Wentylacja

W każdym przypadku, gdy samoistna wentylacja jest niedostateczna lub nie ma jej wcale, trzeba jak naj­szybciej podjąć sztuczną wentylację. Udowodniono, że wentylacja powietrzem wydechowym (oddechy ra­tunkowe) jest skuteczna, lecz stężenie tlenu wynosi zaledwie 16-17%, trzeba więc jak najszybciej przejść na wentylację powietrzem wzbogaconym w tlen. Wprawdzie wentylacja metodą usta-usta ma tę zaletę, iż nie wymaga żadnego sprzętu, lecz jest ona nieprzyjemna ze względów estetycznych, szcze­gólnie gdy w jamie ustnej ratowanego są wymiociny lub krew. Ratownik może mieć opory przed bezpo­średnim kontaktem z ratowanym, zwłaszcza gdy jest to osoba obca.

Aby rozwiązać ten problem skonstruowano szereg prostych urządzeń, dzięki którym unika się bezpo­średniego kontaktu ratownika z ratowanym, a niektó­re z nich mogą zmniejszać ryzyko zakażenia. Szero­ko stąsowanym urządzeniem jest maska kieszonko­wa (tfacket-mask®). Jest ona podobna do używanej w anestezjologii maski twarzowej i umożliwia wenty­lację metodą usta-maska. Jest wyposażona w zasta­wkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz, a dro­gi oddechowe ratownika i ratowanego są od siebie oddzielone. Maska jest wykonana z materiału prze­zroczystego, więc można dostrzec obecność wymio­cin lub krwi. Niektóre typy masek mają ponadto koń­cówkę do podawania tlenu z prostą jednokierun­kową zastawką uchylną, dzięki czemu maska nadaje się do użytku również bez dołączenia dopływu tlenu. Dodatkowy tlen można też stosować przez maskę bez takiej końcówki, umieszczając z jednej strony pod maską rurkę z tlenem i odpowiednio ją uszczel­niając. Główna trudność połączona ze stosowaniem opisanych masek polega na zapewnieniu szczelno­ści pomiędzy'maską a twarzą ratowanego. Zaleca się przy tym'korzystanie z obu rąk.

Gdy objętości oddechowe lub przepływ wdechowy są nadmierne, dochodzi do generowania zbyt wyso­kiego ciśnienia w drogach oddechowych, zagrażają­cego rozdęciem żołądka, zarzucaniem treści pokar­mowej i jej aspiracją do płuc. Groźbę rozdęcia żołąd­ka zwiększa:

• niewłaściwe udrożnienie dróg oddechowych.

• niewydolność zwieracza przełykowego (występu­
  jąca u wszystkich pacjentów z NZK).

• wysokie ciśnienie wdechowe.

Przy wentylacji powietrzem wydechowym konieczne jest stosowanie dość dużych objętości oddechowych (rzędu 10 ml kg-¹). Przy stosowaniu dodatkowej po­daży tlenu należyte natlenienie i wentylację zapew­niają mniejsze objętości oddechowe, rzędu 400-600 ml (6-7 ml kg-¹), co obniża ryzyko rozdęcia żołądka. Taka objętość oddechowa odpowiada prawidłowym ruchom klatki piersiowej.

TECHNIKA WENTYLACJI USTA-MASKA

• Ułożyć pacjenta na wznak z głową ustawioną w
  pozycji węszącej.

• Przyłożyć maskę do twarzy pacjenta przytrzymu­
  jąc ją oboma kciukami.

• Pozostałymi palcami umieszczonymi za kątami
  żuchwy wysunąć żuchwę (manewr wysuwania
  żuchwy) dociskając ją do maski. Przyciskać ma­
  skę do twarzy kciukami, co powinno zapewnić
  szczelność (ryc. 5.7).

Ryc. 5.7. Wentylacja usta-usta

• Wdmuchiwać powietrze przez zastawkę wdecho­
  wą obserwując unoszenie się klatki piersiowej.

• Przerwać wdmuchiwanie i zaobserwować opada­
  nie klatki piersiowej.

• Ewentualną nieszczelność pomiędzy twarzą a
  maską można zmniejszać zmieniając nacisk, ina­
  czej ustawiając palce i kciuki lub zwiększając sto­
  pień wysunięcia żuchwy.

• Jeśli dysponuje się tlenem, trzeba go podawać
  przez odpowiednią końcówkę na masce w prze­
  pływie 10 I min-¹.

43

WOREK SAMOROZPRĘŻALNY

Worek samorozprężalny (typu Ambu) można połą­czyć bezpośrednio z maską twarzową, z maską krta­niową lub rurką dotchawiczą co pozwoli na podawa­nie wysokich stężeń tlenu. Przez uciskanie worka wprowadza się jego zawartość do płuc pacjenta. Gdy zwalnia się ucisk, wydychany gaz jest kierowa­ny do atmosfery przez zastawkę jednokierunkową, a worek automatycznie wypełnia się przez wlot umie­szczony na jego przeciwległym końcu. Sam zestaw worek-zastawka pozwala na wentylację płuc pacjen­ta tylko powietrzem otaczającym (FiO₂ 0,21). War­tość tę można zwiększyć do około 45% przez dołą­czenie dopływu tlenu o przepływie 5-6 I min-¹. Po dołączeniu rezerwuaru i zwiększeniu przepływu tlenu do około 10 I min~¹ można uzyskać stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej rzędu 85%.

Mimo że stosowanie zestawu worek samorozprężal-ny-maska twarzowa umożliwia wentylację wysokimi stężeniami tlenu, korzystanie zeń przez jedną osobę wymaga sporej wprawy. Gdy korzysta się z maski twarzowej, 'często trudno jest uzyskać odpowiednią szczelność pomiędzy maską a twarzą pacjenta, i równocześnie zachować osiowe ustawienie głowy i szyi i wysuwać żuchwę jedną ręką, gdy druga zaję­ta jest uciskaniem worka. Przy znacznej nieszczelno­ści może to doprowadzić do niedostatecznej wentyla­cji płuc. Istnieje przy tym naturalna tendencja do kompensowania nieszczelności przez nadmierne uci­skanie worka, co może prowadzić do przedostawa-

nia się mieszanki wdechowej do żołądka. Wskutek tego następuje dalsze pogorszenie wentylacji i zna­cznie narasta zagrożenie zarzucaniem treści pokar­mowej i zachłyśnięciem. Ucisk na chrząstkę pierście-niowatą może zmniejszyć to ryzyko, wymaga jednak współpracy przeszkolonego asystenta. Wadliwie wy­konywany ucisk może nawet utrudnić wentylację płuc pacjenta.

Korzystniejsze jest wykonywanie wentylacji zesta­wem worek samorozprężalny-maska twarzowa przez dwie osoby (ryc. 5.8). Jedna osoba przytrzy­muje maskę oburącz wykonując równocześnie wysu­nięcie żuchwy, a osoba asystująca uciska worek. W ten sposób można uzyskać lepszą szczelność, skutecznie i bezpiecznie wentylować płuca pacjenta.

PODSUMOWANIE

• Składowymi BLS jest zapewnienie drożności
  dróg oddechowych i wentylacji płuc.

• Proste rękoczyny przywracające drożność
  dróg oddechowych i wentylację usta-usta mo­
  gą wykonywać osoby niewyszkolone.

• W warunkach szpitalnych stosowanie pro­
  stych przyrządów oraz podawanie tlenu zwię­
  ksza skuteczność wszystkich rękoczynów,
  mających na celu utrzymanie drożności dróg
  oddechowych i wentylację.

Ryc. 5.8. Dwuosobowa technika stosowania zestawu worek-za­stawka-maska

44

Ryc. 5.9. Wprowadzanie maski krtaniowej

DZIAŁ 2. MASKA KRTANIOWA I COMBITUBE®

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— Zastosowanie maski krtaniowej i Combitube® podczas resuscytacji

Wstęp

Skuteczne stosowanie zestawu worek samorozprę-żalny-maska twarzowa wymaga sporego doświad­czenia i wprawy. W wykonaniu osoby niedoświadczo­nej łatwo dochodzi do podawania niedostatecznych objętości oddechowych i do rozdęcia żołądka, co za­graża zarzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnię­ciem. Alternatywne urządzenia do wentylacji stano­wią maska krtaniowa i Combitube®, które w porów­naniu z maską twarzową mogą zmniejszać ryzyko rozdęcia żołądka i umożliwić skuteczniejszą wentyla­cję; Urządzenia te mogą też stanowić alternatywę dla inftubacji tchawicy, gdy nie udało się jej wykonać lub gdy nie ma osób o odpowiednim doświadczeniu.

Maska krtaniowa

Maska krtaniowa składa się z szerokiej rurki wyposa­żonej w owalny, napełniony powietrzem mankiet, któ­rego zadaniem jest zapewnienie szczelności u we­jścia do krtani. Do praktyki anestezjologicznej wpro­wadzono ją w połowie lat 80. i udowodniono, że jest to metoda pewna i bezpieczna; maskę łatwo wpro­wadzić — stwierdza się wysoki odsetek powodzeń nawet po krótkim okresie szkolenia. Wentylacja przy użyciu maski krtaniowej jest bardziej skuteczna i łatwiejsza niż przy stosowaniu zestawu worek samorozprężalny-maska twarzowa. Jeśli są warunki do natychmiastowego wprowadzenia maski krtanio­wej, lepiej w. ogóle zrezygnować z wentylacji wor­kiem samorozprężalnym-maską twarzową. Gdy ko­rzysta się z wentylacji przerywanym ciśnieniem doda­tnim, to — pod warunkiem, że unika się zbyt wyso­kich ciśnień wdechowych (> 20 cm H₂O) — można sprowadzić do minimum rozdymanie żołądka. W po­równaniu z wentylacją przy użyciu maski twarzowej korzystanie z maski krtaniowej w trakcie NZK zmniej­sza częstość występowania zarzucania treści pokar­mowej. Mimo że system ten nie w pełni gwarantuje ochronę dróg oddechowych, zachłyśnięcie związane ze stosowaniem maski krtaniowej zdarza się wyjątko­wo rzadko. Ponadto wprowadzenie maski krtaniowej nie wymaga większych zmian w osiowym ustawieniu głowy i szyi, można ją uznać za metodę z wyboru u osób z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa. Udowodniono, że maska krtaniowa do-

brze służy podczas resuscytacji wykonywanej przez personel pielęgniarski, paramedyków, jak i samych lekarzy. Podobnie jak w przypadku intubacji tchawi­cy pacjent, u którego zakłada się maskę krtaniową, musi być głęboko nieprzytomny. Gdy w otoczeniu są osoby o dużym doświadczeniu w intubacji, skorzysta­nie z maski krtaniowej jest wskazane, gdy zachodzi sytuacja „nie można wentylować, nie można zaintu-bować".

Konwencjonalną maskę krtaniową można użyć reste-rylizować 40 razy. Na rynku są również maski prze­znaczone do jednorazowego użytku, co jest szcze­gólnie cenne, w warunkach przedszpitalnych.

TECHNIKA WPROWADZANIA MASKI KRTANIOWEJ

^ /!)}

— Dobiera się maskę krtaniową odpowiedniej wiel­kości i upewnia, że mankiet uszczelniający jest w całości opróżniony. U wszystkich osób doro­słych z wyjątkiem pacjentów o bardzo drobnej budowie ciała należy stosować wielkość 4 lub 5. Zewnętrzną powierzchnię mankietu uszczelniają­cego (to znaczy tę jej część, która nie dotyka bezpośrednio krtani) żelujemy.

45

• Pacjenta należy ułożyć na plecach z głową i szy­
  ją w ustawieniu osiowym. W warunkach ideal­
  nych szyja powinna być lekko zgięta, a głowa od­
  gięta, choć należy z tego zrezygnować w sytu­
  acji, gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia szyjne­
  go odcinka kręgosłupa.

• Trzymając jak pióro wprowadza się maskę do
  ust tak, by jej otwór dystalny był zwrócony ku
  stopom pacjenta (ryc. 5.9). Maskę wprowadza
  się pod górne siekacze zachowując kontakt gór­
  nej powierzchni z podniebieniem aż do chwili,
  gdy maska dotknie tylnej ściany gardła. Nastę­
  pnie naóiska się ją w tył i ku dołowi wzdłuż krzy­
  wizny tylnej ściany gardła, do oporu.

• Korzystając ze strzykawki napełnia się mankiet
  uszczelniający z góry ustaloną ilością powietrza,
  zgodnie z przytoczoną niżej tabelą. Jeśli maskę
  prowadzono właściwie, rurka uniesie się o 1-2
  centymetry powyżej warg.

• Jeśli tóo 30 sekundach nie udało się założyć ma­
  ski krtaniowej, pacjenta należy natlenić przy uży­
  ciu Packet-mask® lub maski twarzowej, a nastę­
  pnie podjąć kolejną próbę wprowadzenia maski
  krtaniowej.

• Potwierdzenie drożności dróg oddechowych pole­
  ga na osłuchaniu klatki piersiowej w trakcie wde-

, chu oraz stwierdzeniu symetrycznej ruchomości. Gdy słyszalny jest znaczny przeciek, można wno­sić o niewłaściwej pozycji maski, jeśli jednak klat­ka piersiowa porusza się w sposób zadowalają­cy, niewielki przeciek nie stanowi problemu.

— Równolegle do rurki wprowadzić urządzenie
zapobiegające jej przygryzieniu i umocować ca­
łość bandażeni lub w inny sposób.

