PRZYSADKA MÓZGOWA (hypophysis, glandula pituitaria)

Płat PRZEDNI przysadki (adenophysis) – zawiera komórki gruczołowe, które ze względu na ziarnistości cytoplazmatyczne podzielono na kwasochłonne (acidofilne - wydzielające hormon wzrostu i prolaktynę), zasadochłonne (basofilne - wydzielające ACTH, MSH, TSH, FSH, LH) i barwnikooporne (chromofobowe – w większości nieaktywne)

Płat TYLNY przysadki (neurophysis) – połączony przez lejek międzymózgowia z szypułą przysadki, zbudowany ze zmodyfikowanych komórek glejowych (pituicytów) – stanowi jedną funkcjonalną całość z podwzgórzem, w którym syntetyzowane są hormony efektorowe (takie jak oksytocyna czy wazopresyna) i przekazywane dalej do tylnego płata, tutaj magazynowane i uwalniane do krążenia układowego

Guzy przysadki są określane jako nowotwory zlokalizowane w siodełku tureckim. Stanowią 10-15% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych. Najczęstsze to GRUCZOLAKI typowe i atypowe. Bardzo mały procent stanowią raki (gruczolakoraki). Pozostałe guzy: pochodzenia mezenchymalnego, nerwowego i przerzuty.

Typ gruczolaka przysadki ustala się wg tzw. klasyfikacji czynnościowej, która uwzględnia: dane histologiczne, immunohistochemiczne, cechy ultrastrukturalne, wyniki badan biochemicznych, obrazowych i chirurgicznych.

GRUCZOLAKI PRZYSADKI:

• występują w wieku dziecięcym i dorosłym

• większość wydziela hormony dając obraz zmian typowych dla działania danego hormonu

• zazwyczaj nie są otorebkowane, wykazują ekspansywny wzrost, mogą niszczyć przylegające struktury kostne, nerwy, naczynia itp.

• duże gruczolakoraki tzw, makrogruczolaki (>1cm) mogą powodować efekt masy i uciskać skrzyżowanie nerwów wzrokowych, dawać usilne bóle głowy, a nawet wzrastać do zatok przynosowych

• małe gruczolaki są wcale nierzadko stwierdzane dopiero w autopsji

GRUCZOLAKI PRZEDNIEGO PŁATA PRZYSADKI (PPP):

W większości są to zmiany izolowane, w 3% związane z MEN1.

** gruczolaki powodujące hiperprolatynemię:

najczęstsze nowotwory PPP, stanowią 30-40% wszystkich gruczolaków przysadki, zazwyczaj u dorosłych; często są bardzo małe, miękkie, barwy czerwono-cielistej

u K: amenorrhea, galactorrhea (mlekotok), bezpłodność

u M: zmniejszone libido i impotencja

** somatotropowe gruczolaki (wydzielające STH):

stanowią 25-30% wszystkich usuniętych operacyjnie gruczolaków przysadki

większość to duże gruczolaki, miękkie, szaro-czerwone

przed zakończeniem kostnienia nasad kości długich – gigantismus (wzrost >190cm), po zakończeniu kostnienia nasad kości długich – akromegalia

acromegalia

objawy uwidaczniają się zazwyczaj miedzy 25-35 r.ż.; charakterystyczne rysy twarzy: prognatyzm (wysunięta żuchwa), zęby rzadko rozstawione, duże wargi oraz język, gruby nos, pogrubiałe kości sklepienia czaszki, bóle głowy

hyperostosis w części piersiowej kręgosłupa, duże ręce i stopy, zmiany zwyrodnieniowe stawów (bóle stawów), obwodowe neuropatie (parestezje), bóle i osłabienie mięśni, powiększenie narządów wewnętrznych (głownie serca, wątroby, tarczycy)

nadciśnienie, oporność na insulinę (20% cukrzyca)

u K – zaburzenia cyklu miesiączkowego, u M – zaburzenia potencji, ginekomastia

duże prawdopodobieństwo zgonu z powodu zaburzeń sercowo-naczyniowych lub oddechowych

