro­by nazwano wenerycznymi. Zarazki wywołujące je są bardzo wrażliwą i łatwo giną,, zarówno od środków dezynfekcyjnych, mawet słabych, jak i od wysychania. Toteż zarażenie może nastąpić tylko przy bardzo ścisłym kontakcie osobników, gdy zarazki przechodzą wprost z jednego do drugie go organizmu, co właśnie zachodzi przy kontaktach seksualnych, lub ra­czej tylko wyjątkowo przy pozaseksuaŁnych (mp. praca lekarza, położnej, spanie w jednym łóżku itp.).

Rzeżączka wywołana przez dwóinkę rzeżaczki jest swoistym zapale­niem cewki moczowej i dolnego odcinka narządów płciowych z bólem, swędzeniem i wyciekiem ropnym. Choroba występuje w kilka — kilkanaś­cie godzin po zarażeniu, ale niekiedy objawy są tak słabe, że mogą być przeoczone. Nie leczona może zająć głębiej położone narządy płciowe. doprowadzając do ich zropienia, zarośnięcia i bezpłodności u obu płci. Dwo-rnki w,yjątkowo rzadko przechodzą do krwi, ale mogą np. dostawszy się do spojówki oka spowodować ciężkie jej zapalenie i ślepotę. Aby zapobiec temu u noworodków (w przypadkach nie wyleczonej lub utajonej rze-, żaczki u matki), stosuje się obowiązkowo u każdego noworodka zakrapla-inie oczu roztworem azotanu srebrowego (zabieg Credego).

Kiłę powoduje zarazek zwany krętkiem bladym, ma on kształt korko-t ciągu czy sprężynki i szybko się porusza. Do wniknięcia potrzebuje choć­by minimalnego, nawet niewidocznego, uszkodzenia nabłonka bądź na* skórka (tzw. wrota zakażenia}, W miejscu, gdzie to zakażenie nastąpiło, wytwarza się po upływie ok. 3 tygodni okrągłe, czerwone i sączące owrzodzenie wielkości ok. 10 groszy ina twardej guzowatej podstawie Zmiana ta jest niebolesna. Okoliczne gruczoły chłonne (pachwinowe) ją powiększone, twarde i niebolesne. Ten tzw. wrzód pierwotny stanowi pierwszy okres kiły — wybitnie zaraźliwy. Po kilku tygodniach wrzód goi się, a choroba przechodzi' w okres II, wysypkowy; można już stwier­dzić we krwi dodatni odczyn serologiczny Wassermanna.

Drobno plamista wysypka kiłowa obejmuje całe ciało (oprócz twarzy), nie boli ani swędzi, trwa parę tygodni i znika, lecz zwykle nawraca w odstępach paromiesięcznych. Mogą też pojawiać się sączące wykwity; ^w jamie ustnej i na narządach płciowych. W kile II okresu krętki krążą we krwi i choroba jest bardzo zaraźliwa. Po upływie ok. 3 lat choroba | przechodzi w okres III, zwany kiłą narządową. Powstają zmiany swoiste', w różnych narządach, zwłaszcza w wątrobie, nerkach, płucach, sercu i tętnicach. W skórze i tkance podskórnej powstają rozpadające się guz­ki zwane kilakaml oraz małe suche czerwonawe wykwity układające wt girlandami. Okres III trwa długie lata, a w miarę upływu czasu krętki przechodzą pewne zmiany i choroba staje się coraz mniej zaraźliwa dla-

otoczenia, choć kiłowe uszkodzenia w narządach wewnętrznych nasilają się. Okres IV występuje nie zawsze. Jest to kiła układu nerwowego, która może dawać zależnie od umiejscowienia bardzo różnorodne objawy. Na przykład kiła opon i splotów naczyniowych może -objawiać się jako za­burzenia bardzo przypominające miażdżycowe: bóle głowy, niedowłady. porażenia' połowicze, zaburzenia mowy itp.

Kiła rdzenia kręgowego, czyli wiąd rdzenia (tobes), powoduje rwące i strzelające bóle w nogach, inietrzymamie moczu, zaburzenia czucia, za­burzenia równowagi i chodu.

Porażenie postępujące, czyli kiła kory mózgu w IV okresie choroby, objawia się jako szybko narastający ubytek inteligencji, otępienie, za­niki pamięci, głupkowate, a zarazem dziwaczne zachowanie się, żarnik krytycyzmu i często urojenia wielkościowe. Ponieważ okres ten maź*, już przypadać na wiek 50—60 lat, a nawet wcześniej i choroba może wy­stępować u ludzi wykształconych i na stanowiskach, więc to rażące szyb­ko narastające otępienie jest często szokiem dla otoczenia, które nie ro­zumie, co się dzieje z danym człowiekiem.

Trzeba pamiętać, że w tych późnych okresach kiły, w wiele lat po za­każeniu, chorzy ci praktycznie biorąc nie są już zaraźliwi dla otoczenia Odczyn Wassermamna we krwi w kile nerwowej bywa często ujemny.

Kiła jest chorobą społeczną, która podlega rejestracji i przymusowemu leczeniu. Rejestracji i kontroli podlegają też wszystkie osoby,,z którymi chory miał kontakty seksualne w zaraźliwym okresie choroby. Chory nic powinien wtedy spać w jednym łóżku z inną osobą, nie powinien też nikogo całować i musi używać osobnych ręczników oraz naczyń, łyżek i widelców, które trzeba myć osobno i spłukiwać wrzątkiem.