OGRANICZENIA ZASTOSOWANIA MASKI KRTANIOWEJ

• Przy dużym oporze dróg oddechowych lub ni­
  skiej podatności płuc (np. wskutek obrzęku płuc,
  skurczu oskrzeli lub przewlekłych zmian obtura-
  cyjnych w płucach) istnieje ryzyko dużego prze­
  cieku wokół mankietu uszczelniającego, co zagra­
  ża hipowentylacją. Gaz przeciekający wokół
  uszczelnienia zwykle uchodzi przez usta, lecz
  może również częściowo dostawać się do żołąd­
  ka.

• Jeśli pacjent nie jest głęboko nieprzytomny, mo­
  że reagować na wprowadzanie maski krtaniowej
  kaszlem, napinaniem powłok lub nawet kurczem

głośni. Nie zdarza się to oczywiście u pacjentów zNZK.

• Jeśli z jakiejkolwiek przyczyny nie uzyskuje się
  dobrej drożności dróg oddechowych, maskę nale­
  ży natychmiast wycofać, opróżnić mankiet
  uszczelniający i podjąć nową próbę wprowadze­
  nia maski zapewniając dobre osiowe ustawienie
  głowy i szyi, ściśle trzymając się właściwej tech­
  niki.

• Niekiedy zatkanie dróg oddechowych może być
  następstwem zagięcia się nagłośni, która zakry­
  wa wejście do krtani. Rurkę należy wtedy wyco­
  fać, opróżnić mankiet uszczelniający i ponowić
  próbę.

Nabycie wprawy we wprowadzaniu maski krtaniowej wymaga praktyki, co powinno się odbywać pod nad­zorem anestezjologa w warunkach kontrolowanych.

Combitube®

Combitube® to rurka o podwójnym świetle, którą wprowadza się na ślepo. Zapewnia ona drogę wenty­lacji bez względu na to, czy rurka trafi do tchawicy, czy do przełyku. Kanał tchawiczy rurki ma otwór na końcu obwodowym, natomiast kanał przełykowy jest na końcu zamknięty i posiada kilka bocznych otwo­rów pomiędzy mankietami uszczelniającymi. Urzą­dzenie jest wyposażone w mały obwodowy mankiet uszczelniający oraz duży mankiet w części bliższej, który rozdyma się w krtaniowej części gardła.

Przy wprowadzaniu na ślepo rurka trafia do przełyku (95% przypadków), wobec czego pacjent jest wenty­lowany przez kanał przełykowy za pośrednictwem je­go bocznych otworów, znajdujących się na wysoko­ści krtani lub nieco wyżej. Mieszanina oddechowa nie może trafiać do przełyku, gdyż kanał przełykowy jest zamknięty na końcu i wyposażony w dystalny mankiet uszczelniający. Mankiet znajdujący się w gardle uniemożliwia wydostawanie się powietrza przez usta. Gdy rurka trafi do tchawicy, wentylacja odbywa się przez kanał tchawiczy, którego koniec dystalny jest otwarty.

TECHNIKA WPROWADZANIA COMBITUBE®

• Pacjenta układa się na plecach z głową i szyją
  ustawioną osiowo.

• Należy otworzyć usta pacjenta i unieść żuchwę.

• Obficie pokrytą żelem rurkę wprowadza się na
  ślepo po powierzchni języka do chwili, gdy zęby

46

Ryc. 5.10. Pozycja Combitube w przełyku

znajdą się pomiędzy dwoma czarnymi znaczka­mi na powierzchni rurki.

- Najpierw wypełnia się duży proksymalny (gardło­wy) mankiet uszczelniający do maksymalnej ilo­ści 85 ml*, do czego służy odpowiednia strzyka­wka dostarczana wraz z urządzeniem. Nierzadko widoczne jest wysuwanie się rurki przy napełnia­niu mankietu gardłowego.

Następnie napełnia się mankiet dystalny używa­jąc 12 ml powietrza*.

Najpierw próbuje się wentylacji przez kanał prze­łykowy (balonik kontrolny jest oznaczony jako nu­mer 1) obserwując przy tym ruchy klatki piersio­wej lub uniesienie się nadbrzusza i jednocześnie osłuchując płuca (ryc. 5.10).

Jeślr nie słyszy się szmerów oddechowych, nale­ży do wentylacji wykorzystać kanał tchawiczy (ba­lonik kontrolny oznaczony jako nr 2; ryc. 5.11). Przez obserwację i osłuchiwanie klatki piersiowej oraz brzucha, należy potwierdzić prawidłową we­ntylację płuc.

Jeśli nie udaje się wentylacja płuc przez żaden ż kanałów, rurkę trzeba usunąć i użyć innych me­tod wentylacji.

Ograniczenia Combitube®

— Urządzenie jest przeznaczone do użytku jednora­
zowego i jest dość kosztowne.

• Podobnie jak przy intubacji tchawicy czy stosowa­
  niu maski krtaniowej konieczne jest szerokie
  otwarcie ust ratowanego, a wprowadzenie Combi­
  tube® bywa niemożliwe, gdy pacjent jest płytko
  nieprzytomny.

• W odróżnieniu od maski krtaniowej Combitube®
  nie udaje się łatwo wprowadzić u pacjenta, które­
  mu trzeba było przedtem założyć kołnierz usztyw­
  niający szyję.

• W trakcie wprowadzania urządzenia ostre krawę­
  dzie zębów mogą uszkodzić jeden z mankietów
  uszczelniających.

• Opisano rozedmę podskórną, a nawet pęknięcie
  przełyku w trakcie wprowadzania Combitube®.
  Przyczyną może być zbyt duża sztywność rurki

i jej utrwalona przednia krzywizna.

— Według jednej z analiz retrospektywnych w 3,5%
przypadków wentylację prowadzono przez niewła­
ściwy kanał. Użycie do wentylacji złego kanału
prowadzi do rozdęcia żołądka, a to zagraża za­
rzucaniem treści pokarmowej i zachłyśnięciem.

PODSUMOWANIE

• Maska krtaniowa i Combitube® stanowią do­
  brą alternatywę wentylacji maską twarzową.

• Obydwa te urządzenia można wykorzystać za­
  miast rurki dotchawiczej, gdy nie uda się intu­
  bacja lub też nie można jej wykonać, gdyż
  nie rna w pobliżu osób dysponujących odpo­
  wiednim doświadczeniem.

* lub większą w zależności od zaleceń producenta

Ryc. 5.11. Combitube w tchawicy

47

Dział 3. Specjalistyczne metody zapewnienia drożności dróg oddechowych

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• Zalety i wady intubacji tchawicy w trakcie re­
  suscytacji krążeniowo-oddechowej.

• Techniki intubacji tchawicy.

• Zastosowanie prostych urządzeń wspomagają­
  cych intubację tchawicy.

• Metody potwierdzające właściwe położenie
  rurki dotchawiczej.

• Rolę konikopunkcji i konikotomii.

Intubacja tchawicy

Metoda ta¹ jest wciąż uznawana za optymalny spo­sób zapewnienia i utrzymania drożnych dróg odde­chowych, lecz można z niej korzystać tylko wów­czas, gdy w otoczeniu jest osoba mająca odpowied­nie doświadczenie i wprawę. Wciąż jeszcze oczeku­je się na prospektywne randomizowane badania klini­czne, które oceniłyby wartość intubacji tchawicy dla korzystnego wyniku końcowego u pacjentów z na­głym zatrzymaniem krążenia. Intubację tchawicy uważa się za rozwiązanie korzystniejsze niż inne specjalistyczne metody udrożnienia dróg oddecho­wych, gdyż zapewnia ona izolowanie dróg oddecho­wych od ciał obcych, jakie mogą być obecne w ja­mie ustno-gardłowej. Możliwe jest też odsysanie z górnych dróg oddechowych ewentualnych resztek ciał obcych, jakie zostały zaaspirowane. Rurka do-tchawicza zwykle umożliwia szczelną wentylację, na­wet gdy opór dróg/ oddechowych jest wysoki (np. w przebiegu obrzęku płuc lub skurczu oskrzeli). Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej można też ją wyko­rzystać jako alternatywną drogę podania niektórych leków.

W niektórych przypadkach laryngoskopia i próba intu­bacji mogą się okazać niemożliwe lub doprowadzić do zagrożenia życia pacjenta. Do takich sytuacji zali­cza się ostre zapalenie nagłośni, patologiczne zmia­ny w gardle, urazy głowy (laryngoskopia może spo­wodować wzrost ciśnienia śródczaszkowego), jak też u pacjentów z uszkodzeniem szyjnego odcinka kręgosłupa. W takich sytuacjach może zachodzić ko­nieczność innych działań fachowych — podanie środ­ków anestetycznych lub użycie fibroskopu. Metody te wymagają dodatkowego doświadczenia i wysz-

kolenia.

Nabycie umiejętności intubacji wymaga dość znacz­nego treningu i regularnej praktyki. Odsetek niepowo­dzeń intubacji może sięgać 50% w systemach przed-szpitalnych, w których rzadko istnieje konieczność te­go zabiegu, a zatrudnieni tam fachowcy nie nabywa­ją odpowiedniej praktyki. Ponawiane lub nieskutecz­ne próby intubacji przez osoby o niedostatecznym doświadczeniu mogą pogorszyć ostateczne rezultaty leczenia NZK.

PODSTAWOWY SPRZĘT DO INTUBACJI

— Laryngoskop, zwykle z zakrzywioną łyżką Macin-
tosha. Dostępne są łyżki różnych wielkości, lecz
u większości pacjentów stosuje się rozmiar 3.

W regularnych odstępach czasu i tuż przed uży­ciem należy skontrolować źródło światła i bate­rię, trzeba też mieć pod ręką części zapasowe.

— Rurki dotchawicze z mankietem uszczelniającym

— należy dysponować kilkoma rozmiarami, do­
branymi do wielkości ciała pacjenta. Winny one
być wyposażone w standardowe łączniki. U doro­
słego mężczyzny stosuje się zwykle rurki o śred­
nicy wewnętrznej 8,0 mm, a u kobiet 7,0-7,5
mm średnicy wewnętrznej.

— W praktyce rurki wielkości 3, 5, 7 i 8 mm spełnia­
ją potrzeby większości pacjentów.

'— Strzykawka do napełniania mankietu uszczelniają­cego.

— Urządzenia dodatkowe:

• żel

• kleszczyki Magilla

• prowadnica lub zgłębnik (bougie)

• przylepiec lub bandaż do przymocowania rurki

• stetoskop do potwierdzenia właściwego usta­
  wienia rurki w tchawicy

• ssak ze sztywną końcówką o dużym świetle
  oraz zapas mniejszych giętkich cewników

• urządzenie do pomiaru CO₂ w wydychanym
  powietrzu lub detektor przełykowy, potwier­
  dzający właściwe umieszczenie rurki. Dete­
  ktor przełykowy jest bardziej przydatny w wa­
  runkach NZK.

48

TECHNIKA INTUBACJI USTNO-TCHAWICZEJ

• Preoksygnacja — intubacja nie może trwać dłu­
  żej niż 30 sekund, trzeba ją poprzedzić wentyla­
  cją wysokimi stężeniami tlenu (w warunkach ide­
  alnych co najmniej 85%) przez minimum 15 se­
  kund.

• Ustawienie — szyja powinna być lekko zgięta
  przez podłożenie małej poduszeczki pod potyli­
  cę, a głowa odgięta. Nadaje to drogom oddecho­
  wym klasyczną pozycję „węszącą". Jeśli trzeba
  się liczyć z możliwością uszkodzenia szyjnego
  odcinka kręgosłupa, głowę i szyję należy utrzy­
  mywać w neutralnej pozycji osiowej stabilizując
  je ręcznie.

• Otworzyć jamę ustną — laryngoskop trzyma się
  w lewej ręce, ogląda jamę ustną by ujawnić oblu­
  zowane zęby, protezy zębowe lub ciała obce

i w razie potrzeby szybko odessać (ryc. 5.12).

Ryc. 5.12. Wprowadzanie laryngoskopu

— Ustalić trzy ważne punkty odniesienia:

— migdałki podniebienne — laryngoskop ustawić po praw,ej stronie języka, i wprowadzić tak, aby koniec/łyżki sięgał migdałka (ryc. 5.13).

Języczek — przesunąć łyżkę laryngoskopu w lewo spychając język do linii pośrodkowej, aż do uwidocznienia języczka.

Nagłośnia — objąć wzrokiem tylną część ja­my ustnej aż do podstawy języka. Powoli przesunąć laryngoskop po podstawie języka do uwidocznienia zaokrąglonego wierzchołka nagłośni.

Koniec łyżki umieścić w dołku nagłośniowym (po­między podstawą nagłośni a podstawą języka) i unieść łopatkę ku górze w osi rękojeści laryngo­skopu, która powinna być skierowana pod kątem 45° w stosunku do osi ustawienia pacjenta (ryc. 5.14). W ten sposób skutecznie unosi się nagłoś­nię i odsłania fałdy głosowe.

Ryc. 5.14. Koniec łopatki laryngoskopu w zachyłku krtanio­wym

• Obejrzeć krtań — wejście do krtani ma kształt
  trójkątny o wierzchołku skierowanym ku przodo­
  wi, a z boku ograniczony białożółtymi fałdami gło­
  sowymi (ryc. 5.15). Pomocne jest delikatne uci­
  skanie przez asystenta na chrząstkę tarczowatą
  ku dołowi i w górę oraz nieco ku stronie prawej,
  co ułatwia uwidocznienie fałdów głosowych.