** kortykotropowe gruczolaki (wydzielające ACTH) – zazwyczaj guzy małej wielkości (4-5cm), czerwone, miękkie, rzadkie u dzieci, najczęściej między 30 a 40r.ż. nadmierne wydzielanie ACTH powoduje nadmierne wydzielanie kortyzolu, rozwój hyperkortyzolemii oraz rozwój choroby Cushinga

pozostałe gruczolaki PPP są rzadkie:

**gonadotropowe (produkujące FSH i LH) – 10-15%, duże, brązowe, najczęściej spotykane u M; objawy – obniżone libido, u K amenorrhea w wieku przedmenopauzalnym, często są nieczynne hormonalnie

**tyreotropowe (produkujące TSH) – 1%, rzadko są przyczyną nadczynności tarczycy

CHOROBY TYLNEGO PŁATA PRZYSADKI MÓZGOWEJ (TPP):

Obejmują głównie moczówkę prostą i zespół nadmiernego wydzielania ADH.

Moczówka prosta (diabtes insipidus) – powstaje w wyniku wrodzonego niedorozwoju lub nabytego uszkodzenia układu podwzgórze-przysadka (urazy, nowotwory, zapalenia, zabiegi, chirurgiczne); u ok. 1/3 pacjentów etiologia nieznana (moczówka samoistna). Brak zdolności resorpcji zwrotnej wody w kanalikach nerkowych – oddawanie małych ilości moczu (4-25l/d) o małej gęstości (poliuria), co prowadzi do hypernatremii i wzmożonego pragnienia (polydypsia); brak płynów = odwodnienie groźne dla życia

Zespół SIADH (hyperadiuretismus) – wywołany głównie ektopowym wydzielaniem ADH przez nowotwory złośliwe (rak drobnokomórkowy płuc), gruźlicę, ropień i grzybicę płuc lu uszkodzeniem TPP

Nadmierna resorpcja dużych ilości wody w nerkach – rozwija się hiponatremia – co prowadzi do obrzęku mózgu i zaburzeń neurologicznych

NOWOTWORY NADNERCZY

PIERWOTNE	WTÓRNE
1. nowotwory kory nadnerczy: - dominują nabłonkowe - najczęściej u dorosłych	- obustronne zajęcie często prowadzi do choroby Addisona - rak płuc - rak gruczołu piersiowego - rak wątroby - rak żołądka i jelita grubego - czerniak złośliwy - rak nerki - u pacjentów z AIDS mięsak Kaposiego
2. nowotwory rdzenia nadnerczy: - głównie u dorosłych, 10% w wieku dziecięcym

PIERWOTNE NOWOTWORY KORY NADNERCZY

GRUCZOLAKI:

* u dorosłych – często aktywne hormonalnie – objawy zależne od rodzaju wydzielanych hormonów

* dzieci bardzo rzadkie – najczęściej wtedy cechy dają objawy wirylizacji

- wywołujące zespół Cushinga: 50-100g / prawidłowe 4g / otorebkowane lub dobrze odgraniczone, barwy żółtej, złocistej lub cielistej, komórki mają jasną, bogatą w lipidy cytoplazmę

RAK KORY NADNERCZY:

• rzadko spotykany

• najczęściej u dorosłych (50-70 r.ż.), rzadko u dzieci

• często nieaktywny hormonalnie

• zazwyczaj duże guzy (50-3000g), z martwicą, wylewami krwawymi – żółte, pomarańczowe, brązowe

• mikroskopowo: komórki tworzą struktury beleczkowe, pęcherzykowe, wyspy lub lite

• wysoki wskaźnik zgonów (70-90%) – zazwyczaj zgon w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania

• przerzuty najpierw do płuc i wątroby

• małe guzy – lepsze rokowanie

• czynniki prognostyczne: stadium zaawansowania, wskaźnik mitotyczny

NOWOTWORY RDZENIA NADNERCZY – PHEOCHROMOCYTOMA:

• najczęściej sporadycznie w 40-50 r.ż.

