XII Patologia gruczołu piersiowego


XII. PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

XII 1. Zapalenie gruczołu sutkowego: obraz histologiczny. [Ewcia]

A: ostre(ropne) zapalenie sutka-najczęściej we wczesnym okresie laktacji, wywoływane przez bakterie typu Staphylococcus Au., Streptococcus, przenoszone przez noworodka, którego jama nosowo-gardłowa została zakażona po urodzeniu. Wrota zakażenia to pęknięte brodawki sutkowe. Rozwojowi zakażenie sprzyja zaleganie wydzieliny mlekowej w gruczole. Przy zaniedbaniu antybiotykoterapii może dojsc do rozwoju ropnia.

B: okołoprzewodowe zapalenie sutka-inaczej nawracający ropień okołobrodawkowy lub metaplazja płaskonabłonowa przewodów mlecznych;nie ma związku z laktacją, występuje częściej u palących. Przyczyną jest zbyt głębokie tapetowanie zatoki do której uchodza przewiody wyprowadzające brodawki przez nabłonek wielowarstwowy rogowaciejący. Gromadzący się złuszczony nabłonek prowadzi do rozszerzenia a potem pęknięcia ściany przewodu z następowym przewlekłym ziarminiakowym zapaleniem w tkankach otaczających przewody, obserwujemy dodatni odczyn keratynowy. Palpacyjnie stwierdza się bolesne zgrubienie pod otoczka brodawki z widocznym rumieniem. Często dochodzi do nawrotów.

C: zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka-jest to przewlekle zapalenie pojawiające się po długim okresie laktacji, widoczna hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek z Komorek plazmatycznych dookoła przewod ow i zrazikow. Towarzyszy temu naciek z histiocytów, czasem o charakterze ziarniniakowym. Występuje wyciek wydzieliny z sutka, obrzęk, zaczerwienienie. Po ustapieniu objawów ostrego zapalenia pozostaje guzowate zgrubienie, utrzymuje się wyciek z brodawki i może dojśc do wciągnięcia sutka. Objawom towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych. Chorobę różnicujemy z nowotworem.

D- rozstrzenie (rozszerzenia) przewodów wyprowadzających sutka; występuje między 40.-70. r.ż. Przyczyna jest gromadzenie się i przenikanie lipidów przez ścianę przewodów ulegających inwolucji. To z kolei wywołuje okołoprzewodowy odczyn zapalny. W etiologii choroby znaczaca może być hiperprolaktynemia. Obrazie makroskopowym obecne jest pogrubienie ścian przewodów i zwapnienia. W obrazie mikroskopowym obecny eozynochłonny bezpostaciowy lub ziarnisty białkowy materiał, komorki piankowate (hiosiocyty i makrofagi) zwane też komórkami siary oraz złuszczone komórki nabłonkowe. Dodatkowo można znaleźć kryształy cholesterole i złogi wapnia. Niektóre histiocyty zawierają ceroid posiadający właściwości autofluorescencyjne. Komórki piankowate i ochrocyty, widoczne są również przetrwałym częściowo nabłonku przewodów oraz w otaczającym je podścielisku. Naciek limfocytarny otacza przewody i tkanki okoloprzewodowe. Po pekn ieciu może dojść do wytworzenia ropnia lub ziarniaka cholesterolowego utworzonego przez makrofagi i komórki olbrzymie, tkankę łączną włóknistą i komórki plazmatyczne. Następstwem jest hiperelastoza i zwężenie przewodów. Wczesnym objawem jest wyciek z sutka żółtawy lub brązowy, rzadko zaczerwienienie sutka. Później pojawia się nieregularne guzowate czasem bolesne zgrubienie pod brodawką, brodawka zostaje wciągnięta w zawiązku z włóknieniem.

