ZMIANY TORBIELOWATO-WŁÓKNISTE

(MASTOPATHIA FIBROSA ETCYSTICA,

MAZOPLASIA, CHOROBA RECLUSĄJ

Nienowotworowe zmiany obejmujące;

• torbiele, włóknienie,

• rozrost nabłonka (w przewodach lub w obrębie zrazików),

• adenosis (zwiększenie liczby zrazików poprzez rozrost wszystkich jego

składowych)

- radia! scar

Jedna z tych zmian może dominować nad innymi.

Wspólna cecha kliniczna; zmiany guzowate w piersi (często obustronnie).

W materiale sekcyjnym obecne u 60 do 80% kobiet. Klinicznie jawne zmiany uok. 10% kobiet, są przyczyną ponad 50% zbiegów operacyjnych na piersiach.Wiek; 20-50 lat. Początek rzadko przed pokwitaniem i po menopauzie. Szczytzachorowań krótko przed lub w czasie menopauzy.

Podłoże hormonalne; hyperestrogenizm bezwzględny (np. w przebiegu nowotworów produkujących estrogeny) lub względny, przy niedoborze progesteronu (np. cykle bezowulacyjne). Zaburzenia metabolizmu hormonów w obrębie sutka.

Doustne środki antykoncepcyjne zmniejszają ryzyko wystąpienia zmian wł.-tor.

TORBIELE i WŁÓKNIENIE (cystes et fibrosis)

Mikrocysty (śr.<3mm) i makrocysty (śr.>3mm). Wywodzą się ze zrazików lub ślepo zakończonych przewodów. Zamknięcie małych przewodów powoduje wygładzenie i rozciągniecie zrazików przez gromadzącą się wydzielinę (wg Wellingsa, 1984).

Typowo torbiele powiększają się przed menstruacją, stają się bolesne Makroskopowo najczęściej mnogie, często obustronnie, niebieskawo lub brązowo prześwitujące, z płynem ' surowiczym. Mogą być zwapnienia (mammografia!). Wyścielone nabłonkiem typowym dla przewodów lub metaplastycznym apokrynowym, czasem spłaszczonym lub brodawczakowato rozrośniętym.

Zrąb dookoła torbieli zbudowany zazwyczaj ze zbitej tkanki łącznej włóknistej. Nacieki limfocytarne częste.

ROZROSTY NABŁONKOWE (hyperplasia ductalis et lobularis,epitheliosis)

W niektórych typach zwiększone ryzyko wystąpienia raka!

Nieprawidłowa proliferacja komórek nabłonkowych w obrębie przewodów zewnątrz- lub wewnątrz-zrazikowych. Diagnostyka różnicowa pomiędzy hyperplazja typową, atypową a rakiem in situ może być niezmiernie trudna.

KLIN: Jeśli izolowane - nie dają klinicznie objawów, jednak zwykle towarzyszą im inne zmiany; włóknienie, torbiele lub adenosis
zmiany guzowate.

MIKRO: wzrost liczby warstw komórek (więcej iż 2)
częściowe lub całkowite zamknięcie światła przewodów, przewodzików. . Okienka (fenestracje), rozrosty brodawczakowate (papillomatosis ductale). Mały, średni i duży stopień hyperplazji.

Jeśli obecne cechy atypii komórkowej lub architektonicznej
hyperplasia atypica (ductalis vel lobularis).
znacząco zwiększone ryzyko wystąpienia raka (5x)

Mogą być obecne drobne zwapnienia (mammograficznie przypominają raka)

ADENOSIS

Nieznaczne zwiększenie ryzyka wystąpienia raka.

Odmiany;

• a. simplex; zwiększenie liczby i wielkości zrazików,

• a. sclerosans; rozrost zrazików, zniekształcenie poprzez nasiloną proliferacje

zrębu i włóknienie. Zrazikowatość zachowana. Niebezpieczeństwo mylnego zdiagnozowania raka, szczególnie w badaniu śródoperacyjnym

- a. microglandularis; proliferacja małych gruczołów bez układów

zrazikowych. Można pomylić z rakiem cewkowym.