• Odsysanie — czasem potrzebne jest krótkotrwa­
  łe odsysanie wydzieliny, krwi lub treści pokarmo­
  wej z okolicy wejścia do krtani.

Ryc. 5.13., Larungoskopia

Ryc. 5.15. Widok w laryngoskopie

49

— Wprowadzenie rurki — wykonuje się je tylko po niewątpliwym uwidocznieniu krtani (ryc. 5.16). Czasem pomocne jest pociąganie przez asysten­ta za prawy kącik ust, co poprawia widoczność. Rurkę należy wprowadzać od prawego kącika ust ciągle obserwując krtań, dopóki proksymalny brzeg mankietu uszczelniającego nie znajdzie się poniżej fałdów głosowych. Odpowiada to w przybliżeniu znaczkowi 21 cm na rurce (mie­rzonemu na poziomie siekaczy) u kobiet, a 23 em u mężczyzn. Jeśli istnieje wątpliwość co do właściwego umieszczenia rurki, należy ją wyjąć, natlenić¹! pacjenta i próbę ponowić.

Ryc. 5.16. Wprowadzanie rurki dotchawiczej

— Po skutecznym wprowadzeniu rurki połączyć ją
(w razie potrzeby przez dodatkowy łącznik)

z urządzeniem do wentylacji i podjąć wentylację najwyższym możliwym stężeniem tlenu.

• Mankiet uszczelniający rurki dotchawiczej napeł­
  nia się na tyle, by podczas wdechu nie dochodzi­
  ło do przecieku powietrza.

• Sprawdzić wentylację płuc na podstawie ruchów
  klatki piersiowej i osłuchiwania płuc. Zaleca się
  osłuchiwanie po bokach klatki piersiowej (w linii
  pachowej środkowej) a nie z przodu. Jeśli stwier­
  dza się wentylację tylko prawego płuca, może to
  dowodzić, iż rurka została wprowadzona zbyt głę­
  boko i trafiła do prawego oskrzela głównego; na­
  leży wtedy opróżnić mankiet uszczelniający, rur­
  kę podciągnąć o 1-2 cm, ponownie wypełnić
  mankiet i skontrolować wentylację po obu stro­
  nach. Osłuchuje się też nadbrzusze, by stwier­
  dzić ewentualne rozdęcie żołądka. Właściwe
  ustawienie rurki dotchawiczej można też potwier­
  dzić stosując detektor obecności CO₂ w powie­
  trzu wydechowym lub detektor przełykowy (patrz
  niżej).

• Kontynuować wentylację wysokim stężeniem tle­
  nu.

• Umocować rurkę za pomocą bandaża lub taśm,
  przylepiec jest mniej przydatny jeśli twarz pacjen­
  ta jest wilgotna.

• Wzdłuż rurki dotchawiczej można wprowadzić rur­
  kę ustno-gardłową (Guedela), co ułatwia utrzy­
  manie pozycji rurki i zapobiega jej przygryzieniu,
  gdy powraca przytomność.

Należy pamiętać

1. Bez ponownego natlenienia próba intubacji nie
   może trwać dłużej niż 30 sekund

1. Jeśli są jakiekolwiek wątpliwości co do ustawie­
   nia rurki, należy ją usunąć, natlenić pacjenta

i podjąć kolejną próbę.

POTWIERDZENIE WłAŚCIWEGO POłOŻENIA RURKI DOTCHAWICZEJ

W Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że w warun­kach pozaszpitalnych nierozpoznane wadliwe położe­nie rurki dotchawiczej miało miejsce aż u 17% pa­cjentów. Potwierdzenie położenia rurki dotchawiczej na podstawie wydychanego CO₂ lub detektora prze­łykowego powinno zmniejszyć ryzyko nierozpozna­nego wprowadzenia rurki do przełyku. Żadna z tych metod nie pozwala jednak na ujawnienie wprowadze­nia rurki do oskrzela głównego zamiast jej właściwej pozycji w tchawicy.

Detektor przełykowy wytwarza ciśnienie ssące na ob­wodowym końcu rurki dotchawiczej albo przez pocią­ganie tłoka dużej strzykawki, albo opróżnianie elasty­cznej gumowej gruszki. Powietrze z dolnych dróg od­dechowych można łatwo zaaspirować gdy rurka do-tchawicza znajduje się w tchawicy usztywnionej przez chrząstki. Gdy natomiast rurka znajduje się w przełyku nie udaje się zaaspirować powietrza, gdyż następuje zapadanie się ściany przełyku. Na detektorze przełykowym można na ogół polegać u pacjentów z zachowanym krążeniem lub bez krą­żenia, może on natomiast zawodzić u pacjentów cho­robliwie otyłych, u kobiet w późnym okresie ciąży lub u pacjentów z ciężką astmą, a także wtedy, gdy w tchawicy jest duża ilość wydzieliny; w tych warun­kach może dochodzić do zapadania się ścian tchawi­cy podczas próby aspiracji.

Detektor dwutlenku węgla pozwala na pomiar stęże­nia CO₂ w powietrzu wydobywającym się z płuc. Obecność CO₂ w powietrzu wydechowym po sze­ściu wdechach wskazuje na umieszczenie rurki do­tchawiczej w tchawicy lub w głównym oskrzelu. Po­twierdzenie właściwej pozycji rurki powyżej rozwidle-

50

nia tchawicy wymaga obustronnego osłuchiwania klatki piersiowej w linii pachowej środkowej. U pa­cjentów z zachowanym krążeniem brak CO₂ w wydy­chanym powietrzu przemawia za umieszczeniem rur­ki w przełyku. W trakcie zatrzymania krążenia prze­pływ krwi przez płuca może być tak niewielki, że urządzenie nie wykrywa obecności CO₂ w powietrzu wydechowym, uniemożliwia zatem potwierdzenie na­leżytego umieszczenia rurki. Obecność CO₂ w powie­trzu wydechowym w przebiegu zatrzymania krążenia dowodzi bez wątpienia, że rurka jest w tchawicy lub oskrzelu głównym, gdy natomiast CO₂ w powietrzu wydechowym nie występuje, najlepiej przekonać się

0 ustawieniu rurki dotchawiczej przy użyciu detekto­
ra przełykowego. Na rynku znajduje się szereg urzą­
dzeń elektronicznych, jak również proste i tanie dete­
ktory kolorymetryczne do wykrywania CO_2> przezna­
czone do użytku w warunkach tak szpitalnych, jak

1 pozaszpitalnych.

POTENCJALNE UTRUDNIENIA PODCZAS INTUBACJI TCHAWICY

Do oamian anatomicznych i patologicznych, któ­re mogą utrudnić lub uniemożliwić intubację, zali­czają się: cofnięta żuchwa, krótka szyja, wystają­ce siekacze, wąskie usta, gotyckie podniebienie, zmniejszona ruchomość szyi oraz szczękościsk. Jeśli nie udaje się uwidocznić fałdów głosowych, nie należy rurki wprowadzać na ślepo; trzeba po­wrócić do alternatywnych prostszych metod za­pewnienia drożności oddechowej i wezwać na pomoc osobę bardziej doświadczoną. Zgłębnik z elastycznej gumy (bougie) wprowadza się przez głośnię łatwiej niż rurkę dotchawiczą, a po­tem można rurkę nałożyć na zgłębnik i po nim przesunąć ją do tchawicy. Można też skorzystać z prowadnicy do nadania rurce dotchawiczej wła­ściwej krzywizny i wprowadzenia jej do krtani.

— Oparzenia i .uszkodzenia urazowe twarzy —

w przypadkach poważnych ran twarzy lub uszko­dzenia termicznego górnych dróg oddechowych może się okazać niemożliwe stosowanie podsta­wowych zabiegów resuscytacyjnych ani intubacja pacjenta. W takich przypadkach może zachodzić konieczność chirurgicznego przywrócenia drożno­ści dróg oddechowych (np. wykonanie konikoto-mii).

• Uszkodzone lub luźne zęby bądź protezy zębo­
  we — mogą one ulec uszkodzeniu lub obluzowa­
  niu pod wpływem ucisku przez laryngoskop. Wła­
  ściwa technika intubacji ogranicza takie ryzyko.

• Zarzucanie treści żołądka — należy zawsze mieć

pod ręką funkcjonujący ssak oraz końcówkę o szerokim świetle. Uciśnięcie chrząstki pierścienio-watej może zapobiec biernemu zarzucaniu treści żołądka i jej przedostaniu się do płuc.

• Szczękościsk — we wczesnych okresach resu­
  scytacji właściwie prowadzone zabiegi ratowni­
  cze mogą sprawić że utrata przytomności nie
  jest na tyle głęboka, by możliwe było wykonanie
  intubacji. W takiej sytuacji należy powrócić do
  podstawowych metod przywracania drożności
  dróg oddechowych i wentylacji.

• Wprowadzenie rurki dotchawiczej do przełyku nie
  zdarzy się, jeśli przestrzega się właściwych sche­
  matów postępowania, a zwłaszcza gdy prawidło­
  wą pozycję rurki dotchawiczej potwierdza się
  przy użyciu detektora przełykowego, kapnometrii
  lub obu tych metod łącznie. W razie jakichkol­
  wiek wątpliwości rurkę należy wyjąć.

• U wszystkich pacjentów, którzy doznali poważne­
  go urazu tępego, należy podejrzewać uszkodze­
  nie szyjnego odcinka kręgosłupa. Konieczna jest
  wówczas szczególna staranność, by rękami unie­
  ruchomić głowę i szyję w osiowym ustawieniu
  względem tułowia. W miarę możliwości trzeba od­
  łożyć intubację do chwili, gdy będzie mogła ją
  wykonać osoba o dużym doświadczeniu.

Uciśnięcie chrząstki pierścień iowatej

Celem tego manewru jest zapobieganie zarzucaniu treści żołądkowej, co zagraża, jej przedostaniu się do drzewa oskrzelowego. Zabieg ten wyszkolony asy­stent może wykonywać podczas wentylacji maską twarzową, jak i podczas intubacji. Chrząstkę pierście-niowatą odnajduje się tuż poniżej chrząstki tarczowa-tej, gdzie tworzy ona całkowity pierścień w górnej części tchawicy. Wywiera się na nią nacisk ku tyło­wi, tak, by nastąpiło przyciśnięcie przełyku do kręgo­słupa (ryc. 5.17). Ucisk utrzymuje się do chwili wpro­wadzenia rurki dotchawiczej przez fałdy głosowe i napełnienia mankietu uszczelniającego. Osoba wy­konująca intubację musi poinformować, kiedy można ucisk zakończyć. Mimo że uciskanie chrząstki pier-ścieniowatej skutecznie zapobiega biernemu zarzuca­niu treści żołądka, nie należy go stosować podczas czynnych wymiotów, gdyż zagraża to uszkodzeniem lub rozerwaniem przełyku, zwłaszcza zmienionego chorobowo. U pacjentów z podejrzeniem uszkodze­nia szyjnego odcinka kręgosłupa można wywierać przeciwstawny nacisk na tył szyi, by zmniejszyć ru­chy tego odcinka. Niedokładny lub nadmierny ucisk utrudnia wentylację i intubację. Gdy nie jest możliwa

51

Ryc. 5.17. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą (manewr Selli-cka)

wentylacja płuc pacjenta, uciskanie chrząstki pier-ścieniowatej trzeba zmniejszyć lub przerwać.

Urządzenia wspomagające intubację

Odmiany łyżek laryngoskopu

Łyżka Macintosha nadaje się dla większości cho­rych, a u osób dorosłych zazwyczaj wystarcza wiel­kość 3. Czasem trzeba użyć łyżki nr 4 u osób bar­dzo dużych i z długą szyją. Laryngoskop przeznaczo­ny do unoszenia nagłośni (McCoya, znany też pod Innymi nazwami) często poprawia dostęp do głośni podczas laryngoskopii.

Prowadnice

Jeśli uwidocznienie głośni jest trudne, można skorzy­stać z gumowego elastycznego zgłębnika (bougie), ułatwiającego wprowadzenie rurki dotchawiczej do krtani. Najkorzystniej wprowadzić go do krtani oso­bno, a następnie'po nim wsunąć rurkę do tchawicy. Gdy jednak wentylacja i intubacja okażą się niemożli­we mimo zastosowania urządzeń pomocniczych, ko­nieczne będzie wykonanie konikopunkcji lub koniko-tomii metodą nakłucia (patrz niżej) lub operacyjnie.

Zamieszczone opisy specjalistycznych technik za­pewnienia drożności dróg oddechowych nie mo­gą jednak zastąpić ćwiczeń na manekinach lub u znieczulonych pacjentów pod kierunkiem an­estezjologa.

Odsysanie

Do usuwania płynnej treści (krwi, śliny i treści pokar­mowej) z górnych dróg oddechowych należy stoso-

wać sztywną końcówkę do odsysania o szerokim świetle. Najlepiej wykonywać to pod bezpośrednią kontrolą wzroku w trakcie intubacji, co jednak nie po­winno opóźniać udrożnienia dróg oddechowych. Gdy konieczne jest odsysanie z tchawicy, powinno ono trwać możliwie krótko, a przed i po nim należy zasto­sować wentylację 100% tlenem.