E: Ziarniakowe zapalenie zrazików sutka; choroba o nieznanej etiologii, odczyn komórkowy sugeruje obecność antygenu w wydzielinie. Zazwyczaj występuje u kobiet zażywających doustną antykoncepcję (hiperplazja przewodzików i ich zatkanie). Makroskopowo stwierdza się zgrubienie tkanki sutka, nieostro odgraniczone od miąższu. Zmiany maja wielkość kilku cm i występują poza okolica okołobrodawkiowa, zwykle brak wycieku z sutka. Mikroskopowo stwierdza się zapalenie ziarniakowe zrazików i okolicy okołozrazikowej sutka. Ziarniaki zbudowane sa z komórek nabłonkowych, komórek olbrzymich wielojadrzastych, limfocytów i komórek plazmatycznych. Rzadko występują mikroropnie i ogniska martwicy tkanki tłuszczowej.

F: zapalenie silikonowe sutka-silikon z implantów, który przesiąka do otaczających tkanek powoduje wytworzenie torebki włóknistej, która otacza protezę prowadząc do deformacji piersi i jej stwardnienia. Makroskopowo na przekroju twardego guza o nieregularnych obrysach widoczne sa ogniska zwapnienia a czasem również torbiele. Jest to typ przewlekły ziarniaka resorpcyjnego z włóknieniem. Za zewnętrznej stronie torebki obecny jest naciek limfocytów T, histiocytów, plazmocytów oraz komórek olbrzymich typu ciał obcych. Po wewnętrznej stronie występuje naciek hisiocytarny z komórkami olbrzymimi. Widoczne mikro i makrozwapnienia. W połowie przypadków wewnętrzna powierzchnia torebki włóknistej tworzy brodawkowate twory wyścielone palisadowato ułożonymi komórkami fibro-hisiocytarnymi. Występuje kompleks objawów, które trzeba różnicować z rakiem.

G: gruźlica sutka- krwiopochodne, postać odgraniczonego guza, o nieregularnym obrysie z obecnością martwicy serowatej, jamistym rozpadem, obecnością przetok i włóknieniem. Rozpoznajemy biopsja cienkoigłową.

I: sarkoidoza - występuje w przebiegu uogólnionej sarkoidozy, w 3. dekadzie życia. W sutku stwierdza się nieregularny guz, mogą mu towarzyszyć powiększone węzły chłonne pachowe, co budzi podejrzenie raka.

XII 2.Dysplazja włóknista gruczołu piersiowego,etiologia,prognoza,leczenie [Karolina]

Zmiany włóknisto-torbielowate sutka.

Pojawiają się zwykle od 20 roku życia do okresu menopauzy.Jest to najczęściej występująca zmiana w sutku,zwykle obustronna.

W etiopatogenezie szczególną rolę odgrywają wpływy hormonalne -nadmiar estrogenów oraz zmieniony metabolizm hormonów w tkance sutka.

Te zmiany powodują występowanie w sutku wyczuwalnych, nieregularnych stwardnień czasem bolesnych.

Występujące zmiany nie są zwiększone z ryzykiem raka,ryzyko to jest zwiększone w chorobach proliferacyjnych sutka.

Morfologia: Na przekroju widoczne różnej wielkości torbielki wśród białawo-szarej tkanki włóknistej.

Najczęściej liczne torbiele zawierają mętny płyn barwy żółtawej lub brązowawej.Torbiele otoczone są grubą włóknistą ścianą i wyścielone niekiedy tylko fragmentarycznie spłaszczonym nabłonkiem. Część torbieli wyścielona jest nabłonkiem z cechami metaplazji apokrynowej . Komórki takiego nabłonka są duże, wieloboczne, z wyrażnym jąderkiem i kwasochłonną cytoplazmą. Przypominają komórki z apokrynowych gruczołów potowych.

Torbiele mogą pękać, a ich zawartość wywołuje przewlekłe zapalenie z włóknieniem w otaczającej tkance. Wśród tkanki szklisto-włóknistej widoczne są torbielki lub zraziki z cechami zaniku, w niektórych widać poszerzenie światła i zwiększenie liczby elementów gruczołowych, co prowadzi do zwiększenia ich rozmiarów to gruczolistość prosta .W ciąży jest to fizjologiczne zjawisko.

Zwapnienia są zbudowane z fosforanów wapnia,dobrze widoczne w mammografii.

Klinika:Badaniem fizykalnym wyczuwa sie nieostro odgraniczone ogniska o wzmożonej spoistości.