- blunt duet adenosis; proliferacja małych, ślepo zakończonych przewodów, nie

Rozgałęziających się w przewodziki.

RADIAL SCAR

Zmiana o gwiazdkowatym kształcie, z włóknisto-elastycznym centrum

i promieniście zbiegającymi się do niego TDLU. W obrębie tej zmiany często

współistnieją różne formy zmian włóknisto-torbielowatych.

Średnica 3-10 mm, często klinicznie i mammograficznie nieme. Zmiany

najczęściej wieloogniskowe i obustronne.

Niebezpieczeństwo mylnej diagnozy raka {ca. lobulare in situ, ca. ductale in

situ, ca. tubulare)

ZMIANY WŁOKNISTO-TORBIELOWATE A
ZWIĘKSZENIE RYZYKA WYSTĄPIENIA RAKA PIERSI

1. Bez wpływu albo minimalnie zwiększone ryzyko; włóknienie, torbiele,
metaplazja apokrynowa, adenosis sclerosans, hyperplazja nabłonka małego
stopnia.

2. Nieznacznie zwiększone ryzyko (l,5-2,0x); hyperplazja średniego i dużego
   stopnia, papillomatosis ductale.

3. Znaczne zwiększenie ryzyka (5x); hyperplasia atypica.

Zmiany proliferacyjne mogą być wieloogniskowe
zwiększone ryzyko

wystąpienia raka dotyczy obydwu piersi.

Dodatni wywiad rodzinny zwiększa ryzyko we wszystkich w/w kategoriach (np. wpkt.3-do 10x)

ZMIANY ZAPALNE

1. MASTITIS ACUTA. Bakteryjne, klinicznie typowe objawy z miejscową
   tkliwością i bolesnością. Bakterie dostają się przez przewody (np. w okresie
   karmienia, brodawka narażona na urazy). Staphylococcus aureus, rzadziej
   streptokoki. Pojedyncze lub mnogie ropnie. Może dojść do dużej destrukcji
   tkanek
   gojenie z tworzeniem blizn wciągnięcie
   skory, brodawki,
   zwiększona konsystencja narządu
   klinicznie jak rak.

2. DUCTECTASIA. Niebakteryjne. Wiek 40-50 lat, wieloródki. Zablokowanie
   przewodu przez zagęszczoną wydzielinę
   • poszerzenie przewodu (ew.
   pęknięcie)
   okołoprzewodowe zapalenie; neutrofile, limfocyty, histiocyty
   czasem przewaga plazmocytów {mastitis piasmacellulare), lub ziarniniaki typu
   około ciała obcego. W świetle poszerzonego przewodu ziarnisty materiał i
   liczne makrofagi obładowane lipidami. Wyściółka przewodu może być
   spłaszczona lub całkowicie zniszczona, czasem maetaplazja płaskonabłonkowa.
   Włóknienie
   zaciągnięcie skóry, stwardnienie
   klinicznie jak rak.

3. POURAZOWA MARTWICA TKANKI TŁUSZCZOWEJ {necrosis telae
   adiposae posttraumatica). Ogniskowy, ostro odgraniczony proces dotyczący
   jednej piersi. Prawie zawsze w wywiadzie uraz mechaniczny, chirurgiczny, lub
   napromienianie.

We wczesnej fazie zmiana jest mała (mniej niż 2,0 cm), tkliwa, ostro odgraniczona. Mikroskopowo centralnie ognisko martwiczo zmienionych adipocytów, otoczone lipofagami i neutrofilami. Później pojawia się obwódka z tkanki łącznej i naciek limfocytarny, może powstać blizna z centralnie położoną pseudotorbielą. Zwapnienia. Klinicznie możliwość pomyłki z rakiem.