W leczeniu kiły już od początku XX w. stosowano wstrzykiwanie biz­mutu i salwarsanu. W kile mózgowej leczono sztuczną gorączką (przez wszczepianie malarii). Obecnie leczy się penicyliną w dużych dawkach

10

ROZDZIAŁ

NAŁOGI

Przez nałóg (uzależnienie) rozumiemy sztucznie wywołaną bardzo silną potrzebę przyjmowania (na drodze doustnej, wziewnej lub w zastrzykach) pewnych substancji w ilościach dla orgamizmu wyraźnie szkodliwych, Nie­które z tych substancji są — w małych dawkach — stosowane jako leki, nałogowiec jednak przyzwyczaja się stopniowo do dużych ilości, znosi je, ale — oczywiście — mię bezkarnie.. Każdy nałóg jest chorobą i ma swą patologię. Przyczyną nałogu jest specyficzne działanie danego środka na organizm, a zwłaszcza ma ośrodkowy układ nerwowy. Działanie to jest odczuwane przez nałogowca jako bardzo przyjemne i l silnie pożądane,

podczas gdy u człowieka bez nałogu substancja ta powoduje zwykle bar­dzo przykre objawy zatrucia. U nałogowca zostaje ona stopniowo włączo­na w ustrojowy metabolizm, co przy nagłym jej odstawieniu powoduje rodzaj przejściowej choroby tzw. zespół abstynencji, który trzeba prze­trzymać, aby się odzwyczaić. Dlatego kuracja odwykowa wymaga tro­skliwej opieki lekarskiej, często konieczny jest pobyt na specjalnym od­dziale szpitalnym.

Nałogi ((narkomanie, toksykomanie) stanowią ogromny problem w ska­li światowej. W niniejszym rozdziale zostaną omówione tylko te uzależ­nienia, z którymi pracownik socjalny może się spotykać u ludzi starszych w maszym kraju, a więc: 1) palenie papierosów, 2) alkoholizm, 3) leko-manie.

Wpływ palenia na organizm jest wielokierunkowy zależnie od bardzo licznych i różnorodinych substancji zawartych w dymie tytoniowym. Wy­odrębnia się trzy główne kierunki tych szkodliwości:

1. działanie nikotyny i jej pochodnych, a więc zwężenie naczyń tętni­
   czych, przyspieszenie starzenia się i rozwoju miażdżycy oraz zmącanie
   zwiększone ryzyko zakrzepów wewnątrztętniczych, udarów mózgu, zawa­
   łów mięśnia sercowego, zgorzeli, owrzodzeń itp.,

2. działanie zawartych w dymie związków rakotwórczych, czyli ogrom­
   ny wzrost zapadalności na raka w ogóle, a szczególnie raka dróg odde­
   chowych,

3. toksyczne i'drażniące działanie dymu na drogi oddechowe, co powo­
   duje często przewlekły nieżyt oskrzeli, ^nasiloną rozedmę płuc oraz nie­
   wydolność krążenia (serce płucne).

tWedług raportu Światowej Organizacji Zdrowia rak oskrzeli (tzw. rak płuc) występuje u namiętnych palaczy 15—30 razy częściej niż u niepalą­cych; rak gardła 20 razy częściej; rak krtani 4—14 razy częściej; wrzód żołądka- 3—4 razy częściej; zawal mięśnia sercowego 7 razy częściej. Śmiertelność z powodu przewlekłego bronchitu i rozedmy płuc jest u pa­laczy 15—25 razy większa niż u niepalących. Śmiertelność z powodu tęt­niaków aorty 7—8 razy większa. Ogólna zachorowalność i absencja cho­robowa" w pracy są u palaczy młodszych o 40—50% większe, a u star­szych (45—65 lat) o ok. 30% większe niż u niepalących. W starszym wie­ku różnica ta się zjnniejsza, bo i u niepalących zachorowalność wzrasta. Ogólna śmiertelność namiętnych palaczy papierosów jest 2,2 rażą większa miż 'niepalących. Cygaro i fajka są, ogólnie biorąc, mniej niebezpieczne, mają niższe wskaźniki zagrożenia. Zwężając tętnice i sprzyjając rozwo­jowi miażdżycy palenie bardzo upośledza ukrwienie narządów i przy­spiesza ogólne starzenie się. Skóra palaczy szybko traci młody wygląd, zwłaszcza u kobiet po trzydziestce. Obniżając ukrwienie mózgu, palenie wpływa również ujemnie na bystrość umysłu i wartość pracy umysłowej.

Trzeba tu podkreśKć, że namiętni długoletni palacze mogą już około sześćdziesiątki trafić do zakładów pomocy społecznej z ciężkim niedołę­stwem spowodowanym przez udary i miażdżycowe otępienie. W ciągu ostatnich 50 lat palenie rozszerzyło się wręcz zastraszająco. W USA mie.-

M

dzy 1910 r. a 1960 r. średnia roczna liczba wypalonych papierosów na osobę wzrosła 28-krotnie. W Szwajcarii między 1935 r. a 1965 r. — 10--krotnie. W Polsce między 1938 r. a 1965 r. — liczba ta wzrosła 6-krotnie. Masowo palić zaczęły kobiety i młodzież, a 'nawet dzieci¹.