Zmiany są często obustronne i wieloogniskowe.

Może wystąpić wyciek z brodawki sutkowej.

Mammograficznie widoczne zgrubienia i zwapnienia, zagęszczenia.

Biopsja gruboigłowa lub wycinek do oceny.

Większe torbiele mogą być opróżnione z płynu biopsją cienkoigłową.

Antykoncepcja doustna zmniejsza ryzyko wystąpienia tych zmian.

XII 3. Nowotwory łagodne gruczołu piersiowego [Paula]

Łagodne nowotwory sutka są rzadsze od nowotworów złośliwych

Brodawczak śródprzewodowy (Papilloma intraductale):

Nowotwór łagodny nabłonka przewodów sutka, częściej dotyczący dużych przewodów wyprowadzających.

Makroskopowo:

Mikroskopowo:

Klinika:

Gruczolaki:

Gruczolak cewkowy (Adenoma tubulare mammae):

Gruczolak brodawki piersiowej =Brodawczakowatośc kwitnąca brodawki sutka (Papillomatosis florida papillae mammae):

Gruczolakowłókniak (fibroadenoma):

Jest to najczęściej występujący nowotwór łagodny sutka.

Makroskopowo:

Mikroskopowo:

Klinika:

Guz liściasty łagodny - [patrz XII 10]

XII 4. Nowotwory złośliwe gruczołu piersiowego [Kwachus]
Rak gruczołu sutkowego (łac. carcinoma mammae; potocznie: rak piersi) - najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych u tej płci. Rak sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka. Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł - skóra, brodawka sutkowa.

Czynniki ryzyka

Płeć 99% raków sutka występuje u kobiet.

Czynniki geograficzne :

Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ:

Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.
Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).

Czynniki genetyczne

Pierwszą dokumentację rodzinnego występowania raka piersi przedstawił Paul Broca w 1866 roku, którego żona, tak jak 9 innych kobiet w czterech pokoleniach jej rodziny, zachorowała na raka sutka. Postęp genetyki w latach 90. pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami.
Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2 (13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są nieaktywne lub wadliwe. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka.

Zespół

Mutacja w genie

OMIM

Rodzinny rak piersi typu 1

BRCA1

OMIM 113705

Rodzinny rak piersi typu 2

BRCA2

OMIM 113705

Zespół Li-Fraumeni

P53

OMIM 151623

Choroba Cowdena

PTEN

OMIM 158350

HNPCC (zespół Lyncha II)

MSH2

OMIM 120435

Zespół Peutza-Jeghersa

STK11

OMIM 175200

Zespół Ruvalcaba-Myhre-Smith

PTEN

OMIM 153480

Zespół Li-Fraumeni 2

CHEK2

OMIM 609265

Zespół Klinefeltera

Zespół niewrażliwości na androgeny

OMIM 300068

Wiek -Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.

Przebieg ciąży

Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku życia- 1,9 razy).

Choroby sutka

Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądź ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.

Rak drugiej piersi i trzonu macicy

Zwiększają ryzyko.

Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.

CZYNNIKI O GORZEJ UDOKUMENTOWANYM WPŁYWIE

Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów;

- Zastępcza terapia estrogenowa

Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa, wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Uważa się jednak, że korzyści wynikające z zastępczej terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami.
- Doustne środki antykoncepcyjne

Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25 lat) nosicielek mutacji BRCA1.

Nadwaga

Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.

Przebieg:

Rak sutka jest wykrywany zwykle jako macalne, niebolesne zgrubienie w piersi. Obecnie przesiewowe badania mammograficzne pozwalają na wykrycie raka zanim stanie się on dostępny badaniu palpacyjnemu. Inne objawy zwykle pojawiają się gdy guz jest już wyczuwalny, wczesnym objawem może być zaciągnięcie brodawki sutkowej, tzw. pępek rakowy. Zajęcie dróg chłonnych może być przyczyną miejscowego obrzęku limfatycznego, czego wyrazem jest tzw. objaw skórki pomarańczowej.