NOWOTWORY MIESZANE, NABŁONKOWO-ŁĄCZNOTKANKOWE:

GRUCZOLAKOWŁÓKNIAK (FIBROADENOMA)

Najczęstszy łagodny nowotwór piersi u kobiet. Rozrost tkanki łącznej (klonalny, nowotworowy) i gruczołowej (nienowotworowy). Wywodzi się ze zrębu zrazika.

PATOGENEZA: Hyperestrogenizm.

KLIN: Typowy dla okresu rozrodczego, szczególnie "poniżej 30 r.ż. Pojedynczy, wyraźnie odgraniczony, przesuwalny guzek. Mogą się nieznacznie powiększać przed miesiączką i w ciąży (nierzadko mogą ulegać zawałowi, następnie zmiany zapalne
klinicznie jak rak), po menopauzie - mogą zanikać i ulegać zwapnieniu.

MAKRO: dobrze odgraniczony, otorebkowany, przesuwalny, sprężysty guz, zwykle pojedynczy, o średnicy od 1 do 10 cm. Może być mnogi. Na przekroju białawy lub beżowy, zrazowaty.

MIKRO: luźny zrąb łącznotkankowy z rozproszonymi strukturami i przypominającymi przewody (1 lub 2 warstwy komórek, jak w przewodach odprowadzających, otoczone ciągłą błona podstawną), z otwartym {f. pericanalliculare) lub zamkniętym światłem (f. intracanalliculare).

LECZENIE:, chirurgiczne.

Przemiana złośliwa rzadko;

• w cystosarcoma phyllodes

• w raka - wyjątkowo rzadko (1/1000), najczęściej w carcinoma lobulare

in situ. ODMIANY:

• Adenoma tubulare —(?) lactating adenoma', fibroadenoma z przemianą
  nabłonka na skutek zmian hormonalnych w ciąży (laktacja).

• Fibroadenoma jiwenile (f. cellulare) - szybko rosnący fibroadenoma z
  bogatokomórkowym zrębem, występujący u dorastających dziewcząt. Od
  cystosarcoma phyllodes odróżnia go mniejsza komórkowość zrębu i dominacja
  wzrostu okołokanalikowego (otwarte światła przewodów).

Fibroadenómatosis - mnogie, małe ogniska podobne do fibroadenoma w obrębie FCC.

GUZ LIŚCIASTY

{CYSTOSARCOMA PHYLLODES,

TUMOR PHYLLODES)

Wywodzi się ze zrębu zrazika. Proliferacja tkanki łącznej i nabłonkowej (jak

fibroadenoma), jednak zrąb jest bardziej bogatokomórkowy. Może dawać

wznowy lub przebiegać jak nowotwór złośliwy.

Znacznie mniej częsty niż fibroadenoma. Powstaje na podłożu fibroadenoma,

lub de novo.

KLIN:

• średnia wieku 45 lat, wyjątkowo u młodych kobiet,

• zazwyczaj duży, pojedynczy i jednostronny,

• gwałtowny wzrost; może wystąpić owrzodzenie skóry, jednak NIE świadczy

to o złośliwości zmiany,

- wznowy w 20-30%, zwykle taki sam obraz histologiczny co zmiana

poprzednio usunięta,

- przerzuty w 3-12% przypadków, gł. drogą krwionośną, mogą wystąpić

w każdym narządzie, nie stwierdza się w nich złośliwego utkania nabłonkowego, przerzuty w węzłach chłonnych pachowych spotyka się wyjątkowo rzadko.

MAKRO: lity, najczęściej jednak torbielowaty z rozrostami do światła torbieli, przypominającymi winogrona. MIKRO: podobny do fibroadenoma ale;

• bardziej różnorodny,

• „liściaste" ułożenie nowotworowych fibroblastów w obrębie rozrostów do

światła torbieli (komórki ułożone prostopadle do osi rozrostu, jak „nerwy" w liściu). Cecha nieswoista, spotykana czasem vi fibroadenoma intracanalliculare.