Na początku XX w. rak płuc był uważamy za chorobę męską, gdyż od­setek kobiet palących był bardzo mały. Dziś wskaźniki tej zapadalności dla kobiet znacznie się podnoszą, Trzeba też zazinaczyć, że np. sto lat.temu palenie było w ogóle mniej groźne niż obecnie, gdy wpływ jego sumuje się z podobnym rakotwórczym wpływem spalin samochodowych i innych przemysłowych wyziewów. Te przemysłowe i zawodowe szkodliwości są, ogólnie biorąc, dużo mmiej niebezpieczne niż dym tytoniowy, ale sumując się z nim bardzo powiększają niebezpieczeństwo raka.

Nie tylko w drogach oddechowych, ale i innych narządach raki u pa­laczy występują częściej niż u nie palących. Nie można się więc dziwić, że ogólna częstość występowania raka obecnie bardzo wzrosła i pojawia się on u coraz młodszych osób, a rak płuc wysuwa się na czołowe miejsce wśród 'nowotworów. W USA w okresie od 1950 r. do 1964 r. częstość jego występowania podwoiła się. Nic też dziwnego, że wiek zawałowy wy­raźnie się obniżył. Zawały mięśnia sercowego wcale nierzadko spotyka się dziś nawet ii ludzi młodych, około trzydziestki.

Poważną szkodliwość stanowi też tzw. palenie bierne, czyli wdychanie dymu. Niestety, zbyt mało zwraca się uwagi na ten problem zarówno w statystykach, jak w praktyce lekarskiej.

W skali społecznej palenie stanowi olbrzymią szkodliwość. Nikt oczy­wiście >nie obliczy sumy cierpień fizycznych i moralnych powodowanych przez ciężkie choroby i przedwczesne zgomy, którymi tak często płaci się za „rozkosze palenia", ale wiadomo, że jest ona ogromna. Szkody ma­terialne, tak prywatne, jak społeczne, też są olbrzymie, nie tylko z po­wodu chorób, konieczności leczenia, absencji w pracy i zwiększenia rzesz inwalidów. Poważne straty wynikają również ź pożarów, których znaczna część jest powodowana przez lekkomyślne rzucanie tlących się zapałek czy niedopałków papierosów.

Alkohol. Według swego działania należy on do narkotyków^ gdyż po­raża korę mózgową, poczynając od jej najwyższych pięter i doprowadza jąć, przy obfitym użyciu, do narkotycznego snu. Olbrzymią swą popu­larność alkohol zawdzięcza z jednej strony znacznej dostępności, a z dru­giej strony wielkiej skłonności ludzkiej zarówno do „ucieczki od ...", jak i „ucieczki do ...". Poprzez alkohol ucieka się od tnudy i szarzyzny życia, od trosk, lęku, gnębiącego poczucia własnej winy d małowartościowości, a ucieka się do złudnego poczucia siły, odwagi, wesołości i szczęścia. To wszystko alkohol wyczarowuje, narkotyzując najwyższe piętra kory móz_r gowej, porażając rozum, krytycyzm, orientację ogólną, inteligencję i wolę. Te wyższe władze duchowe zostają tu wyłączone, aby nie przeszkadzały, nie przypominały, nie oceniały, nie dręczyły wyrzutami sumienia. Odpa-

? Markiewicz K-' Zdrowie Publ., 1871, 82, 6.

dają hamulce korowe, a trzymane przez ,nie ma wodzy instynkty, zwłasz­cza instynkt mocy, zaczynają dochodzić do głosu we władczym poczu­ciu szczęścia i siły, ale już bez pomocy ze strony inteligencji i krytycyz­mu, co wyraźnie widać w zachowaniu się pijanego. We wszystkich jegc działaniach widać ubytek tych najwyższych funkcji psychicznych. Doty-/ czy to zarówno ogólnego zachowania się, jak i pomysłów oraz „dowci­pów", .a także pracy umysłowej i fizycznej. Nawet najmniejsze dawki alkoholu wpływają wyraźnie obniżająóo tną jej jakość, zwłaszcza w czyn­nościach wymagających uwagi, szybkiej decyzji i orientacji, albo też głębi i finezji myśli.

Zawartość l%o (promille) alkoholu we krwi zwiększa ryzyko wypadku drogowego u kierowcy siedmiokrotnie, zawartość l,5%o — trzydziesto-krotnie. Jeśli żołnierzom przed próbą szybkiego strzelania poda się 20 ml alkoholu w postaci wódki, liczba chybionych strzałów zwiększa się o 50%.

Trzeba pamiętać, że wiele leków wzmacnia działanie alkoholu przy jed­
noczesnym podainiu. Należą tu głównie leki nasenne, uspokajające, prze­
ciwbólowe i obniżające ciśnienie. " . .

Stam „upicia się" występuje przy zawartości l—2,5%o alkoholu we krwi. Obraz ogólny bywa, różny — niektórzy popadają w bezkrytyczne roz­rzewnienie, płaczldwość i senność, inni w głupkowatą wesołość, a nie­którzy w ponurą agresywność. Niekiedy te nastroje mogą, przeplatać się ze sobą (alkoholowa chwiejność afefctywna). Zawartość 3%6 alkoholu we krwi powoduje już niedowłady ruchowe; bełkot, zaburzenia równowagi 4%o to już głęboka jiarkoza, a przy 5—8%o następuje zgon.