Klasyfikacja

Rak sutka nieinwazyjny:

  1. Rak przewodowy in situ (carcinoma intraductale, DCIS)

  2. Rak zrazikowy in situ (LCIS, carcinoma lobulare in situ)

Rak sutka inwazyjny:

Rokowanie
Stopnie zaawansowania raka gruczołu sutkowego


Stopień

0

DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki sutkowej) i LCIS

I

Rak inwazyjny do 2 cm średnicy lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte

IIA

Rak inwazyjny do 2 cm średnicy lub
mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłów chłonnych lub
rak o wymiarach większych niż 2 cm, ale mniejszych niż 5 cm z niezajętymi węzłami chłonnymi

IIB

Rak inwazyjny większy niż 2 cm, ale mniejszy niż 5 cm i węzeł lub węzły chłonne zajęte, albo
raki inwazyjne większe niż 5 cm z węzłami chłonnymi niezajętymi

IIIA

Raki inwazyjne o różnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi
(w wyniku naciekania otoczenia poza torebkę węzła lub naciekania innych struktur)

IIIB

Rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej,
raki naciekające skórę, raki z satelitarnymi ogniskami w skórze lub
każdy rak z przerzutami do wewnętrznych wezłów chłonnych po tej samej stronie

IV

Obecne odległe przerzuty


Na rokowanie mają wpływ następujące czynniki:

  1. wielkość ogniska pierwotnego

  2. zajęcie węzłów chłonnych, liczba zajętych węzłów chłonnych

  3. histologiczne stopniowanie złośliwości guza

  4. typ histologiczny raka

  5. inwazja naczyń chłonnych

  6. obecność lub brak receptorów estrogenowych i proestrogenowych

  7. ocena proliferacji komórek rakowych

  8. aneuploidia

  9. nadekspresja ERBB2

Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym. Prowadzone powinno być przez zespół w składzie: chirurg onkologiczny, onkolog kliniczny, radioterapeuta, rehabilitant, psycholog kliniczny. Wymaga oceny klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. W zależności od niego wybierane jest postępowanie pierwotne - operacyjne, leczenie przedoperacyjne, leczenie paliatywne. Po ewentualnej operacji oceniany jest patologiczny stopień zaawansowania nowotworu, typ histologiczny oraz występowanie ważnych klinicznie receptorów - estrogenowych, progesteronowych (PgR), nadekspresji receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2). Na podstawie uzyskanych danych można zaproponować optymalne postępowanie uzupełniające chemioterapię, radioterapię, hormonoterapię i leczenie celowane. Celem postępowania pierwotnego i leczenia uzupełniającego jest całkowita remisja (wyleczenie), czyli całkowita eliminacja ognisk nowotworu. Leczenie które osiąga taki cel nazywane jest radykalnym jeśli nie udaje się go osiągnąć mówimy o leczeniu paliatywnym.

Skuteczność leczenia raka piersi stale rośnie. Świadczy o tym spadek śmiertelności przy jednoczesnym wzroście zachorowalności. Zawdzięczamy to nowym lekom strategiom leczenia. Chore, które zgłosiły się w 0 i I mają ponad 90% szansę na trwałą remisję (wyleczenie) w stopniu II ponad 70% a w III około 40%. Także w leczeniu paliatywnym istnieje wyraźny postęp. Nierzadko udaje się osiągnąć wieloletnie przeżycie u pacjentek z uogólnioną chorobą nowotworową.

Postępowanie pierwotne:

  1. pierwotne leczenie operacyjne

  2. pierwotna operacja oszczędzająca pierś: nowotwory przedinwazyjne DCIS, LCIS; stopień I (guz o średnicy poniżej 2cm węzły chłonne niezmienione); w szczególnych przypadkach w stopniu II.

  3. pierwotna mastektomia z procedurą węzła wartowniczego: niektóre przypadki raka w stopniu I, większość przypadków w stopniu II przy niezmienionych klinicznie regionalnych węzłach chłonnych

  4. pierwotna mastektomia z limfadenektomią pachową: większość przypadków w stopniu II jeśli regionalne węzły chłonne są klinicznie podejrzane o przerzuty.