Konikotomia (krikotyreoidotomia)

Czasem okazuje się niemożliwe wentylowanie pa­cjenta przy użyciu maski twarzowej, nie udaje się też wprowadzenie rurki dotchawiczej czy innego urządzenia zapewniającego drożność dróg oddecho­wych. Taka sytuacja może wystąpić u pacjentów po rozległych uszkodzeniach twarzy lub przy mechanicz­nym zatkaniu krtani wskutek obrzęku lub przez ciało obce. W tych okolicznościach konieczne będzie chi­rurgiczne wytworzenie drogi oddechowej poniżej po­ziomu zatkania. Tracheostomia jest przeciwwskaza­na w warunkach doraźnych, gdyż trwa zbyt długo, a ponadto wymaga dużej wprawy chirurgicznej i od­powiedniego sprzętu. Często dochodzi też do znacz­nego krwawienia. Konikopunkcja (lub konikotomia) jest techniką z wyboru, gdyż jest mniej niebezpiecz­na, szybsza i wymaga tylko prostych urządzeń.

KONIKOPUNKCJA

Wykonanie

• Ułożyć pacjenta na plecach z lekkim odgięciem
  głowy.

• Zidentyfikować błonę pierścienno-tarczycową ja­
  ko rowek pomiędzy chrząstką tarczowatą

a chrząstką pierścieniowatą.

• Błonę tę nakłuwa się pionowo w linii pośrodko-
  wej przy użyciu kaniuli dożylnej o dużej średnicy
  (14G lub większej) nasadzonej na strzykawkę
  (ryc. 5.18). Aspiracja powietrza potwierdza właści­
  we umieszczenie igły. Tchawica znajduje się tuż
  pod tkanką podskórną i powinno się w nią trafić
  już na bardzo małej głębokości.

• Następnie kaniulę ustawia się w tchawicy pod ką­
  tem 45° kierując ją doogonowo. Usuwa się igłę

i po upewnieniu się, że aspiracja powietrza nie napotyka na trudności, kaniulę podłącza się do zasilania tlenu pod wysokim ciśnieniem przy przepływie 12-15 I min-¹ przez łącznik Y lub, je­szcze lepiej, przy użyciu inżektora Sandera.

— Płuca pacjenta wentyluje się przez zamykanie
otwartego końca łącznika Y palcem na sekundę

52

Ryc. 5.18. Konikotomia doraźna (igłowa)

lub do uzyskania odpowiedniego uniesienia się klatki piersiowej, a następnie odejmuje się palec na pkres wystarczająco długi, by doszło do wyde­chu. Wydech musi następować przez krtań i opi­sanej techniki nie wolno stosować, gdy istnieje przeszkoda dla wydechu tą drogą. Jeśli krtań jest'częściowo zamknięta, trzeba pozostawić dość czasu na wydech, gdyż w przeciwnym ra­zie ciśnienie narastające w klatce piersiowej obni­ży powrót krwi żylnej i rzut serca, zagraża też urazem ciśnieniowym płuc (barotrauma).

• Jeśli nie ma pod ręką łącznika Y, można wyciąć
  otworek w rurce doprowadzającej tlen i otworek
  ten okresowo zamykać palcem, by zapewnić we­
  ntylację płuc.

• Istotne jest, by obserwować zarówno wdechowy,
  jak i wydechowy ruch klatki piersiowej przy każ­
  dym oddechu. Brak zapewnienia ujścia powie­
  trza z klatki piersiowej pomiędzy poszczególnymi
  wdechami spowoduje uraz ciśnieniowy płuc,

a nawet odmę.

— Gdy widoczne jest unoszenie się i opadanie klat­ki piersiowej, kaniulę można umocować. Przypad­kowe przemieszczenie kaniuli grozi wystąpie­niem rozległej rozedmy podskórnej.

Konikotomia przez nakłucie zazwyczaj umożliwia skuteczne natlenianie pacjenta, natomiast mniej sku­teczne jest usuwanie dwutlenku węgla. Z tego wzglę­du ogranicza się czas stosowania tej metody do ma­ksimum 45 minut, choć nie ma dotąd jednoznacz­nych wyników przemawiających za takim zalece­niem. Następnie należy wykonać typową konikoto-mię metodą chirurgiczną.

Do powikłań konikotomii przez nakłucie zalicza się wadliwe ustawienie cewnika powodujące powstanie rozedmy podskórnej, krwotok oraz możliwą perfora­cję przełyku.

KONIKOTMIA METODĄ CHIRURGICZNĄ

W odróżnieniu od konikopunkcji, technika chirurgicz­na umożliwia udrożnienie dróg oddechowych przez wprowadzenie tą drogą rurki z mankietem uszczel­niającym.

PODSUMOWANIE

— W wykonaniu osoby dysponującej odpowied­
nim sprzętem i umiejętnościami intubacja
tchawicy jest najskuteczniejszym sposobem
zapewnienia drożności dróg oddechowych

w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddecho-wej.

— W rękach osoby o mniejszym doświadczeniu
istnieje zarówno duże ryzyko niepowodzenia
samego zabiegu, jak i wystąpienia innych po­
wikłań (np. w postaci nierozpoznanej intuba­
cji przełyku).

53

Dział 4. Podstawy wentylacji mechanicznej

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— rolę respiratorów w warunkach nagłego za­trzymania krążenia.

Podczas resuscytacji można korzystać z dużej różno­rodności niewielkich przenośnych respiratorów. Zwy­kle są one napędzane tlenem. Korzystanie z jednej butli tlenowej lak do natleniania pacjenta, jak i do na­pędu respiratora sprawia, że jej zawartość wystarczy na krótko. Respiratory zapewniają stały przepływ mieszaniny oddechowej do pacjenta w trakcie wde­chu. Podawana objętość zależy od czasu wdechu (wydłużenie tego czasu zwiększa objętość oddecho­wą). Ponieważ podczas wdechu narasta ciśnienie w drogach oddechowych, urządzenia te są często sterowane" ciśnieniem, co ma chronić płuca przed urazem ciśnieniowym. Wydech następuje biernie do 'atmosfery, f.

Respirator należy początkowo ustawić tak, by poda­wał objętość oddechową 6-7 ml kg-¹ przy częstości 10 oddechów na minutę. W wielu respiratorach na panelu sterującym są odpowiednie oznaczenia uła­twiające szybkie dostosowanie parametrów wentyla­cji do potrzeb, w innych modelach można w zaawan­sowany sposób sterować trybem oddechowym. W warunkach zachowanego krążenia krwi właściwe ustawienie respiratora powinno zależeć od gazome­trii krwi tętniczej pacjenta. Jeśli pacjent nie jest zain-tubowany, w fazie wdechowej nie należy prowadzić uciskania klatki piersiowej. Po zaintubowaniu pacjen­ta nie ma konieczności synchronizowania wentylacji z uciskaniem klatki piersiowej. /

Respiratory maja/wiele zalet nad pozostałymi meto­dami wentylacji:

• Po zaintubowaniu ratownicy mogą się zająć inny­
  mi czynnościami.

• U osób nie zaintubowanych ratownik ma wolne
  obie ręce do trzymania maski twarzowej i odpo­
  wiedniego ustawiania dróg oddechowych.

• Uciskanie chrząstki pierścieniowatej można wyko­
  nać jedną ręką wykorzystując drugą do zapew­
  niania szczelności maski twarzowej.

• Respirator dostarcza ustaloną objętość oddecho­
  wą, utrzymuje stały rytm oddychania i wentylację
  minutową, zgodnie z nastawieniami.

Wielu ratowników (np. policjanci, strażacy czy perso­nel ratowniczy na zawodach sportowych) może ko­rzystać z prostych respiratorów pod warunkiem, że przebyli oni przeszkolenie w korzystaniu z takich urządzeń. Gdy chodzi o ratowników działających w pojedynkę, respiratory są raczej skuteczniejsze i wią­żą się z mniejszym ryzykiem rozdęcia żołądka niż wentylacja maską twarzową z workiem samorozprę-żalnym, gdyż umożliwiają użycie obu rąk do uszczel­nienia maski i właściwego ustawienia głowy i szyi. Jeszcze większe zalety ma respirator w połączeniu ze specjalistycznymi metodami zapewnienia drożno­ści dróg oddechowych (jak np. maska krtaniowa, Combitube® czy rurka dotchawicza), gdyż ratownik może się wówczas zająć innymi czynnościami. Klu­czowe znaczenie dla sukcesu stosowania respirato­ra ma odpowiednie przeszkolenie.

PODSUMOWANIE

• Respiratory stanowią ważne narzędzie pomo­
  cnicze podczas resuscytacji krążeniowo-odde-
  chowej.

• Bezpieczne stosowanie tych urządzeń wyma­
  ga odpowiedniego przeszkolenia.

54

Monitorowanie czynności serca, elektrokardiografia i rozpoznawanie rytmu

Rozdział 6

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• wskazania do monitorowania EKG

• techniki monitorowania EKG

• główne odmiany rytmu serca związane z NZK

• sposoby wykrywania zaburzeń rytmu serca to­
  warzyszących NZK

Wprowadzenie

Monitorowanie EKG pozwala na rozróżnienie rytmu serCą pacjentów z NZK. Monitorowanie pacjentów zagrożonych wystąpieniem groźnych dla życia zabu-rzeryrytmu umożliwia podjęcie właściwego leczenia zanim jeszcze dojdzie do zatrzymania serca. Na za­grożenie zatrzymaniem krążenia może wskazywać ból w klatce piersiowej, omdlenie, kołatanie serca lub wstrząs. Proste monitorowanie EKG w jednym • odprowadzeniu nie umożliwia wykrycia niedokrwie-nia mięśnia sercowego z dostateczną pewnością.

Właściwa analiza zaburzeń rytmu serca wymaga do­świadczenia, lecz stosując pewne zasady podstawo­we można dokonać interpretacji rytmu w sposób wy­starczający dla wyboru odpowiedniego postępowa­nia. Istotną przeszkodą do korzystania z przenoś­nych defibrylatorów jest nieumiejętność rozpoznawa­nia w sposób pewny migotania komór i innych zabu­rzeń rytmu, które dają szansę ustąpienia pod wpły­wem defibrylacji. Problem ten rozwiązują defibrylato­ry z funkcją doradczą (SAD), oraz automatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED), które analizują zabu­rzenia rytmu serca na drodze elektronicznej. Gdy wy­stępuje rytm poddający się defibrylacji, urządzenie ładuje się do z góry ustalonego poziomu energii i in­struuje ratownika, że konieczne jest wykonanie defi­brylacji. Wprowadzenie automatycznych defibrylato­rów zewnętrznych znacznie poszerzyło krąg persone­lu, który może wykonywać defibrylację, ponieważ zni­kła konieczność rozpoznawania zaburzeń rytmu. Per­sonel, nie mający odpowiedniego przeszkolenia lub też nie ufający swym umiejętnościom rozpoznawania rytmu serca, powinien w miarę możności korzystać z zewnętrznych defibrylatorów automatycznych.

Umiejętność interpretacji rytmu serca może być nie­zbędna do dokładnego rozpoznania zaburzeń rytmu,

które wpływają na rzut serca, mogą poprzedzać za­trzymanie krążenia lub stanowić powikłanie po skute­cznej resuscytacji. Niemniej przy wykorzystywaniu prostych zasad możliwa jest klasyfikacja wszystkich zaburzeń rytmu serca z dokładnością wystarczającą do stwierdzenia, czy rytm jest nieprawidłowy, czy rytm ten wpływa na stan kliniczny pacjenta, a zatem można wybrać właściwe i skuteczne postępowanie. Dla przykładu, precyzyjna klasyfikacja EKG jako bra-dykardii jest zwykle mniej ważna niż stwierdzenie, że częstość pracy serca jest nieproporcjonalnie wol­na dla danego pacjenta i konieczne jest podjęcie od­powiedniego leczenia przy użyciu atropiny lub elek-trostymulacji serca. Równie ważne jest stwierdzenie jakie następstwa hemodynamiczne ma częstoskurcz. W wielu przypadkach sposób postępowania w czę­stoskurczu oraz szybkość podjęcia leczenia zależy w znacznej mierze od wpływu, tego zaburzenia ryt­mu na rzut serca. Z kolei zależy to od podstawowej funkcji układu krążenia danego pacjenta; takie samo zaburzenie rytmu może mieć różne następstwa u po­szczególnych pacjentów. Precyzyjna klasyfikacja czę­stoskurczu ma często znaczenie drugorzędne.

Należy pamiętać — leczy się pacjenta, a nie jego EKG.

Techniki monitorowania EKG

KARDIOMONITORY

Na rynku dostępnych jest wiele odmian systemów monitorujących czynność serca; większość z nich po­siada pewne cechy wspólne: sposób odbierania syg­nału elektrycznego od pacjenta, zwykle samoprzyle­pne elektrody, ekran ukazujący rytm serca oraz urzą­dzenia do wydruku EKG lub do przechowywania go w celu późniejszej analizy. Cyfrowa obróbka sygnału EKG ma pewne zalety, jak np. możliwość komputero­wej analizy wykorzystywana w urządzeniach typu SAD i AED.

Większość nowoczesnych monitorów obrazuje czę­stość pracy serca mierzoną na podstawie odstępu pomiędzy kolejnymi załamkami R, a część z nich jest zaprogramowana tak, by wzbudzać alarm i auto­matycznie rozpoczynać zapisywanie EKG gdy czę­stość pracy serca jest powyżej lub poniżej ustalo­nych granic. Dodatkowymi wskazówkami zmian w częstoAci pracy serca mogą być sygnały świetlne i dźwiękowe.