• w przypadkach występujących rodzinnie we wcześniejszym wieku MEN2

• w ponad 2/3 przypadków występują objawy wynikające z funkcji wydzielniczej – najczęściej napadowe nadciśnienie i tachykardia

• w przypadkach sporadycznych to jednostronny, pojedynczy guz, średnica ok. 2-10 cm

• makroskopowo: zazwyczaj lity, spoisty, szaro-biały, jasno-brązowy lub czerwono lub czarno podbarwiony guz, rzadziej torbielowaty

• mikroskopowo: komórki guza najczęściej są poligonalne z umiarkowaną ilością kwasochłonnej lub amfofilnej cytoplazmy, zazwyczaj znaczny polimorfizm jądrowy i hiperchromazja – najczęściej tworzą formę pęcherzykową (wyspową), beleczkową lub sznurową

GUZY TARCZYCY

NIENOWOTWOROWE -najczęściej wole wieloguzkowe (struma nodosa):

• toksyczne, np. w chorobie Gravesa-Basedowa

• obojętne, koloidowe

• w zapaleniu Hashimoto

• wole dyshormono-genetyczne

HISTOLOGICZNA KLASYFIKACJA GUZÓW TARCZYCYCY oraz PRZYTARCZYC (wg WHO):

RAKI TARCZYCY

• brodawkowaty ca

• pęcherzykowy ca

• ubogo zróżnicowany ca

• niezróżnicowany (anaplastyczny)

• płaskonabłonkowy ca

• śluzowo-naskórkowy ca

• śluzowy ca

• rdzeniasty ca

• twardniejący guz śluzowo-naskórkowy z eozynofilią

• połączony rak rdzeniasty i pęcherzykowo-komórkowy

• rak o komórkach wrzecionowatych ze zróżnicowaniem grasico-podobnym

• rak ukazujący grasico-podobne zróżnicowanie

GRUCZOLAKI TARCZYCY I INNE POWIĄZANE GUZY:

pęcherzykowy gruczolak

szklisty rak blaszkowaty

INNE GUZY TARCZYCY:

potworniak (teratoma)

pierwotny chłoniak (primary lymphoma)

ekotopowy grasiczak (ectopic thymoma)

naczyniakomięsak (angiosarcoma)

guz mięśni gładkich (smooth muscle tumours)

guz osłonek nerwów obwodowych (peripheral nerve sheath tumours)

rak ciałek przyzwojowych (paraganglioma)

odgraniczony włóknisty rak (solitary fibrous tumour)

rak pęcherzykowy komórek dendrytycznych (follicular dendritic cell tumour)

histiocytoza komórek Langerhansa (Langerhans cell histiocytosis)

wtórne raki (secondary tumours)

KLASYFIKACJA TNM RAKÓW TARCZYCY:

Tx – pierwotny guz nie może być oceniony

T0 – nie ma oznak guza pierwotnego

T1 – guz 2 cm lub mniejszy ograniczony do tarczycy

T2 – guz większy niż 2 cm, ale nie większy niż 4 cm, ograniczony do tarczycy

T3 – guz powyżej 4 cm, ograniczony do tarczycy lub nawet z minimalną ekspansją ponad tarczycę (np. tkanki miękkie przytarczyc)

T4 a) guzy każdego rozmiaru rozciągające się ponad torebkę gruczołu tarczowego, inwazja na podskórne tkanki miękkie, krtań, tchawicę, przełyk, nerw krtaniowy

b) przenika powięź przedkręgową lub tętnicę szyjną lub naczynia krwionośne śródpiersia

RAKI TARCZYCY:

• stanowią ok. 1% wszystkich nowotworów złośliwych ludzi i są najczęstszymi nowotworami złośliwymi gruczołów endokrynnych

• występują głównie u ludzi młodych i w średnim wieku

• na ich rozwój mają wpływ czynniki środowiskowe, genetyczne i hormonalne

• z powodu „uzależnienia tarczycy” od jodu w środowisku, są szczególnie wrażliwe na genotoksyczny wpływ jodu radioaktywnego i nie-genotoksyczne wpływy (stymulacja TSH) spowodowane niedoborem jodu

• raki brodawkowate wykazują ścisły związek z napromienianiem, podejrzenie tego związku jest szczególnie podkreślane u małych dzieci