- zrąb bardzo bogatokomórkowy, z polimorfizmem i mitozami; martwica,

metaplazja (kostna, chrzęstna, tłuszczowa, w mięśnie gładkie i szkieletowe).

- nabłonek dość często hyperplastyczny, z metaplazją płaskonabłonkową.

Histoprognoza;

• naciekanie otoczenia,

• rozlane albo ogniskowe zanikanie składowej nabłonkowej,

• duża liczba mitoz (to chyba najlepszy wskaźnik złośliwości, ale nie ma zgody

co do wartości granicznej; od 3 do 10/10 HPF),

- nasilenie atypii komórkowej. Brak atypii NIE wyklucza złośliwego

przebiegu.

Trzy grupy; G1, łagodne;

-„rozpychający" wzrost,

• obecne struktury nabłonkowe, równomiernie rozmieszczone,

• mniej niż 3 mitozy/10 HPF.

G3, złośliwe;

• naciekający wzrost,

• brak składowej nabłonkowej,

• powyżej 10 mitoz/10 HPF.

G2. Złośliwość graniczna;

Tylko jedna limb dwie cechy z grupy G3.

LECZENIE: chirurgiczne. Większość guzów ma łagodny przebieg.

ŁAGODNE NOWOTWORY NABŁONKOWE;

BRODAWCZAKI (PAPILLOMATA)

Łagodne nowotwory nabłonka przewodowego, częściowo lub całkowicie zbudowane z elementów brodawczakowatych (rdzeń naczyniowo-łącznotkankowy pokryty warstwą nabłonka nowotwo-rowego).

• BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY POJEDYNCZY
  (PAPILLOMA INTRADUCTALE SOLITARE, CENTRAL PAPILLOMA),

• BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY MNOGI
  (PAPILLOMA INTRADUCTALE MULTIFOCALE),

• GRUCZOLAK BRODAWCZAKOWATY BRODAWKI SUTKOWEJ
  (ADENOMA PAPILLAREMAMMILLAE, PAPILLOMATOSIS FLORIDA
  MAMMILLAE)

• BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY POJEDYNCZY

(PAPILLOMA INTRADUCTALE SOLITARE,

CENTRAL PAPILLOMA)

Pojedyncza, drzewkowata zmiana rosnąca w dużym przewodzie (mlecznym) lub w zatoce mlekonośnej (ampulla, sinus lactiferus). KLIN: .

• wiek pacjentek różny (średnio 48 lat)

• surowicza lub krwista wydzielina z brodawki (70% przypadków),

• mały guzek pod brodawką, średnica kilka milimetrów,

• rzadko wciągnięcie brodawki.

MIKRO: zmiana brodawczakowata, mogą być pola lite lub gruczołowe.

Brodawki są pokryte 2 warstwami komórek - myoepithelialnymi (u podstawy)

i nabłonkowymi (od strony światła), tzn. jak w prawidłowym przewodzie.

Czasem ogniska zwłóknienia, zwapnienia, metaplazja apokrynowa, zawały,

krwotoki.

Nie ma związku z rakiem .

BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY MNOGI
(PAPILLOMA INTRADUCTALE MULTIFOCALE PERIPHERAL PAPILLOMA),

KLIN:

- kobiety młodsze niż w brodawczaku wewnątrzprzewodowym pojedynczym

(śr. 40 lat),

• wyciek z brodawki (20% przypadków),

• wyczuwalny guzek,

• często obustronny i nawracający,

- umiejscowienie obwodowe (końcowy odcinek układu gruczołowego sutka,
Terminal Ductal-Lobular Unit) i wieloogniskowe.

MIKRO:

• mieszana budowa, brodawczakowato-lita,

• zwłóknienie, metaplazja płaskonabłonkowa,

• zawsze bierze początek z TDLU, może się szerzyć w kierunku większych

przewodów,

- może dać początek rakowi.

