Student: Jolanta Jeżewska rok V, gr. V Bydgoszcz, 1.05.2000
Historia choroby
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Michał Kustra
Wiek: 2 lata
Miejsce i data urodzenia: Włocławek, 6.04.1998
Miejsce zamieszkania: Włocławek, ul. Kreta2/7
Przyjęty do szpitala 18.04.2000
Badanie podmiotowe
Pacjent przyjęty do szpitala 18.04.2000, przekazany ze szpitala we Włocławku w celu dalszej diagnostyki powiększonych węzłów chłonnych, hepatosplenomegalii, utrzymującej się podwyższonej temperatury oraz wysypki.
Pierwsze objawy wystąpiły 1 kwietnia 2000. Pojawiła się gorączka (39.8), wysypka na całym ciele, wymioty oraz bóle kończyn i zaburzenia chodzenia. Od 1 do 8 kwietnia leczony ambulatoryjnie przez lekarza rejonowego, który zlecił Ibufen oraz Ospamox.
8 kwietnia z powodu nie ustępowania ww objawów skierowany i przyjęty do szpitala we Włocławku. Tam diagnozowany, jednak nie udało się stwierdzić przyczyny dolegliwości, które w miarę upływu czasu się nasilały. Przekazany do Szpitala Dziecięcego w Bydgoszczy na Oddział Obserwacyjny w celu ustalenia rozpoznania.
Obecnie stan dziecka dość dobry. Obserwowane są 2 razy dziennie skoki temperatury w granicach 39 stopni, z równocześnie pojawiającą się wysypką. Po podaniu leku obniżającego gorączkę, po ok. 0.5 godziny temperatura spada, czasem poniżej 36.0 stopni, znika też wysypka. Poza tym stwierdza się uogólnione powiększenie węzłów chłonnych i hepatosplenomegalię oraz pogorszenie apetytu (schudł w ciągu miesiąca ponad 2 kg)
W 1999 roku - infekcje górnych dróg oddechowych
W 1999 roku - usunięcie migdałka 3 - go
W 1998 roku - częste zapalenia uszu
Od lutego 1999 roku pod opieką poradni pulmonologicznej a powodu nawracających zapaleń oskrzeli.
Innych chorób i dolegliwości nie stwierdzono
Wywiad rodzinny: bez obciążeń: Ojciec: 36 lat - zdrowy
Matka: 26 lat - zdrowa
Rodzeństwo: brat - 7 lat, siostra - 4 lata, zdrowi
Ciąża: zdrowa, urodzony o czasie.
Poród: prawidłowy w szpitalu
Rozwój: prawidłowy
APGAR: 9
Masa przy urodzeniu: 3750
Szczepienia: zgodnie z kalendarzem szczepień
Przebyte choroby zakaźne: tata neguje
Kontakt z osobami chorymi na choroby zakaźne: neguje
Badanie internistyczne
Wrażenie ogólne: dobre
Stan przytomności: pacjent przytomny, reagujący, współpracujący adekwatnie do wieku
Stan ogólny: średnio dobry
Budowa ciała: normosteniczna
Tętno: 100 / min.