Trzeba podkreślić, że patologia alkoholizmu różni się znacznie od pa­tologii nikotynizmu^ Alkohol nie jest, jak nikotyna, jadem naczyniowym,, nie zwęża tętnic, a przeciwnie — rozszerza je i nie przyspiesza rozwoju* miażdżycy. Natomiast jest przede wszystkim jadem dla czynnych komó­rek narządów miąższowych, zwłaszcza dla mózgu, serca i wątroby. Prze* wlekły alkoholizm prowadzi przede wszystkim do zaburzeń umysłowych (psychoz), niewydolności krążenia i marskości wątroby.

Przewlekłe alkoholowe uszkodzenie mózgu cechuje się otępieniem ze znacznym obniżeniem sprawności intelektualnej i z lukami pamięci. Wy­stępuje alkoholowa charakteropatia z zanikiem uczuć wyższych i hamul­ców moralnych. Zanik krytycyzmu może przejawiać się w absurdalnych urojeniach, zwłaszcza na tle seksualnym. Mogą też występować stany za-mroczeń, przerażające halucynacje słuchowe (głosy grożące i oskarża­jące), lęki, urojenia prześladowcze i inne psychotyczne zaburzenia¹.

Upiciem się patologicznym nazywamy taki stan, gdy po stosunkowe niewielkie j, już dawce alkoholu występuje znaczne zamroczenie świado­mości bez wyraźnych zewnętrznych objawów upicia się. Człowiek traci kontakt z rzeczywistością i działając jak we.śnią może dokonywać czy­nów przestępczych, z których charakteru nie zdaje sobie sprawy i o któ­rych po wytrzeźwieniu nie pamięta. Patologiczne upojenie może zdarzać '$

Korzenio-wski L.: Zarys psychiatrii. .PZWL, Warszawa 1961.

n

się zarówno w alkoholizmie przewlekłym, jak i u ludzi nadwrażliwych na alkohol, którzy na ogół nie piją i o te j nadwrażliwości mogą wcale inie wiedzieć.

Dips&mdnia, czyli opilstwo okresowe, charakteryzuje się występowa­niem co pewien czas nieodpartego pociągu do alkoholu, trwającego kilka dni lub tygodni. Tak" zwana biała gorączka (drżenie majaczeniowe, deli­rium tremens) wyraża się w napadzie męczących halucynacji wzroko­wych (chory widzi drobne zwierzątka, robaki, małe diabełki), połączonych z drżeniem, dezorientacją i ogromnym niepokojem.

Halucynacja alkoholowa Werniekego cechuje się słyszeniem urojonych głosów, które przemawiają do chorego w sposób groźny, ostrzegający. Paranojo alkoholowa polega ina występowaniu silnie zaznaczonych uro­jeń prześladowczych, bądź też zazdrości na tle erotycznym.

Psychoza Korsałcowa w przewlekłym alkoholizmie jest to niezdolność do zapamiętywania, podobna do tej, która cechuje otępienie starcze. Luki pamięciowe często są przy tym wypełniane zmyśleniami (konfabulacje), o których prawdziwości chory jest przekonany. Dołącza się upośledzenie orientacji i ogólne otępienie tak uczuciowe, jak intelektualne. Chorobie tej często towarzyszy zapalenie wielonerwowe.

W przewlekłym alkoholowym uszkodzeniu kory mózgowej dochodzi do upośledzenia i zamku wyższych funkcji' intelektualnych i uczuciowych. Zanikają uczucia społeczne, moralne, patriotyczne i rodzinne. Łatwo do głosu dochodzą uczucia niższe, reakcje popędowe, często brutalne i agre­sywne. Te alkoholowe charakteropatie i psychozy są głównym i obfitym źródłem patologii społecznej, tragedii rodziimych, rozwodów, ruiny mo­ralnej i materialnej.

Z chorób, cielesnych w alkoholizmie na pierwszy plan wysuwają się uszkodzenia serca z niedomogą krążenia, przewlekłe inieżyty żołądkowe**--jelitowe, zapalenie oskrzeli, marskość wątroby i inne. Częste i różno­rodne są też zaburzenia neurologiczne, zwłaszcza niedowłady mięśniowe, zapalenia nerwów, drżenie, rąk i języka itp.

W Polsce alkoholizm wciąż stanowi poważny problem. W przeliczeniu iia czysty spirytus spożycie alkoholu wynosiło w 1970 r. 3,5 litra na głowę rocznie, w 1977 już 8,2 litrów, a w 1980 r. 8,4 litrów.

Równolegle do nasilenia alkoholizmu nasila się też patologia rodziny. W ciągu ostatnich 25 lat liczba rozwodów wzrosła czterokrotnie, a liczba sierot społecznych prawie pięciokrotnie. Częstą przyczyną rozwodów jest właśnie alkoholizm. W miarę dezintegracji rodziny rÓWnież los ludzi sta­rych wybitnie się pogarsza.

