zal 6 inf dla lek kier


pieczęć jednostki wykonującej świadczenie, adres, telefon

kod, nazwa komórki organizacyjnej

numer identyfikacyjny (UMOWY) świadczeniodawcy Data …………………………………………………………….

INFORMACJA DLA LEKARZA KIERUJĄCEGO/POZ

Dane osobowe świadczeniobiorcy

(Nazwisko)

(Imię) (Nr ewidencyjny PESEL)

Ostateczne rozpoznanie:

(wg ICD-10)

Opis udzielonego świadczenia (obejmuje wykonane badania)

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Wytyczne dotyczące dalszego postępowania medycznego:

1. wymaga dalszego leczenia w poradni specjalistycznej ……….……………………..……….(specjalność)

2. nie wymaga aktualnie leczenia w poradni specjalistycznej ………………………….……….(specjalność)

3. wydano skierowanie na hospitalizację*

Wskazówki dla lekarza kierującego:

1. w zakresie diagnostyki...........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. w zakresie farmakoterapii ……………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. inne

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

* potrzebne zakreślić

Data, podpis i pieczątka wykonującego

świadczenie

Narodowy Fundusz Zdrowia - 2010 - wzór załącznik nr 6 do zarządzenia Nr 62/2009/DSOZ

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zał 7 inf dla lek kier 09
Zał 2 Informacja dla studentów AHE ubiegających się o stypendium socjalne na sem letni rok akad
Rozp MZ w sprawie obrotu psychotropami dla lek wet
Scen. 3 zał. nr 1, dla dzieci, techniki memo
zal testowe dla IIIr (5)
9 ZDROWIE PUBL. wykł. dla W. Lek, V rok Lekarski CM UMK, 19 - Zdrowie publiczne, materiały
zal testowe dla IIIr, Giełdy z farmy
zal IV dla IV roku w sem letnim 2010-11, 4 rok, farmakologia, Dzielska-Olczak
TEST EGZAMINACYJNY- DLA PRAC KIER PRACOWNIKAMI, szkolenia
Szczegółowy program szkolenia okresowego w zakresie bhp i ppoż dla prac i kier
zal III dla IV r. wersja III, Giełdy z farmy
Kopia zapasowa zal testowe dla IIIrrozkodowane
zal III dla IV r (termin I i II) 2009-2010 (7), Giełdy z farmy
zal III dla IV r (termin I i II) 2009-2010, Giełdy z farmy
zal III dla IV r. wersja III (6), Giełdy z farmy
zal III dla IV r. wersja III i IV do druku, Giełdy z farmy
Inf dla prac 4D

więcej podobnych podstron