Odróżnienie brodawczaka od brodawczakowatego raka in situ może być bardzo trudne; nie powinno wykonywać się badań śródoperacyjnych ze zmian brodawczakowatych.

GRUCZOLAK BRODAWCZAKOWATY BRODAWKI SUTKOWEJ

(ADENOMA PAPILLARE MAMMILLAE, PAPILLOMATOSIS FLORIDA MAMMILLAE)

Łagodna zmiana wywodząca się z zatoki mlekonośnej, szerząca się w sposób

rozlany w obrębie brodawki sutkowej.

KLIN:

• może wystąpić w każdym wieku,

• może imitować raka Pageta,

• dwa stadia;

1. stadium przednadżerkowe, z guzowatym pogrubieniem i
   zaczerwienieniem brodawki,

2. stadium z nadżerką, zmiana przypomina nieco ziarniniaka

naczyniastego.

i

MIKRO: zmiana brodawczakowato -gruczołowa, rozległe naciekająca

brodawkę sutkową.

Aby zróżnicować z rakiem (częste pomyłki!) trzeba ocenić całą zmianę, nie

tylko wycinek.

Przemiana złośliwa?

NOWOTWORY NABŁONKOWE ZŁOŚLIWE

RAK INWAZYJNY PIERSI (CARCINOMA INVASIVUM

MAMMAE)

i

Najczęstszy nowotwór złośliwy kobiet (22%-26% wszystkich). Ameryka Północna, Europa Zachodnia i Skandynawia, Australia, Argentyna - rozwija się u 6% kobiet przed 75 r.ż..

Polska to kraj średniego ryzyka ale nowotwory złośliwe piersi są przyczyną 13,4% wszystkich zgonów nowotworowych (1. miejsce w 1989). Miasto>wieś. Wielkopolska (Poznań!).

Czynniki ryzyka;

• wiek powyżej 45 lat (80% przypadków, rzadko przed 25 r.ż.),

• płeć; M:K-1:100,

• nieródki,

• pierwsze dziecko po 30 r.ż.,

• znaczenie ochronne ma karmienie piersią powyżej 2 lat (w sumie),

• długi okres rozrodczy (wczesna menopausa lub usunięcie jajników zmniejsza

ryzyko zachorowania),

-dodatni wywiad rodzinny u 14% pacjentek. Rzadko spotyka się rodziny

wysokiego ryzyka, dziedziczenie autosomalne dominujące (raki piersi i jajnika),

- miejsce zamieszkania, rasa (często w Europie Zach., USA, najrzadziej w

Japonii i na Tajwanie),

• rak sutka lub endometrium w wywiadzie

• atypowy rozrost nabłonka (atypical epithelial hyperplasia) w mastopathia

fibrosa et cystica (fibrocystic change),

• wysokie dawki estrogenów egzogennych,

• doustne środki antykoncepcyjne i postmenopauzalna terapia estrogenami i

progestogenami (niewielki wzrost ryzyka)

- czynniki dietetyczne; dieta wysokokaloryczna, obfita w tłuszcze zwierzęce i

białko (czerwone mięso, smażone na głębokim tłuszczu, pieczone) +

brak aktywności fizycznej; otyłość (BMI > 24kg/m² po menopauzie!),

wysoki wzrost. Alkohol.

Dieta bogata w błonnik, owoce i warzywa prawdopodobnie zmniejsza

ryzyko.

- ekspozycja na promieniowanie jonizujące.

PATOGENEZA;

- czynniki genetyczne:

- mutacje BRCA1 (BReast CArcinoma 1) w chromosomie 17q21.- Jeśli

obecne, kobieta 50-letnia ma 50% szansy na rozwój raka, 65-letnia 80%.