Znajomość patologii nikotynizmu i alkoholizmu ma duże znaczenie dla pracownika socjalnego, który inader często musi z tymi sprawami stykać •ię w swej pracy. Trzeba jednak podkreślić, że związek z gerontologią łaznacza się tu w dwojaki sposób¹ 1) przewlekły, długoletni alkoholizm bądź nikotynizm może powodować ciężkie choroby właśnie już w wieku łtarszym, 2) niełatwy jest też problem ustosunkowania się do starych

W

nałogowców, którzy np. w domach pomocy społecznej mogą sprawiać duże kłopoty (zadymianie wspólnych pomieszczeń, pijackie krzyki i awantury itp.). W zasadzie nałóg jest chorobą i wymaga specjalistycznego leczenia. Każdy przypadek przewlekłego alkoholizmu powinien być Konsultowany i leczony przez poradnię przeciwalkoholową. Co do nairnęmych palaczy, to trzeba pamiętać, że nagle odstawienie papierosów po wieloletnim pa­leniu jest w starszym wieku bardzo trudne, ponieważ zdolność do prze­trzymania „zespołu abstynencji" jest anacznie_rzmńiejszona. Większe szan­sę powodzenia rna stopniowe zmniejszanie dobowej liczby papierosów przy ścisłym ich wydzielaniu dla damego chorego.. To wydzielanie i pewna „opieka" nad samą czynnością palenia są konieczne, zwłaszcza u chorych leżących i niedołężnych, którzy usiłując palić bez nadzoru (np. w nocy) mogą zapalić na sobie pościel.

(Niektórzy starcy są od* dawna przyzwyczajeni do codziennego używa­nia alkoholu w małych dawkach, których nigdy nie przekraczają. Jeśli są to emeryci, którzy nie wykonują potem żadnej precyzyjnej i odpo-: . wiedzialnej pracy, nie należy im tego zabraniać. Trzeba jednak w pewien sposób „zamaskować" to, aby nie budzić zgorszenia w otoczeniu (np. w zakładzie).

Lekomanie, czyli uzależnienia lękowe, mogą powstawać u ludzi, któ­rzy doznawszy po pewnym leku ulgi w swych dolegliwościach stale tan lek powtarzają i to w Coraz większych dawkach, dochodząc do ilości wręcz toksycznych. Organizm przyzwyczaja się i toleruje te ilości, jednak ulega przy tym przewlekłemu zatruciu. Najczęściej lekomanie dotyczą tabletek przeciw bólowi głowy, leków nasennych i przeciwreumatycznych oraz uspokajających (tzw. tratnkwifrzery). Do nałogu doprowadzają zwłaszcza leki zawierające piramidom (amidopiryna), fenacetynę, kofeinę, leki ha­mujące apetyt (stosowane przeciw otyłości), a z uspokajających mepro-barfcat. Objawy przewlekłego zatrucia przy lekomaniach bywają różne, np. obnażenie liczby białych krwinek grożące przejściem w agranulocy-tozę, przewlekła niedokrwistość, uszkodzenie serca, wątroby i nerek, bóle i zawroty głowy, skłonność da wymiotów, drżenie kończyn, zaburzenia snu i inne objawy. Ciekawe jest, że przy nałogu lękowym może na sku­tek przewlekłego zatrucia występować po danym leku efekt przeciwny do zamierzonego. I tak np. po lekach uspokajających i nasennych — podnie­cenie, a po przeciwbólowych — bóle podobne do reumatycznych itp.

Tak .pospolite nadużywanie mocnej herbaty i kawy jest w istocie rów-niei|uzależnieiniem — kofeinowym. Trzeba podkreślić, że kofeina przy­spiesza i ułatwia bieg myśli, a przy tym — w przeciwieństwie do alkoholu — aie obniża ich wartości. Ułatwia to pracę umysłową i właśnie to po­budzenie kory mózgu jest przyczyną tak częstego używania tych napo­jów przez pracowników umysłowych. Szkodliwość tego nałogu polega na nadmiernym podrażnieniu rozregulowaniu kory mózgu, co objawia się jako bezsenność, drżenie rąk, niepokój, „bicie serca", mudności i wymio­ty, skłonność do „choroby morskiej" i do podrażnienia żołądka. Bezsen­ność i rozdrażnienie nerwowe prowadzą z kolęd do nadużywania leków

94

nasennych, co następnie wzmaga spożycie kawy, zwłaszcza rano, w pracy i tak wytwarza się błędne koło szkodliwych wpływów.

Ludzie starsi częściej mogą popadać w lekomanie na skutek licznych dolegliwości, które ich trapią. Często zanudzają lekarzy o powtarzanie tych samych recept i gromadzą w mieszkaniach duże zapasy różnych le­ków. Zapobieganie lękowym przyzwyczajeniom należy, oczywiście, do lekarza, ale pracownik socjalny również może i powinien przy odpowied­nich okazjach tłumaczyć swym podopiecznym, że przy przewlekłych do­legliwościach nie wolno wciąż ,na własną rękę stosować tych samych le­ków a tym bardziej podnosząc ich dawki — lecz należy leki zmieniać i w stosowaniu ich robić dłuższe przerwy, by nie popaść w tak szkodliwe uzależnienie.

ROZDZIAŁ 11

NIEDOŁĘSTWO STARCZE l MOŻLIWOŚCI REHABILITACJI

Przez niedołęstwo starcze rozumiemy taki stan, gdy człowiek stary na skutek przewlekłej, ciężkiej choroby staje się niezdolny do codziennych zwykłych czynności, które są konieczne w normalnym samodzielnym ży-~ ciu. Można by to również nazwać „starczą niewydolnością życiową". Stan taki wymaga już stałej opieki i pomocy. Niedołężny starzec nie powinien mieszkać sam, musi albo mieszkać z rodziną, która się nim opiekuje, albo też powinien być umieszczony w zakładzie pomocy społecznej.

Niedołęstwo starcze może być powodowane przez chorobę umysłową lub cielesną, a bardzo często przez obie jednocześnie. Wśród przyczyn na­tury psychicznej dominuje, oczywiście, otępienie — zarówno zwykłe star­cze, jak miażdżycowe. To ostatnie doprowadza również do krańcowe­go niedołęstwa fizycznego.