Ciśnienie krwi: 10/70 mmHg
Ciepłota ciała: 37,5 oC
Ciężar ciała: 13.800 g
Stan odżywienia: dobry
Skóra: sucha, w chwili obecnej prawidłowo ucieplona, wysypka o charakterze uczuleniowym na powierzchni całego ciała
Owłosienie: prawidłowe, adekwatne do wieku
Obrzęki: nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: wyczuwalne, powiększone, pojedyncze, niebolesne, przesuwalne względem podłoża, skóra nad nimi nie zmieniona
Układ kostno-stawowy: o ruchomości prawidłowej, bez widocznych zniekształceń
Głowa:
czaszka wymiarowa, opukowo i na ucisk nie bolesna
gałki oczne: równe, prawidłowo osadzone i ustawione, o ruchomości prawidłowej
szpary powiekowe: równe
źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło
jama ustna: śluzówki wilgotne, bez nalotów
język: bez nalotów, prawidłowo zabarwiony
gardło: bez nalotów, zmian patologicznych nie stwierdzono
uszy: małżowiny uszne prawidłowe
nos: symetryczny, drożny
Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
odgłos opukowy: obustronnie jawny
szmer oddechowy: pęcherzykowy prawidłowy
szmery dodatkowe: nie stwierdza się
Układ krążenia:
okolica serca: nieuwypuklona
uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne
czynność serca: miarowa, zgodna z tętnem obwodowym
tony serca: o prawidłowej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
miękki, bez oporów patologicznych
powłoki brzuszne: nie napięte, poniżej poziomu klatki piersiowej
bolesności patologicznej: nie stwierdzono
wątroba: wyczuwalna, na 5 cm poniżej łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej po stronie prawej. Gładkie obrysy, niebolesne
śledziona: wyczuwalna, na 3 cm poniżej łuku żebrowego w linii środkowo obojczykowej po stronie lewej. Obrysy gładkie, niebolesne
perystaltyka: żywa
objaw Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama: nie stwierdzono
Układ moczowy i narządy płciowe:
odchyleń od normy nie stwierdzono
Objawy oponowe:
ujemne
Stan psychiczny
dobry, dziecko wstydliwe, płaczliwe na widok białego fartucha
IV. Badania dodatkowe
Krew
RBC - 3.17 mln./l
HGB - 8,2 g/dl
HCT - 24,4 %
MCV - 77 fl
MCH - 25,9 pg
MCHC - 33.6 g/dl
RETS - 20%
RDW - 15,2 %
PLT - 377 u/ul
MPV - 6,4 fl
PCT - 0,24 %
WBC - 14,60 tys/ul
Meta - 1 - 2 - 0
Pał - 20 - 20 - 4
Podz - 69 - 17 - 70
Eoz - 0 - 9 - 0
Baz - 0 - 1 - 0
Mon - 2 - 11 - 3
Limf - 8 - 40 - 23
OB - 100 - 90 (N:12-14)
CRP - 153 mg% (N:0-5)
LDH - 877,0 j.M - 1124,0 (N:200-480)
Anizocytoza znaczna, anizochromia
Cytometria przepływowa:
Stosunek CD4 : CD8 powyżej normy, pozostały skład odsetkowy w normie, bezwzględna ilość wszystkich populacji obniżona
Fibr - 323,0 mg%
PT - czas - 16,5 s
PT - wsk - 79,4 %
INR - 1,25
APTT - czas - 30,3 s
IgG - 836 mg/dl
IgA - 162 mg/dl
IgM - 160 mg/dl
Miedź - 231 ug/dl (N:60-155)
Wapń - 8,35 mg/dl (N:8,8 - 10,5)
Kreatynina - 0,29 mg/dl (N:0,4 - 1)
Amoniak - 61 u/l
CK - 67 u/l
Jonogram:
Sód - 138 mmol/l
Potas - 3,7 mmol/l
Chlorki - 98, 0 mmol/l
Wapń całk. - 9,4 mg%
Gazometria:
pH - 7,42
pCO2 - 41,3
pO2 - 59,6
HCO3 - 26,9
BE - -2,2
O2 sat - 31,4
Bilirubina, kreatynina, kwas moczowy, AspAt, AlAt w surowicy - w granicach normy
Białko w surowicy:
Alb. - 49,7 % ; 2,54 g/dl (N: 53 - 69%)
Alfa1 - 10,0 % ; 0,51 g/dl (N: 1,8 - 3,8%)
Alfa2 - 17,5 % ; 0,89 g/dl (N: 3,7 - 13,7%)
Beta - 11,0 % ; 0,56 g/dl (N: 8,9 - 13%)
Gamma - 11,7 % ; 0,60 g/dl (N: 8,4 - 18%)
Całkowite: 5,11 g/dl
Alb/Glob = 0,91
Surowica mętna
Glukoza - 73 mg%
Mg - 1,8 mg%
ASO - 20 JU/ml
Mononukleoza - „ - ”
Cytomegalia IgM - „ - ”
Toksoplazma IgM - „ - ”
Test Waalera-Rose'a - „ - ”
LE test - „ - ”
Posiew krwi - dwa razy ujemny
Asperg. i Cand. w surowicy - ujemny
Seromukoid - 288 mg/dl - 539 mg/dl (N: 45 - 117)
Mocz;
c.g. - 1015
pH - 5,5
bilirubina - „ - ”
ciała ketonowe - „ - ”
białko - 2,0
leukocyty - +
erytrocyty - „ - ”
posiew moczu - jałowy
Kał
Posiew kału - jałowy - enteropatogenny E.Coli
Szpik
64.000/mm3
8:1
czerwonokrwinkowy - 10%
RBC zas - 1,0
poli - 5,0
orto - 4,0
granulocytu - 78%
mieloblasty - 2,0
promielocyty - 4,0
mielocyty oboj. - 12,0
metamielocyty oboj. - 18,0
pałeczki oboj. - 15,0
podzielone oboj. - 25,0
kwas. - 2,0
utkanie chłonne - 11%
limfocyty - 11,0
utkanie siateczki - 1%
kom siat. wł. - 1.0
Badania obrazowe:
Rtg klatki piersiowej:
Płuca bz. Rysunek płucny przywnękowo wzmożony, serce prawidłowe, przepona i kąty przeponowe prawidłowe.