  5. przedoperacyjne leczenie systemowe (neoadjuwantowe)

  6. W przypadku nowotworu w III stopniu klinicznego zaawansowania oraz raka zapalnego powinno być przez około pół roku prowadzone leczenie systemowe w celu osiągnięcia remisji. Najczęściej stosowana jest chemioterapia sekwencyjna 4 kursy epirubicyny z docetakselem (AT) i 4 kursy cyklofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracyl (CMF). Rzadziej hormonoterapia lub inne schematy chemioterapii.

  7. Jeśli remisja jest dostateczna przeprowadza się radykalną mastektomię. W przypadku nieosiągnięcia remisji prowadzone jest leczenie paliatywne.

  8. leczenie paliatywne

  1. W przypadkach IV stopnia zaawansowania prowadzi się wyłącznie leczenie paliatywne. Po ocenie histopatologicznej wycinka guza wybiera się optymalny program chemioterapii lub hormonoterapii. Więcej o leczeni paliatywnym w sekcji Leczenie nawrotów i uogólnonej choroby nowotworowej

Leczenie uzupełniające:

Po zabiegu operacyjnym następuje ocena histopatologiczna usuniętego preparatu. W zależności od patologicznego stopnia zaawansowania (pTNM) oraz stanu pacjenta wybierana jest strategia leczenia uzupełniającego.

Radioterapia

W przypadku znacznego ryzyka wznowy miejscowej przeprowadzana jest radioterapia na obszar operowany oraz ewentualnie dół pachowy i nadobojczykowy. Klasyczne wskazania do radioterapii obejmują: średnica guza powyżej 5cm, każda operacja oszczędzająca pierś, znaczne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych.
Chemioterapia

Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa) stosowana powinna być u tych chorych, które mają znaczne ryzyko nawrotu, oraz ich stan ogólny nie jest przeciwwskazaniem do tego bardzo obciążającego leczenia. Przeciwwskazaniami są wiek powyżej 65lat, poważne uszkodzenie serca lub ciężkie choroby metaboliczne. Wskazania to: młody wiek, znaczna złośliwość nowotworu, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych w nowotworze, wysoki stopień patologicznego zaawansowania nowotworu (pTNM) np.: zajęcie węzłów chłonnych. Najczęściej stosowane są programy wielolekowe np.: doksorubicyna z cyklofosfamidem (AC) 4 do 6 kursów co 21dni, 5-fluorouracyl + epirubicyna + cyklofosfamid (FEC) 6 kursów co 21 dni, Sekwencyjnie 4 kursy AC co 21 dni następnie 4 kursy paklitakselu co 21 dni(4AC/4T)

Chemioterapia jest leczeniem silnie toksycznym. Uszkadza serce, układ nerwowy, jelita, cebulki włosów - powoduje wyłysienie, powoduje znaczny spadek odporności i narażenie na infekcje grzybicze bakteryjne i wirusowe.

Hormonoterapia

Jeśli więcej niż 10% komórek nowotworu wykazuje wrażliwość na żeńskie hormony steroidowe: estrogeny i progesteron, w takim przypadku wskazana jest hormonoterapia uzupełniająca. W leczeniu uzupełniającym stosowany jest zazwyczaj Tamoksyfen w monoterapii przez 5 lat od zakończenia chemioterapii. U pacjentek u których są przeciwwskazania do Tamoksyfenu lub byłby on nieskuteczny stosowany jest najczęściej Anastrozol lub inny lek z grupy inhibitorów aromatazy. Tamoksyfen jest przeciwwskazany u osób z aktywną chorobą zakrzepową lub zatorowością płucną, tendencją do przerostu błony śluzowej macicy, w przypadku guzów w których jest nadekspresja genu receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2)

Hormonoterapia ma w porównaniu z chemioterapią znacznie mniej działań niepożądanych i skutków ubocznych. Może być stosowana u pacjentek w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej.