Gdyby przyjąć za miernik przyczyny skierowań starców do domów po mocy społecznej, otępienie znajduje się na pierwszym miejscu. Drugie miejsce zajmują poudarowe porażenia połowicze. Trzecie — stany po zła­maniach, zwłaszcza szyjki kości udowej, a czwarte ciężkie zwyrodnienia ttawowe. Następne przyczyny to ciężka przewlekła niewydolność krążę-niowo-oddechowa, parkinsonizm miażdżycowy, ślepota, głuchota, stan po amputacji nogi „wskutek zgorzeli palców i inne.

Trzeba też wymienić przykurczę stawów nóg, które powstają nie na tle choroby stawów, lecz z powodu długotrwałego bezruchu w pozycji przykurczonej, jak to nierzadko zdarza się u starców leżących w łóżku przez kilka tygodni. Jeśli w tym czasie <nie stosuje odpowiednich ćwi­czeń, może łatwo dojść do przykurczu ścięgien i zesztywnienia stawów kolanowych w pozycji zgiętej o 30—40°, a zwykle przykurczom ulegają

IS

również stawy biodrowe i skokowe. Często dotyczy to tylko nogi dotknie^
tej niedowładem. ' . .

Niedołęstwem rzekomym nazywamy stan, gdy stary człowiek stracił zdolność chodzenia i samoobsługi nie z powodu chbroby upośledzającej układ ruchowy, lecz z powodu dłuższego unieruchomienia — wyniki re­habilitacji są w tych przypadkach dobre.

Z badań przeprowadzonych w latach 1966—1967 przez Piotrowskiego i Rutkiewieża¹ wynika, że w wieku poprodukcyjnym ok. 20% stanowią starcy już zmiedołężniali, którzy wymagają Opieki. Według danych Pio-trowskiego 10% ludzi po 65 r.ż. nie jest zdolnych z powodu niedołęstwa do poruszania się poza domem, a 4% jest przykutych do łóżka, czyli w ogó­le niezdolnych do chodzenia (nawet w pokoju). Odliczając tych, którzy przebywają w domach pomocy społecznej, a więc około 25 tyś. osób autor ocenił, że-w latach 1966—1967 było w Polsce ok. 100 tyś. osób sta­rych pielęgnowanych w domach z powodu „przykucia do łóżka". Pio-trowski podkreśla, że tylko ok. 20% tych starców miało w domu wszystkie potrzebne urządzenia sanitarne, 60% inie miało wodociągu, a 10% nawet elektryczności w mieszkaniu. Dziś "bo upływie prawie dwudziestu.lat licz­ba takich skrajnie niedołężnych starców jest odpowiednio wyższa.

Trzeba też podkreślić, że ok. 80% starców umiera po dłuższym, prze­ciętnie prawie dwuletnim okresie przewlekłych .nasilających się cierpień i niedołęstwa, najczęściej tak umysłowego, jak fizycznego. Prawidłowa opieka w tym okresie życia jest więc problemem ogromnej wagi.

Trzeba zatem przeainalizować te sprawy i ustalić wytyczne, których powinien trzymać się pracownik socjalny w swym zawodowym kontak­cie ze starcami potrzebującymi opieki. Główne pytanie to: jak pokiero­wać danym podopiecznym, aby rozwiązać sytuację w sposób najwyraźniej korzystny zarówno dla .niego samego, jak i dla jego rodziny. Zawsze trze­ba brać pod uwagę dwie strony: danego starca i tych, którzy muszą sir, >nim w domu opiekować.

/Do alimentacji i opieki praw.nie zobowiązani są potomkowie w linii pro­stej, a więc dzieci i wnuki, ale ten prawny obowiązek musi ustać tam, gdzie w praktyce nie ma możliwości takiej opieki, to znaczy, gdy stary człowiek jest w takim stanie, że trzeba stale nad nim czuwać i nie można go ani na godzinę zostawić samego. Dotyczy to przede wszystkim starców głęboko otępiałych, zwłaszcza jeśli przy tym zdolni są do poruszania się po mieszkaniu, otwierania okien i drzwi, odkręcania kurków, zapalania gazu itp. Taki starzec powinien być w zasadzie umieszczony w domu po­mocy społecznej, gdzie będzie pod stałą opieką-d obserwacją, gdyż tylkc wyjątkowo można zapewnić mu we własnym domu opiekę na czas, gdy domownicy muszą wyjść do pracy i do szkoły. Jeśli jednak stary czło­wiek — choćby niedołężny fizycznie, a nawet przykuty do łóżka — za-

» Rutkiewicz J. (red): Geriatria w aspekcie kliniczym i społecznym. PZWL. Warszawa 1970; Piotrowski J,: Miejsce człowieka starego w rodzinie i społe­czeństwie. PWN, Warszawa 1973.

chowuje sprawność umysłu i może jako tako- sam się obsługiwać, nie zanieczyszcza się (w razie stałego leżenia umie posługiwać się basenem), a więc jeśli można go zostawić samego-przez 8—10 godzin, to powinien on przebywać w domu z rodziną, a nie zajmować miejsca w domu pomo­cy społecznej.