- mutacje BRCA2, 13ql2-13, obcny w 10-15% rodzinnie występujących

raków piersi

- zespół Li-Fraumeni (mnogie mięsaki i raki, w 25% przypadków rak

piersi) - mutacja lini germinalnych w zakresie genu p53,

- hormony (estrogeny endo- i egzogenne): produkcja TGF-α/EGF, TGF-β,

PDGF, FGF jest estrogenozależna,

• czynniki środowiskowe; dieta wysokotluszczowa?, alkohol,

• onkogeny: amplifikacja erbB2/neu (w 5 - 30% raków), int-2, c-ras, c-myc.

- mutacje antyonkogenów; Rb (w. 50% przypadków) i p53 (w 20%
przypadków).

- u myszy - wirusy (czynnik Bittnera, MMTV, retrovirus odkryty w 1936),

KLASYFIKACJA;

1. Carcinoma noninvasivum (in situ);

- ductale (DCIS, o niskim, średnim lub wysokim stopniu złośliwości
histologicznej, wcześniej klasyfikacja morfologiczna; cribriformis, solidum,
papillare, comedocarcinoma),

- lobulare (LCIS),

2. Carcinoma invasivum; ductafo lobulare, medullare, tubulare, mucinosum, papillare, adenoides cysticum i inne (w sumie ponad 18 typów). Istnieją postacie mieszane.

LOKALIZACJA;

Lewa:Prawa = 110:100, obustronnie w 4%.

górny zewnętrzny kwadrant + ogon - 45%
część środkowa - 20%

pozostałe kwadranty - 10%

rozlany -5%

OBJAWY KLINICZNE:

Guzek wykryty w czasie samokontroli lub mammografii - 80% (mikrozwapnienia w 36%). Twardy, nieprzesuwalny (objaw późniejszy). Wydzielina (krwotoczna!) z brodawki. Ból w ok.16% przypadków. Rzadko zniekształcenie piersi lub objawy zapalenia.

Nowotwór nacieka;.

wzdłuż przewodów w kierunku brodawki (
wciągnięcie),

w kierunku skóry (
dołeczki)

naczynia limfatyczne (
obrzęk skóry, objaw skórki pomarańczowej)

głębokie powięzi (
nieprzesuwalny guz)

przez ścianę klatki piersiowej do opłucnej
wysięk opłucnowy.

Przewlekły obrzęk skóry i zwłóknienie
carcinoma eu cuirasse Owrzodzenia skóry, guzki satelitarne.

„Rak zapalny" {carcinoma inflammatoriufn); nadmierne ucieplenie (calor), zaczerwienienie (rubor), stwardnienie skóry; zła prognoza (5 lat przeżywa około

10%).

Choroba Pageta (brodawki sutkowej) - nabłonek wielowarstwowy płaski w obrębie przewodu wyprowadzającego w brodawce zawiera atypowe komórki z jasną cytoplazma
klinicznie zaczerwienienie, wyprysk (eczema), nadżerka w brodawce. W niżej leżącej zatoce mlekonośnej zazwyczaj przewodowy rak in situ o wysokim stopniu złośliwości, lub (w ponad 1/3 przypadków) naciekający rak przewodowy.

Szerzenie się;

- drogą naczyń limfatycznych; węzły pachowe, nadobojczykowe, szyjne, do

drugiej piersi, wzdłuż tętnic piersiowych wewnętrznych.

- drogą naczyń krwionośnych; płuca, kości (przerzuty osteoblastyczne

i osteolityczne), wątroba, nadnercza, mózgowie i in.

CECHY MORFOLOGICZNE NAJCZĘSTSZYCH RAKÓW PIERSI:

- RAK PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY (carcinoma ductale invasivum, ang.
ductal NST, ductal NOS); najczęstszy, 40-75% wszystkich raków piersi. Guzy
nie posiadające cech wystarczająco charakterystycznych dla rozpoznania
innych, specyficznych typów raka.

MAKRO: do 10 cm, obrys nieregularny, gwiazdko waty. Twarde (często „jak kamień"), na przekroju przypominają miąższ niedojrzałej gruszki, białawe, z żółtawymi pasemkami.