57

MONITOROWANIE PLANOWE

MONITOROWANIE DORAŹNE

Gdy jest czas na zainstalowanie monitorowania EKG w sposób zaplanowany, do klatki piersiowej pa­cjenta przymocowuje się samoprzylepne elektrody. Przedstawione na rycinie 6.1 ustawienie elektrod po­zwala na uzyskanie zapisów w przybliżeniu odpowia­dających standardowym odprowadzeniom I, II, III konwencjonalnego 12-odprowadzeniowego EKG. Wy­korzystuje się konfigurację, w której najwyraźniejszy jest -załamek P (gdy zachowana jest czynność przed­sionków), a zespół QRS ma dostateczną amplitudę. Zwykle dotyczy to odprowadzenia II.

Po NZK bardzo ważne jest możliwie szybkie dokona­nie oceny rytmu serca. Mimo że większość nowo­czesnych defibrylatorów sterowanych ręcznie pozwa­la na monitorowanie rytmu serca za pośrednictwem łyżek po ich przyłożeniu do klatki piersiowej, nie jest to rozwiązane idealne (ryc. 6.2). Łyżki trzeba utrzy­mywać we właściwej pozycji rękami, nadają się więc tylko do szybkiej oceny rytmu; w przeciwnym razie trzeba by przerywać uciskanie klatki piersiowej na niedopuszczalnie długi okres. Ponadto artefakty zwią­zane z przypadkowymi ruchami łyżek mogą utrud­niać interpretację rytmu.

Lead II

Lead II!

Ryc. 6.1. Ułożenie samoprzylepnych elektrod do monitorowa­nia EKG

Przewody do EKG są często oznaczone kolorami, by uprościć ich używanie. Według jednego z ogólnie przyjętych wzorów odprowadzenie czerwone służy do połączenia z elektrodą na prawym barku, żółte umieszcza się na lewym barku, natomiast zielone łączy się z elektrodą uziemiającą, którą zwykle umie­szcza się poniżej mięśni piersiowych lub w górnej części ściany jamy brzusznej. Artefakty można zmi­nimalizować układając elektrody nad częściami ko­stnymi, nie zaś nad mięśniami. Okolica przedserco-wa powinna pozostawać wolna, by można było w ra­zie potrzeby wykonać uciskanie klatki piersiowej i de­fibrylację. Z miejsc przyłożenia elektrod należy usu­nąć owłosienie, a skórę odtłuścić alkoholem. Wię­kszość samoprzylepnych elektrod jest pokryta żelem elektrolitowym, co poprawia kontakt elektryczny. Arte­fakty związane z ruchami u przytomnych i współpra­cujących pacjentów sprowadza się do minimum, gdy iest im ciepło i poprosi się ich o zachowanie spokoju.

Ryc. 6.2. Monitorowanie za pośrednictwem łyżek defibrylatora

Po wykonaniu defibrylacji monitorowanie przez nasą­czone żelem podkładki może prowadzić do błędne­go rozpoznania asystolii. Jest to jeszcze bardziej pra­wdopodobne w razie wysokiej impedancji klatki pier­siowej i po kilku defibrylacjach dokonanych przez te same podkładki z żelem. Jeśli do monitorowania ko­rzysta się z łyżek defibrylatora i podkładek żelo­wych, to stwierdzenie „asystolii" po wyładowaniu na­leży natychmiast potwierdzić przez typowe odprowa­dzenia EKG połączone ze standardowymi samoprzy­lepnymi elektrodami na klatce piersiowej. Pozwalają one na uzyskanie lepszego sygnału, trzeba je więc umieszczać możliwie szybko, by podjąć ciągłe moni­torowanie.

MONITOROWANIE PODCZAS STOSOWANIA AUTOMATYCZNYCH DEFIBRYLATORÓW ZEWNĘTRZNYCH

Gdy korzysta się z automatycznych defibrylatorów zewnętrznych lub niektórych typów defibrylatorów z trybem doradczym, używa się dużych elektrod sa­moprzylepnych zamiast łyżek defibrylatora; elektrody te służą zarówno do monitorowania, jak i wyładowa-

58

Ryc. 6.3. Oczekiwanie na monitorowanie za pośrednictwem elektrod samoprzylepnych

nia energii (ryc. 6.3). Elektrody te należy nakładać w typowych pozycjach: jedną pod prawym obojczy­kiem, drugą zaś po lewej stronie klatki piersiowej u dołu/w okolicy koniuszka serca. W razie potrzeby (np. goły istnieje uraz bocznej części klatki piersio­wej albo po prawej stronie umieszczony jest stały rozrusznik serca) można wykorzystać alternatywne ułożenie tylno-przednie.

Rozpoznanie zaburzeń rytmu

Obraz i wydruk z kardiomonitorów jest przydatny tyl-

ko do rozpoznania rytmu serca, nie zaś do analizy zmian odcinka ST czy jeszcze dokładniejszej inter­pretacji EKG. Jeśli na podstawie samego obrazu nie można w sposób pewny postawić rozpoznania ryt­mu, trzeba dokładnie zapoznać się z wydrukiem EKG. Wydruki takie stanowią również ważny zapis wydarzeń. Gdy pozwala na to czas trzeba wykonać pełne 12-odprowadzeniowe EKG, ponieważ dostar­cza ono dodatkowych informacji diagnostycznych, których brak na zwykłym wydruku rytmu (ryc. 6.4). EKG rejestruje aktywność elektryczną serca w trzech wymiarach, podczas gdy zapis jednoodpro-wadzeniowy bada serce tylko w jednym wymiarze. Czasem dokładna identyfikacja rytmu serca nie jest możliwa na podstawie konwencjonalnego jednego odprowadzenia i precyzyjna ocena tego rytmu jest możliwa tylko w jednym lub w dwóch odprowadze­niach 12-odprowadzeniowego EKG. Skuteczne po­stępowanie w zaburzeniach rytmu, w tym wiodących do zatrzymania krążenia, polega zatem na uzyska­niu dobrej jakości zapisu, jak też właściwej jego in­terpretacji i leczeniu pacjenta. Cenną informację o charakterze i pochodzeniu tachyarytmii można uzy­skać obserwując i rejestrując odpowiedź na leczenie (np. masaż zatoki szyjnej czy podanie adenozyny). Pożądane jest, by rezultat takich interwencji diagno­stycznych lub terapeutycznych zapisywać na cią­głym wydruku EKG.

n

Ryc. 6.4. 12-Odprowadzeniowy EKG

59

noszenie bodźców elektrycznych do całego mięśnia sercowego.

Podstawy elektrokardiografii

Do skurczu włókien mięśnia sercowego dochodzi wskutek depolaryzacji btony komórkowej. W warun­kach spoczynkowych komórki mięśnia sercowego (również wyspecjalizowane włókna przewodzące) są spolaryzowane. Pomiędzy wnętrzem komórki (które jest naładowane ujemnie) a przestrzenią zewnątrzko-mórkową istnieje różnica potencjałów około 90 mV. Odwrócenie tego ładunku elektrycznego (depolaryza­cja) powoduje przemieszczanie się jonów wapnia i wzbudza skurcz komórek mięśniowych.

W warunkach'prawidłowych depolaryzację inicjuje grupa wyspecjalizowanych komórek „rozrusznika" w węźle zatokowo-przedsionkowym, usytuowanym w pobliżu miejsca połączenia prawego przedsionka i żyły głównej górnej. Następnie fala depolaryzacji rozchodzi się z węzła zatokowo-przedsionkowego przez cały mięsień przedsionków. W zapisie EKG od­powiada to załamkowi P (ryc. 6.5). Skurcz przedsion­ków jesf mechaniczną reakcją na ten bodziec elektry­czny. I

INTERVAL

1 O.RS •

I INTEfWAL i

Ryc. 6.5. Prawidłowy zespół komorowy w EKG

Dalsze szerzenie się depolaryzacji na mięsień ko­mór następuje za pośrednictwem wyspecjalizowanej tkanki przewodzącej (ryc. 6.6). Przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy jest stosunkowo po­wolne, gdy jednak bodziec idzie przez ten węzeł, ule­ga on szybkiemu przenoszeniu przez wyspecjalizo­wane tkanki przewodzące (włókna Purkinjego) na mięsień obydwu komór, dzięki czemu ich skurcz od­bywa się w sposób skoordynowany. Po opuszczeniu węzła przedsionkowo-komorowego włókna Purkinje­go tworzą wyodrębniony pęczek Hisa w obrębie przegrody międzykomorowej. Następnie dzieli się on na dwie osobne gałęzie, prawą i lewą, przenoszące bodźce elektryczne do prawej i lewej komory. Poczy­nając od tych gałęzi, włókna Purkinjego wachlarzo-wato rozchodzą się pod wewnętrzną powierzchnią obydwu komór, co zapewnia szybkie i jednolite prze-

SA Node

av Noae Bundle of His lett Bundle Rigw Bundle

Ryc. 6.6. Przewodzenie elektryczne w sercu

Depolaryzacji komór odpowiada w zapisie EKG ze­spół QRS (ryc. 6.5). Mechaniczną odpowiedzią na ten bodziec elektryczny jest skurcz komór. Pomiędzy załamkiem P a zespołem QRS występuje niewielki odcinek izoelektryczny, który w większości odpowia­da opóźnieniu wędrowania bodźca przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Prawidłowa sekwencja depolaryzacji przedsionków i komór (załamek P przed zespołem QRS) zwana jest rytmem zatoko­wym (przykład 1). Załamek T, następujący po zespo­le QRS, odpowiada repolaryzacji komór. Ponieważ układ Hisa-Purkinjego przekazuje bodziec depolary-zacyjny szybko przez obydwie komory, zespół QRS jest stosunkowo krótki (prawidłowo poniżej 0,12 se­kundy). W razie schorzenia lub uszkodzenia jednej z odnóg pęczka utrudnione jest szybkie przewodzenie do zaopatrywanej przez niego komory. Bodziec depo-laryzacyjny wędruje wzdłuż drugiej odnogi pęczka do odpowiedniej komory, a następnie wolniej przez zwykłe tkanki mięśnia serca przenika do drugiej ko­mory. W tej sytuacji, którą określa się jako blok od­nogi pęczka, pełna depolaryzacja obydwu komór zaj­muje więcej czasu, co wydłuża czas trwania zespołu QRS w zapisie EKG do ponad 0,12 sekundy. Wszy­stkie zespoły QRS o takim czasie trwania nazywa się szerokimi zespołami QRS.

Jak odczytywać zapis EKG

Dokładna analiza rytmu w zapisie EKG wymaga do­świadczenia, jednak posłużenie się podstawowymi zasadami pozwala na interpretację większości ryt­mów, z jakimi ma się zwykle do czynienia i umożli­wia rozpoznanie, a zatem i odpowiednie leczenie.

Do analizy wszystkich zapisów EKG stosuje się na­stępujący schemat:

1. Czy istnieje aktywność elektryczna?

1. Jaka jest częstość skurczów komór (QRS)?

60

3. Czy rytm QRS jest regularny czy nieregularny?

2. JAKA JEST CZĘSTOŚĆ PRACY KOMÓR?

4. Czy zespoły QRS są szerokie czy wąskie?

4. Czy widoczna jest aktywność przedsionków?

4. Jaki jest stosunek aktywności przedsionków do
   aktywności komór?

Na podstawie pierwszych czterech punktów można dokładnie opisać każdy rytm serca (np. nieregularny częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, regularna tachykardia z 'szerokimi zespołami itp.) i podjąć bez­pieczne i skuteczne postępowanie.

1. CZY ISTNIEJE AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA?

Jeśli nie stwierdza się aktywności elektrycznej, nale­ży skontrolpwać wzmocnienie aparatu, odprowadze­nia i połączenia elektryczne; gdy nadal nie stwierdza się aktywności, trzeba rozpoznać asystolię (przykład 2). Na ogół Współistnieje asystolia przedsionków i ko-' mór i wówdzas zapis EKG tworzy linię prostą bez od­chyleń w obie strony. Linia ta jest często zniekształ­cona wskutek pełzania linii podstawowej, interferen­cji elektrycznej, ruchów oddechowych lub zabiegów resuscytacyjnych. Zupełnie prosta linia zwykle dowo­dzi, że nastąpiło odłączenie jednego z odprowadzeń. Aktywność przedsionków w postaci załamków P mo­że się przez krótki czas utrzymywać po wystąpieniu s(systolii komór. W elektrokardiogramie będą wów­czas załamki P, lecz nie będzie zespołów QRS („asy­stolia z załamkami P"; przykład 3). Rozpoznanie asy-stolii z załamkami P jest ważne, gdyż wskazuje, że komory mogą reagować na elektrostymulację (patrz rozdział 11).

Gdy stwierdza się aktywność elektryczną, należy ocenić, czy występują rozpoznawalne zespoły komo­rowe. Jeśli ich nie ma, prawdopodobnie występuje migotanie komór (przykład 4). Podczas migotania ko­mór mięsień sercowy ulega depolaryzacji w sposób przypadkowy i zanika wszelka koordynacja aktywno­ści elektrycznej. W elektrokardiogramie widoczne są szybkie, dziwacznie ukształtowane i nieregularne wy­chylenia o przypadkowej częstotliwości i amplitudzie. Oznacza to, że nie istnieje koordynacja odpowiedzi mechanicznej, a więc następuje ostry zanik rzutu serca. Migotanie komór czasem klasyfikuje się jako jego postać grubofalistą (przykład 4) i drobnofalistą (przykład 5), zależnie od amplitudy zespołów; postę­powanie w obydwu odmianach jest jednakowe.