• występują w pewnych zespołach dziedziczących się, np. MEN2

GRUCZOLAK TARCZYCY (adenoma glandulae thyroidae, follicular adenoma)

• zazwyczaj z nabłonka pęcherzyków tarczycy (gruczolak pęcherzykowy)

• zmiana pojedyncza, okrągłego kształtu, otorebkowana

• średnica ok. 3-5 cm

• często wylewy krwawe, pola włóknienia, szkliwienia, wapnienia, zmiany torbielowate

• bardzo istotna diagnostyka różnicowa z rakiem pęcherzykowym

• mikroskopowo:

prosty (koloidowy, wielkopęcherzykowy)

płodowy (zarodkowy)

beleczkowy (zarodkowy)

z komórek Hurtla (kom. oksyfilne, onkocytoma)

atypowy

gruczolak z brodawkami

• w badaniu scyntygraficznym guzek zimny, dużo rzadziej nadczynny (gorący)

• mutacje punktowe w genie RAS

RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY (carcinoma papillare)

• najczęściej spotykany typ raka tarczycy: 75-85%

• w wieku 30-50 lat, spotykany w dzieciństwie

• związany z ekspozycją na promieniowanie jonizujące

• często spotykany u pacjentów z zespołem Gardnera (rodzinnie występująca gruczolakowa polipowatość jelita grubego) oraz chorobą Cowdena (rodzinnie występujące wole i zmiany na skórze typu hamartoma)

• mutacje punktowe w genie RAS

• zmiana pojedyncza lub wieloogniskowa, czasem w postaci otorebkowanej

• często zawierają pola włóknienia, wapnienia i zmiany torbielowate

charakterystyczne cechy mikroskopowe:

1. rozgałęzione brodawki z delikatnym zrębem włóknisto-naczyniowym, pokryte warstwą komórek nabłonka sześciennego

2. w zrębie czasem koncentryczne zwapnienia (ciałka piszczakowate)

3. delikatnie rozproszona chromatyna jądrowa – jądro optycznie jasne, puste, zwane „matowego szkła lub Orphan Annie”, zawiera kwasochłonne inkluzje lub szczeliny („grooves”)

4. szerzy się drogą naczyń limfatycznych, w 50% przerzuty do węzłów chłonnych szyi

w badaniu radiologicznym – guzek zimny

najczęściej spotykane warianty:

1. otorebkowany – doskonałe rokowanie

2. pęcherzykowy (folikularny) – naciekający

3. „tall cell” – duże guzy powodujące inwazję naczyń i dające przerzuty odległe, u osób starszych, najgorsze rokowanie

U 98% pacjentów: 10-letnie wskaźniki przeżycia, 5-20% nawroty, 10-15% -odległe przerzuty. Rokowanie pogarsza się z wiekiem pacjentów.

„occult carcinoma”

Rak brodawkowaty przypadkowo wykryty lub mniejszy niż 1cm –wg WHO to synonim micro-carcinoma brodawkowatego o średnicy <1cm – bardzo dobre rokowanie. Najczęściej stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych szyi przy braku badalnego guzka w tarczycy.

RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY (carcinoma folliculare)

• 10-20% wszystkich raków tarczycy

• najczęściej w wieku 40-60 lat

• u kobiet częściej niż u mężczyzn (3:1)

• częściej w rejonach niedoboru jodu w diecie, rzadziej związany z ekspozycją na napromienianie

• pojedynczy guz dobrze odgraniczony lub z widocznym naciekaniem tkanek otaczających, powoli rosnący, przebieg bez dolegliwości bólowych

• makro- i mikroskopowo bardzo podobny do gruczolaka – w BAC nie można rozpoznać raka pęcherzykowego, gdyż w tym raku ani wysoka komórkowość, ani lity wzrost, ani pleomorfizm jądrowy nie są wskaźnikiem per se złośliwości

mikroskopowo:

1. brak cech typowych dla raka brodawkowatego

2. w większości komórki podobnej wielkości tworzące małe pęcherzyki, rzadziej poligonalne, tworzące beleczki lub lite utkanie