MIKRO: bardzo różnorodne; polimorficzne komórki.mogą tworzyć cewki, lite pola, beleczki, ewentualnie mogą zlewać się ze sobą. Zrąb bardzo obfity lub prawie nieobecny. DCIS obecny w ok. 80% przypadków.

- RAK ZRAZIKOWY NACIEKAJĄCY (carcinoma lobulare invasivum): 5-
15% raków piersi. Często wieloogniskowy lub obustronny. W typie klasycznym
prognoza nieco lepsza niż w naciekającym raku przewodowym

MAKRO; nieregularne, słabo odgraniczone, czasem powyżej 10 cm. MIKRO: typ klasyczny; drobne komórki, o małej kohezji, rozproszone pojedynczo lub naciekające włóknisty zrąb pojedynczymi, Unijnymi układami (jedna za drugą, „gęsiego"). Często koncentryczne układy dookoła prawidłowych przewodów (układ tarczy strzelniczej, targetoidalny). Czasem okrągłe wtręty w cytoplazmie. LCIS w ok. 90% przypadków.

- RAK CEWKOWY (carcinoma tubulare); 2% raków piersi, ale ok. 7% raków
Tl (poniżej 2,0 cm). Częściej u starszych kobiet (po 60 r.ż). Bardzo dobra
prognoza.

MAKRO; średnio 1,0 cm. Poza tym jak raki przewodowe naciekające. MIKRO; otwarte cewki wyścielone 1 warstwą komórek, okrągłe lub owalne, „zaostrzone" na biegunach (kształt kropli lub osełki). Polimorfizm niewielki, mitoz mało. Bogatokomórkowy, desmoplastyczny zrąb. Czasem zwapnienia. DCIS zwykle obecny, czasem LCIS.

- RAK RDZENIASTY (carcinoma medullare); 1-7% wszystkich raków piersi.
Rokowanie lepsze niż w raku przewodowym.

MAKRO: Wielkość średnio 2,0-2,9 cm. Wyraźnie odgraniczony, miękki.
MIKRO: Pięć klasycznych cech; . c

1. Komórki syncytialne w min. 75% masy guza. Zrąb skąpy. Martwica i
metaplazja płaskonabłonkowa mogą być obecne.

2. Brak struktur cewkowych lub gruczołowych.

3. Obfite nacieki zapalne; limfocyty i plazmacyty

4. Komórki raka okrągłe, z obfitą cytoplazma, jądrem pęcherzykowatym z
jednym lub wieloma jąderkami.. Polimorfizm jądrowy średni lub duży.Liczne
mitozy. Mogą być atypowe komórki olbrzymie.

5. Wzrost rozpychający - na małym powiększeniu widoczne całkowite
odgraniczenie guza od otaczających tkanek.

- RAK ŚLUZOWY (carcinoma mucinosum); 2% wszystkich raków piersi.

Często u kobiet po 60 r.ż. Bardzo dobra prognoza. Czasem zgon z powodu

zatorów śluzowych w mózgu.

MAKRO: od l,0cm do 20 cm, śr. 2,8 cm. Na przekroju połyskliwy,

galaretowaty, miękki, obrys z wybrzuszeniami.

MIKRO: skupiska monomorficznych, okrągłych komórek ze skąpa cytoplazmą

„pływających" w jeziorkach śluzu. Atypia, mitozy, zwapnienia rzadko

spotykane.

CZYNIKI PROGNOSTYCZNE;

1. Stan węzłów chłonnych pachowych (w 50% przypadków zawierają przerzuty
   w momencie diagnozy raka).

2. Wielkość ogniska pierwotnego (lepsze rokowanie jeśli średnica < 2,0cm).

3. Typ histologiczny i stopień złośliwości histologicznej (np. wg Richardsona
   i Blooma, WHO zaleca, modyfikację Elstona i Ellisa). Lepiej rokują raki;
   cewkowy (ca. tubulare), śluzowy (ca. mucinosum), brodawkowaty (ca.
   papillare), gruczołowato-torbielowaty (ca. adenoides cysticum), rdzeniasty (ca.
   medullare), klasyczny typ raka zrazikowego.