Kryterium to jest pożyteczne jako wskaźnik do egzekwowania obo­wiązków prawno-moralnych, ale zawsze przy tym trzeba bardzo staran­nie rozpatrzyć daną sytuację ze wszystkich stron, biorąc bardzo pod uwa­gę czynniki psychiczne, charakter ludzi i wzajemne stosutnki w danej rodzinie. Bywa, że starzec jeszcze wcale nie tak otępiały, aby mimowol nie spowocpwać jakąś katastrofę, jest jednak tak psychicznie nieznośny, pełen bezkrytycznych urojeń, posądzeń, pretensji, złości i nienawiści, że trudno z nim wytrzymać i nie można dziwić się rodzinie, że chce go się pozbyć, pnenosząc do zakładu.

Ludzie, którzy już za młodu są trudni we współżyciu, na starość, gdy krytycyzm i hamulce psychiczne słabną, mogą się stawać niezwykle uciążliwi, e stały kontakt i opieka nad nimi mogą doprowadzić do przed­wczesnego zestarzenia się, a nawet ciężkiej choroby u tych członków ro­dziny, -na których spada ciężar tej opieki. A cóż dopiero, gdy do tego do­chodzi jeszcze niedołęstwo z zanieczyszczaniem się, brudzeniem 'nie tylko pościeli i bielizny, lecz nieraz podłóg, ścian, klamek, bźwiganie takiego starca do nycia czy prześcielenia Fóżka jest już bardzo trudne. Z drugiej zaś strony stosunek rodziny do niedołężnego starca {również w przypad­kach, gdy 'nie jest on specjalnie uciążliwy) bywa też bardzo różny, od krańcowego wprost bohaterskiego poświęcenia się tej opiece, przy odrzu­caniu wszelkich propozycji przeniesienia staruszka,do zakładu, aż do bru­talnego wyzyskiwania go, zabierania emerytury, nieraz nawet głodzenia i maltretowania.

Sytuacje które będzie spotykał pracownik socjalny, będą bardzo różne i nieraz traeba będzie skierować starego człowieka do zakładu nie tyle nawet ze względu .na jego posunięte 'niedołęstwo, ile ze względu na sy­tuację psychiczną w danej rodzinie. Zupełny brak rodziny, a więc sa­motność, przy pewnym stopniu niedołęstwa może być tu również czyn­nikiem decydującym. Samotni wdowcy dużo łatwiej decydują się na przej­ście do zakładu niż stare owdowiałe kobiety, które zwykle są zinacznie bardziej przywiązane do swego domu i często usiłują nawet mimo nie­dołęstwa go utrzymać. Dopóki oboje małżonkowie żyją, to nawet przy nieobecności dzieci, zwykle pomagają sobie nawzajem i zakład raczej rzadko wchodzi w rachubę.

Formalnie biorąc przy skierowaniu starego człowieka do domu pomo­cy społecznej musi on wyrazić na to swą zgodę, ale przy otępieniu róż­nie z tym >ywą. Może on ją wyrazić, nie orientując się, o co chodzi, lub ulegając presji ze strony rodziny. Trzeba pamiętać, że dopóki otępiały •tarzec ni€ jest ubezwłasnowolniony, zachowuje on oficjalnie zdolność do działań prawnych i do podpisywania dokumentów, których treści mo-ia czasem wcale nie rozumieć. Sądowe unieważnienie takiego dokumen-

H

T — Gerontotogia...

tu czy aktu prawnego jest możliwe, ale po udowodnieniu, że w chwili podpisywania stary człowiek był otępiały i nie rozumiał, o co chodzi.

Ubezwłasnowolnienie wymaga badania przez psychiatrę i psychologa i musi przejść przez sąd. Jest to procedura stosowana-raczej tylko w tych przypadkach, gdy trzeba za otępiałego starca podejmować ważne prawnie umocnione decyzję.

Nawet jeśli stary człowiek wyraża zgodę na zamieszkanie w zakładzie
i nawet jeśli nie jest-w większym stopniu otępiały,, najczęściej w głębi
duszy boi się tego, czuje mimowolny żal do rodziny, czuje się „wyrzuco­
ny za burtę" itp. Zawsze też przejście do zakładu i znalezienie się w no­
wych warunkach we wspólnej sali jest dla niego wstrząsem psychicznym,
który tym trudniej przechodzi, im bardziej był negatywnie do tego na­
stawiony. Wstrząs ten może stać się przyczyną poważnej choroby, a na­
wet Śmierci. Znane jest zjawisko „szpitalnego załamania się" człowieka
starego, gdy po przeniesieniu go do szpitala na drugi, trzeci dzień wy­
stępuje nowa ciężka choroba (np. zapalenie płuc, udar mózgu). Wielkie
znaczenie ma tu atmosfera psychiczna, przyjęcie, z jakim stary pacjent
spotyka się ze strony personelu. ^c

W szpitalach, zwłaszcza na oddziałach wewnętrznych, stary człowiek jako pacjent nie jest lubiany. Jeśli więc do wstrząsu, jakim jest sama zmiana warunków i obawa przed badaniami oraz zabiegami, dołączy się jeszcze przerażenie spowodowane ponurą miną lekarza czy pielęgniarki, nieżyczliwym wzruszeniem ramion czy jakąś nieprzyjemną wypowiedzią salowej, chory staruszek łatwo może ulec ciężkiemu psychicznemu zała­maniu.