3. w guzie z komórek Hurtla – obfita ziarnista kwasochłonna cytoplazma

4. naciekanie torebki guza i/lub naczyń krwionośnych (tętnice/żyły)

5. rzadko nacieka naczynia limfatyczne (rzadko przerzuty w węzłach chłonnych – 10%)

• w scyntygrafii – guzek zimny, rzadziej ciepły

• rokowanie zależy od wielkości guza i rozległości inwazji torebki oraz naczyń

• gdy nacieka torebkę bez jej pzekraczania i/lub nacieka naczynia –ok. 50% przerzuty

• gdy przekracza torebkę i nacieka naczynia – ok. 75% przerzuty

• przerzuty odległe rzadkie, ale częstsze niż w ca papillare – do kości, płuc i wątroby

RAK PĘCHERZYKOWY – 2 warianty:

1. wariant minimalnie inwazyjny – makro: otorebkowany guz z ogniskową inwazją torebki lub naczyń – widoczne tylko w badaniu mikroskopowym

2. wariant inwazyjny (szeroko inwazyjny) – gdy brak całkowitego otorebkowania, nawet ogniskowo lub gdy jest rozlany naciek naczyń krwionośnych i/lub otaczającej tarczycy

RAK RDZENIASTY (carcinoma medullare):

• 5% raków tarczycy

• nowotwór neuroendokrynny – z komórek parafollikularnych typu C tarczycy wydzielających kalcytoninę, ewentualnie inne peptydy (np. CEA, somatostatynę, serotoninę, VIP)

• mutacje germinalne protoonkogenu RET

• w 80% występowanie sporadyczne

• szczyt zachorowań: 40-50 lat, najczęściej jako pojedynczy guz

• w 20% w MEN IIA lub MEN IIB lub rodzinne występowanie bez MEN -młodsi pacjenci, nawet u dzieci – zmiany wieloogniskowe i obustronne

• guzy spoiste, naciekające, z martwicą, wylewami krwawymi

mikroskopowo:

1. poligonalne lub wrzecionowate komórki tworzące gniazda, beleczki, rzadziej pęcherzyki

2. w podścielisku obecne bezkomórkowe złogi amyloidu

• guzy sporadycznie występujące: powiększenie szyi, czasem pierwsze objawy = zespoły paraneoplastyczne (np. biegunki przy podwyższonym VIP)

• rodzinnie występujące – przebieg bezobjawowy

• guzy sporadyczne i w MEN IIA – agresywny przebieg, dla 50%: 5-letni wskaźnik przeżycia

• w 1/3 do 2/3 przypadków guz wykazuje tendencje do dawania przerzutów do węzłów chłonnych szyi i górnego śródpiersia; nawroty miejscowe występują po leczeniu w ok. 1/3 przypadków ; późniejsze przerzuty powstają na terenie płuc, wątroby, nadnerczy oraz kości

RAK ANAPLASTYCZNY (carcinoma anaplasticum)

• <5% raków tarczycy

• najczęściej w starszym wieku (65 lat)

• bardzo agresywny, gwałtownie rosnący, duszność, zaburzenia połykania, kaszel

• śmiertelność ok. 100%

• często współistnieje z :

1. w 50% - wole guzkowe

2. w 20% - inny typ raka

mikroskopowo niezróżnicowany rak, zbudowany z komórek wysoce anaplastycznych:

** duże, pleomorficzne

** wrzecionowate (wygląd mięsakowaty)

** małe – przypominające raka drobnokomórkowego lub chłoniaka

Bardzo szybko nacieka tkanki otaczające, przerzuty do płuc

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA GUZÓW PRZYTARCZYC: (WHO, 2004)

GUZY PRZYTARCZYC:

Rak przytarczyc

Gruczolak przytarczyc

Wtórne guzy

GUZY PRZYTARCZYC:

• występują głownie średnim wieku i u ludzi starszych

• znaczna większość to guzy łagodne, dające objawy nadczynności przytarczyc

• mogą występować w zespołach dziedziczących się guzów (takich jak MEN typu I)