Terapia celowana

Przy pomocy nowoczesnych leków oddziałujących na konkretny element komórki nowotworowej prowadzić można terapie celowane. W leczeniu uzupełniającym stosuje się w tej chwili jedynie trastuzumab przeciwciało monoklonalne wiążące się swoiście z receptorem dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2) powodując jego unieczynnienie. Jeszcze skuteczniej działa lapatinib. Jest to lek o względnie małej cząsteczce, także dezaktywujący receptor HER2. Innym punktem uchwytu terapii celowanej może być czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Bewacizumab to lek blokujący aktywność tego czynnika. Przez to hamuje tworzenie nowych naczyń (angiogenezę) w guzie oraz towarzyszącą temu kaskadę aktywacji czynników wzrostu

Terapie celowane są bardzo obiecujące. Mogą być stosowanej jednocześnie z chemioterapią, hormonoterapią i radioterapią nasilając ich działanie. Mają niewiele działań niepożądanych i skutków ubocznych. Główną wadą nowoczesnych leków są ich zawrotne ceny.

Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby nowotworowej

Jeśli stopień zaawansowania nowotworu wynosi IV stosowane jest leczenie paliatywne. Celem leczenia paliatywnego jest przede wszystkim poprawa jakości życia w drugiej kolejności wydłużenie jego trwania. Stosowane metody podzielić można na dwie główne grupy:

Badania przesiewowe

Rosnąca z wiekiem częstość zachorowań na raka piersi u kobiet uzasadnia objęcie dużej grupy kobiet skriningiem. Metody skriningu obejmują:

  1. Samokontrolę piersi

  2. Mammografię

  3. Badanie USG

  4. MRI sutka.

Wykonywanie mammografii jest metodą z wyboru w wykrywaniu wczesnych raków piersi, a skuteczność diagnostyczna tego badania w połączeniu z palpacyjnym badaniem sutka sięga 80-97%. Zaleca się regularne (co 2 lata) wykonywanie mammografii począwszy od 40 roku życia i coroczną mammografię po ukończeniu 50 roku życia. Skuteczność badania u kobiet w młodszym wieku jest ograniczona, ze względu na przewagę tkanki gruczołowej w utkaniu sutka; w uzasadnionych przypadkach (np. nosicielstwo mutacji w genie BRCA1) zalecanym badaniem obrazowym jest MRI lub USG.

XII 5. Choroba Pageta gruczołu piersiowego. [Marta]

Rak Pageta jest szczególną postacią raka przewodowego sutka, w której komórki rakowe (tzw. komórki Pageta) naciekają naskórek brodawki sutka, a czasem tez otoczki brodawki. Zmiany te manifestują się obecnością przewlekłego odczynu zapalnego naskórka brodawki i otoczki, a w zaawansowanych przypadkach również otaczającej skóry, dającego obraz wyprysku z pęcherzykami i sączącymi drobnymi powierzchownymi nadżerkami (obraz makroskopowy)

Epidemiologia - rak Pageta występuje u 1-2% kobiet z rakiem sutka w wieku 26-88 lat. Chore skarżą się na ból i swędzenie. Zmianom brodawki towarzyszy obecność tylko śródprzewodowego albo śródprzewodowego i inwazyjnego raka przewodowego sutka. W ok. 40% przypadków z klinicznymi objawami choroby Pageta mammografia wykrywa współistniejący guz w sutku, w 50-60% można wyczuć guz badaniem palpacyjnym.

Morfologia - obraz mikroskopowy: obecność kom. nowotworowych (tzw. komórek Pageta) w naskórku brodawki i otoczki (rozpoznanie na podstawie badania cytologicznego zeskrobin ze zmienionej brodawki). Są to komórki o obfitej jasnej cytoplazmie, ich jądra wykazują cytologiczne cechy złośliwości (szczególnie duże jąderka). W warstwie podstawnej naskórka kom. Pageta tworzą gniazda, a w wyższych warstwach występują pojedynczo. W ich cytoplazmie można stwierdzić obecność śluzu, a metodami immunohistochemicznymi - obecność keratym o niskim ciężarze cząsteczkowym. Jednocześnie z kom. Pageta w naskórku, w 95% przypadków w dużych przewodach wyprowadzających brodawki i/lub głębiej w sutku stwierdza się obecność raka śródprzewodowego (zwykle typu comedocarcinoma) i/lub inwazyjnego, kt. jest zwykle nisko zróżnicowanym rakiem przewodowym.