Zakłady pomocy społecznej są przeznaczone dla starców, ale i tu częste pilnie się patrzy, w jakim stanie jest dany chory i czy nie będzie zbyf uciążLwy. Pracownik socjalny powinien dołożyć wszelkich starań, aby każdy nowo przybyły pensjonariusz spotykał się w zakładzie z atmo­sferą optymizmu i życzliwości. Takie miłe przyjęcie ze słowami otuchy i nadziei (nawet gdyby istotnej nadziei na poprawę zdrowia wcale nie było) jest już czynnikiem leczniczym i pozwala uniknąć wielu powikłań i kłopotów na przyszłość.

Wywiad, który pracownik socjalny przeprowadza przy pierwszym ze­tknięciu się z niedołężnym starcem, jest konieczny dla dobrego rozezna-inia sytuacji i właściwego pokierowania sprawą. Przede wszystkim trzeba ocenić stan psychiczny i fizyczny starego człowieka, następnie stan zdro­wia i możliwości osoby czy osób, które się nim opiekują, warunki miesz­kaniowe, materialne i całą sytuację.

Co do osoby samego starca wyłaniają się następujące pytania: 1) jaka jest główna przyczyna niedołęstwa? 2) czy niedołęstwo nadaje sdę jeszcze . do rehabilitacji? 3) czy po rehabilitacji starzec ten mógłby jeszcze miesz­kać samodzielnie, czy tylko z rodziną? 4) czy mógłby być zostawiony w domu sam przez kilka godzin? 5) czy dostarczenie pomocy na 2—3 go­dziny dziennie (np. siostra PCK) rozwiązałoby sytuację? 6) czy i jaka

f*

potrzebna jest pomoc materialna? itp. Wywiad zbiera się zarówno od cho­rego, jak od jego rodziny i otoczenia.

W ocenie stanu psychicznego najważniejsze jest stwierdzenie, czy da­ny starzec jest otępiały i w jakim stopniu, jakie wykazuje odchylenia i dziwactwa psychiczne? Nie jest to łatwo wysondować. Przede wszyst-kirn trzeba zapytać go o datę urodzenia. Jeśli ją bezbłędnie wyrecytuje, nie' jest to jeszcze zupełnie pewnym dowodem braku otępienia, gdyż nie­które zdania otępiały starzec może powtarzać automatycznie. Jeśli się jednak zająknie i w rezultacie nie potrafi swej daty urodzenia podać, \ jest to już dowodem pewnego stopnia otępienia (pod warunkiem, że nie mależy on do kategorii ludzi, którzy tak nisko stoją umysłowo, że nawet i za młodu tej daty .nie znają). Następnie stawiamy coraz trudniejsze py­tania w celu zbadania pamięci i orientacji {imię i wiek żony, daty urodze­nia dzieci, adres, numer telefonu itp.).

Trzeba odróżniać trudności w rozmowie płynące np. z głuchoty czy za­burzeń wymowy od tych, które pochodzą z otępienia. Trzeba też brać pod uwagę to, co o stanie umysłowym chorego mówi jego rodzina i otoczenie — nierzadko podają oni, że staruszek okresami jest prawie normalny, a miewa okresy, gdy traci pamięć, mówi „od rzeczy", nie poznaje najbliż­szych itp. Tak istotnie bywa, a zależy to od wahań w ukrwieniu mózgu, Prowadząc wywiad u starca otępiałego trzeba wymieniać poszczególne dolegliwości czy choroby i zostawiać mu chwilę czasu ;na pomyślenie (np. czy ma pan bóle i zawroty głowy, czy miał pan paraliż ręki lub mogi — po jakiej stronie, czy było złamanie w biodrze? itp.).

Ogólne zapytanie: jak się pan czuje? albo co dolega? nie wystarcza, bo; 1) chory taki zapomina o dolegliwościach, 2) przy otępieniu nie jest zdol­ny do inteligentnego, prawidłowego opisania swych chorób i swej ży­ciowej sytuacji .W krańcowo ciężkim miażdżycowym rozmiękaniu mózgu tm pytanie: jak się czuje?, może odpowiedzieć: dobrze, bo akurat chwi" Iowo nic go nie boli i ten wyraz mu się nasuwa, a innych wyrazów może łvie umiałby użyć, podobnie jak człowiek, który zapomniał języka. Dane_; które uzyskuje się od starego otępiałego człowieka, trzeba zawsze kon­frontować z danymi od jego rodziny i otoczenia, ale w miarę możności tak, by on sam tego mię spostrzegł.

W rozmowie obowiązuje zawsze kultura i grzeczność, nie wolno po­zwalać sobie na ironię czy kpiny, a także 'nie należy używać formy „dziad­ku" czy „babciu", gdyż nawet otępiały staruszek może się o to obrazić,

• za urazą idzie niechęć i utrata zaufania. Pracownik socjalny jest tym,
  który radzi, kieruje, pomaga. Aby rady były przyjęte i pomoc skuteczna,
  Mleży swą postawą i zachowaniem budzić sympatię i zaufanie. Pracow­
  nik socjalny powinien być odczuwany i przyjmowany jako przyjaciel.
  Nie czas też już na mentorskie czy gniewne strofowanie, wychowywanie,'
  przemawianie do rozsądku itp. Otępiały starzec może tym się dejnerwo-
  Wić, lecz nie zastosuje sdę do ~tych uwag i nakazów przede wszystkim
  dUtego, że ich nie zapamięta, a często i ,nie rozumie. Sztuka obcowania

• nim polega na tym, aby uważając go za chorego i zabezpieczając jego

---