4. Obecność receptorów hormonów sterydowych (najlepiej oceniana immuno-
   histochemicznie).

5. Aktywność proliferacyjna, DNA-ploidia.

6. Amplifikacja lub aktywacja onkogenów [np. c-erbB2 (inaczej HER2) -
kwalifikacja do leczenia trastuzumabem (Herceptyna)]

7. Angiogeneza w obrębie guza.

8. Obecność enzymów wykorzystywanych przez guz w procesie naciekania (np.
   katepsyna D, stromelysin)

LECZENIE;

Chirurgiczne, radioterapia, chemoterapia, hormonoterapia, przeciwciało przeciwko zamplifikowanemu onkogenowi erbB2 (trastuzumab - Herceptin).

ROKOWANIE;

5 letnie przeżycie; Stage I - 80%, II -10-letnie przeżycia ogółem - 55%.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE MIESZANE

MIĘSAKORAK (CARCINOSARCOMA)

Nowotwór złośliwy zbudowany z dwóch oddzielnych składowych - rakowej

(wywodzącej się z komórek nabłonkowych) i mięsakowej (pochodzącej

ze zrębu).

Prawdziwe mięsakoraki wywodzą się najprawdopodobniej wyłącznie

z tu. phyllodes.

Występuje wyjątkowo rzadko.

INNE NOWOTWORY

Typowe dla tkanek występujących w sutku, zarówno łagodne jak i złośliwe.

Łagodne, np; naczyniaki, guz Abrikossoffa (granular celi tumor).

Złośliwe; np.; raki skóry, angiosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma,

histiocytoma Jibrosum malignum, non-Hodgkin lymphoma, chloroma.

Mięsaki zazwyczaj są zmianami dużymi, szybko rosnącymi, często

owrzodziałymi, dającymi przerzuty głównie droga krwi (płuca!). Rokowanie

złe.

Najgorsze w ANGIOSARCOMA (młode kobiety, słabo odgraniczone guzy,

bardzo szybki wzrost, czasem obustronne. Wcześnie przerzuty, dziąsła!)).

Zespół Stewarta - Treyesa; u kobiet po mastektomii, angiosarcoma powstały w

obrzękowo zmienionych kończynach górnych. Z naczyń chłonnych lub

krwionośnych.

W sutku mogą umiejscawiać się przerzuty (rzadko); melanoma malignum, carcinoid, u dzieci rhabdomyosarcoma, Ewing's sarcoma, neuroblastoma).

WADY ROZWOJOWE

1. Brak piersi.

2. Zwiększenie liczby brodawek lub piersi

3. Mamma accessoria.

4. Inwersja brodawek.

5. SUTEK MĘSKI

1. GYNAECOMASTIA: Powiększenie sutków.

Przyczyny; zaburzenia hormonalne;
estrogenów,
androgenów.

Okres pokwitania, starość, zespół Klinefeltera, nowotwory jąder hormonalnie

czynne {leydigioma, sertolioma), marskość wątroby, nadużywanie etanolu,

marihuany, heroiny.

Zmiany jedno- lub obustronne. Podbrodawkowe zgrubienie, z czasem może

upodabniać się do piersi kobiecej.

Mikroskopowo proliferacja okołoprzewodowej tkanki łącznej ze szkliwieniem.

Hyperplazja nabłonka wyścielającego przewody. Atypii nie stwierdza się.

Fizjologicznie w sutku męskim nie stwierdza się zrazików.

3. RAK. Rzadko, zwykle u starszych osób. Histologicznie rak przewodowy naciekający, analogiczny morfologicznie i biologicznie do raka piersi kobiecej. Desmoplazjia mniej nasilona. Szybko pojawia się naciekanie ściany kl. piersiowej i skóry (owrzodzenie).

4. WHO histological classification of tumours of the breast

1

---