Gdy istnieje aktywność elektryczna i występują roz­poznawalne zespoły, należy odpowiedzieć na kolej­ne pytania.

Prawidłowa spoczynkowa częstość pracy komór wy­nosi 60-100 uderzeń min-¹. Częstość pracy serca poniżej 60 uderzeń min-¹ nosi nazwę bradykardii, zaś częstość powyżej 100 uderzeń min-¹ nazywa się tachykardia lub częstoskurczem. Standardowy papier do elektrokardiografii jest kalibrowany w mili­metrach, przy czym grubszymi liniami zaznaczono odstępy co 5 mm. Standardowa szybkość przesuwu papieru wynosi 25 mm-', kiedy jednej sekundzie od­powiada 5 dużych kwadratów (lub 25 małych).

Najszybszym sposobem określenia częstości pracy komór jest policzenie liczby 300 przez liczbę dużych (5-milimetrowych) kwadratów pomiędzy dwoma kolej­nymi zespołami QRS (np. w przykładzie 1 przypada­ją 4 duże kwadraty pomiędzy sąsiednimi zespołami QRS, a zatem częstość wynosi 300/4 = 75 min-¹).

Inne sposoby wyliczenia częstości pracy komór są następujące:

• Należy policzyć liczbę zespołów QRS przypadają­
  cą na określoną liczbę sekund i wyliczyć czę­
  stość na minutę. Ten sposób jest szczególnie
  użyteczny, gdy rytm serca jest nieregularny. Dla
  przykładu, jeśli w 50 dużych kwadratach (10 se­
  kund) mieści się 20 zespołów QRS, częstość pra­
  cy serca wynosi 20 x 6 = 120 min-¹.

• Należy podzielić liczbę 1500 przez liczbę małych
  (1-milimetrowych) kwadracików między dwoma
  kolejnymi zespołami QRS (np. w przykładzie 1
  występuje 20 małych kwadracików pomiędzy są­
  siadującymi zespołami QRS, a zatem częstość
  wynosi 1500/20 = 75 min"¹).

3. CZY RYTM JEST REGULARNY CZY NIEREGULARNY?

Choć może się to wydawać łatwe do ustalenia, napo­tyka się na trudności przy szybkiej częstości pracy serca, gdyż wtedy różne odstępy od jednego do dru­giego załamka R stają się mniej wyraźne. Łatwo po­pełnić błąd, jeśli nie zanalizuje się dostatecznie dłu­giego odcinka zapisu. Dokładne porównanie odstę­pów R-R sąsiadujących zespołów QRS w różnych miejscach zapisu pozwoli na wykrycie nieregularne­go rytmu. Do porównywania odstępów R-R można użyć cyrkla lub linijki z podziałką. Inny sposób pole­ga na oznaczeniu na kawałku papieru pozycji dwóch sąsiadujących identycznych punktów cyklu sercowe­go (np. szczytu załamków R), a następnie kartkę tę przykłada się do innego fragmentu zapisu EKG. Je­śli rytm jest regularny, znaczki będą dokładnie paso-

61

wały do każdej pary załamków R. W trudnych przy­padkach może być pomocne zarejestrowanie rytmu podczas masażu zatoki szyjnej, gdyż chwilowo zwal­nia to częstość pracy serca.

Jeśli rytm QRS jest nieregularny, trzeba zdecydować czy jest to nieregularność zupełna, bez żadnych uchwytnych wzorców odstępów R-R, czy też istnieje cykliczna zmiana tych odstępów. Przy zmianach cy­klicznych szczególnego znaczenia nabiera uchwyce­nie wzajemnego związku zespołów QRS i załamków P, o czym będzie mowa niżej. Jeśli odstępy R-R są całkowicie nieregularne, a zespoły QRS mają stały jednakowy kształt, najprawdopodobniej jest to migo­tanie przedsionków (przykład 6).

Regularny rytm podstawowy może wydawać się nie­regularny wskutek występowania skurczów dodatko­wych (ektopowych). Skurcze dodatkowe mogą po­wstawać w każdej części serca, tak w przedsion­kach, jak i w komorach, a miejsce, czyli „ognisko", w którym¹ powstają, decyduje o ich kształcie. Gdy skurcze elpopowe występują we wczesnej fazie, to znaczy przed kolejnym przewidywanym uderzeniem zatokowym, nazywa się je skurczami przedwczesny­mi (przykład 7). Jeśli skurcz powstaje w węźle przed-sionkowo-komorowym lub w mięśniu komór po dłu­giej przerwie, jak na przykład w trakcie bradykardii zatokowej lub po zatrzymaniu zatokowym, nosi on nazwę pobudzenia zastępczego (przykład 8). Wska­zuje to, iż ognisko w węźle przedsionkowo-komoro-wym lub w komorze, które generuje ten skurcz, dzia­ła jako rozrusznik „rezerwowy", ponieważ funkcja pra­widłowego rozrusznika w węźle zatokowym jest zbyt wolna lub nie ma jej wcale. Gdy zespół QRS skur­czu ektopowego jest wąski (poniżej 0,12 sekundy), skurcz ten jest wyzwalany powyżej mięśnia komór (z mięśnia przedsionków lub z węzła przedsionkowo-komorowego). Skurcze ektopowe z szerokimi zespo­łami mogą być pochodzenia komorowego lub są nad-komorowymi skurczami ektopowymi przy jednoczes­nym bloku odnogi pęczka Hisa. Czasem na podsta­wie wcześniej występujących ektopowych załamków P można wyróżnić nadkomorowe skurcze przed­wczesne z szerokimi zespołami. Komorowym skur­czom ektopowym mogą towarzyszyć załamki P wy­stępujące tuż po zespole QRS, które są przewodzo­ne wstecznie z komór do przedsionków.

Skurcze ektopowe mogą występować pojedynczo lub parami. Gdy w szybkiej kolejności występuje wię­cej niż trzy skurcze ektopowe, mówi się o tachyaryt-mii. Epizody wszystkich zaburzeń rytmu, które wystę­pują okresowo i są od siebie oddzielone okresami prawidłowego rytmu zatokowego, opisuje się jako na­padowe.

4. CZY ZESPÓŁ QRS JEST SZEROKI CZY
WĄSKI?

Górna norma prawidłowej szerokości zespołu QRS wynosi 0,12 sekundy (3 małe kwadraciki). Jeśli ze­społy QRS są węższe, rytm wywodzi się z okolicy powyżej rozwidlenia pęczka Hisa i może pochodzić z węzła zatokowo-przedsionkowego, z przedsionków lub z dowolnego miejsca złącza przedsionkowo-ko-morowego, lecz nie z mięśnia komór. Gdy czas trwa­nia QRS wynosi 0,12 sekundy lub więcej, rytm mo­że pochodzić z mięśnia komór lub też jest rytmem nadkomorowym, przewodzonym w sposób nieprawid­łowy (np. w bloku odnogi).

5. CZY OBECNA JEST AKTYWNOŚĆ
PRZEDSIONKÓW?

Po określeniu rytmu w postaci jego częstotliwości, re­gularności i szerokości QRS trzeba zbadać zapis, by stwierdzić, czy dowodzi on aktywności przedsion­ków. Może to być trudne lub nawet niemożliwe, dla­tego że jest ona niewidoczna lub też ponieważ aktywność przedsionków ulega przejściowemu lub całkowitemu zasłonięciu przez zespoły QRS lub za­łamki T. Zależnie od charakteru zaburzeń rytmu i wykorzystywanego odprowadzenia załamki P mogą powodować zmiany kształtu zespołów QRS, odcin­ków ST lub załamków T. Gdy możliwe jest wykona­nie 12-odprowadzeniowego EKG, udaje się zwykle zidentyfikować załamki P w jednym lub kilku odpro­wadzeniach, nawet jeśli nie są one widoczne w po­czątkowych zapisach. Szczególnie użyteczne do wy­raźnego wykazania różnych odmian aktywności przedsionków, włącznie z zatokowymi załamkami P i migotaniem przedsionków, jest odprowadzenie V1. Zatokowe załamki P są zwykle dobrze widoczne w odprowadzeniu II. Większość monitorów i defibryla­torów posiada przełącznik umożliwiający wybór najle­pszego odprowadzenia dla celów monitorowania, co różni je od elektrod stosowanych w trakcie NZK.

Innym sposobem ujawnienia aktywności przedsion­ków, która może być niewidoczna przy utrzymują­cym się częstoskurczu, jest doprowadzenie do chwi­lowego zwolnienia częstości zespołów QRS. Dla przykładu, jeśli regularny częstoskurcz jest spowodo­wany trzepotaniem przedsionków z blokiem przed-sionkowo-komorowym 2:1 (co zwykle daje częstość pracy serca około 150 na minutę — przykład 9) chwilowe nasilenie bloku przedsionkowo-komorowe-go przez stymulację nerwu błędnego, jak masaż za­toki szyjnej lub dożylne podanie adenozyny (6 do 12 mg), sprawia zwykle, że pomiędzy zespołami QRS stają się widoczne fale trzepotania przedsionków i można prawidłowo rozpoznać charakter zaburzenia

62

rytmu. Regularne, podobne do zębów piły typowe dla trzepotania przedsionków załamki (o częstości koło 300 min-¹ — przykład 9), łatwo się rozpoznaje w odprowadzeniach II, III, aVF. Częstotliwość i regu­larność załamków P ocenia się w ten sam sposób, jak zespołów QRS odnotowując wszelkie niezgodno­ści pomiędzy nimi.

Przy migotaniu przedsionków ich depolaryzacja na­stępuje w sposób przypadkowy z częstością 350-600 min-¹ (przykład 6). Równie przypadkowe jest przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komoro-wy, co powoduje' miarowość. Nie stwierdza się wów­czas załamków P, lecz tylko falowanie linii podstawo­wej. Czasami może ono być o takiej amplitudzie, że odnosi się wrażenie, iż w ogóle nie występuje aktyw­ność przedsionków.

Rozpoznanie rytmu może ułatwiać ocena kształtu za­łamków P. Jeśli depolaryzacja przedsionków rozpo­czyna¹ sję w węźle zatokowo-przedsionkowym, za­łamki P;są dodatnie w odprowadzeniach II i aVF. Gdy natomiast następuje wsteczna aktywacja przed­sionków za pośrednictwem węzła przedsionkowo-ko-morowego (to znaczy mamy do czynienia z rytmem ze złącza lub komorowym), załamki P są zwykle w tych odprowadzeniach ujemne, gdyż do depolary­zacji przedsionków dochodzi w kierunku odwrotnym do prawidłowego.

6. JAKI JEST STOSUNEK AKTYWNOŚCI PRZEDSIONKÓW DO AKTYWNOŚCI KOMÓR?

Jeśli odstęp pomiędzy każdym załamkiem P a naj­bliższym zespołem QRS jest stały, istnieje duże pra­wdopodobieństwo, że depolaryzacja przedsionków i komór jest ze sobą połączona. W migotaniu przed­sionków istnieje pozorne rozkojarzenie przedsionko-wo-komorowe, tecz depolaryzacja przedsionków sty­muluje depolaryzację komór; w innych okoliczno­ściach aktywacja przedsionków i komór odbywa się niezależnie z dwóch odrębnych źródeł. Trudności po­wstają, gdy występuje zmienna zależność pomiędzy załamkami T a zespołami QRS, co prowadzi do błęd­nego rozpoznania rozkojarzenia przedsionkowo-ko-morowego, np. gdy istnieje zmienny stopień bloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia lub częstoskurcz przedsionkowy. Błędu tego można unik­nąć badając w sposób metodyczny zależności czaso­we między załamkami P a zespołami QRS na dłu­gim zapisie. Jeśli nadal istnieją wątpliwości, należy osobno ocenić układ załamków P i porównać go z układem zespołów QRS. Poszukuje się uchwytnej zależności pomiędzy obydwoma tymi składnikami, wypadających zespołów QRS oraz odstępów PR, które zmieniają się w sposób powtarzalny.

Rozpoznawanie rytmu

Zaburzenia rytmu towarzyszące NZK to: migotanie komór, asystolia komorowa oraz aktywność elektrycz­na bez tętna, zwana inaczej rozkojarzeniem elektro­mechanicznym. Do poważnego zmniejszenia rzutu serca może też prowadzić częstoskurcz komorowy lub głęboka bradykardia i obydwa te zaburzenia ryt­mu mogą doprowadzić do zatrzymania krążenia.