USG:
Duży pęcherz moczowy, rozdęta bańka odbytnicy. Wątroba w linii środkowo-obojczykowej - 108 mm, śledziona 89mm. W jamie brzusznej, szczególnie w śródbrzuszu i zaotrzewnowo widoczne bardzo liczne węzły chłonne pojedyncze nie większe niż 12 mm.
V. Podsumowanie badania
U pacjenta stwierdzono następujące patologie:
Lymphadenopathia
Hepatomegalia
Splenomegalia
Febris hectica
VI. Rozpoznanie różnicowe
Powiększenie węzłów chłonnych
Zakażenia z objawowym powiększeniem węzłów chłonnych
Lokalne zakażenia bakteryjne
Angina - możemy wykluczyć ze względu na niezmienioną śluzówkę jamy ustnej oraz hektyczny tor gorączki.
Możemy wykluczyć inne lokalne zakażenia bakteryjne ponieważ węzły chłonne u pacjenta są ogólnie powiększone, a nie tylko regionalnie.
Zmiany uogólnione
Zakaźne choroby bakteryjne i wirusowe
Odra - możemy wykluczyć, ze względu na brak charakterystycznej wysypki plamisto-grudkowej, plamek Koplika, nieżytu nosa, zapalenia spojówek
Ospa wietrzna - możemy wykluczyć - brak charakterystycznych wykwitów na skórze
Mononukleoza zakaźna - wiele objawów przemawia za tym rozpoznaniem:
Gorączka; powiększenie wątroby i śledziony; Wykluczona przez badania immunologiczne, które nie wykazały dodatniego miana przeciwciał heterofilnych, jednak u małych dzieci testy te często wypadają ujemnie. Dziecko też mogło znajdować się w „oknie serologicznym”. W razie nie znalezienia innej przyczyny patologii - dla pewności można powtórzyć badanie.
Zakażenie wirusem Cytomegalii - za tym rozpoznaniem przemawia wiele objawów: bóle kostne, dreszcze, gorączka, powiększenie wątroby i śledziony, nie stwierdzamy jednak leukopenii, małopłytkowości, brak dodatniego miana przeciwciał w klasie IgM, co raczej wyklucza cytomegalię. W razie nie znalezienia innej przyczyny patologii - dla pewności można powtórzyć badania.
Krztusiec - nie występuje charakterystyczny kaszel, w krztuścu gorączka jest raczej umiarkowana. Możemy wykluczyć te chorobę.
Kiła drugorzędowa - brak charakterystycznej osutki kiłowej, należy wykonać odczyny serologiczne pozwalające wykluczyć chorobę
Bruceloza - wiele objawów może przemawiać za tym rozpoznaniem:
Gorączka, powiększenie wątroby i śledziony, utrata masy ciała, silnie powiększone węzły chłonne pachwinowe i szyjne, przelotne nieswoiste wysypki. Przeciw takiemu rozpoznaniu przemawiają ujemne posiewy krwi (które jednak mogą być ujemne w 30% mimo zakażenia. Aby wykluczyć lub potwierdzić należy wykonać badania serologiczne.
Listerioza - wiele objawów może sugerować chorobę: Gorączka, powiększenie wątroby i śledziony, dreszcze. Przeciw przemawiają ujemne posiewy krwi. Aby wykluczyć chorobę można wykonać testy serologiczne.