Klinika - jeśli rak Pageta współistnieje z rakiem śródprzewodowym (tzn. nieinwazyjnym) rokowanie jest b. dobre (100% wyleczeń w 10 lat po amputacji sutka). Przy współistniejącym raku inwazyjnym rokowanie zależy od cech tego raka.

XII 6. Rak gruczołu piersiowego typu zapalnego. [Kimi]

Rak gruczołu piersiowego typu zapalnego jest rakiem naciekającym (inwazyjnym). Obrazem klinicznym tej formy raka jest powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie piersi. Położony niżej rak ogólnie nie przedstawia specjalnego typu nowotworu i w sposób rozlany zajmuje podścielisko gruczołu. O jego makroskopowym wyglądzie decyduje blokada licznych skórnych przestrzeni limfatycznych przez komórki rakowe. Prawdziwe zapalenie jest nieznacznie zaawansowane lub w ogóle brak odczynu zapalnego. W większości przypadków tej formy raka są obecne odległe przerzuty, a rokowanie jest krańcowo niepomyślne.

Ogólny obraz wszystkich raków inwazyjnych:

progresja choroby zależy od miejscowego obrazu morfologicznego, łącznie z tendencją do objęcia procesem chorobowym mięśni piersiowych lub powięzi głębokich klatki piersiowej, pokrywającej skóry z zaciągnięciem i pomarszczeniem skóry lub brodawki. Ten drugi objaw jest ważny, gdyż może być pierwszą wykrytą przez pacjentki zmianą podczas samokontroli. Zajęcie dróg limfatycznych jest przyczyną lokalnego obrzęku limfatycznego. W tych przypadkach następuje pogrubienie skóry wokół uniesionych mieszków włosowychm dając obraz skórki pomarańczowej.

XII 7. Ginekomastia [Siwy]

Gynaecomastia - to powiększenie sutka u mężczyzn, które może być spowodowane obecnością guzowatej (podobnej do guzika) zmiany poza otoczką brodawki sutka lub może być zmianą rozlaną obejmującą cały sutek. Występuje u 30-40% młodych mężczyzn. Gynaecomastia spowodowana jest zwiększonym poziomem estrogenów i występuje w:

a)chorobach metabolicznych; marskość wątroby, nadczynność tarczycy

b)hormonalnie czynnych guzkach jądra lub nadnercza

c)zespołach paranowotworowych towarzyszącym niektórym nowotworom np. rakom płuca

d)nadmiernym spożywaniu egzogennych estrogenów lub estogenopodobnych leków (opiaty digitalis, sterydy anaboliczne)

e)alkoholizm i narkotyki(heroina marihuana)

gdy przyczyna nie jest znana(najczęściej w ginekomastii jednostronnej) Gynaecomastia idiopathica. Makroskopowo stwierdza się proliferację przewodów i otaczającej je tkanki łącznej, która może ulegać szkliwieniu. Nabłonek przewodów wykazuje cechy hiperplazji. Komórki nabłonka tworzą kilka warstw oraz drobne brodawki.

W każdym przypadku należy wykluczyć guz jądra i marskość wątroby.

XII 8. Stopnie złośliwości histologicznej raka przewodu gruczołu piersiowego /wg Blooma i Richardsona/. [Clovie]

Skala Blooma-Richardsona (BR grade) jest obecnie najczęściej stosowaną przez patologów klasyfikacją raka gruczołu piersiowego. Jest ilościową oceną [porównaj klasyfikację raka prostaty] trzech struktur morfologicznych występujących w inwazyjnym raku piersi.

Oceniane struktury:

Każda z powyższych cech jest oceniana w skali od 1 do 3. Następnie dodaje się i ocena końcowa ma od 3 do 9 punktów. I na tej podstawie klasyfikuje się guzy:

3-5 pkt.

- G1 -

Dobrze zróżnicowany

6-7 pkt.

- G2 -

Średnio zróżnicowany

8-9 pkt.

- G3 -

Źle zróżnicowany

XII 9. Nowotwory mezenchymalne gruczołu piersiowego - łagodne i złośliwe. [Ewela]