Zaburzenia rytmu prowadzące do NZK

MIGOTANIE KOMÓR (VF)

Charakterystyczny wygląd VF (przykład 4) jest łatwy do rozpoznania i jest to jedyny rytm, który nie wyma­ga systematycznej analizy o jakiej była mowa wcześ­niej. Jednakże istnieją dwa zaburzenia rytmu, które w pewnych okolicznościach można uznać za VF, gdyż w obydwu przypadkach chodzi o szybki rytm z nieregularnymi i szerokimi zespołami. Jednym z nich jest wielokształtny częstoskurcz komorowy. Ponie­waż może on doprowadzać do NZK, doraźne postę­powanie jest takie samo jak w VF, natomiast nieroz-poznanie tego rytmu mogłoby doprowadzić do podję­cia niewłaściwego leczenia. Istotne jest jednak, by wielokształtny częstoskurcz komorowy rozpoznać na­tychmiast po resuscytacji, co umożliwia wykrycie przyczyn współistniejących, ich skorygowanie i podję­cie właściwych działań zapobiegających nawrotowi. Drugim potencjalnym źródłem błędów jest wystąpie­nie migotania przedsionków w obecności dodatko­wych dróg przewodzenia łączących mięsień przed­sionków i komór (zespół Wolffa-Parkinsona-White-'a). Niektóre z tych szlaków dodatkowych mogą prze­wodzić bodźce bardzo szybko, co sprawia, że bodź­ce z przedsionków trafiają do komór czasem nawet z szybkością 300 na minutę. Jeśli nie podejmie się właściwego leczenia, może to prowadzić do często­skurczu komorowego lub migotania komór, a w rezul­tacie do zatrzymania krążenia. Jeśli migotanie przed­sionków w przebiegu zespołu WPW doprowadzi do klinicznego zatrzymania krążenia, właściwym postę­powaniem jest próba defibrylacji, podobnie jak w czę­stoskurczu bez tętna z szerokimi zespołami, a za­tem wadliwa interpretacja migotania komór lub czę­stoskurczu komorowego nie zagraża podjęciem nie­właściwego leczenia lub rezygnacją z niego. Jednak­że konieczność identyfikacji tych zaburzeń rytmu z myślą o podjęciu właściwego leczenia podkreśla wagę dokumentacji zaburzeń rytmu, gdy tylko jest to możliwe, pod warunkiem jednak, że nie powoduje to niedopuszczalnego opóźnienia w podjęciu skutecz­nej terapii.

63

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Częstoskurcz komorowy (VT) może doprowadzić do znacznego zmniejszenia rzutu serca, zwłaszcza przy dużej częstotliwości skurczów lub w obecności już przedtem pogorszonej czynności lewej komory (przy­kład 10). Częstoskurcz komorowy może nagle prze­kształcić się w VF. Postępowanie w częstoskurczu komorowym bez tętna jest podobne jak w VF — czy­li polega na defibrylacji. Gdy zachowany jest rzut ser­ca, leczenie VT powinno być takie, jakie zaleca algo­rytm dla częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS, opisany w rozdziale 12. Zespoły QRS mogą być jed­no- lub wielokształtne. W częstoskurczu komorowym o zespołach jednokształtnych (przykład 10) rytm jest regularny (lub prawie regularny). Częstość pracy ser­ca podczas częstoskurczu komorowego może się mieścić w granicach od 100 do 300 na minutę, rzad­ko przekraczając tę wartość. Rzadko zdarza się, że występują niewielkie zmiany częstotliwości podczas jednego epizodu częstoskurczu komorowego (z wy­jątkiem spowodowanych podawaniem leków antyaryt-/nicznych). Aktywność przedsionków często trwa nie­zależnie og aktywności komór, a identyfikacja załam-ków P nie skojarzonych z zespołami QRS pozwala na rozpoznanie rytmu jako częstoskurczu komorowe­go. Niekiedy skurcze przedsionków są przewodzone do komór, czego rezultatem są pobudzenia prze­chwycone lub pobudzenia zsumowane (przykład 11). Pobudzenie przechwycone (lub przewiedzione) w tra­kcie jednokształtnego częstoskurczu komorowego po­woduje występowanie zespołów QRS o prawidło­wym wyglądzie, lecz nie przerywa zaburzenia rytmu. W pobudzeniu zsumowanym fala depolaryzacji wę­drująca wzdłuż węzła przedsionkowo-komorowego występuje równolegle z falą depolaryzacji przemiesz­czającą się w górę z ogniska w komorze prowadzą­cego do zaburzenia rytmu. Wskutek tego powstaje zespół QRS „hybrydowy", który jest wyrazem „sumo­wania się" prawidłowego zespołu QRS z zespołem odpowiadającym jednokształtnemu częstoskurczowi komorowemu.

W obecności bloku gałązki lub u pacjentów z dodat­kowym szlakiem przewodzenia częstoskurcz nadko-morowy (SVT) będzie przypominał częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Po zawale mięśnia ser­cowego, częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS niemal zawsze jest pochodzenia komorowego i pra­ktycznie można wyłączyć możliwość, że chodzi o rytm nadkomorowy z nieprawidłowym przewodze­niem.

Ważną odmianą wielokształtnego częstoskurczu ko­morowego jest zjawisko zwane torsades de pointes, w którym oś aktywności elektrycznej zmienia się

w sposób rotacyjny, tak że ogólny wygląd EKG w jednym zapisie układa się we wzór sinusoidalny (przykład 12). Ten rodzaj zaburzeń rytmu występuje zwykle u pacjentów z wydłużonym odstępem GT. Mi­mo że czasem jest to zjawisko występujące w spo­sób wrodzony w niektórych rodzinach, częściej jest on spowodowany przez leki, a zwłaszcza niektóre środki antyarytmiczne. U wielu pacjentów z często­skurczem komorowym typu torsades de pointes wy­stępuje też hipokaliemia, hipomagnezemia lub oby­dwa te niedobory łącznie. Istotne jest rozpoznanie tej odmiany częstoskurczu komorowego, gdyż skute­czne leczenie (zapobieganie nawrotom podobnych epizodów) wymaga usunięcia przyczyn predysponują­cych (np. odstawienia pewnych leków), podania mag­nezu oraz skorygowania wszelkich zaburzeń elektroli­towych, a czasem może też stwarzać konieczność zastosowania elektrostymulacji z narzuconą częstotli­wością. Częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes może prowadzić do zatrzymania krążenia (co należy leczyć defibrylacją), może się też prze­kształcić w migotanie komór.

ASYSTOLIA

Wygląd asystolii opisano już wcześniej (przykład 2). Czasem jednak napotyka się na trudności stwierdze­nia, czy występujący rytm jest już asystolią, czy mi­gotaniem komór o bardzo drobnych falach. W takich przypadkach trzeba na bardzo krótką chwilę (nie wię­cej niż 5 sekund) przerwać wszelki kontakt z pacjen­tem osób uczestniczących w resuscytacji, by zmniej­szyć interferencję elektryczną. Jeśli istnieje wątpli­wość, czy chodzi o drobnofaliste migotanie komór, czy o asystolię, rozpoczyna się od prób defibrylacji. Asystoiia u osób dorosłych jest zwykle połączona z bardzo złym rokowaniem.

AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA BEZ TĘTNA

Aktywność elektryczna bez tętna, czasem zwana również rozkojarzeniem elektro-mechanicznym, ozna­cza kliniczny brak rzutu serca mimo zachowanej aktywności elektrycznej, która może być prawidłowa lub zbliżona do normy. Na ogół stan ten niesie ze so­bą złe rokowanie, gdyż jest często spowodowany bardzo rozległym zawałem mięśnia sercowego. Do innych przyczyn zalicza się masywną zatorowość płucną, odmę prężną lub wykrwawienie.

Zagrażające życiu zaburzenia rytmu

Bradyarytmia

Z technicznego punktu widzenia mówi się o brady-kardii, gdy częstotliwość pracy komór (QRS) wynos:

64

poniżej 60 min-¹ (przykład 13). Bradykardia może być stanem fizjologicznym u ludzi w bardzo dobrej formie fizycznej lub też jest wywołana w sposób za­mierzony przez podawanie beta-blokerów. Patologicz­na bradykardia może być skutkiem wadliwej czynno­ści rozrusznika w węźle zatokowym, opóźnienia lub bloku przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bądź obu tych przyczyn występujących łącznie. Część pacjentów może wówczas wymagać ciągłej elektrostymulacji na drodze implantacji rozrusznika serca (przykład 14).

■\ Leczenia \

Doraźne leczenie większości przypadków bradykar-dii polega na stosowaniu atropiny, elektrostymulacji lub podawaniu leków sympatykomimetycznych, jak adrenalina. Leczenie jest konieczne, gdy zaburzenia rytmu prowadzą do następstw hemodynamicznych (co zdarza się rzadko, gdy częstość pracy serca wy­nosi 40-min-¹ lub więcej) lub stwarzają ryzyko wystą­pienia asystolii, w mniejszym natomiast stopniu opie­ra się na elektrokardiograficznej klasyfikacji bradykar-dii. Głęboka bradykardia może poprzedzać zatrzyma­nie krążenia, czemu można zapobiec podejmując stosowne leczenie. Najważniejszą postacią bradyaryt-mii jest nabyty całkowity blok serca (patrz niżej).

BLOK SERCA

Blok przedsionkowo-komorowy 1°

Odstęp PR odpowiada upływowi czasu od początku załamka P do rozpoczęcia zespołu QRS (bez wzglę­du na to, czy zaczyna się on od załamka Q czy od załamka R). Prawidłowy odstęp PR wynosi od 0,12 do 0,2 sekundy. Blok przedsionkowo-komorowy l° powoduje wydłużenie odstępu PR ponad 0,2 sekun­dy i jest zjawiskiem często spotykanym (przykład 15). Dowodzi to opóźnionego przewodzenia w złą­czu przedsionkowo-komorowym (na które składa się węzeł przedsionkowo-komorowy i pęczek Hisa). W pewnych przypadkach może to być zjawisko fizjo­logiczne (np. u dobrze wytrenowanych lekkoatletów). Istnieje szereg innych przyczyn bloku przedsionkowo-komorowego l°, w tym pierwotne schorzenie (zwłók­nienie) układu przewodzącego oraz uszkodzenia związane z niedokrwieniem wskutek choroby wieńco­wej. Szereg środków, które opóźniają przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, może też po­wodować wydłużenie odstępu PR.

Blok przedsionkowo-komorowy ll°

Blok II⁰ rozpoznaje się, gdy nie po każdym załamku P następuje zespół QRS (wypadanie zespołu QRS).

Wyróżnia się dwa typy tego zjawiska: Blok Móbitza typu I lub blok Wenckebacha

Odstęp PR wykazuje wówczas narastające wydłuże­nie z każdym kolejnym pobudzeniem, aż wreszcie jedno pobudzenie wypada (przykład 16). Do bloku Wenckebacha mogą prowadzić wszelkie zmiany opóźniające przewodzenie przedsionkowo-komoro-we. Ta odmiana bloku przedsionkowo-komorowego jest dość częstym zjawiskiem po przebyciu zawału ściany dolnej, gdy niedokrwienie obejmuje tkankę przewodzącą. Gdy blok Wenckebacha nie prowadzi do żadnych objawów, w większości przypadków nie jest potrzebne doraźne leczenie, jednak obecność bloku Wenckebacha może przemawiać za potencjal­ną możliwością wystąpienia rozleglejszego bloku przedsionkowo-komorowego.

Blok Móbitza typ II

W tej odmianie w przewiedzionych pobudzeniach od­stęp PR jest stały, jednak po niektórych załamkach P nie występują zespoły QRS. Może to mieć chara­kter przypadkowy, bez wyraźnego wzorca, lub też istnieje regularna zależność pomiędzy załamkami P a przewiedzionymi zespołami QRS (przykład 17). Dla przykładu, o bloku przedsionkowo-komorowym 2:1 mówi się, gdy co drugi załamek P nie poprzedza zespołu QRS. Jeśli wypada co trzecie pobudzenie, mówi się o bloku przedsionkowo-komorowym 3:1 (przykład 18).

Blok przedsionkowo-komorowy III"

W bloku lll° (całkowitym) nie istnieją żadne zależno­ści pomiędzy załamkami P a zespołami QRS; depo­laryzacja przedsionków i komór jest niezależna od siebie i pochodzi z odrębnych „rozruszników" (przy­kład 19). Lokalizacja rozrusznika pobudzającego ko­mory decyduje o częstości ich pracy. Umiejscowie­nie rozrusznika w węźle przedsionkowo-komorowym lub w proksymalnej części pęczka Hisa może powo­dować wewnętrzną częstość komór 40-50 min-¹, a czasem większą. Lokalizacja rozrusznika w dystal-nych włóknach Hisa-Purkinjego lub w samym mięś­niu komór sprawia często, że kurczą się one z czę­stością 30-40 min-¹ lub rzadziej, co zwiększa pra­wdopodobieństwo NZK.

RYTMY ZASTĘPCZE

Jeśli zawiedzie prawidłowy rozrusznik serca (węzeł zatokowo-przedsionkowy) lub gdy działa on zbyt wol­no, może dochodzić do depolaryzacji z „pomocnicze­go" rozrusznika w mięśniu przedsionków, w węźle

65

przedsionkowo-komorowym, we włóknach przewo­dzących lub w mięśniu komór. Powstający wówczas rytm jest zwykle wolniejszy niż prawidłowa częstość zatokowa. Jak wspomniano wyżej, rozruszniki pomo­cnicze usytuowane w dystalnych częściach układu przewodzącego wykazują tendencję do powodowa­nia wolniejszego rytmu serca niż zlokalizowane bar­dziej proksymalnie. Tak więc rytm komorowy jest zwykle wolniejszy niż rytm „ze złącza", wytwarzany w węźle przedsionkowo-komorowym lub w pęczku Hisa.

Określenie „rytm komorowy" stosuje się często do rytmu zastępczego, pochodzącego z mięśnia komór. Termin „przyspieszony rytm komorowy" oznacza rytm komorowy z prawidłową częstością pracy ser­ca. Tę odmianę obserwuje się często po skutecznej trombolizie ostrego zawału mięśnia sercowego (re-perfuzyjne zaburzenie rytmu). Przyspieszony rytm ko­morowy nie wpływa na rokowanie, jeśli nie prze­kształca się w częstoskurcz komorowy z szybką czynnośćią.lub w migotanie komór, co zdarza się względnie /zadko. Zespoły QRS w rytmie komoro­wym są szerokie (tzn. 0,12 sekundy lub więcej), na­tomiast rytm ze złącza daje zespoły wąskie lub sze­rokie zależnie od tego, czy przewodzenie do komór odbywa się prawidłowo czy przy występowaniu blo­ku odnogi.