Gruźlica - powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony występuje w gruźlicy, brak innych objawów oraz ujemna próba RT 23, pozwalają wykluczyć gruźlicę.
Turalemia - brak owrzodzenia pozwala wykluczyć postać wrzodziejącą, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych wyklucza postać węzłową, brak za[palenia gardła, wyklucza postać anginową, brak zapalenia spojówek wyklucza postać oczno-węzłową. Nie można wykluczyć postaci durowej. Aby ostatecznie wykluczyć tę chorobę należy oznaczyć miano przeciwciał.
Riketsjozy - przemawiają za takim rozpoznaniem: nagły początek, gorączka, dreszcze, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony. Brak jednak charakterystycznej wysypki. Potwierdzić lub wykluczyć można za pomocą odczynu Weila-Felixa lub swoistych odczynów serologicznych.
Różyczka - za takim rozpoznaniem może przemawiać powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, jednak brak charakterystycznej wysypki, zbyt wysoka gorączka i brak innych objawów nie wskazują na takie rozpoznanie.
Zakażenie wirusem HIV - przetrwała uogólniona limfadenopatia, utrzymująca się gorączka, nie charakterystyczna wysypka, utrata masy ciała, powiększenie wątroby i śledziony - wszystkie te objawy mogą wskazywać na zakażenie wirusem HIV, aby to wykluczyć należy wykonać badanie przeciwciał metodą immunoenzymatyczną.
Choroby powodowane przez pierwotniaki
Toksoplazmoza - powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, powiększenie śledziony mogą przemawiać za takim rozpoznaniem, jednak brak dodatniego
miana przeciwciał IgM pozwala wykluczyć takie rozpoznanie.
Amebioza - można wykluczyć ze względu na nire występowanie biegunki, brak bolesności brzucha, ewentualnie można wykonać testy serologiczne dla wykluczenia postaci wątrobowej.
Malaria przewlekła - można wykluczyć na podstawie wywiadu
Schistosomatoza - objawy ogólne oraz powiększenie wątroby mogą wskazywać na takie rozpoznanie, aby wykluczyć możemy wykonać odczyny serologiczne, test wylęgania miracidium w kale lub znajdując jaja pasożyta w moczu lub w kale.
Zakażenia grzybicze - można wykluczyć na podstawie ujemnych wyników posiewów
b) Etiologicznie niejasne procesy zapalne:
Sarkoidoza - gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, poty nocne, mogą przemawiać za takim rozpoznaniem, jednak brak innych objawów (laboratoryjnych i obrazowych) nie sugerują rozpoznania. Aby się upewnić należy pobrać węzeł chłonny, lub wykonać test skórny Kveima-Sitzbacha
c) Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych
Choroby autoimmunologiczne - możemy wykluczyć na podstawie ujemnych testów LE oraz braku czynnika reumatoidalnego. Jednak wyniki te są słuszne tylko w 80% (W razie nie znalezienia innej przyczyny patologii - dla pewności można powtórzyć badanie.
Choroby układu krwiotwórczego
Choroba Hodgkina - objawy podmiotowe (powiększenie węzłów chłonnych gorączka, poty nocne utrata masy ciała) mogą przemawiać za takim rozpoznaniem. Brak komórek Reed-Sternberga nie wyklucza rozpoznania. Ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero po badaniu histologicznym węzła chłonnego
Chłoniaki złośliwe - Tu również ostateczne rozpoznanie można postawic po przebadaniu węzła chłonnego, jednak wyniki badania krwi obwodowej nie wskazują na takie rozpoznanie
Przewlekła białaczka limfatyczna - brak zajęcia szpiku ilimfocytozy we krwi obwodowej pozwala wykluczyć tę chorobę.
Ostra białaczka limfoblastyczna - brak obrazu białaczkowego we krwi obwodowej, brak nacieku w szpiku oraz charakterystycznego mielogramu pozwala wykluczyć te chorobę
Przerzuty nowotworowe - w dotychczas wykonanych badaniach nie wykazano ogniska pierwotnwgo, przebadanie węzła może roztrzygnąć to rozpoznanie (lub ewentualne znalezienie ogniska)
VI. Leczenie
Zyrtec - antyhistaminowy - z powodu występującej wysypki
Pyralginum - jako lek przeciwgorączkowy
str. 1