RYTM AGONALNY

■t

Rytmem agonalnym nazywa się występowanie po­wolnych, nieregularnych i szerokich zespołów komo­rowych o rozmaitym kształcie (przykład 20). Rytm ten występuje zwykle w ostatnich okresach nieskute­cznych prób resuscytacji. Nieuchronnie dochodzi do spowolnienia zespołów, które często ulegają stopnio­wemu poszerzeniu aż do chwili, gdy zniknie wszelka uchwytna aktywność elektryczna.

TACHYARYTMIA

Patologiczny częstoskurcz może się wywodzić z mięśnia przedsionków, ze złącza przedsionkowo-komorowego lub z mięśnia komór.

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS

Gdy częstoskurcz wywodzi się z tkanki znajdującej się powyżej rozwidlenia pęczka Hisa, nadaje się mu nazwę „nadkomorowego" (przykład 21). Zespoły QRS będą wąskie, jeśli do depolaryzacji komór do­chodzi w sposób prawidłowy, natomiast są szerokie w razie opóźnienia przewodzenia (np. w bloku odno­gi).

Zespoły QRS mogą być regularne, jeśli są inicjowa­ne przez jeden rozrusznik, lub też mają postać niere­gularną w obecności nieregularnie przewodzonych fal trzepotania przedsionków lub ich migotania. Ogól­nie biorąc, częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS wiąże się z dość korzystnym rokowaniem. Może on jednak doprowadzić do ostrej dekompensacji krąże­nia u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami serca, a u osób cierpiących na chorobę wieńcową staje się przyczyną ciężkiego napadu dusznicy bolesnej.

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków to najczęściej spotykane za­burzenie rytmu, z jakim ma do czynienia klinicysta; charakteryzuje się ono całkowitą dezorganizacją ele­ktrycznej aktywności przedsionków. W żadnym z od­prowadzeń nie stwierdza się uchwytnych załamków P ani innych postaci skoordynowanej aktywności przedsionków (przykład 6). Linia podstawowa jest nieregularna, a chaotyczną aktywność przedsionków łatwiej dostrzec w odprowadzeniach V1 i V2, w któ­rych występują załamki nieregularne tak pod wzglę­dem amplitudy, jak i częstotliwości. Zespoły QRS są nieregularne, a odstępy R-R zmieniają się w sposób trudny do przewidzenia. Nie występuje też uchwytna zależność pomiędzy zespołami QRS a aktywnością przedsionków. Częstość pracy komór zależy od okre­su refrakcji tkanek w obrębie złącza przedsionkowo-komorowego i wokół niego. Jeśli nie podejmie się le­czenia i braku patologii węzła przedsionkowo-komo-rowego, częstość pracy komór jest szybka, gdyż wie­le bodźców przedsionkowych docierających do wę­zła przedsionkowo-komorowego jest przewodzona. Oznacza to pracę komór ze średnią częstotliwością 120-160 min¹. Migotanie przedsionków jest związa­ne z wcześniej istniejącym schorzeniem serca.

Trzepotanie przedsionków

W trzepotaniu przedsionków, ich aktywność elektry­czna przedstawia się jako szybkie falowanie załam­ków (fala F) o częstotliwości 200-300 min-¹ (przy­kład 22). Są one najłatwiej dostrzegalne w odprowa­dzeniach II, III i aVF, gdzie przybierają one wygląd „zębów piły". Częstość pracy komór zależy od prze­wodzenia przedsionkowo-komorowego, zwykle jed­nak występuje blok 2:1 (przykład 9), 3:1 lub 4:1. Gdy blok jest stały, rytm komór wykazuje regular­ność, natomiast zmienny blok powoduje nieregular-ność rytmu komór. Początkowo zaburzenia rytmu mogą występować w postaci napadów, potem jed­nak trwają one coraz dłużej i mogą poprzedzać wy­stąpienie trwałego migotania przedsionków. Zarówno migotanie jak trzepotanie jest wynikiem schorzeń ser­ca.

66

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

Częstoskurcz z szerokimi zespołami komorowymi jest wynikiem:

1. Częstoskurczu powstającego w komorze poniżej
   rozwidlenia pęczka Hisa — częstoskurcz komoro­
   wy (przykład 10).

1. Częstoskurczu nadkomorowego, przewodzonego
   w sposób wadliwy do komór wskutek bloku pra­
   wej lub lewej, odnogi.

■i

Konsekwencje kliniczne zależą głównie od częstotli­wości, a także od czasu trwania częstoskurczu. Czę­stoskurcz komorowy może się przekształcić w migo­tanie komór, zwłaszcza gdy początkowo ma on czę­stość 200 min-¹ lub większą.

Wszystkie częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS_; należy traktować jako częstoskurcz komorowy, dopóki'nie uzyska się pewności, że ma on charakter nadkońiorowy.

U części pacjentów występują dodatkowe drogi prze­wodzenia między przedsionkami a komorami, fun­kcjonujące na równi z prawidłowym węzłem przed-sionkowo-komorowym i pęczkiem Hisa. Czasem fun­kcjonowanie nieprawidłowych szlaków przewodzenia może powodować nieprawidłowe poszerzenie zespo­łów QRS. Pacjentów takich cechuje skłonność do epizodów częstoskurczu napadowego. W obecności nieprawidłowej drogi przewodzenia, która omija wę­zeł przedsionkowo-komorowy, migotanie przedsion­ków może wyzwalać pracę komór z częstością, któ­ra dramatycznie zmniejsza rzut serca. W elektrokar-diogramie stwierdza się bardzo szybki częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS, które ponadto mają bar­dzo różny kształt. Najczęstszą odmianę zbyt wczes­nego pobudzenia komór widuje się w zespole WPW, gdy zespoły QRS narastają wolniej, powodując zazę­bienie na ramieniu wstępującym załamka R (fala de­lta). Odnosi się ogólne wrażenie, iż rytm jest bar­dziej zorganizowany niż w migotaniu komór i nie wy­stępuje w nim przypadkowa chaotyczna aktywność o rozmaitej amplitudzie.

Podsumowanie

— Systematyczna analiza rytmu EKG pozawala
na dokładną ocenę zaburzeń rytmu w stopniu
wystarczającym do podjęcia bezpiecznego

i skutecznego leczenia.

— Zapis wszelkich zaburzeń rytmu jak i monito­
rowanie rytmu zatokowego może dostarczyć

istotnych informacji diagnostycznych i przy­czynić się do podjęcia właściwego leczenia długoterminowego.

Dokładne monitorowanie rytmu serca ma pod­stawowe znaczenie u każdego pacjenta z ryzy­kiem wystąpienia zaburzeń rytmu zagrażają­cych życiu (np. w obecności ostrego zespołu wieńcowego).

Dokładne monitorowanie rytmu serca ma za­sadnicze znaczenie w postępowaniu w wypad­ku NZK.

67

Rhythm Strip 1. Normal sinus rhythm

Rhythm Strip 2. Asystole

h -^j -:

Rhythm Strip 3. P-Wave Asystole

Rhythm Strip 4. Coarse Ventricuiar fibrillation

Rhythm Strip 5. Fine Ventricutar fibrillation

69

Rhythm Strip 6. Atriai fibriilation

Rhythm Strip 7. Premature ventricular beat

Rhythm Strip 8. Junctional escape beat

Rhythm Strip 9. Atriai flutter with 2:1 atrioventricular błock

Rhythm Strip 10. Ventricuiar tachycardia

70

Rhythm Strip 11.Ventricular tachycardia with capture beats

Rhythm Strip 12. Torsardes de pointes

Rhythm Strip 13. Sinus bradycardia

Rhythm Strip 14. Paced rhythm

Rhythm Strip 15. First degree atrioventicular bfock

71

Rhythm Strip 16. Mobitz Type I or Wenckebach błock

Rhythm Strip 17. Mobitz Type II second degree atrioventricular błock (2:1)

Rhythm Strip 18. Mobitz Type II second degree atrioventricular biock (3:1)

Rhythm Strip 19. Third degree (complete) atrioventricuiar błock

Rhythm Strip 20. Agonal rhythm

72

»f ' i.

Rhythm Strip 21. Supraventricular tachycardia

\ . '

Rhythm Strip 22. Atrial flutter with a high degree of atrioventicuiar błock. F waves are clearly visible.

73

Defibrylacja

Rozdział 7

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• co rozumie się pod terminem defibrylacja

• jakie są wskazania do defibrylacji

• w jaki sposób bezpiecznie dokonać wyładowa­
  nia przy użyciu defibrylatora klasycznego

i automatycznego defibrylatora zewnętrznego

Wprowadzenie

Po wystąpieniu migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna (VF/VT) zanika rzut serca i w ciągu 3 minut dochodzi do hipoksycznego uszko­dzenia mózgu. Pełny powrót funkcji neurologicznych jest możliwy tylko pod warunkiem szybkiego wykona­nia skutecznej defibrylacji. Jeśli napotyka się na opóźnienia w dostępie do defibrylatora, należy pod­jąć podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS). Pod­stawowe zabiegi resuscytacyjne są jednak w najle­pszym razie metodą „podtrzymującą" definitywnym leczeniem VF/VT jest defibrylacja. Im krótszy jest upływ czasu pomiędzy wystąpieniem VF/VT a próbą ' defibrylacji, tym większe są szansę na jej powodze­nie.

Mechanizm defibrylacji

Defibrylacja oznacza zakończenie fibrylacji, czyli mi­gotania, a mówiąc ściślej, brak VF/VT w ciągu 5 se­kund po wyładowaniu elektrycznym. Osiągnięcie te­go jest możliwe, gdy przez serce przechodzi prąd elektryczny, prowadzący do jednoczesnej depolaryza­cji krytycznej masy mięśnia sercowego, co pozwala na odzyskanie kontroli przez tkankę stanowiącą natu­ralny rozrusznik. W tym celu wszystkie defibrylatory mają trzy cechy wspólne: źródło prądu stałego, kon­densator, który można naładować do z góry ustalo­nego poziomu energii oraz dwie elektrody umiesz­czane na klatce piersiowej pacjenta, służące do wy­ładowania ładunku wyzwalanego z kondensatora.

Sukces zabiegu zależy od dostarczenia do mięśnia sercowego wystarczającej ilości prądu (mierzonego w amperach). Trudno to jednak stwierdzić, gdyż war­tość ta zależy od impedancji ściany klatki piersiowej, i od ustawienia elektrod. Ponadto znaczna część prą­du zbacza z właściwego kierunku wskutek tworzenia się innych dróg jego przepływu przez klatkę piersio-

wą, omijających serce; w rezultacie do serca trafia zaledwie 4% podanego prądu. Można ustalić ilość energii zgromadzonej w kondensatorze, a przy okre­ślonej impedancji klatki piersiowej jest ona proporcjo­nalna do przepływu prądu. Niektóre typy defibrylato­rów mają zdolność pomiaru impedancji klatki piersio­wej i odpowiedniego dostosowania podawanej ener­gii (kompensacja impedancyjna).

U osób dorosłych nie istnieją ustalone zależności między wielkością ciała a energią jaką należy zasto­sować. Mimo że o sukcesie defibrylacji decydują również inne czynniki, jak stan metaboliczny pacjen­ta, stopień niedokrwienia mięśnia sercowego, czy przedtem zastosowane leki, na ogół nie można na nie wpływać w trakcie resuscytacji krążeniowo-odde-chowej.

Czynniki wp/ywajjące na skuteczność defibrylacji

IMPEDANCJA TRANSTORAKALNA

Na impedancję transtorakalną wpływa wielkość ele­ktrod lub łyżek, substancja sprzęgająca łyżki ze skó­rą, liczba i czas trwania poprzednich wyładowań, fa­za wentylacji, odległość pomiędzy elektrodami oraz ucisk wywierany na łyżki. U osób dorosłych stosuje się zwykle łyżki o średnicy około 13 cm. Impedancję pomiędzy łyżkami a skórą można zmniejszyć stosu­jąc podkładki z płynnym żelem lub żelem półstałym. Ten ostatni daje lepsze rezultaty, gdyż unika się wówczas rozprzestrzeniania się substancji na ścia­nie klatki piersiowej, co może powodować powstawa­nie łuku elektrycznego. Wywieranie dość silnego uci­sku (około 10 kg) na łyżki zapewnia dobry kontakt ze skórą i dodatkowo zmniejsza impedancję. Impe-dancja jest też mniejsza przy zredukowanej objęto­ści płuc, lepiej zatem wykonywać defibrylację w fa­zie wydechowej. Gdy wykonuje się szereg wyłado­wań w niewielkich odstępach czasu, każde z nich nieco obniża impedancję. Takie jest racjonalne uza­sadnienie wykonywania w przypadkach VF/VT naj­pierw sekwencji wyładowań jednofazowych o sile 200 J, 200J i 360 J.

ENERGIA WYŁADOWANIA

Użycie zbyt silnego prądu może prowadzić do uszko­dzenia mięśnia sercowego, a w konsekwencji do po­gorszenia jego czynności. Nie udowodniono, by po-

75

---